從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益課件

從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益內(nèi)容概要從最新SANDS研究看強(qiáng)化降脂血脂管理指南的演變

聯(lián)合降脂在強(qiáng)化降脂治療中的地位3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益TheSANDSTrail3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益SANDS研究背景1233-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益SANDS研究的假設(shè)

對(duì)照組干預(yù)組

LDL-C（mg/dl）10070

非HDL-C（mg/dl）130100BP（mmHg） 130/80115/75按照比目前的推薦目標(biāo)值更低的降低LDL膽固醇和血壓，將延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益499名美國(guó)印第安人2型糖尿病患者，

且沒有CVD年齡≥40歲SBP>130mmHg，LDL-C>100mg/dL標(biāo)準(zhǔn)的治療目標(biāo)LDL-C≤100mg/dL；SBP≤130mmHg非HDL-C≤130mg/dLN=247更積極的治療目標(biāo)LDL-C≤70mg/dL；SBP≤115mmHg非HDL-C≤100mg/dLN=252

采用頸動(dòng)脈超聲，

在基線、干預(yù)的第18個(gè)月和36個(gè)月測(cè)量CIMT的改變研究設(shè)計(jì)Howard，BVetal：JAMA08;299：1678--89*CIMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益方法和組織兩組的受試者均每3個(gè)月訪視一次血脂情況：如果TLC沒有成功達(dá)到目標(biāo)LDL-C，則開始他汀單藥治療如果他汀單藥治療沒有達(dá)到LDL-C目標(biāo)，則加用依折麥布通過加用非諾貝特，Ω-3脂肪酸或煙酸，來調(diào)整非HDL-C使之達(dá)標(biāo)基線、18個(gè)月和36個(gè)月行頸動(dòng)脈超聲波檢查。在Weil-Cornel醫(yī)療中心由一位對(duì)治療分組情況不知情的專門的檢查人員閱片3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益積極治療組LDL-C明顯下降P<0.0013-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益積極治療組非HDL-C亦明顯下降P<0.0013-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益積極治療組：IMT出現(xiàn)明顯下降意向治療（ITT）分析（N＝499）：36個(gè)月時(shí)，強(qiáng)化治療組的IMT顯著降低，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，進(jìn)展得更緩慢（P<0.001)；敏感性分析（N＝129）：參與者在干預(yù)治療最后12個(gè)月期間維持LDL-C≤1.8mmol/L,與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，IMT下降得更多。（P<0.001)；*mmmm3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與LDL-C的關(guān)系

大量流行病學(xué)研究證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與中風(fēng)、心絞痛和心肌梗死具有很強(qiáng)的關(guān)系頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加0.2mm，心肌梗死和中風(fēng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別增加33%和28%根據(jù)目前的證據(jù)已將頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的測(cè)量作為動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病一個(gè)有效的替代性指標(biāo)3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益研究以在血管預(yù)防門診內(nèi)接受隨訪的卒中患者為受試者，并對(duì)添加依折麥布的效果進(jìn)行了分析患者大多數(shù)因肌痛和肌病無(wú)法接受大劑量他汀治療受試者均測(cè)定頸動(dòng)脈粥樣斑塊負(fù)荷（總斑塊面積）用于指導(dǎo)治療評(píng)估患者添加依折麥布之前和之后2年的總斑塊面積的進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)情況BogiatziC,etal.,Storkepublishedonline.Jan5,2012.依折麥布逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊：

EzetimibeandRegressionofCarotidAtherosclerosis-ERA研究方法2003+EZEstatinsstatinsstatins231Pts530PtsStroke.2012;43:00-003-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷的測(cè)定方法使用高分辨率多普勒超聲掃描儀檢測(cè)斑塊定義為局部?jī)?nèi)膜增厚1mm每個(gè)斑塊在最大化平面使用縱向視圖測(cè)量，圖像在平面上凍結(jié)并放大，并使用光標(biāo)測(cè)量橫截面周長(zhǎng)。SpenceJD,etal.Stroke2002;33;2916-2922.SpenceJD,etal.Stroke2002;33;2916-29223-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益依折麥布逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊：

