激越管理的22項(xiàng)建議(精神科患者激越的評(píng)估和管理)

2016年WFSBP專家共識(shí)：激越管理的22項(xiàng)建議（摘譯）世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFSBP）發(fā)布了《精神科患者激越的評(píng)估和管理：專家共識(shí)》。以下為工作組針對(duì)精神科患者精神運(yùn)動(dòng)性激越評(píng)估及管理的22項(xiàng)建議。精神運(yùn)動(dòng)性激越（下文簡稱激越）與很多精神疾病相關(guān)，如精神分裂癥、雙向情感障礙、焦慮癥、抑郁癥等，是精神科急診、住院和門診病人常見的狀況，而不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估與管理可能造成不必要的強(qiáng)制或鎮(zhèn)定治療，或是激越進(jìn)展成為暴力行為，造成嚴(yán)重后果。在美國每年有1700萬激越急診患者，另有20%～50%的患者存在激越風(fēng)險(xiǎn)。為對(duì)激越管理達(dá)成共識(shí)，來自歐洲、北美、南美、亞洲的24位專家從2175篇相關(guān)文章中遴選出124篇，并就此達(dá)成22項(xiàng)共識(shí)。本文發(fā)表在TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry上，通訊作者為西班牙巴塞羅那大學(xué)的Vieta教授。一、病因?qū)W及鑒別診斷1、若患者無既往診斷或信息不足，應(yīng)首先將激越視為全科軀體疾病所致，直至證明另有病因。2、針對(duì)激越患者的常規(guī)軀體檢查包括全套的生命體征、血糖（指血）、血氧水平及尿毒理學(xué)檢測。二、針對(duì)鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估3、治療激越后，應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估患者所處的鎮(zhèn)靜水平。三、非藥物干預(yù)手段4、針對(duì)激越患者，首先考慮使用的干預(yù)手段永遠(yuǎn)是口頭“降溫”（de-escalation）、改善環(huán)境及其他著眼于提高患者參與度的策略，而非軀體約束。5、針對(duì)輕中度激越患者，應(yīng)永遠(yuǎn)嘗試口頭“降溫”，進(jìn)而避免使用軀體約束。6、只有當(dāng)患者可能對(duì)自己或他人造成顯著傷害，且其他方法均不可用時(shí)，才應(yīng)使用軀體約束作為最后的策略。7、面對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)事患者、工作人員及其他患者的人身安全應(yīng)著重考慮。8、若確有必要對(duì)激越患者實(shí)施約束和隔離，不僅需要進(jìn)行適宜的監(jiān)測觀察，還應(yīng)使用質(zhì)量指標(biāo)（QI，評(píng)估住院醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)）進(jìn)行衡量。9、針對(duì)軀體約束的患者，必須機(jī)警地記錄其監(jiān)測情況：約束后的第一個(gè)60分鐘內(nèi)，應(yīng)每15分鐘測量一次生命體征；隨后的4個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)每30分鐘測量一次，或直到其醒轉(zhuǎn)。10、一旦患者經(jīng)評(píng)估不再對(duì)自己和/或他人具有危險(xiǎn)性，軀體約束即應(yīng)盡早解除。11、只要有可能，應(yīng)優(yōu)先考慮非侵入性治療，而非侵入性治療。四、藥物干預(yù)12、針對(duì)藥物類型及給藥方式，激越患者自己應(yīng)盡可能參與選擇。13、藥物治療的主要目標(biāo)是使激越患者快速安靜下來，而非過度鎮(zhèn)靜。14、若計(jì)劃進(jìn)行非患者自愿的藥物干預(yù)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部應(yīng)達(dá)成一致，且認(rèn)真完善操作準(zhǔn)備。