結(jié)合急診病例總結(jié)的治療經(jīng)驗教訓(xùn)

結(jié)合急診病例總結(jié)的治療經(jīng)驗教訓(xùn)

:急診臨床思維影響醫(yī)生一生

急診外科是看不見硝煙的戰(zhàn)場，每一位患者的病情對醫(yī)生都是極大的考驗。在這

里，培養(yǎng)急診臨床思維，正確處置患者，對醫(yī)生的一生將大有裨益。

墻上的制度刻在腦子里

遼寧省營口市中心醫(yī)院主任醫(yī)師秦克義

應(yīng)對急診外科，早有一套成文的規(guī)矩，不再饒舌。然而真正的臨床工作可不是那么簡

單。

去年的一天，我聽說醫(yī)院又出事了：一位十八九歲的姑娘被抬到急診室。一位青年醫(yī)

生值班，一看病人奄奄一息了，急忙領(lǐng)著家屬把病人抬到二樓一位返聘的外科專家診室。

這位專家見此情景，急了，吼道：“這么重的病人你怎么往門診送？”老大夫一邊吼，一邊

往普外病房送。到病房后沒幾分鐘，病人就咽了氣。所謂復(fù)蘇也只能是做給活人看的，因

為病人已經(jīng)是不可逆的死亡。家屬馬上跳起來大嚷大叫，說是搶救不及時，死不瞑目！很

快，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人和院領(lǐng)導(dǎo)都趕到了，一邊安撫家屬，一邊找當(dāng)事醫(yī)生。老大夫氣得渾身

發(fā)抖，哪里還寫得出診療經(jīng)過。家屬不依不饒，-時間圍觀者把診室擠了個水泄不通。

當(dāng)家屬鬧得正歡時，血液科病房下班經(jīng)過這里的一位女醫(yī)生，見此混亂現(xiàn)場，一下子

認(rèn)出他們來。她憤怒地質(zhì)問家屬：“你們不是堅決要求出院嗎？跑外科來鬧什么？”原來這

是位白血病患者,因為晚期并發(fā)多器官出血，血液科向家屬送達(dá)了病危通知，但沒有讓她

出院，繼續(xù)搶救。家屬拒絕治療，有簽字為憑。經(jīng)此揭露，家屬理屈詞窮，悄悄撤了。

知曉了這場鬧劇的緣由，我再次感到當(dāng)醫(yī)生真讓人辛酸。我想說的是，這些年來我們

雖然硬件添了不少，但似乎軟件不如從前了。當(dāng)好一名急診外科醫(yī)生真的不容易。要想做

好急診工作，必須把貼在墻上的制度復(fù)印在腦子里。急診外科應(yīng)當(dāng)有一名老醫(yī)生專門負(fù)責(zé)

傳、幫、帶，至少也應(yīng)有一名大外科級的主治醫(yī)生以上的醫(yī)生坐鎮(zhèn)。

急診外科無非兩大類疾?。和鈧图卑Y。不管是個體還是群傷，來者首先是急。一名

訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生會在極短的時間內(nèi)，判定傷員的生命體征，并采取相應(yīng)措施。他不僅

要掌握外科的急診知識，還得懂婦科、內(nèi)科、兒科，甚至五官科的知識。上述那位青年醫(yī)

生領(lǐng)著病人和家屬亂跑，還有的醫(yī)生連最簡單的病史都不問，各種檢查單亂開一通。這種

無目標(biāo)、無目的的檢查，容易耽誤診斷和搶救的最佳時機(jī)。急而不慌，是急診外科醫(yī)生必

備的素質(zhì)。

大膽不放膽顧后又瞻前

黑龍江省鶴崗市人民醫(yī)院主任醫(yī)師班牲生

臨床醫(yī)生診療病人的基本程序是采集病史、查體、儀器檢查、診斷、最后治療。急診

外科診療過程與技術(shù)操作則不能完全套用以上程序。對于危重患者，往往搶救與診斷同時

進(jìn)行，之后有機(jī)會再儀器檢查，如休克及生命體征不穩(wěn)的，就是以搶救生命為先。創(chuàng)傷急

診更是有一定獨(dú)特順序的。

以開放性創(chuàng)傷的急救過程為例。除了先要遵守優(yōu)先處理致命傷、初步控制生命指征、

然后處理余下傷的總原則之外，更主要的是整個診療經(jīng)過要體現(xiàn)出：為前接院前急救、后

續(xù)病房急救做好果斷的承上啟下工作，形成一個完整的急救鏈條。我們運(yùn)行的口訣是：大

膽不放膽，顧后又瞻前。

所謂大膽不放膽，首先是對開放傷的接診要大膽。如果看到胸開放傷員來診，就被嚇

得馬上開個住院單將傷員直接推向病房，把急診當(dāng)做中轉(zhuǎn)站，讓傷員在這列車只是路過，

甚至不必?？?、直接轉(zhuǎn)到下一站，唯恐傷員在急診中出現(xiàn)閃失，顯然不夠大膽。大膽就是

胸開放傷員來急診后，應(yīng)檢查生命體征是否平穩(wěn)，探查開放口是否與胸腔相通，若證實不

通，只是胸壁受損,清創(chuàng)縫合便罷。其次是接診時不放膽。即如果證實或者懷疑患者胸部

開放口與胸腔相通,便要快速用紗布封閉創(chuàng)口，為住院開胸手術(shù)贏得最佳手術(shù)時機(jī)。假如

仍然耗時逐層縫合,就會延誤手術(shù)時機(jī)，或縫合后讓患者回家，均很危險。因為胸腔開放

傷受損的非心即肺,都是危及生命的重要器官。

所謂顧后又瞻前，是應(yīng)在急診時段既要顧及病房的后續(xù)治療，還應(yīng)前瞻搜集受傷的原

因等資料。顧后就是在傷口處理上，對深部傷口，在不能排除臟器、血管、神經(jīng)等損傷

時，要為病房手術(shù)的后續(xù)治療創(chuàng)造可能的最佳條件。例如四肢的開放傷口，涉及深部血

管、神經(jīng)、肌腱的清創(chuàng)縫合；由于設(shè)備、器械、時間所限，不能在急診有效完成的，應(yīng)該

在見到創(chuàng)口的第一時刻，先結(jié)扎活動出血的血管，結(jié)扎的縫線應(yīng)留有足夠長度，最好是顏

色突出的黑線，作為病房醫(yī)生吻合時查找的標(biāo)志。神經(jīng)和肌腱也應(yīng)如此，縫扎時須夾帶周

圍組織少許，避免脫落。由于離斷的肌腱、神經(jīng)、血管在失去連續(xù)后彈性回縮，給后續(xù)手

術(shù)帶來了難度，這樣做會有效降低后續(xù)難度。止血帶的使用也要一開始就計算使用時間。

止血帶應(yīng)在每1小時內(nèi)有1分鐘左右的放松時間，最好連續(xù)使用不超過4小時。

瞻前就是在有限的時間內(nèi)，借助首診平臺，盡可能多地了解受傷的原因、著力部位、

時間、傷后表現(xiàn)等，將信息向后續(xù)治療平臺傳遞。如楔入異物的傷口中異物的固定，宜在

楔入物外空間用干凈的器皿固定罩好，器皿不直接壓在楔入物頂端，以防進(jìn)一步楔入。切

忌拔出后再包扎。

原因是楔入中等以上血管、神經(jīng)或血竇類器官（肝脾腎）及周圍的異物，一旦拔出不

僅不能止血，還危及生命，而且處置程序也不理想。應(yīng)在楔入周圍擴(kuò)創(chuàng)修補(bǔ)穩(wěn)妥后，逐步

剔除異物。只有攜帶異物入院，才能為轉(zhuǎn)送途中保護(hù)受損器官不被觸及打下基礎(chǔ)。我們看

到的記載有急診醫(yī)生關(guān)于就診之前的傷前情況（是否有肝硬化肝質(zhì)差）、受傷情況（受傷

時的體位、受力大?。?、傷后表現(xiàn)及演變過程（現(xiàn)場急救措施）等。這些前期工作都為轉(zhuǎn)

運(yùn)以及?？浦委熖峁┝吮憷臈l件，達(dá)到建立完善的住院前創(chuàng)傷救治流程的目的，確保實

現(xiàn)創(chuàng)傷急救一條龍綠色通道的真正暢通。

遇危重病患需急而不慌

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院骨科陶源

急診科轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)的H子，對年輕醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、培養(yǎng)自己的臨床思維及應(yīng)變能力

大有幫助，也是最讓我受益匪淺的一段時光。

一天中午，我在急診科當(dāng)班，幾個人把病人抬入急診科門口?；颊呤桥?，40歲，

在高空作業(yè)時不慎跌落，被人發(fā)現(xiàn)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡單處理后入我院?；颊吆糁軕?yīng)，說話含

