病案管理流程規(guī)定

病案管理流程規(guī)定1.前言為了提高醫(yī)院病案管理的質(zhì)量和效率，保障病案信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，規(guī)范醫(yī)療記錄的操作流程，特訂立本規(guī)章制度。本規(guī)章適用于我院各臨床科室、醫(yī)務(wù)科、病案室等相關(guān)部門和人員。2.病案管理流程細(xì)則2.1病案登記2.1.1入院流程：醫(yī)療服務(wù)流程開始時(shí)，醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)向病案室登記病人的基本信息，包含姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等個(gè)人識(shí)別信息，并為每位住院病人創(chuàng)建一個(gè)唯一的病案號(hào)碼。2.1.2門診與急診：醫(yī)務(wù)人員在為門診和急診病人供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)記錄重要診斷、治療和處方等醫(yī)療信息，并及時(shí)申請(qǐng)病案號(hào)。2.1.3住院：住院醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄入院記錄和接診診斷，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、初步診斷等內(nèi)容，并在24小時(shí)內(nèi)向病案室報(bào)告病案號(hào)。住院醫(yī)生、護(hù)士長、質(zhì)控科共同核對(duì)患者基本信息，確保病案信息的準(zhǔn)確性。2.2病案整理2.2.1病案歸檔：確保每份病案都經(jīng)過分類、整理、裝訂，并依照肯定的文件管理制度歸檔，包含電子版和紙質(zhì)版。2.2.2病案質(zhì)量檢查與整改：病案室應(yīng)定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行自查，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并矯正問題。發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量問題后，應(yīng)及時(shí)整改，并進(jìn)行記錄備查。2.2.3病案追蹤與匯總：病案室應(yīng)依照要求定期對(duì)住院病案的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行核查和追蹤，對(duì)不符合要求的病案應(yīng)及時(shí)予以增補(bǔ)和修正。2.3病案質(zhì)量管理2.3.1病案質(zhì)量評(píng)審：病案室應(yīng)組織定期的病案質(zhì)量評(píng)審，對(duì)住院病案完成情況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)審范圍包含病案書寫規(guī)范、醫(yī)療文件完整性、病案信息準(zhǔn)確性等。2.3.2病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)：病案室應(yīng)依照規(guī)定周期，進(jìn)行病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)工作。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含住院病案數(shù)量、占比、重要疾病診斷情況以及手術(shù)操作等重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。2.3.3信息安全保護(hù)：病案室應(yīng)建立健全的信息安全管理制度，保護(hù)患者的個(gè)人隱私信息不受泄露和濫用，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行信息保密的培訓(xùn)和管理。2.4病案資料使用和共享2.4.1病案資料使用:病案室僅在醫(yī)療和科研領(lǐng)域內(nèi)使用病案相關(guān)資料，嚴(yán)禁將病案資料用于其他非法目的。2.4.2病案資料共享：病案室可依據(jù)醫(yī)院和相關(guān)政府部門的要求，向授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理部門供應(yīng)相關(guān)病案資料，但需保證相關(guān)部門對(duì)病案資料的使用符合法律和倫理的規(guī)范。2.4.3病案信息保密：病案室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案信息的保密工作，設(shè)立特地的病案信息保密崗位，確保病案信息不被非法取得和濫用。3.備查和修訂病案管理規(guī)定需得到相關(guān)部門的監(jiān)督和評(píng)估，遇到問題和變動(dòng)時(shí)，需進(jìn)行備查和修訂。4.其他事項(xiàng)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督病案管理制度的執(zhí)行和有效性，對(duì)于違反規(guī)章制度的行為將依法予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。5.結(jié)論本規(guī)章制度的訂立和執(zhí)行，旨在規(guī)范醫(yī)院病案管理流程，保證病案信