15、針對(duì)輕度激越患者，應(yīng)優(yōu)先考慮口服藥物（包括口服液及口崩片），而非肌注劑型。16、針對(duì)嚴(yán)重激越患者，快速起效及可靠性是選擇給藥方式的最重要因素。17、針對(duì)繼發(fā)于酒精戒斷的激越患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用苯二氮?類藥物治療，而非抗精神病藥。18、針對(duì)與酒精中毒相關(guān)的激越患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用抗精神病藥治療，而非苯二氮?類藥物。19、針對(duì)輕中度激越患者，若需要快速起效，可考慮使用抗精神病藥吸入劑型。20、鑒于聯(lián)用可能帶來的危險(xiǎn)效應(yīng)（低血壓、心動(dòng)過緩及呼吸抑制），不應(yīng)同時(shí)使用奧氮平和苯二氮?肌注劑型。21、盡可能避免靜脈給藥，除非別無他選。22、老年激越患者所使用的藥物劑量宜低，通常介于標(biāo)準(zhǔn)成人劑量的1/4至1/2之間。激越的臨床特點(diǎn)激越的主要特征為坐立不安、存在過度或半目的性的運(yùn)動(dòng)、易怒、對(duì)內(nèi)在及外界刺激的過度反應(yīng)和不穩(wěn)定的臨床病程。DSM-5對(duì)激越的定義為與內(nèi)在感覺緊張相關(guān)的過度活動(dòng)，一般是無用且重復(fù)的，包含踱步、坐立不安、手出汗、扯衣服等。雖然攻擊性增強(qiáng)不是激越的核心特征，激越病情的進(jìn)展可能導(dǎo)致攻擊性和暴力行為。14%的精神分裂癥住院患者在入院時(shí)即表現(xiàn)激越及攻擊性和暴力行為，其中20%的患者終生會(huì)出現(xiàn)數(shù)次激越。激越也是雙向情感障礙躁狂期及混合期最常發(fā)生的狀況，而重癥抑郁發(fā)病期的激越發(fā)作提示潛在的雙向情感障礙。值得注意的是，混合抑郁期的激越和思維奔逸與高自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，尤其是沖動(dòng)型自殺，是自殺行為的預(yù)警因素。同樣值得注意的是，激越不僅與多種精神障礙相關(guān)，還與器質(zhì)性疾病及物質(zhì)濫用及中毒有關(guān)，臨床上需要首先加以鑒別。激越的臨床評(píng)估激越患者的不配合及難以給出相關(guān)病史使得激越的臨床評(píng)估尤為困難，醫(yī)生很多時(shí)候不得不依賴有限的信息作出決策。通常，完整的精神病學(xué)評(píng)估在患者平靜下來后才能完成，因?yàn)樽尰颊呙嬲勁c自評(píng)可能會(huì)加重激越甚至激發(fā)攻擊行為。雖然一些征兆可以預(yù)警攻擊性和暴力行為，但大多數(shù)焦慮升級(jí)為激越或暴力行為是難以預(yù)測的。1.流行病學(xué)及鑒別診斷在評(píng)估環(huán)節(jié)中，醫(yī)生需要盡快開始精神狀態(tài)檢查，以確定病因、指導(dǎo)干預(yù)。在此情景下，陳述性診斷并不是目標(biāo)，而確定鑒別診斷類型（以下四類），保證病人安全并制定相關(guān)管理策略才是首要目標(biāo)。激越病因可以分為四類：軀體疾病、物質(zhì)中毒、精神疾病和未定原因的。為獲得準(zhǔn)確的鑒別診斷，首先要測量生命體征并參考既往病史（如果有），同時(shí)排除威脅生命的軀體癥狀。對(duì)于無既往精神病史的患者，考慮軀體疾病?？赡軐?dǎo)致激越的軀體及精神因素如下：（1）軀體狀況導(dǎo)致的激越頭部外傷、腦炎、腦膜炎或其他感染、腦病，尤其是肝衰竭和腎衰竭引起的、環(huán)境中毒素接觸、代謝紊亂如低鈉血癥、低鈣血癥和低血糖、缺氧、甲狀腺病、癲癇發(fā)作后、藥物毒性（抗精神病藥物或抗癲癇藥物）。（2）藥物中毒或戒斷導(dǎo)致的激越酒精、其他藥物如可卡因、搖頭丸、氯胺酮、「浴鹽」、吸入劑和甲基苯丙胺（3）精神疾病導(dǎo)致的激越精神障礙、躁狂及混合期、激越性抑郁、焦慮癥、人格障礙、反應(yīng)性或情境性激越（適應(yīng)綜合征）、自閉癥譜系障礙。譫妄、藥物中毒或戒斷和認(rèn)知損害應(yīng)在精神疾病前予以考慮。