《北京市醫(yī)院評審辦法（2023年版）》

北京市醫(yī)院評審辦法（2023年版）（征求意見稿）第一章總則第一條根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》及其實施細則等，為做好北京市醫(yī)院評審工作，充分發(fā)揮醫(yī)院評審標準在推動醫(yī)院加強內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用，特制定《北京市醫(yī)院評審辦法（2023年版）》。第二條北京市轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院（不含軍隊和武警部隊醫(yī)院）均應(yīng)遵照《北京市醫(yī)院評審辦法（2023年版）》參加評審。第三條北京市醫(yī)院評審工作，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準實施細則，分為醫(yī)院自我評價和衛(wèi)生健康行政部門組織評審兩個階段。第四條北京市醫(yī)院評審工作，堅持政府主導(dǎo)、規(guī)劃先行，分級負責、社會參與、公平公正的原則，堅持科學評審、以評促建、以評促改、加強管理、高質(zhì)量發(fā)展的方針，堅持以病人為中心、以醫(yī)療質(zhì)量為核心，有效提升醫(yī)院服務(wù)和管理水平。第五條在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院評審標準及其實施細則基礎(chǔ)上，結(jié)合北京市特點，遵循“標準只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，北京市衛(wèi)生健康委員會制定本市醫(yī)院評審標準實施細則，并報國家衛(wèi)生健康委備案后實施。第六條北京市醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查兩部分。周期性評審是指衛(wèi)生健康行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行專項檢查和抽查。第二章評審權(quán)限與組織機構(gòu)第七條成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室。（一）市衛(wèi)生健康委成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責北京市醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由市衛(wèi)生健康委主要負責人兼任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員由市衛(wèi)生健康委主管負責人、相關(guān)行政管理部門和市衛(wèi)生健康委相關(guān)處室主要負責人組成。（二）領(lǐng)導(dǎo)小組主要職能：1.負責領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌、組織部署、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理北京市醫(yī)院評審工作；2.負責審核北京市醫(yī)院評審工作的相關(guān)文件；3.負責組建北京市醫(yī)院評審專家委員會；4.負責審議醫(yī)院評審工作報告；5.負責領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院評審辦公室、評審組織開展工作；6.協(xié)助有關(guān)部門開展醫(yī)院評審的紀律檢查工作。各區(qū)應(yīng)成立相應(yīng)的醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院評審工作，領(lǐng)導(dǎo)小組組長由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門主要負責人兼任。（三）北京市醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)醫(yī)院評審辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處。各區(qū)應(yīng)成立相應(yīng)的醫(yī)院評審辦公室，負責組織對轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的評審。（四）醫(yī)院評審辦公室主要負責具體組織實施北京市醫(yī)院評審各項工作任務(wù)。第八條委托北京市醫(yī)院評審組織。（一）市衛(wèi)生健康委委托第三方機構(gòu)作為北京市醫(yī)院評審組織，具體負責三級醫(yī)院評審的技術(shù)性工作。區(qū)衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)情況委托區(qū)級醫(yī)院評審組織。（二）北京市級醫(yī)院評審組織主要職能：1.在市衛(wèi)生健康委和醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，負責北京市三級醫(yī)院評審的有關(guān)技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議；2.在市衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作；3.按照本市醫(yī)院評審標準實施細則和醫(yī)院評審工作流程組織開展醫(yī)院評審各項準備工作和評審工作；4.審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送北京市醫(yī)院評審辦公室；5.完成市衛(wèi)生健康委和醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作。第九條成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。（一）專家委員會由主任、副主任和委員組成，專家委員會成員由市衛(wèi)生健康委提出人選，報北京市醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組審核確定。（二）北京市醫(yī)院評審專家委員會主要職能：1.協(xié)助北京市醫(yī)院評審辦公室加強對評審專家的管理；2.研究提出各評審專家組提交的重大事項處理意見，報北京市醫(yī)院評審辦公室同意后實施；3.按照北京市醫(yī)院評審組織安排，作為評審專家參加醫(yī)院評審工作；4.按照北京市醫(yī)院評審組織要求，審核各評審專家組提交的評審結(jié)論；5.完成市衛(wèi)生健康委和醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作。（三）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)成立區(qū)級醫(yī)院評審專家委員會。第十條組建醫(yī)院評審專家?guī)?。（一）市衛(wèi)生健康委組建由醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)、護理、科教、后勤、財務(wù)、信息、醫(yī)療保險、社會評估、紀檢監(jiān)察等方面的管理專家和人大代表、政協(xié)委員組成的評審專家?guī)欤贫ū本┦嗅t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法實施細則。醫(yī)院評審專家應(yīng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘羞x取。（二）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)組建本區(qū)醫(yī)院評審專家?guī)臁５谑粭l建立醫(yī)院評審專家工作制度。（一）準入制度。醫(yī)院評審專家應(yīng)參加醫(yī)院評審辦公室組織開展的相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院評審標準實施細則等相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)?？己撕细裾撸尚l(wèi)生健康行政部門頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書和醫(yī)院評審專家工作證。（二）回避制度。遇有與評審醫(yī)院有利害關(guān)系或其他可能影響公正情形的，評審專家應(yīng)主動向評審組織申請回避。（三）退出制度。有下列情況之一者，應(yīng)終止聘任醫(yī)院評審專家，并收回其醫(yī)院評審專家聘書和醫(yī)院評審專家工作證：1.無正當理由，在聘任期內(nèi)未能履行醫(yī)院評審專家職責、不能完成規(guī)定工作任務(wù)的；2.違反醫(yī)院評審有關(guān)工作紀律，影響評審公正性的；3.違反醫(yī)院評審保密規(guī)定的；4.利用職權(quán)假公濟私、徇私舞弊、弄虛作假的；5.發(fā)生二級以上負有主要責任的醫(yī)療事故；6.因健康原因不能勝任醫(yī)院評審工作。（四）責任制度。醫(yī)院評審專家應(yīng)認真查閱有關(guān)材料，嚴格進行有關(guān)檢查后作出客觀、公正評價，并對評審意見負責。（五）保密制度。嚴格遵守保密規(guī)定，不得隨意散布申報醫(yī)院的有關(guān)信息資料和評審結(jié)論。第三章評審申請與受理第十二條