糊，頂枕部頭皮挫裂傷（己縫合），右脛腓骨已被輔料繃帶包扎，肢具固定（當(dāng)時未打開

檢查）?；颊逿4平面以下均無痛覺，無更多陽性體征。輔查未見明顯異常，僅X線片提

示右脛腓骨粉碎性骨折。經(jīng)過仔細(xì)查體，我覺得患者有明顯的截癱癥狀，不可能沒有問

題，必須重視。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生唯一沒有考慮和做的，就是頸椎檢查。

患者此前已建立通道，保留導(dǎo)尿，并且基本檢查已做?，F(xiàn)在要處理的是尋找病因位

置，需要行頸椎CT、X線、腹部B超。檢查前給患者抽了血，同時測血壓。測了兩次患

者血壓均不能測出，這讓我警覺。但為了盡快明確病因，加之患者無明顯昏迷、呼吸困

難、心悸等癥狀，我還是決定馬上檢查。做完檢查，我剛回病房不久，患者即出現(xiàn)昏迷。

經(jīng)過搶救，患者血壓恢復(fù)，于是請多科會診。影像資料提示：頸6~7頸椎爆裂骨折伴脊髓

損傷，頸胸椎各段不同程度骨挫傷。會診意見：立即轉(zhuǎn)入骨科搶救治療。事后反思自己的

處理，從中得到很多經(jīng)驗和教訓(xùn)

遇急危重癥病人需始終保持頭腦清醒。詢問病史和查體不能漏過任何一個環(huán)節(jié)。對于

院外已處理的病人，不能輕易信其診斷和檢查結(jié)果。同時對于包扎傷口需及時打開，了解

病情和損失程度。在患者生命體征相對平穩(wěn)時才能去檢查，否則會帶來極大風(fēng)險。在行檢

查時未與患者家屬積極溝通，告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險，這也是容易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的環(huán)節(jié)。年

輕醫(yī)生不能蠻干，需多請示上級醫(yī)生，取得支持與幫助。

現(xiàn)在的急診醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延都在不斷擴(kuò)展，對急診醫(yī)生要求越來越高，醫(yī)生不僅要思

維敏捷開闊、考慮問題周到，同時在醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技等方面要有很好的溝通能力。

遼寧省營口市中心醫(yī)院主任醫(yī)師秦克義

應(yīng)對急診外科，早有一套成文的規(guī)矩，不再饒舌。然而真正的臨床工作可不是那么簡

單。

去年的一天，我聽說醫(yī)院又出事了：一位十八九歲的姑娘被抬到急診室。一位青年醫(yī)

生值班，一看病人奄奄一息了，急忙領(lǐng)著家屬把病人抬到二樓一位返聘的外科專家診室。

這位專家見此情景，急了，吼道：“這么重的病人你怎么往門診送？”老大夫一邊吼，一邊

往普外病房送。到病房后沒幾分鐘，病人就咽了氣。所謂復(fù)蘇也只能是做給活人看的，因

為病人已經(jīng)是不可逆的死亡。家屬馬上跳起來大嚷大叫，說是搶救不及時，死不瞑目！很

快，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人和院領(lǐng)導(dǎo)都趕到了，一邊安撫家屬，一邊找當(dāng)事醫(yī)生。老大夫氣得渾身

發(fā)抖，哪里還寫得出診療經(jīng)過。家屬不依不饒，一時間圍觀者把診室擠了個水泄不通。

當(dāng)家屬鬧得正歡時，血液科病房下班經(jīng)過這里的一位女醫(yī)生，見此混亂現(xiàn)場，一下子

認(rèn)出他們來。她憤怒地質(zhì)問家屬：“你們不是堅決要求出院嗎？跑外科來鬧什么？”原來這

是位白血病患者，因為晚期并發(fā)多器官出血，血液科向家屬送達(dá)了病危通知，但沒有讓她

出院，繼續(xù)搶救。家屬拒絕治療，有簽字為憑。經(jīng)此揭露，家屬理屈詞窮，悄悄撤了。

知曉了這場鬧劇的緣由，我再次感到當(dāng)醫(yī)生真讓人辛酸。我想說的是，這些年來我們

雖然硬件添了不少，但似乎軟件不如從前了。當(dāng)好一名急診外科醫(yī)生真的不容易。要想做

好急診工作，必須把貼在墻上的制度復(fù)印在腦子里。急診外科應(yīng)當(dāng)有一名老醫(yī)生專門負(fù)責(zé)

傳、幫、帶，至少也應(yīng)有一名大外科級的主治醫(yī)生以上的醫(yī)生坐鎮(zhèn)。

急診外科無非兩大類疾病：外傷和急癥。不管是個體還是群傷，來者首先是急。一名

訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生會在極短的時間內(nèi)，判定傷員的生命體征，并采取相應(yīng)措施。他不僅

要掌握外科的急診知識，還得懂婦科、內(nèi)科、兒科，甚至五官科的知識。上述那位青年醫(yī)

生領(lǐng)著病人和家屬亂跑，還有的醫(yī)生連最簡單的病史都不問，各種檢查單亂開一通。這種

無目標(biāo)、無目的的檢查，容易耽誤診斷和搶救的最佳時機(jī)。急而不慌，是急診外科醫(yī)生必

備的素質(zhì)。

大膽不放膽顧后又瞻前

黑龍江省鶴崗市人民醫(yī)院主任醫(yī)師班勝生

臨床醫(yī)生診療病人的基本程序是采集病史、查體、儀器檢查、診斷、最后治療。急診

外科診療過程與技術(shù)操作則不能完全套用以上程序。對于危重患者，往往搶救與診斷同時

進(jìn)行，之后有機(jī)會再儀器檢查，如休克及生命體征不穩(wěn)的，就是以搶救生命為先。創(chuàng)傷急

診更是有一定獨(dú)特順序的。

以開放性創(chuàng)傷的急救過程為例。除了先要遵守優(yōu)先處理致命傷、初步控制生命指征、

然后處理余下傷的總原則之外，更主要的是整個診療經(jīng)過要體現(xiàn)出：為前接院前急救、后

續(xù)病房急救做好果斷的承上啟下工作，形成一個完整的急救鏈條。我們運(yùn)行的口訣是：大

膽不放膽，顧后又瞻前。

所謂大膽不放膽，首先是對開放傷的接診要大膽。如果看到胸開放傷員來診，就被嚇

得馬上開個住院單將傷員直接推向病房，把急診當(dāng)做中轉(zhuǎn)站，讓傷員在這列車只是路過，

甚至不必?？?、直接轉(zhuǎn)到下一站，唯恐傷員在急診中出現(xiàn)閃失，顯然不夠大膽。大膽就是

胸開放傷員來急診后，應(yīng)檢查生命體征是否平穩(wěn)，探查開放口是否與胸腔相通，若證實不

通，只是胸壁受損，清創(chuàng)縫合便罷。其次是接診時不放膽。即如果證實或者懷疑患者胸部

開放口與胸腔相通，便要快速用紗布封閉創(chuàng)口，為住院開胸手術(shù)贏得最佳手術(shù)時機(jī)。假如

仍然耗時逐層縫合，就會延誤手術(shù)時機(jī)，或縫合后讓患者回家，均很危險。因為胸腔開放

傷受損的非心即肺，都是危及生命的重要器官。

所謂顧后又瞻前，是應(yīng)在急診時段既要顧及病房的后續(xù)治療，還應(yīng)前瞻搜集受傷的原

因等資料。顧后就是在傷口處理上，對深部傷口，在不能排除臟器、血管、神經(jīng)等損傷

時，要為病房手術(shù)的后續(xù)治療創(chuàng)造可能的最佳條件。例如四肢的開放傷口，涉及深部血

管、神經(jīng)、肌腱的清創(chuàng)縫合；由于設(shè)備、器械、時間所限，不能在急診有效完成的，應(yīng)該

在見到創(chuàng)口的第一時刻，先結(jié)扎活動出血的血管，結(jié)扎的縫線應(yīng)留有足夠長度，最好是顏

色突出的黑線，作為病房醫(yī)生吻合時查找的標(biāo)志。神經(jīng)和肌腱也應(yīng)如此，縫扎時須夾帶周

圍組織少許，避免脫落。由于離斷的肌腱、神經(jīng)、血管在失去連續(xù)后彈性回縮，給后續(xù)手

術(shù)帶來了難度，這樣做會有效降低后續(xù)難度。止血帶的使用也要一開始就計算使用時間。

止血帶應(yīng)在每1小時內(nèi)有1分鐘左右的放松時間，最好連續(xù)使用不超過4小時。

瞻前就是在有限的時間內(nèi)，借助首診平臺，盡可能多地了解受傷的原因、著力部位、

時間、傷后表現(xiàn)等，將信息向后續(xù)治療平臺傳遞。如楔入異物的傷口中異物的固定，宜在

楔入物外空間用干凈的器皿固定罩好，器皿不直接壓在楔入物頂端，以防進(jìn)一步楔入。切

忌拔出后再包扎。

原因是楔入中等以上血管、神經(jīng)或血竇類器官（肝脾腎）及周圍的異物，一旦拔出不

僅不能止血，還危及生命，而且處置程序也不理想。應(yīng)在楔入周圍擴(kuò)創(chuàng)修補(bǔ)穩(wěn)妥后，逐步

剔除異物。只有攜帶異物入院，才能為轉(zhuǎn)送途中保護(hù)受損器官不被觸及打下基礎(chǔ)。我們看

到的記載有急診醫(yī)生關(guān)于就診之前的傷前情況（是否有肝硬化肝質(zhì)差）、受傷情況（受傷

時的體位、受力大?。?、傷后表現(xiàn)及演變過程（現(xiàn)場急救措施）等。這些前期工作都為轉(zhuǎn)