在急診情境下，譫妄很容易被誤認(rèn)為精神障礙，表現(xiàn)為知覺改變，難以集中、保持或轉(zhuǎn)移注意力。認(rèn)知損害可待患者平靜后通過迷你精神狀態(tài)檢查或簡要精神狀態(tài)檢查進(jìn)行評(píng)估。藥物使用史可幫助評(píng)估藥物中毒或戒斷。未分類的激越應(yīng)先考慮軀體疾病相關(guān)。2.精神病性激越的評(píng)估工具現(xiàn)有的評(píng)估工具涵蓋激越的嚴(yán)重程度及患者的攻擊性/暴力行為預(yù)警，可分為自評(píng)量表與觀察者評(píng)分量表。唯一的自評(píng)量表BAM是一個(gè)三項(xiàng)清單，可以衡量患者對(duì)激越的主觀感受和一周內(nèi)激越的嚴(yán)重程度，可用于激越及激越相關(guān)自殺的評(píng)估。（1）精神病學(xué)情境下激越的心理評(píng)估工具激越嚴(yán)重性量表（ASS）、行為活動(dòng)評(píng)分量表（BARS）、簡要激越測量（BAM）、臨床攻擊性整體印象量表（CGI-A）、Cohen-Mansfield激越清單（CMAI）、外顯攻擊量表（OAS）、外顯激越嚴(yán)重性量表（OASS）、積極消極癥狀量表興奮性部分（PANSS-EC）、員工觀察攻擊性量表（SOAS）。（2）評(píng)估激越和攻擊性/暴力行為檢查表

Broset暴力檢查表（BVC）、既往史、臨床、風(fēng)險(xiǎn)管理-20（HCR-20）、McNiel-Binder暴力篩查檢查表（VSC）。其他量表為觀察者評(píng)分量表，其中ASS簡單易行，不需患者參與，可用于急診篩查；相比之下為老年人長期關(guān)懷設(shè)計(jì)的CMAI和OASS不適合急診情景；BARS可有效評(píng)估治療效率；OAS將攻擊分為四種類型：語言攻擊、對(duì)物體的攻擊、自我攻擊和對(duì)他人的軀體攻擊，特異性（0.97）和敏感性（0.80）較高；PANSS-EC從敵對(duì)性、不配合程度、沖動(dòng)、緊張和興奮五方面評(píng)估患者，曾用于激越的藥效評(píng)估，簡單易行；SOAS從激發(fā)、患者攻擊方法、攻擊目的、受害者結(jié)果和停止攻擊方法來評(píng)估急性患者攻擊嚴(yán)重性。3.激越患者攻擊性行為風(fēng)險(xiǎn)激越是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，可能迅速從焦慮發(fā)展到攻擊性/暴力行為。為避免暴力行為的發(fā)生，需要盡早對(duì)存在激越升級(jí)行為的鑒別。在發(fā)展為激越之前，患者可有如下表現(xiàn)：敵對(duì)情緒、緊張或有攻擊性的面部表情、坐立不安、威脅性的手勢或姿勢、講話聲音增大、動(dòng)作突然、人際距離減少、語言威脅、目光接觸延長和軀體損害。年輕、男性、未婚、具有精神分裂癥或雙向情感障礙（尤其是具有陽性精神癥狀或共病物質(zhì)濫用障礙）、既往激越史、自殘行為、自殺嘗試史和物質(zhì)濫用史為攻擊性行為的風(fēng)險(xiǎn)因素。BVC量表可以從混淆、易怒、喧鬧、軀體威脅、語言威脅和對(duì)物體的攻擊6方面預(yù)測24小時(shí)內(nèi)的攻擊風(fēng)險(xiǎn)。激越的管理激越的治療方法有四種：環(huán)境調(diào)節(jié)、語言降階、軀體束縛或隔離和藥物干預(yù)。專家認(rèn)為應(yīng)首選語言降階和環(huán)境調(diào)節(jié)，而軀體束縛為最末選擇。關(guān)于藥物治療，理想狀態(tài)平靜是但不過度鎮(zhèn)定。在輕度激越患者中，口服或吸入藥物較肌注為首選，盡量不用靜脈注射。急診精神治療的目標(biāo)為：排除醫(yī)療原因?qū)е碌陌Y狀；快速穩(wěn)定急性癥狀；避免強(qiáng)制；在限制最少的情況下治療；組成治療聯(lián)盟；保證合適的處置和治療后計(jì)劃。1.激越的非藥物干預(yù)在保證患者安全的基礎(chǔ)上，醫(yī)生要注意保證自身安全，如不單獨(dú)在封閉的房間里與患者談話，不長時(shí)間直視患者等。建議兩人或多人同時(shí)參與激越患者的治療。語言降階療法可以平靜患者、增加配合度并減少可能的暴力行為。一些常見的語言降階技巧見表五。