EzetimibeandRegressionofCarotidAtherosclerosis-ERA研究結(jié)果血脂譜的改變：LDL-C在添加治療前(P<0.0001)、后(P=0.003)顯著降低；TC在添加治療前(P<0.0001)、后(P<0.0001)顯著降低；TG在添加治療前顯著降低(P<0.0001)，但添加依折麥布后無(wú)顯著變化(P=0.48)；HDL-C在添加治療前無(wú)顯著變化(P=0.87)，但之后出現(xiàn)顯著降低（P=0.03）BogiatziC,etal.,Storkepublishedonline.Jan5,2012.Stroke.2012;43:00-00LDL-C96-8787-73LDL-C100-110-823-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益依折麥布逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊：

ERA研究結(jié)果加用依折麥布后TPA變化較加用前的明顯下降未加用依折麥布TPA持續(xù)增加

BogiatziC,etal.,Storkepublishedonline.Jan5,2012.添加依折麥布前添加依折麥布后P<0.01P<0.001Stroke.2012;43:00-00+6.89mm2 --3.05mm23-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益ENHANCETrailENHANCENEJM2008;358;1431-43

3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益結(jié)果3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益結(jié)果3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益cIMT試驗(yàn)成功的關(guān)鍵因素

regressionprogressioncIMTmmyears0120.800.850.750.900.950.700.65ASAP-1997ENHANCE-2003ENHANCESimvaLDLc-40%Simva/EzeLDLc-57%ASAPSimvaLDLc-40%AtorvaLDLc-52%P=nsSimva/對(duì)照組無(wú)進(jìn)展;Sim-Eze/試驗(yàn)組無(wú)進(jìn)展p=0·00013-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益希臘高危冠心病患者研究

LDL-C<70mg/dL者心血管事件減少Kaplan--Meiersurvivalestimatesrepresentingthecardiovascularevent-freerateaccordingtotheachievementofthelow-densitylipoproteincholesterol(LDL-C)targetof<70mg/dl(1.8mmol/liter)amongveryhigh-riskpatients(n=809).ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(10):1481-14893-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益韓國(guó)藥物洗脫支架治療的高?；颊哐芯?/p>

LDL-C<70mg/dL者心腦血管事件減少Kaplan–Meieranalysisofcumulativeevent-freerate:(a)thecumulativemajoradversecardiacandcerebrovascularevents(MACCE)-freerate,(b)thecumulativetarget-vesselrevascularization(TVR)-freerate.LDL-C,low-densitylipoproteincholesterol.CoronaryArteryDisease2010,21:182–1883-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益降LDL-C治療目標(biāo)值

LDL-C降幅與粥樣斑塊體積改變阻止斑塊進(jìn)展,需要LDL-C水平至少下降50%虛線為平均水平95%CIsLDL-C改變(%)20151050-5-10-15粥樣斑塊體積改變,mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020StevenE.Nissenetal.JAMA.2004;291:1071-10803-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益ERASANDS研究結(jié)果解析在他汀治療基礎(chǔ)上,依折麥布進(jìn)一步降低LDL-C至70mg/dl左右，頸動(dòng)脈斑塊可逆轉(zhuǎn)LDL-C降低程度比治療手段更為重要（即他汀類單藥治療比他汀類+依折麥布），同等的降低，同等的獲益ENHANCE的結(jié)果是例外，IMT0.69mm,正常，故他汀治療基礎(chǔ)上,依折麥布進(jìn)一步降低LDL-C16.5%，無(wú)結(jié)果。佐證斑塊逆轉(zhuǎn)的切點(diǎn)FlegJLetal,JAmCollCardiol2008;2008;52:1-83-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益血脂管理指南的演變………3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益NHLBI指南的演變Angiographictrials(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)Meta-analyses

(Holme,Rossouw)NCEPATPI1988NCEPATPII1993NCEPATPIII2001HPS

PROVE-ITASCOT-LLAPROSPERALLHAT-LLTUpdatedNCEPATPIII2004Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary

DrugProject

HelsinkiHeart

CLAS4S

WOSCOPS

CARE

LIPID

AFCAPS/

TexCAPSTNTIDEALAHA/ACCUpdate2006NHLBI=NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NCEPATP=NationalCholesterolEducationPanelAdultTreatmentPanel.AHA=AmericanHeartAssociation.ACC=AmericanCollegeofCardiology.更低的LDL-C目標(biāo);更廣泛的目標(biāo)群體;更大的治療強(qiáng)度3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益AHA/ACC指南CHD及其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者*,2<100mg/dL:所有CHD及其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者?,2<70mg/dL:所有CHD及其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，合理目標(biāo)?,2ATPIIIUpdate20041<100mg/dL:CHD或CHD等危癥患者(10-yearrisk>20%)1<70mg/dL:極高?；颊呖蛇x目標(biāo)1高危患者的LDL-C目標(biāo)：指南要求趨于嚴(yán)格<100mg/dL<70mg/dL1.GrundySMetal.Circulation.2004;110:227–239.2.SmithSCJretal.Circulation,2006;113:2363–2372.2006

Update推薦的LDL-C治療目標(biāo)如果不能達(dá)到LDL-C<70mg/d的目標(biāo),可通過強(qiáng)化治療(包括藥物聯(lián)合治療)，使LDL-C降幅>50%.3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益2011ESC/EAS指南：LDL-C仍是首要靶點(diǎn)EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級(jí)LDL-C是首要治療靶點(diǎn)Ⅰ/A若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)Ⅱa/A在治療高TG過程中，可評(píng)估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BApoB可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CLDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)；3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益2011ESC/EAS指南：危險(xiǎn)分層全面升級(jí)EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險(xiǎn)程度描述極高危CVDT2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度慢性腎臟病(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評(píng)分>10%高危

單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評(píng)分<10%中危1%≤SCORE評(píng)分<5%低危SCORE評(píng)分<1%*CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級(jí)CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標(biāo)Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病Ⅱa/C鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他?、騛/B對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒有2011ESC/EAS指南：慢性腎臟病屬于極高危3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益2011ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險(xiǎn)程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級(jí)極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評(píng)分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–18183-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益他汀類單一治療能使患者達(dá)到治療目標(biāo)嗎?臨床實(shí)際中的情況如何?

第二次中國(guó)臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率及影響因素中心協(xié)作研究結(jié)果：高?；颊哌_(dá)標(biāo)率39%，極高危23%。達(dá)到LDL-C治療目標(biāo)的主要障礙是什么?

他汀的6規(guī)則、他汀的個(gè)體差異、抑制膽固醇合成代償性導(dǎo)致膽固醇吸收增加

未達(dá)到他汀類治療目標(biāo)的患者的進(jìn)一步治療方案是什么?3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益合成的膽固醇(1000mg/day)糞甾醇(1300mg/day)飲食中的膽固醇(300/700mg/day)依折麥布/辛伐他汀對(duì)于膽固醇吸收和合成的雙重抑制Chol=cholesterol;VLDL=very-low-densitylipoprotein;LDL=low-densitylipoprotein;LDL-R=LDLreceptor;HDL=high-densitylipoprotein;

CoA=coenzymeA;SR-BI=classBtype1scavengerreceptorAdaptedfromShepherdJ.EurHeartJSuppl.2001;3(supplE):E2–E5;MahleyRW,etal.In:LarsenPR,etal,eds.WilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Pennsylvania.WBSaunders;2003:1642–1705;HopferU.In:DevlinTM,ed.TextbookofBiochemistry

withClinicalCorrelations.6thed.NewJersey.Wiley-Liss;2006:1038–1070;ChampePC,etal.Lippincott’sIllustratedReviews:Biochemistry.3rded.Philadelphia:Lippincott-Raven;2005.(他汀作用位點(diǎn))(膽固醇吸收抑制劑的作用位點(diǎn))肝外組織肝臟小腸3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益依折麥布/他汀聯(lián)合治療：

互補(bǔ)機(jī)制，膽固醇合成及吸收雙重抑制合成吸收吸收合成吸收合成抑制膽固醇合成抑制膽固醇吸收雙重抑制3-從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)到指南突顯強(qiáng)化降脂心腦血管獲益1.PearsonTAetal.MayoClinProc

2005;80:587-95;2.GagnéCetal.

AmJCardiol2002;90:1084-91;3.FarnierMetal.

IntJCardiol200