運(yùn)以及?？浦委熖峁┝吮憷臈l件，達(dá)到建立完善的住院前創(chuàng)傷救治流程的目的，確保實

現(xiàn)創(chuàng)傷急救一條龍綠色通道的真正暢通。

遇危重病患需急而不慌

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院骨科陶源

急診科轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)的II子，對年輕醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、培養(yǎng)自己的臨床思維及應(yīng)變能力

大有幫助，也是最讓我受益匪淺的一段時光。

一天中午，我在急診科當(dāng)班，幾個人把病人抬入急診科門口?；颊呤桥?，40歲，

在高空作業(yè)時不慎跌落，被人發(fā)現(xiàn)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡單處理后入我院?；颊吆糁軕?yīng)，說話含

糊，頂枕部頭皮挫裂傷（已縫合），右脛腓骨已被輔料繃帶包扎，肢具固定（當(dāng)時未打開

檢查）。患者T4平面以下均無痛覺，無更多陽性體征。輔查未見明顯異常，僅X線片提

示右脛腓骨粉碎性骨折。經(jīng)過仔細(xì)查體，我覺得患者有明顯的截癱癥狀，不可能沒有問

題，必須重視。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生唯一沒有考慮和做的，就是頸椎檢查。

患者此前已建立通道，保留導(dǎo)尿，并且基本檢查已做?，F(xiàn)在要處理的是尋找病因位

置，需要行頸椎CT、X線、腹部B超。檢查前給患者抽了血，同時測血壓。測了兩次患

者血壓均不能測出，這讓我警覺。但為了盡快明確病因，加之患者無明顯昏迷、呼吸困

難、心悸等癥狀，我還是決定馬上檢查。做完檢查，我剛回病房不久，患者即出現(xiàn)昏迷。

經(jīng)過搶救，患者血壓恢復(fù)，于是請多科會診。影像資料提示：頸6~7頸椎爆裂骨折伴脊髓

損傷，頸胸椎各段不同程度骨挫傷。會診意見：立即轉(zhuǎn)入骨科搶救治療。事后反思自己的

處理，從中得到很多經(jīng)驗和教訓(xùn)

遇急危重癥病人需始終保持頭腦清醒。詢問病史和查體不能漏過任何一個環(huán)節(jié)。對于

院外已處理的病人，不能輕易信其診斷和檢查結(jié)果。同時對于包扎傷口需及時打開，了解

病情和損失程度。在患者生命體征相對平穩(wěn)時才能去檢查，否則會帶來極大風(fēng)險。在行檢

查時未與患者家屬積極溝通，告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險，這也是容易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的環(huán)節(jié)。年

輕醫(yī)生不能蠻干，需多請示上級醫(yī)生，取得支持與幫助。

現(xiàn)在的急診醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延都在不斷擴(kuò)展，對急診醫(yī)生要求越來越高，醫(yī)生不僅要思

維敏捷開闊、考慮問題周到，同時在醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技等方面要有很好的溝通能力。

當(dāng)醫(yī)生不知是會治病，看人、說話、協(xié)調(diào)、判斷都顯得那么重要，醫(yī)路風(fēng)險大，急

診更是厲害

急診科的故事很多，有血、有淚，更多是醫(yī)生們的辛苦和勞累、甚至是

無辜和無奈！小編在此整理了一些急診的病例以及治療的經(jīng)驗教訓(xùn)，與大家

分享，大家也要及時的補(bǔ)充更新哦！

醉酒！值得我們的重視

在醉酒狀態(tài)的掩飾下，許多值得注意的癥狀體征溜過我們的眼睛，尤其遇到那些不

配合、態(tài)度野蠻的病人，許多檢查和治療無法進(jìn)行。因此造成的誤診、漏診又容易引起

醫(yī)患糾紛。

病例集錦

1、一病人酒后騎摩托車，摔倒在路邊，被朋友送來，病人喝的很多，惡心、嘔

吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性物，人很興奮，煩躁不安，送來的人只說喝多了，來打

醒酒針，病人查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑正常范圍，對光反應(yīng)靈敏，頸部因

病人不合作，分不清是抵抗還是不抵抗，其余查體未見異常。容易簡單認(rèn)為酒精中毒，

考慮到病人經(jīng)濟(jì)，未做其他檢查，只給與納絡(luò)酮加補(bǔ)液利尿，留觀。1h后，病人未見明

顯好轉(zhuǎn)，查瞳孔仍無改變，此時想起CT檢查，結(jié)果是顱內(nèi)出血。

2、“120”送來，大量飲酒后倒在街上，進(jìn)入診室后，情緒煩躁，辱罵醫(yī)護(hù)人員拒絕

一切治療，耍酒瘋的狀態(tài)，酒氣很濃，來的幾個朋友和家屬說沒事就是喝多了，想簡單

輸液醒酒。此時查體更要仔細(xì)耐心，如瞳孔情況，有無病理征。發(fā)現(xiàn)右側(cè)顆部有一血

腫。CT結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3、家人送來一個昏睡老年男性，訴喝了一斤多米酒，醉酒了，檢查病人時確實聞

到很大酒味，看瞳孔反應(yīng)稍遲鈍.查巴氏征，左（十）,右（一），考慮中風(fēng)，建議家

屬做顱CT,家屬拒絕，只說是醉酒，說醫(yī)師大驚小怪，遂要求簽字后果自負(fù)，家人不

肯。好說歹說，才終于同意，做完CT下來，確實是中風(fēng)：腦出血

老年人特別注意，病史缺漏反應(yīng)遲鈍必

老年人就診不能太信他們的主訴，仔細(xì)查體很重要，因為他們反應(yīng)很

慢，無論是疼痛還是實驗室檢查，老人的反應(yīng)都比年輕人慢，可能他們的病

情已經(jīng)很重，外在表現(xiàn)得癥狀卻不明顯，老年人出現(xiàn)腸梗阻，一定要仔細(xì)檢

查不能排除腫瘤的可能性。

病例集錦

63歲老太太，走路時被一電動車撞到，具體撞擊部位及著地部位不詳，120送來

醫(yī)院后搶救室心電監(jiān)護(hù)示生命體征正常，神志淡漠，

常規(guī)行頭、胸、腹部CT示顱內(nèi)血腫，肺挫傷，脾破裂可能，盆腔積血。

不放過任何蛛絲馬跡甚至不要輕易相信患者或陪人的敘述事故過程因為，有人會故

意隱瞞真相，尤其是車禍！

一個車禍病人醉酒后來診，所謂的“妻子”拒絕顱腦檢查，僅僅要求對癥

治療，只要解決酒精中毒的問題，簽字后自動出院后來，患者昏迷了4天才

被發(fā)現(xiàn)，CT檢查，腦出血！他家屬來找，質(zhì)問為什么不做顱腦檢查？醫(yī)生

問，病歷呢？丟了醫(yī)生說，有他老婆的簽字呀，拒絕做檢查呀！家屬很奇怪

的說，什么？老婆？他沒有結(jié)婚呀，甚至沒有女朋友還好，那天簽字的原始

備份，拒絕治療同意書。后來查證，原先陪來的女的是肇事車主的老婆！

真是可笑、可悲！有時候需要我們火眼金睛來辨別真?zhèn)?，鑒別身份。

病例集錦

1、過分相信腹痛未婚女性的自述。

女性，24歲，未婚，突然右下腹痛3小時，貧血貌，問病史月經(jīng)期正常，正在月

經(jīng)期，堅決否認(rèn)性生活史，查體右下腹壓痛反跳痛，血象高。急性闌尾炎收入普外科，

手術(shù)發(fā)現(xiàn)為宮外孕

2、男性患者，26歲，車禍傷，X光片示：盆骨粉碎性骨折，右脛腓骨骨折，休克

癥狀，遂急診抗休克并收入骨科，后來抗休克效果差，漸出現(xiàn)呼吸衰竭，血壓進(jìn)行性下

降，腹穿抽得不凝血，為腹腔實質(zhì)臟器破裂，來不及上手術(shù)臺死亡。其實這種病人在急

診科應(yīng)該常規(guī)做腹穿的。

3、男性患者，45歲，上腹部疼痛一天就診，生命體征平穩(wěn)，但疼痛劇烈，無呼吸

困難，腹部無明顯體征。既往無任何病史。查心電圖示ST段抬高，心肌酶譜偏高，心

內(nèi)科會診不排外急性心梗，行急診PTCA,結(jié)果在介入手術(shù)臺上發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸。