降階技巧的原則為：體現(xiàn)尊重，注意個(gè)人空間；不要刺激患者；建立言語接觸；簡潔；鑒別患者的想法和感覺；仔細(xì)傾聽；同意患者觀點(diǎn)或求同存異；做出明確的規(guī)定；為患者提供建議和樂觀想法；詢問患者和相關(guān)工作人員。軀體束縛和隔離對(duì)患者的軀體和心理均會(huì)造成不良影響，情緒亢奮狀態(tài)下的軀體束縛可能導(dǎo)致心臟問題、窒息等危險(xiǎn)狀況，而患者可能在隔離中自傷。這兩者僅當(dāng)患者對(duì)其他人可能造成即將發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)采用并加以藥物干預(yù)，時(shí)間越短越好。永遠(yuǎn)不能作為懲罰措施、員工方便或替代某種治療。2.激越的藥物干預(yù)對(duì)于急性激越，理想的藥物治療有以下標(biāo)準(zhǔn)：無創(chuàng)、易于使用；快速平靜患者并避免過度鎮(zhèn)定；快速起效，作用時(shí)間充足；副作用、藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)小。激越的治療主要使用苯二氮卓類（BZDs）、第一代抗精神病藥物（FGA）和第二代抗精神病藥物（SGA）。除了傳統(tǒng)的口服和靜脈給藥，近年來產(chǎn)生了肌注SGA和患者友好的口服（口腔崩解片）、舌下和吸入制劑。氟哌啶醇是治療激越的最主要藥物，也是目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)綜述，勞拉西泮和氟哌啶醇是經(jīng)典有效的治療選擇。此外，專家組推薦SGA或SGA與勞拉西泮合用作為一線藥物，雖然SGA效率與FGA無實(shí)質(zhì)性差別。治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇口服、舌下或吸入制劑，后考慮肌注或靜脈注射?？诜GA中，奧氮平與氟哌啶醇一樣有效且劑量靈活，利培酮表現(xiàn)不比其他抗精神病藥物更好，阿哌利唑與奧氮平表現(xiàn)相當(dāng)，喹硫平比安慰劑好但效果不及氟哌啶醇，阿塞那平比安慰劑效果好。關(guān)于口服聯(lián)合用藥，合用FGA如氟哌啶醇和左美丙嗪比單用氟哌啶醇效果好；合用利培酮和勞拉西泮與氟哌啶醇與勞拉西泮合用效果相當(dāng)，但比靜注勞拉西泮效果好；利培酮和氯硝西泮合用與肌注氟哌啶醇相當(dāng)；關(guān)于攻擊的治療，喹硫平與鋰鹽、雙丙戊酸鈉合用效果優(yōu)于安慰劑與鋰鹽、雙丙戊酸鈉。關(guān)于肌注治療，勞拉西泮與氟哌啶醇效果相當(dāng)；氯硝西泮和氟硝西泮與氟哌啶醇效果相當(dāng)；咪達(dá)唑侖比氟哌啶醇單用或合用效果更優(yōu)，并與氟哌利多效果相當(dāng)。但是，BZDs與SGA相比時(shí)效果劣于奧氮平但與阿哌利唑相當(dāng)。肌注FGA氟哌利多優(yōu)于氟哌啶醇但是與咪達(dá)唑侖效果相當(dāng)；氟哌啶醇并不比氯丙嗪更優(yōu)；將SGA與FGA進(jìn)行比較時(shí)，氟哌啶醇和氟哌利多都不比奧氮平更優(yōu)；氟哌啶醇與阿立哌唑或齊拉西酮效果相當(dāng)。肌注SGA奧氮平與阿哌利唑比安慰劑有效，并各自在一個(gè)研究中比肌注勞拉西泮有效或效果相當(dāng)；齊拉西酮10或20mg比2

mg更有效。關(guān)于組合肌注，氟哌啶醇與異丙嗪合用比氟哌啶醇或勞拉西泮單用更有效，但不必咪達(dá)唑侖或奧氮平更有效；氟哌啶醇與BZD合用與奧氮平單用效果相當(dāng)并比氟哌啶醇或勞拉西泮單用更優(yōu)。靜脈注射治療氟哌利多比勞拉西泮更優(yōu)，與咪達(dá)唑侖或奧氮平效果相當(dāng)；另有一例比較氟哌啶醇與丙戊酸鹽，結(jié)果為兩者相當(dāng)。此外，最新的洛沙平吸入制劑效果和尼古丁透皮制劑優(yōu)于安慰劑，其他臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行。3.特殊人群中的激越管理（1）孕婦中激越的研究較少，專家達(dá)成共識(shí)建議選擇氟哌啶醇作為一線治療藥物，此外有三個(gè)未達(dá)成共識(shí)的二線治療藥物：單用BZD或單用利培酮，或是合用一個(gè)BZD和一個(gè)FGA。值得注意的是