醫(yī)學(xué)教程 甲亢

臨床醫(yī)學(xué)概要2河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校董吉第十章內(nèi)分泌與代謝性疾病第一節(jié)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥3學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉甲狀腺危象的表現(xiàn)和處理原則了解甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療要點(diǎn)掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查4目錄概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)病例分析小結(jié)

5概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥:簡稱甲亢，指由甲狀腺腺體產(chǎn)生TH過多而引起的臨床綜合征。特征：包括甲狀腺毒癥、甲狀腺腫大和眼征。6Graves?。憾拘詮浡约谞钕倌[，是一種伴TH分泌增多的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。概述7甲狀腺腫大8突眼9病因和發(fā)病機(jī)制以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂免疫耐受、識(shí)別和調(diào)節(jié)功能減退，T細(xì)胞功能缺陷，機(jī)體不能控制針對自身組織的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體10發(fā)病機(jī)制11發(fā)病機(jī)制12（一）甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征

疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕。糖耐量減低，膽固醇代謝加速、血中水平下降，負(fù)氮平衡、尿肌酸排出增多。2.神經(jīng)系統(tǒng)

患者易激動(dòng)、精神過敏、舌和雙手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫、多言多動(dòng)、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猶疑等，有時(shí)出現(xiàn)幻覺，甚而亞躁狂癥

臨床表現(xiàn)13雙手震顫143.心血管系統(tǒng)

竇性心動(dòng)過速、心尖部第一心音亢進(jìn)、脈壓增大等周圍血管征。

4.消化系統(tǒng)排便次數(shù)增加、肝大、肝功異常、黃疸

155.肌肉骨骼系統(tǒng)

甲亢性肌?。褐芷谛缘外浡楸浴行远嘁姡姓T因（勞累、緊張、甜食等），突發(fā)四肢軟癱，血鉀可低可不低，補(bǔ)鉀有效。

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6.造血系統(tǒng)

血容量增大，血小板壽命縮短、紫癜或貧血，白細(xì)胞總數(shù)偏低、淋巴細(xì)胞增多。

7.生殖系統(tǒng)

女性有月經(jīng)減少、閉經(jīng)，男性泌乳素、雌激素增高、陽萎。17（二）甲狀腺腫甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫——特殊體征，在診斷上有重要意義。18甲狀腺腫大19（三）眼征

1.非浸潤性突眼

又稱良性突眼，占大多數(shù)。一般屬對稱性。①眼瞼裂隙增寬。少瞬和凝視②眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳③眼向下看時(shí)，上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落；④眼向上看時(shí)，前額皮不能皺起。

20Graefe征21突眼征222.浸潤性突眼

又稱惡性突眼，病情較嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降、全眼炎、甚至失明。23特殊臨床表現(xiàn)

（一）甲狀腺危象與大量T3T4釋放入血有關(guān)。1.主要誘因：應(yīng)激、嚴(yán)重軀體疾病、口服過量TH,感染、嚴(yán)重精神刺激、手術(shù)中過渡擠壓甲狀腺等。2.臨床表現(xiàn)：高熱（39度），心率增快（140～240次/分），焦慮、大汗、嘔吐、腹瀉、休克、昏迷等。

24（二）甲狀腺毒癥性心臟病

1.心動(dòng)過速和心臟排血量增加導(dǎo)致的心力衰竭

2.隨甲亢控制，心功能得到回復(fù)（三）脛前粘液性水腫多發(fā)生在脛骨前下1/3部位25脛前黏液水腫26（四）淡漠型甲亢1.多見于老年患者2.起病隱襲3.主要表現(xiàn)為神志淡漠,乏力,嗜睡,反應(yīng)遲鈍,明顯消瘦,有時(shí)僅表現(xiàn)為腹瀉,厭食,或房顫,心絞痛,心肌梗塞（五）妊娠期甲亢271.TSH的測定

反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)2.血總甲狀腺素測定

總T4總T3——甲亢篩查指標(biāo)，它們都受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）的影響增高應(yīng)爭取作進(jìn)一步檢查。3.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）FT4和FT3的測定結(jié)果不受前述TBG的影響，更正確地反映甲狀腺的功能狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查284.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定本病患者陽性率約80%～100%，經(jīng)治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復(fù)發(fā)可能。臨床上也常以此估計(jì)抗甲狀腺藥物停服合適時(shí)間。5.甲狀腺攝I131率如攝碘率增高，峰值前移符合本病。

29①甲狀腺毒癥；②甲狀腺腫大；③血清甲狀腺素水平增高與TSH減低；④眼球突出和其他浸潤性眼征；⑤脛前粘液性水腫；⑥TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性。①②③為診斷必備條件，④⑤⑥為診斷輔助條件診斷要點(diǎn)30控制甲亢癥群的基本方法為：

①抗甲狀腺藥物②放射性同位素碘③手術(shù)

治療要點(diǎn)311.抗甲狀腺藥物治療分硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主，最常用有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平。321.抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證①輕癥：甲狀腺輕至中度腫大患者②20歲以下青少年及兒童，老年患者③妊娠婦女④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131碘治療者⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備⑥輔助放射性131碘治療33不良反應(yīng)：（1）白細(xì)胞減少：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥（2）藥疹：多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。（3）中毒性肝病342.放射性131碘治療

適應(yīng)癥：①年齡在25歲以上；②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；③甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；

治療前后一個(gè)月內(nèi)忌用含碘食物和藥物。352.放射性131碘治療

適應(yīng)癥：④合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲狀腺內(nèi)131I轉(zhuǎn)換的有效半衰期不小于3天者。

治療前后一個(gè)月內(nèi)忌用含碘食物和藥物。36禁忌癥：

妊娠和哺乳期婦女。并發(fā)癥：

甲狀腺機(jī)能減退。

373.手術(shù)治療適應(yīng)證①甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官；②甲狀腺較大，抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者；④胸骨后甲狀腺。383.手術(shù)治療禁忌證①伴嚴(yán)重Graves??；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。394.甲亢危象治療（1）針對誘因治療；（2）抑制TH的合成，首選丙硫氧嘧啶（PTU）；（3）抑制TH的釋放，復(fù)方碘溶液，首次劑量30～60滴，以后5～10滴；（4）普奈洛爾;（5）氫化可的松；（6）降溫，其他支持療法。40病例分析患者，男，53歲，怕熱多汗、易怒三月余，加重1周來門診就醫(yī)，診斷為甲亢，給予他巴唑治療后，癥狀逐漸改善。一個(gè)月后，因工作問題與同事爭吵，情緒激動(dòng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、心動(dòng)過速、發(fā)燒急癥入院。體檢：T：39.8℃P：140次/分，BP：140/60mmHg，神清，消瘦，眼裂增寬。眼球突出，無結(jié)膜充血。兩肺無異常，甲狀腺腫