中年男性，因上腹部隱痛來看急診，即往有膽囊結(jié)石病史。查體：腹部沒有什么固

定壓痛，疼痛也不嚴(yán)重，患者自我感覺還可以，醫(yī)生開了血、尿常規(guī)，血生化+淀粉酶

及腹部超聲。因為膽囊結(jié)石，老病人，久病成醫(yī)，認(rèn)為就是膽囊炎發(fā)作，說醫(yī)生沒什么

本事，只會做檢查，浪費(fèi)他的錢，堅決不做。醫(yī)生說現(xiàn)在疼痛部位和以往不同，雖不是

很痛，也可能病情有變化，不做就簽字吧，他不簽。后來很不情愿的去做檢查。結(jié)果血

淀粉酶1500U,胰腺炎。

我的觀點是，別總是只聽患者或家屬的描述。親自問、親自動手、親力親為才能

抓住根本矛盾，有時候可以發(fā)現(xiàn)其實所有的癥狀其實是很簡單的原因造成。而這些容易

被忽視，總反射性的想到對癥處理。

務(wù)必親自動手，親自問，刨根問底！

病例集錦

1.患者以“暈倒”呼120。家屬訴半小時前發(fā)現(xiàn)其暈倒在地，大汗淋漓，有冠心病及

糖尿病史。查體：血壓正常，呼吸稍促，脈搏92次/分，呼之能睜眼，不能應(yīng)答，痛苦

表情，面紋對稱，雙瞳孔等圓等大，直徑約3mm,頸無抵抗，雙肺無羅音，心率92/

分，聞及早搏，腹軟，四肢肌張力低，肌力無法配合檢查，巴氏征陰性。當(dāng)時測血壓

124/65mmHg,血糖6.1mmol/L?？紤]心絞痛或心梗可能，予靜滴硝酸甘油后送回醫(yī)

院，檢查心電圖示：陳舊性下壁心梗。頭顱CT無特殊。按心絞痛處理，病人癥狀無緩

解。急查胸片示：胸椎壓縮性骨折。

2.男性患者，54歲，因“上腹部疼痛10余小時”就診。既往無慢性胃病史，于晨6

時突發(fā)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，無惡心嘔吐腹脹發(fā)熱，在縣醫(yī)院B超示膽囊炎、膽囊息

肉，腹部平片未見異常，予以輸液后，腹痛緩解，因正值農(nóng)忙季節(jié)，而堅持回家。后腹

痛突然再次加重而來院。查體：上腹部彌漫性壓痛，但右上腹較顯著，無反跳痛，無明

顯腹肌緊張。當(dāng)時查血尿淀粉酶、血常規(guī)、尿常規(guī)等。在開腹部平片申請單時有些猶

豫，擔(dān)心患者剛在縣醫(yī)院檢查過不能接受。后來還是堅持自己的判斷腹部平片結(jié)果示膈

下游離氣體。手術(shù)證實是胃穿孔。

先來個很形象的——

某月的一個夜班，剛查完房，天氣有些悶熱，此時，一位以前經(jīng)常來住院的老病人

又來了?；颊呤且晃?1歲個子高大而又胖胖的老頭，原有心絞痛病史，長期服用抗心

絞痛藥物，經(jīng)常提著個裝有病歷卡及藥瓶藥盒的尼龍袋到門診開藥，醫(yī)生護(hù)士都很熟

悉。本次因低熱、咽痛伴活動后胸痛2天于晚上7點入院，查體：體溫38℃,神志清

楚，呼吸平順，咽稍充血，扁桃體無腫大，兩肺呼吸音清，無啰音，心界不大，心率88

次/分。ECG示左胸導(dǎo)聯(lián)ST輕度壓低，T波低平。接診醫(yī)生診斷上呼吸道感染，冠心

病、心絞痛，給予抗感染及對癥支持治療，并予以常規(guī)的抗心絞痛藥物口服，并囑嚴(yán)密

觀察病情。至晚上23時患者出現(xiàn)咽痛不能緩解，并有逐漸加重的呼吸困難。值班醫(yī)生

立即請二線醫(yī)生會診，一看該病人口唇發(fā)絹呼吸急促，聲音低沉，第一感覺是個急性喉

炎，立即給予地塞米松10mg靜注，同時請麻醉科、耳鼻喉科緊急會診，可是還是己經(jīng)

晚了！病人很快神志不清呼吸停止。氣管插管時才發(fā)現(xiàn)會厭水腫明顯并阻塞喉口，根本

插不進(jìn)去——急性會厭炎！幾乎同時耳鼻喉科主任行氣管切開，但仍回天乏術(shù)，家屬號

啕大哭，在場所有搶救人員也是感到惋惜。

心得體會

該病例雖然診治沒有問題，病情觀察和搶救也很及時，但病情演變迅速，綜合搶救

無效死亡。需要注意的是，五官科中有兩種疾病病情可迅速發(fā)展致死：急性喉炎和急性

會厭炎，后者比前者更厲害，發(fā)展更快，很快可導(dǎo)致窒息死亡0而這兩種疾病很有可能

在急診內(nèi)科首診，時刻小心！此例病人讓我深深體會到：①急診醫(yī)生知識面要寬廣，對

各個科的疾病尤其是急重癥要有一定的認(rèn)識。②病情觀察要仔細(xì)特別是在對疾病初步診

治后，疾病的演變往往有一個發(fā)展的過程，比如上例病程中逐漸出現(xiàn)了吸氣性呼吸困

難，有三凹征表現(xiàn)等。③自己吃不準(zhǔn)的要積極請它科會診.

周六值班，自己一線處理了病房一個急性PE的患者：從出現(xiàn)癥狀到自動出院（搶救無

望）整整12小時。

患者，男，68歲，T7,8椎體壓縮性骨折伴不完全SCI十天，解大便后突發(fā)劍突下悶痛

5min。

到床邊時，患者已經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，5-6L/min,監(jiān)護(hù)顯示SaO2：85-90%?；颊吆粑?/p>

促，煩躁不安（在床上不斷變換體位），額頭微汗。我的第一映象：MI?HF?PE?氣

胸？

查體：T：38.5度，呼吸：31次/min,心率：125-130bpm；BP：115/85mmHg?肺部

聽診：兩肺呼吸音增粗，左側(cè)較右側(cè)稍低，右肺可及干啰音。心率齊，收呼吸干擾而心

音聽診不滿意，未及脈搏短細(xì)。劍突以及下腹部壓痛（+）。簡要復(fù)習(xí)病史：患者凝血

四項正常，纖維蛋白原增高1倍（回到床邊，翻開被子可見右下肢較左側(cè)似乎有增粗，

版上10cm圍度右側(cè)較左側(cè)粗2cm）?

立即查心電圖（竇性心率，HR105bpm,未見明顯st-t改變）、心肌酶譜（含

tropninl）>D-Di、電解質(zhì)。

此間患者氧飽和度不滿意，胸悶持續(xù)，予以欣康1#,po,once,并改面罩吸氧，10-

12L/min,患者自覺胸悶痛好轉(zhuǎn)，氧飽和度維持在95%。

30min后結(jié)果回報心肌酶譜：LDH,AST輕度增高，Tropninl（-）,K：3.13mmol/l,肌

酊輕度增高（1.5mg/dl）。D-Di：增高到高限三倍。

予以靜脈補(bǔ)鉀（10%kcl10ml+NS500ml,once）

電話通知呼吸科二喚急會診排除PE,會診意見：建議立即行床邊胸片、心臟超聲、血

氣及下肢深靜脈彩超。

電話聯(lián)系床邊胸片以及彩超。

60min后：胸片顯示兩上肺輕度水腫，心超顯示輕度肺動脈高壓，EF?,未見明顯右房室

增大。血?dú)猓篎iO2：61%下氧分壓112mmHg,SaO2：98%。（床邊下肢彩超效果不

佳，需要到彩超室檢查。鑒于患者病情不穩(wěn)，暫未行）。

再次電話聯(lián)系呼吸科二喚：鑒于患者呼吸急促、吸氧下氧飽和度仍不滿意，心動過速持

續(xù)存在，PE仍不能排除，建議轉(zhuǎn)ICU,并急診行CTPA.

電話聯(lián)系ICU二喚：同意轉(zhuǎn)入，建議爭取完成下肢彩超檢查。

備氧氣袋吸氧、搶救車，醫(yī)生陪護(hù)行彩超檢查。

彩超顯示：右下肢廣泛DVT（亞急性），左下肢部分DVT。（期間患者鼻導(dǎo)管吸氧下

SaO2：82-85%,完成檢查后急入ICU）。

入ICU后即行抗凝治療（低分子肝素），穩(wěn)定后急診行CTPA:右肺上下動脈廣泛栓

子，左肺下動脈部分栓塞。

者面罩吸氧下氧飽和度持續(xù)下降，轉(zhuǎn)氣管插管，機(jī)械輔助通氣。

未來得及行溶栓治療患者出現(xiàn)心臟驟停，行CPR搶救。

患者家屬放棄治療，自動出院。

回顧次病例，有很多感慨：

1.此人病史及癥狀有四點強(qiáng)烈提示PE：1）長期臥床制動病史呼吸急促伴胸悶痛，2）

右下肢增粗；3）呼吸急促伴胸悶痛，面罩高流量吸氧下氧飽和度仍未達(dá)95%以上，

4）基本排除Ml,氣胸；

2.實驗室檢查D二聚體增高，纖維蛋白原增高，AST,LDH輕度增高也有提示作用；

3.心超和第一次血?dú)饨Y(jié)果并不支持PE,但病人給我的映象始終都不能排除PE（安全起

見，寧可當(dāng)急癥處理）；

4.以后工作中要注意：長期臥床患者（尤其SCI,關(guān)節(jié)置換、卒中患者）要重視DVT

的預(yù)防，提高PE早期癥狀的警惕。

我記得醫(yī)脈通有肺栓塞的e講堂，順便發(fā)個鏈接在這兒好了：

http:〃/class/list/9

那還是一個周六的上午，時間是10點多一點吧，具體忘了?；颊呤且幻饪撇∪藳]

做手術(shù)保守治療的，男性，年齡66歲，合并高血壓，糖尿病多年，口服藥物治療。早晨巡

視病房還清醒，精神稍差，10點多的時候患者突然昏迷，呼之不應(yīng)，立即給予吸氧，檢

測，bp和平時一樣，偏高，脈搏80次左右，呼吸稍慢，spo2正常，瞳孔反射稍差，頸

軟，病理征陰性，患者臉面還潮紅，皮膚出汗。因患者突然昏迷又有高血壓首先考慮是不

是出現(xiàn)腦血管以外，給予脫水藥，同時抽血化驗，急診頭顱ct檢查，ct檢查未見明顯出血

的情況，化驗檢查時間較長，最后結(jié)果是血糖1.5mmol/l,給予高糖后患者逐漸清醒，好歹

沒有什么后遺癥。

經(jīng)驗教訓(xùn)：

1.外科醫(yī)生不要光盯著外科病，尤其是老年病人。

2.對糖尿病病人不要光想著血糖高，低血糖也非常危險。

3.糖尿病病人的飲食很重要，不要光知道藥物的用法，還要結(jié)合進(jìn)食情況，該患者就是幾

天進(jìn)食很少還一直照?？诜瓌┝拷堤撬帯?/p>

4老年病人的吃藥問題也要非常注意，兩次的量不要一次吃下。

5.一定要注意水電解質(zhì)酸堿平衡問題

有個病號因門脈高壓行斷流手術(shù)后，當(dāng)夜交班的時候，經(jīng)治醫(yī)生也沒有做什么特殊交代。

凌晨兩點多的時候，一個實習(xí)護(hù)士急匆匆跑來叫我，說這個病號不好，我連忙跑到病房一

看：患者家屬哭成一片，值班的護(hù)士正端著一個盆從引流袋下接血呢！當(dāng)時把我嚇得要

死！但鎮(zhèn)定下來發(fā)現(xiàn)，患者心電監(jiān)護(hù)的指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，一般情況也可以，重新測量

生命體征都在正常范圍內(nèi)。后來考慮就是腹腔內(nèi)的原有腹腔出血由于引流管堵塞未引流

出，晚上護(hù)士換引流袋才使引流管通暢，積血流出。虛驚一場！

教訓(xùn)：有時候多年學(xué)習(xí)的書本知識會讓我們形成一些思維定式，但臨床上還會有這樣

那樣的特殊情況，因此遇到緊急情況，不要將所有的注意力都集中在最顯眼的地方，而應(yīng)

保持鎮(zhèn)定，根據(jù)患者的整體情況仔細(xì)分析，才能找到答案。

患兒2歲，入院前3月因左眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，入院前20天，家長發(fā)現(xiàn)患兒左耳前

下方指頭大小包塊，質(zhì)中，略活動，未重視。后包塊逐漸長大約核桃大小，家長遂于入院

前4天到齊市就診，其中一家給予穿刺活檢，但未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，均建議到哈市就疹，但

由于經(jīng)濟(jì)原因，到我院就診。

來院后，了解了患兒病情及就診情況后，考慮我院技術(shù)條件有限且怕承擔(dān)治療后發(fā)生

不良后果產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，也不愿收治。但家長哭訴該患兒因包塊發(fā)生后，每日呼痛，催人

淚下，經(jīng)與家屬反復(fù)協(xié)商后收治入院。入院后診斷：左視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤術(shù)后、左腮腺轉(zhuǎn)

移？于靜脈全麻下行左腮腺包塊切除術(shù)。術(shù)后三天，上級二甲醫(yī)院病理報告回來了：化膿

性腮腺炎,未見腫瘤細(xì)胞浸潤。后患兒痊愈出院。

體會：此例患兒就診過程中，所有就診的上級醫(yī)院接診醫(yī)生均被患兒第一次診斷迷

惑，慣性思維考慮為轉(zhuǎn)移病灶，其中一家在穿刺病檢未見腫瘤細(xì)胞的情況下，仍然考慮為

轉(zhuǎn)移灶，拒絕收治.也曾考慮是否為其他病變，但在多家上級醫(yī)院的診斷下，不敢大膽考

慮，獨(dú)立診斷，險些耽誤了對患兒的救治。

昨晚值班，出車衛(wèi)生院接一個產(chǎn)婦,42+4周了，胎膜早破的，跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)生有些熟，因為是她

的親戚，交代盡量給她試產(chǎn)，剛好有幾個急的一起來，接回來后交代助產(chǎn)士給她檢清楚，就忙其

他緊急手術(shù)了，結(jié)果忙完出來后剛好到交班了，說那邊開全了，也沒在意，結(jié)果查房時助產(chǎn)士

說可見胎頭了，我見肛門區(qū)很脹，給她一檢，結(jié)果是產(chǎn)瘤形成，胎頭已進(jìn)入中骨盆，就最大經(jīng)線沒

過中骨盆，考慮手術(shù)和陰道助產(chǎn)都風(fēng)險大，同她家人講明后同意兒頭吸引產(chǎn)，結(jié)果產(chǎn)婦宮縮乏

力,兒頭吸引失敗，胎心音60-80次每分，為單音,即急剖腹產(chǎn)出一男嬰，一分鐘阿氏評分3分經(jīng)

積極搶救后小兒10鐘達(dá)到7分,后面建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療了，這一過程，真讓我心驚肉跳的了,

這是可怕的教訓(xùn)，無論多忙，我都要親自產(chǎn)檢了，要不出了事，真不好向家屬交代，更何況自己經(jīng)

驗不是多，還是保守比較安全

下面是一大批狀況：

1我有一次值班。夜間（大約晚上12點）來了一個病人，指著劍突區(qū)訴不適，

家屬大嚷心臟問題，但心電圖未見異常，隨后出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)時病人清醒，查看

過往病歷，有類似病史，最終以“胃炎”出院，患者有高血壓病史，但無正規(guī)

治療，在門診已予心痛定含服，故進(jìn)病房后血壓不高，予制酸治療，接著患者

“睡著”了，喚之應(yīng)答，但不醒，以為正常睡覺，誰知逐漸出現(xiàn)煩躁，查體雙瞳

孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平穩(wěn)，但我為保險行頭顱CT,誰知腦干

大量出血，破入腦室。即予氣管插管，當(dāng)時咽反射靈敏，但氣管插管后就出現(xiàn)

心率減慢、自主呼吸停止。

這回才知道腦干大量出血不是都是早期昏迷！汗！！

2病人50多歲，因鼻塞低熱就診查血象胸片后以''上感"予以〃慶大霉病毒唾

“靜點.2天后病人訴耳聾，疑為慶大所致,遂改為〃氨葦西林”靜點,仍不見好

轉(zhuǎn).同行建議耳鼻喉科檢查，約一周后病人往上級醫(yī)院確診為"鼻咽癌”因病人

是熟人后來得知，恍然大捂”中年人鼻塞耳聾追問病史有鼻出血應(yīng)該首先排

除鼻咽癌呀"

3今天在急診遇到一個病人,24歲，訴頭痛難忍,敲打桌面,我以為三叉神經(jīng)痛,后

做頭顱CT,結(jié)果示顱內(nèi)出血，汗??！

4碰到一個40歲女性，訴打鼾1月，愛人陪她過來看。病人訴乏力，頭暈，查

體神經(jīng)系統(tǒng)體征均陰性。當(dāng)然要預(yù)約PSG了。當(dāng)時想打鼾病史才1月，會不會

有其它問題，于是和旁邊的醫(yī)生交流了一下，說‘'拍個頭顱CT”吧。等結(jié)果出

來后，大吃一驚！腦干血腫！

5從外院轉(zhuǎn)來一個胸外傷病人，已經(jīng)放置雙側(cè)胸腔閉式引流.和氣管切開.雙側(cè)胸

引管暢通,行呼吸機(jī)輔助呼吸血氧飽和度只有60%-80%.復(fù)查胸片見雙肺復(fù)張好，

未見有嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺.給地塞米松后血氧仍未見好轉(zhuǎn).趕緊請教老板.老板過來

看了一眼說:管子細(xì)了（指氣管插管）.馬上換了粗的氣管插管，驚人的一幕發(fā)生

了：病人的血氧飽和度一下就尷到98%.我們無語,從此開始仰望老板.一機(jī)械

通氣病人，呼吸機(jī)氣道壓力一直高，病人SP02在90%左右。主任查房囑氣管插

管再撥出一點看看，情況即刻改善。原來病人頸短，氣管插管進(jìn)入支氣管。

又一有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人，呼吸機(jī)氣道壓力一直很高，病人SP02低，外院轉(zhuǎn)

入，主任讓護(hù)士吸痰，吸痰管插入不暢，主任囑馬上更換氣管插管，換下的氣

管插管內(nèi)見有堅硬的痰痂附著在內(nèi)壁，已堵1/2口徑。以后知道氣道濕化之重

要。尤其是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人。

針對氣管插管的患者我們科是除了常規(guī)聽雙側(cè)呼吸音是否對稱，還要常規(guī)排床

邊胸片的，看看插管的位置是否合適，距隆突3cm左右！?。×硗鈿夤懿骞艿?/p>

直徑要根據(jù)患者的體重等來估計的，管徑過細(xì)很容易導(dǎo)致氣道壓力的過高。

6有一老太，發(fā)熱3天入院，住院1月，體溫始終不退，查血常規(guī)，血生化，

血沉，免疫指標(biāo)，甲狀腺功能都正常，給予抗感染治療無效，正束手無策時，病

人家屬一句話給了我們提示：這老太和老頭鬧別扭鬧的挺大的，我們后來仔細(xì)

觀察老太，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其量體溫前半小時都喝過熱水的，真暈?？磥恚覀円残?/p>

要考慮醫(yī)學(xué)以外的因素。

7剛到急診時記得有個頭痛頭暈的病人，經(jīng)頭顱CT檢查后無明顯異常后，當(dāng)班

的醫(yī)生就對癥處理，病人在經(jīng)過幾輪班醫(yī)生處理后仍無好轉(zhuǎn)，最后還是一個實

習(xí)護(hù)士檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)不對稱才引起重視，病人最后診斷青光眼。后來家屬說三

甲醫(yī)院的護(hù)士就是厲害，搞得我們一個個面露愧色?。?！

8青年女性，離婚，因腹痛、腹瀉2天就診急診科，給予補(bǔ)液及左氧氟沙星抗

感染治療。輸左氧過程中，患者突然出現(xiàn)四肢僵直，發(fā)笑，給予鎮(zhèn)靜處理后患

者仍然會時不時發(fā)笑，當(dāng)時患者家屬對急診醫(yī)生有意見，就收住院觀察。入院

后因患者家屬拒絕交錢，所以每天都是給予補(bǔ)液治療，口服黃連素抗感染。但

是患者仍時有腹瀉，但每次量都很少，且大小便不能自控，時有發(fā)笑，腹痛，

四肢僵直發(fā)作，考慮瘠病予以誘導(dǎo)治療后可緩解。因患者因感情不順，曾離婚

過，且經(jīng)了解患者當(dāng)?shù)厍闆r，既往有精神疾病史，故考慮患者此次可能有精神

疾病，但是腹痛腹瀉卻一直沒辦法解決。后來給她查了B超，一直都是有少許

腹腔積液，在查肝臟B超，結(jié)果是肝臟多發(fā)實質(zhì)性腫塊，并門靜脈栓子形成，

查個AFP大于1000ng/ml。最后確診為原發(fā)性肝癌，剛好可以解釋她的腹痛，

腹瀉和精神癥狀也可以用肝癌解釋。當(dāng)然肝癌出現(xiàn)腹瀉和精神癥狀的很少。讓

我們汗顏，幸好給她做了肝臟B超。得了二點體會，再病因診斷方面，應(yīng)該考

慮一下以少見癥狀為首發(fā)的一些疾病。另外在考慮精神疾病之前，首先要排除

器質(zhì)性疾病。因為該患者拒絕交錢，不配合檢查，所以拖了一段時間才確診下

來。

9半夜里碰到過一個氣促急性發(fā)作的患者，既往有喘支史。聽診兩肺一點呼吸

音都沒有，第一反應(yīng)“沉默肺？”，趕緊激素，支氣管擴(kuò)張劑使用，患者的癥

狀稍緩解，但不明顯，第二天老主任查房，對我說了一句話：慢支突發(fā)的急性

氣促，首先要排除的是并發(fā)氣胸，拍張胸片吧。

結(jié)果真是氣胸，抽氣后胸悶明顯緩解。從此以后，記住了最該記住的并發(fā)癥。

10還有老年人突發(fā)的神志不清或者是胡言亂語，很多人作一個ct都有腔隙性

梗塞灶而診斷為“腦?！保鋵嵤紫任覀儜?yīng)該先用手摸一下患者的額頭，有沒

有發(fā)燒，很多發(fā)燒，肺炎，上感的患者被誤診。老年人的高燒非常容易導(dǎo)致神

志改變-----切記。

11我在消化內(nèi)科實習(xí)都快結(jié)束的時候，和一個主治醫(yī)生一起值班，中午午休時

護(hù)士告訴我們要從急診科轉(zhuǎn)來一個上消化道出血的病人。那時，我已經(jīng)在消化

科呆了不少時間，上消化道出血我也管過很多例了，所以我就自告奮勇的跟老

師說，這個病人我先去處理，老師同意了。當(dāng)病人抬到我們科室時，一看懵

了，神志不清，呼之不應(yīng)！我第一反應(yīng)是大出血導(dǎo)致了休克，我再看了下病歷

紀(jì)錄，嘔血才一大口，也不過幾百毫升吧，大便隱血一個+,測血壓，正常！頸

軟！問家屬昏迷有多長時間了，家屬說在急診科時還是清醒的，什么回事？腦

血管意外？我立即把老師請過來了，在和老師去病室的路上，我就把病史簡要

的說了下，老師就打電話到神經(jīng)內(nèi)科請急會診，老師又重新檢查了一下，也沒

什么發(fā)現(xiàn)，在等神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來的時候，我們老師問了一句家屬，以前可出現(xiàn)

過類似的情況，家屬說，經(jīng)常出現(xiàn)！尤其在生氣和人多的時候！暈！廉癥呀！

等一樓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生到的時候，病人已經(jīng)醒了！這時我又發(fā)現(xiàn)一個細(xì)節(jié)，當(dāng)

我們很急的時候，病人家屬卻無所謂的樣子，原來，他們早就見過她那一招

了。

12-78歲老年男性因冠心病，心絞痛在我院心內(nèi)科住院，經(jīng)抗凝，擴(kuò)冠，營

養(yǎng)心肌等治療后無心絞痛發(fā)作，入院第4天晚12點突發(fā)心前區(qū)痛，大汗淋

漓，稍氣促，查：R30,P90,BP110/60,懷疑AMI,即行E

CG示竇性心律，T波低平，急查心肌酶，肌鈣蛋白正常，血?dú)猓篜C02

為27mmHg,P02為87mmHg,pH7.43,余正常.次日早上復(fù)查E

CG,心肌酶，肌鈣蛋白基本同前，診斷AMI不成立.做UCG提示有肺栓

塞可能，即做胸部CT及增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)右下肺小面積肺栓塞.經(jīng)華發(fā)林，速

避凝等抗凝治療好轉(zhuǎn)出院.這個病例提醒我們肺栓塞表現(xiàn)不典型，無特異性，

思維要開闊，提高診斷意識！?。?！

13想起剛剛進(jìn)胸外時的一臺手術(shù)。40歲男性，縱隔巨大腫瘤，術(shù)前心電圖偶發(fā)

室早。全麻，術(shù)中病人一直平穩(wěn)，手術(shù)也很順利，約2個小時搞定關(guān)完胸，等

待麻醉清醒。關(guān)胸時已停藥，過了30分鐘，患者仍不醒，血氧飽和度95—

100,血壓正常，心率120次/分，仍偶發(fā)室早，呼吸機(jī)械通氣，潮氣量

400ml,瞼結(jié)膜水腫，病理癥可疑，其它都正常。1個小時過去了，該用的藥都

用了，病人仍不清醒，請內(nèi)科會診，考慮可能術(shù)中擠壓腫瘤，瘤栓脫落，致腦

栓，已經(jīng)準(zhǔn)備給家屬交代病情了，主任說：血?dú)庠趺礃樱考辈槭荆簞用}二氧化

碳HOo立即加大潮氣量，純氧通氣吸入，約15分鐘后病人清醒。以后我們

術(shù)中、術(shù)后常規(guī)查血?dú)?，不能因機(jī)械通氣、吸入純氧就忽視二氧化碳出溜。

14門診一病人長期以心臟神經(jīng)官能癥抗焦慮治療，反復(fù)夜間陣發(fā)性胸悶、煩躁

不安，四處走動，牢記消化內(nèi)科帶教的話：診斷功能性疾病必先排除器質(zhì)性疾

病，堅持為其申請胃鏡檢查，診斷“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治療后

好轉(zhuǎn)……

15一個慢喘支的老年患者,有腦血管后遺癥,呈癡呆狀態(tài),長期臥床,病情已經(jīng)穩(wěn)

定,有一次值班時家屬反映患者心率加快130次/分左右,，喘憋加重,患者尿量

少,考慮患者白天輸液太多，可能造成急性左心功能不全,給予利尿、強(qiáng)心治療，

可是還是沒有尿，癥狀反而加重，當(dāng)時有點慌，向上級醫(yī)生反映，上級醫(yī)生說

看看尿管通常嗎？仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿，果然是尿管堵了，拿注射器通了

一下就解決了。

16遇到過一位慢支炎，肺氣腫，肺心病急發(fā)伴高血壓的住院病人，經(jīng)抗炎治療

3周后逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片炎癥基本吸收，但患者咳嗽仍無明顯好轉(zhuǎn)。主任查

房，問我主管醫(yī)生考慮什么原因？回答主任可能是炎癥仍沒有吸收完全，需繼

續(xù)抗炎、止咳對癥處理。一旁實習(xí)的同學(xué)說道：會不會是與吃“洛汀新”有

關(guān)！一語提醒夢中人，想起入院時交代患者“抗高血壓”的用藥按先前繼續(xù)服

用。因血壓一直很好，忘了想到這層意思。果然改用其它降壓藥，患者咳嗽好

轉(zhuǎn)。

17上述學(xué)友發(fā)表了很多從醫(yī)經(jīng)驗，說到底就是一個觀察和積累的過程，既不能

想當(dāng)然又不要鉆牛角尖！本人在臨床上已經(jīng)碰到過這樣的病人有4~5例了，胸

悶、呼吸困難，診斷為慢支、COPD、呼衰，對癥處理效果均不佳，胸片未見氣

胸，甚至體征也無明顯的氣胸表現(xiàn)，最后經(jīng)反復(fù)體檢對比，部分經(jīng)CT證實認(rèn)定

有氣胸的存在，經(jīng)引流病人情況得到迅速緩解，其中有兩例病情緊急，家屬簽

字認(rèn)可才予行的引流，當(dāng)時并無確切證據(jù)，主要靠得是臨床經(jīng)驗。這種病人大

多既往有慢支或肺結(jié)核史，慢性粘連，尤其是幕狀粘連者很難在后前位的胸片

上看出來氣胸的存在，在病人的情況不允許更詳細(xì)的輔助檢查時仔細(xì)的觀察和

體檢就顯得尤為重要，當(dāng)然術(shù)前談話一定要到位！稍微再加上一點點勇氣！

18曾經(jīng)輪轉(zhuǎn)時遇一溺水導(dǎo)致ARDS的病人，經(jīng)機(jī)械通氣、激素等治療后好轉(zhuǎn)脫

機(jī)，肺部病變明顯吸收，但患者體溫一直不退，后老主任查房仔細(xì)查體時發(fā)現(xiàn)

頸項強(qiáng)直，頭顱CT檢查原來是腦膿腫。至今牢記詳細(xì)的體格檢查很重要。

19我是臨床藥師，在呼吸內(nèi)科下點，一次來了一個病號，主要癥狀是心悸、乏

力，貧血貌。我和住院醫(yī)師都考慮冠心病、貧血原因待查。主任查房時了解病

史后，指示查血膽堿酶，我一下醒悟了，患者是菜農(nóng)！！

20男孩13歲，因3天未排大便入外科,入院后曾喝了2瓶冰紅茶,逐漸出現(xiàn)意識

模糊,全身瘀斑,查體頸抗2指,血常規(guī)WBC12左右,血?dú)鈬?yán)重代酸,PH7.29左右，

當(dāng)時考慮流腦，但一直沒想明白嚴(yán)重代酸怎么回事,病人病情加重,轉(zhuǎn)ICU后擬腰

穿,一查血糖38,汗記得當(dāng)時曾看入院時化驗單,沒查血糖,但尿糖-,尿酮

+,因小孩進(jìn)來飲食不好,當(dāng)時還想是饑餓性酮征教訓(xùn)，以后任何病人入院時

都查血糖！

21—患者70歲，原風(fēng)心病幾十年，因心悸氣短伴惡心二小時來院。當(dāng)時測血

壓120/80mmhg,心率145次/分，全身濕冷。心衰癥狀及體征不明顯。反復(fù)詢問

病史及查體，診斷不明。打電話約100公里外的心臟病專家會診。當(dāng)專家還沒

到時，一位實習(xí)大夫說“只考慮心臟了，是不是失血休克呀？”。查腹水征陽

性，腹穿抽出不凝血。隨追病史無果。血壓開始下降，剖腹探查：肝癌破裂出

血。真是無地自容。

22中年男性發(fā)熱，頭痛，咳嗽，步行入院，血壓150/90,胸片肺部感染。頭痛

癥狀降壓降溫后無緩解，予頭部CT腦溢血！中年男性胸痛，無高血壓病史，血

壓180/100,急診B超胸腔積液，常規(guī)鎮(zhèn)痛無效，CT是主動脈瘤！半晚骨外會

診咯血，打開口腔一看，牙出血。重視主訴，體查不可漏項，該做的檢查積

極，這是我的看法。

23近日病房收了個吸入性重癥肺炎患者，看其胸部正位平片，雙肺彌漫性斑片

狀滲出改變，以中下肺明顯，其心影邊界很清晰。教授查房時教了我們一個看

胸片的小竅門，正位平片中，這種雙肺彌漫性病變，但是心影清晰的，表示病

變未累及右肺中葉及左肺舌葉。（前后位上：右中葉和左舌葉的位置與心臟有

重疊）

24曾收治一名20歲女孩，主訴是每年都有惡心、嘔吐、腹瀉。連續(xù)三年。每次

發(fā)作均出現(xiàn)脫水，補(bǔ)液后緩解。曾在哈爾濱、北京等醫(yī)院看病，未明確診斷。

后來到我院經(jīng)全面檢查發(fā)現(xiàn)血鈣增高。最后查甲狀腺發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤。經(jīng)手術(shù)

后病治愈。

25一天值班急診送來個女病人30+歲，左下腹疼,b超報的左腎小結(jié)石.但左腎小

結(jié)石左下腹不該疼的那么厲害,考慮宮外孕,查婦科b超正常,尿hcg正常,查體

左下腹有質(zhì)硬光滑包塊,想不明白是怎么回事.帶教老師說,會不會是乙狀結(jié)腸扭

轉(zhuǎn),就灌腸了，灌出大便后病人一點癥狀也沒有了.第二天出院,一周后來復(fù)查也

沒事了.

26女性患者，因腹痛腹瀉3小時來診，自訴誘因也很明確：中午在街上買了一碗

比較辣的涼面食用，可能不太衛(wèi)生,不久即出現(xiàn)腹痛，已經(jīng)腹瀉兩次.追問病史均

否認(rèn).查體:T37.5度P90次/分BP110/60mmHg觸診腹平軟，腹肌不緊張，無

壓痛反跳痛.聽診腸鳴音稍亢進(jìn).首先考慮為急性胃腸炎,常規(guī)叫病人去化驗血常

規(guī).病人剛走到診室門口，忽然說:〃我想吐〃,待其吐完,跟去洗手間一看,咖啡色

樣胃內(nèi)容物,立即改變診斷:急性上消化道大出血.兩點感悟：1不能過于相信病

人講的誘因，以免誤導(dǎo)診斷.2部分陰性的體征不足以排除診斷,多觀察病人的

分泌物,排泄物等，以協(xié)助診斷.

27中午值班，門診收入一位女性65歲，少許咳嗽，氣喘3月，胸片外院無異

常，未作肺部CT,抗炎，平喘擬哮喘治療3月都無好轉(zhuǎn)跡象，仔細(xì)發(fā)現(xiàn)胸片氣

管上端有外壓性改變，氣喘主要為吸氣相哮鳴音，CT發(fā)現(xiàn)，胸骨后甲狀腺腫大

外壓氣道。外科手術(shù)后癥狀緩解。教訓(xùn)：哮喘的排除診斷一定要除外上氣道狹

窄，心源性哮喘等。個人認(rèn)為：肺部的聽診，對于氣道的痙攣，及吸氣相和呼

氣相的喘鳴有很大的幫助外，其他很大一部分都可以影像學(xué)代替，當(dāng)然緊急情

況除外。

28女，18歲，藏族，來自四川甘孜,未婚，因腹痛,腹瀉10+天來我院，陰道無出血，

近兩月月經(jīng)無異常,入院后直腸腹部診,B超均示子宮后方一8cm左右大小囊性

包塊,彩超其內(nèi)可見亮點，當(dāng)時考慮急性盆腔炎，于抗生素治療后腹痛腹瀉均消

失,B超結(jié)果提示包塊消失,準(zhǔn)備出院，當(dāng)時我把出院就辦好了，早上教授查房說

再查體一下,結(jié)果發(fā)現(xiàn)包塊還在,當(dāng)天下午腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)是一條蛔蟲,當(dāng)時取出

蛔蟲,考慮慢性闌尾炎穿孔,轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療.現(xiàn)在想起來,如果沒有再查一下體,

這個病人可能還會來第二次.體會是1不要完全相信實驗室檢查;2病人沒有

癥狀就不要以為好了，要結(jié)合查體和實驗室檢查綜合判斷.

29記得二十年前管過的一個病人,想起來還有些汗.胸片報告右下肺占位性病

變,無呼吸道癥狀和中毒癥狀.病人一般情況好.手術(shù)切除后病檢報告“石臘肺

一進(jìn)修醫(yī)生說病人有慢性鼻炎,經(jīng)常滴石臘油治療.詢問病史仔細(xì)一點的

話......

30在急癥科,-23歲有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人，膽堿酯酶450U（正常值4000-

11000U）病人出現(xiàn)呼吸衰竭,氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)是定容的，潮氣

量500,當(dāng)時病人血氧飽和度95T00,半天后病人血氧飽和度逐漸下降，40-

50o病人也出現(xiàn)昏迷，呼吸機(jī)頻率20潮氣量500可以呀，值班大夫一籌莫展，

請主任來。主任查體，病人雙肺呼吸音弱，肺通氣量不足，值班大夫懷疑，主

任用表一測，實際通氣量不足200,把潮氣量上調(diào)到1000,實際通氣量才

500,病人血氧飽和度逐漸上升到97-100。病人意識逐漸轉(zhuǎn)清。

31頸椎損傷患者伴左腎挫傷，留置尿管,鮮紅血尿,請我科會診,查;腹脹，叩診呈

實音,尿袋約400鮮紅血尿,建議腎臟CT檢查,考慮是否手術(shù)治療,后詢問護(hù)士尿

液多長時間沒有增加，自尿管注入10ML空氣,大量鮮紅血尿流出〈間斷放出的〉，

腹脹消失，叩診呈鼓音，哈哈

32我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動性跳痛.BP不高，考慮為

N性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛.難以忍受.建議CT等輔助檢

查后回來說大夫說：沒事.奇怪又給予藥物PO.第七天患者回來說頭右側(cè)起

了水皰后恍悟"頓挫型頭部帶狀皰疹"隨調(diào)方案逐遇.

33我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，見皮膚彈性極差，口

唇干裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅持查血糖，結(jié)果

16.7mniol/L,診斷為糖尿病。肺炎。急轉(zhuǎn)醫(yī)院，第三天患者出現(xiàn)昏迷，后經(jīng)治

無效死亡。好險，我們可是基層衛(wèi)生站。這個病人是一個危急重癥。應(yīng)當(dāng)注意

一些細(xì)微的癥狀。

34前段時間有一老年患者拿著CT片來看病，說有氣管炎，老咳嗽?？纯碈T

片，就是慢支、肺氣腫的改變，沒有什么特殊的，訊問病史，患者說近半年間

斷有咳痰帶少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺上葉固有段開口

有一新生物，病理為鱗癌。所以對老年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫

瘤可能性

35記的在實習(xí)的時候，晚上和老師值班,來了一位肥胖的昏迷病人.老師讓我給

他做腰穿,我鋪完洞巾做好了標(biāo)記.麻醉后給以腰穿針以穿刺,針全穿進(jìn)去也沒有

液體流出.上下左右都沒有成功.老師說我來，他帶好手套一提洞巾，呀針扎在標(biāo)

記下2cM處,我汗都下來了！后老師說幸好病人胖，扎不好就到腎臟了.有了那次

經(jīng)歷后，做一徹診療活動我是慎了又慎.

36一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時還起不了床。

到病人家見老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟嚷著說不清楚。于是叫病人平臥

不要著急，查瞳孔一大一小，言語不清，右側(cè)肢體肌力3級。測

BP190/100mmhg,無嘔吐，當(dāng)即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意

識開始模糊，急診大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因為病人癥狀酷似，

沒必要再行檢查。先搶救病人要緊.但病人家屬極力要求做ct檢查，做就做

吧。結(jié)果一出全身冷汗，大面積腦梗。哎！有時光憑癥狀不做相應(yīng)檢查也是不

行的，搞不好會害死人！

37值班時,遇到一急診病人，男，58Y,病人抬入醫(yī)院，昏迷不醒，呼之不

應(yīng),BP70/30MMHG,追問病史,糖尿病10年了，無其它病史，自認(rèn)為是糖尿病酮癥

酸中毒，應(yīng)立馬降糖補(bǔ)液治療，但轉(zhuǎn)念又想，這么嚴(yán)重的病人，還是請示一下

主任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克?！?/p>

啊？？？立馬查血糖：Llmmol/L,立即給10%GS靜滴+50%GS靜推，病人漸清

醒，好轉(zhuǎn)。再問病人，自述自己長期自測血糖，自己注射胰島素治療，用多少

家屬也不知道。啊？原來是胰島素用多了?？偨Y(jié)：凡事不能想當(dāng)然。

38碰到一咯血的病人，請結(jié)核，呼吸啥科都看沒問題，沒找出原因，下過月又

來了，后來發(fā)現(xiàn)是婦科的問題，子宮內(nèi)膜異位，象月經(jīng)一樣每月來一回

39—肺ca病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術(shù)后恢復(fù)良好，無不

適。給予紫杉淳類藥物化療，同時給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒

副反應(yīng)。于用藥兩天后，患者出現(xiàn)咳血，余體征無異常；正考慮給予肺部輔助

檢查以排除，手術(shù)部位或腫瘤出血可能；家屬說了句，這兩天老人臉也發(fā)紅，

一下想起了，患者正口服地米7.5mgBid,給予停藥后咳血消失；等后來的另

一個病人出現(xiàn)相同情況時，就沒有猶豫的加用了云南白藥。

40年前收了個胸痛的老太太,有冠心病史,剛好是心前區(qū)疼痛,可急診科卻以胸

痛收到了呼吸科,胸片正常，怎么辦,查吧，心電圖只有ST-T異常，心梗三聯(lián)陰性.

心內(nèi)科會診說不是心絞痛和心梗,那是什么啊,那就只好對癥處理吧,和其他科室

大夫閑聊,說有的帶狀皰疹不出疹，心中一亮,請皮膚科會診,是頓挫型帶狀皰疹,

抗病毒治療,病情很快好轉(zhuǎn).所以以后遇到這樣的病人,都會想起這個??.

41一天去兒科玩，見朋友在為、一個抽搐的病人為難，患兒11個月，發(fā)熱咳

嗽流涕兩天，查體無陽性體征，在診所靜點青霉素病毒唾治療過程中突然出現(xiàn)

抽搐，體溫38.2,無頸強(qiáng)，當(dāng)時朋友考慮高熱。物理降溫，使用安定，均無

效，也考慮病腦，但抽搐反復(fù)發(fā)做，見患兒方顱，問病史是喂奶粉飼養(yǎng)，考慮

低鈣，靜點后稀釋性低鈣加重，建議補(bǔ)鈣，抽搐消失，病兒恢復(fù)正常

42前不久收了主訴為〃反復(fù)發(fā)作左下腹痛一月余,再發(fā)三天〃.前幾次查血象都偏

高,考慮婦科炎癥給予抗炎腹痛好轉(zhuǎn),三天前再次發(fā)作查B超內(nèi)臟均反位,胸透心

臟位于右邊.左下腹見一包塊后診斷為化膿性闌尾炎手術(shù)治療明確了診斷.這個

病人提醒大家思維一定要廣!個人的小小經(jīng)驗供大家學(xué)習(xí)?。?！

43某夏，女，以咳痰等給以PN靜點第三日約150ML,與患者聊天中，患者自述

右腳癢，一會，左腳癢，我心理納悶剛想到過敏，就后背癢，吸氧，副腎，患

者極力反對，因為她是個醫(yī)生家屬，說沒有其他情況是蚊子我沒有聽。按過敏

給以處理，通知家屬遭拒。20分鐘之后患者開始?xì)舛蹋瑹┰?，胸悶，我的?/p>

也提到了嗓子眼，經(jīng)過積極處理他終于有所緩解