北京市醫(yī)院評審周期為4年。第十三條市衛(wèi)生健康委按年度制訂評審計劃，報國家衛(wèi)生健康委備案。區(qū)衛(wèi)生健康行政部門制訂本轄區(qū)年度評審計劃，報市衛(wèi)生健康委備案。評審計劃包括：

（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審組織實施方案；（四）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十四條醫(yī)院應(yīng)在本評審周期內(nèi)，按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)要求提出評審申請。下一周期評審應(yīng)在醫(yī)院等級證書有效期滿前3個月提出。醫(yī)院提交如下評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)、公益性責任和行風誠信、安全管理與重大事件等情況；（五）評審周期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括資源配置與運行數(shù)據(jù)指標、醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標、重點醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標等；醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)開展不少于6個月的自評工作。第十五條衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）對申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)書面告知申請醫(yī)院需要補正的材料及提交期限，醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。（二）對申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生健康行政部門書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當在收到醫(yī)院提交的評審申請材料后，向有關(guān)部門和社會公開征詢申請醫(yī)院是否存在違反“前置要求”的情況，征詢時間不少于7個工作日。經(jīng)公開征詢意見未發(fā)現(xiàn)申請醫(yī)院存在醫(yī)院評審標準“前置要求”情形的，應(yīng)當在公開征詢結(jié)束后10個工作日內(nèi)予以受理。（三）如申請醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生一項及以上醫(yī)院評審標準“前置要求”情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。第十六條衛(wèi)生健康行政部門受理評審申請后，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向申請醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。第十七條醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。第十八條新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在完成變更且執(zhí)業(yè)滿3年后，方可申請首次評審。第四章評審實施第十九條衛(wèi)生健康行政部門向申請醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，?yīng)當在5個工作日內(nèi)通知醫(yī)院評審組織；醫(yī)院評審組織接到通知后，應(yīng)當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審專家組，在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)院評審工作。第二十條除評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系應(yīng)主動申請回避外，醫(yī)院也可向衛(wèi)生健康行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。第二十一條醫(yī)院周期性評審的內(nèi)容，依據(jù)本市醫(yī)院評審標準實施細則確定。第二十二條評審專家組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審工作報告，并經(jīng)評審專家組長匯總簽字后，提交給醫(yī)院評審組織。評審工作報告的主要內(nèi)容包括：（一）評審工作概況；（二）評審指標完成及得分情況；（三）評審結(jié)果及評審結(jié)論建議；（四）主要成績、主要問題及整改期限；應(yīng)當說明的其他問題。第二十三條評審專家組的評審工作報告經(jīng)醫(yī)院評審組織審核同意后，報醫(yī)院評審辦公室；由醫(yī)院評審辦公室審核后報醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組。評審辦公室認為必要時，評審組織可按要求組織評審專家組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序為：（一）向評審專家組下達書面通知，明確重新審議或者評審的內(nèi)容，確定評審日期并通知醫(yī)院進行再次評審；（二）重新審議或評審結(jié)束后，評審專家組應(yīng)當在3個工作日內(nèi)提交書面報告報醫(yī)院評審組織。評審組織審核同意后報評審辦公室。第二十四條評審工作有關(guān)的各種原始材料由醫(yī)院評審組織存檔保存至少4年。第二十五條醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組在收到評審工作報告后，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報國家衛(wèi)生健康委備案。區(qū)衛(wèi)生健康行政部門作出評審結(jié)論的同時報市衛(wèi)生健康委備案。第二十六條評審周期內(nèi)，市或區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當組織對醫(yī)院的管理以及?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值所占比例不低于下次周期性評審總分的30%。不定期重點評價的具體內(nèi)容包括：依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)、公益性責任和行風誠信、安全管理與重大事件、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)、醫(yī)院管理、臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理、衛(wèi)生健康行政部門組織的各類醫(yī)院管理督查、各類?？萍夹g(shù)水平的評估認定等。第五章評審結(jié)論第二十七條北京市二、三級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、丙等和不合格。第二十八條三級甲等、乙等、丙等醫(yī)院，由市衛(wèi)生健康委發(fā)給國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一格式的等級證書及標識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。第二十九條衛(wèi)生健康行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。第三十條整改醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等、丙等或者不合格。第三十一條醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生健康行政部門直接判定再次評審結(jié)論為不合格。第三十二條衛(wèi)生健康行政部門在作出醫(yī)院評審不合格結(jié)論前，應(yīng)當告知被評審的醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院從被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證，并結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第三十三條衛(wèi)生健康行政部門在作出評審不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)。醫(yī)院對評審不合格結(jié)論，享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。第三十四條北京市三級醫(yī)院評審結(jié)論將在北京衛(wèi)生健康委官網(wǎng)公示。區(qū)衛(wèi)生健康行政部門選擇適當方式公示二級醫(yī)院評審結(jié)論。第六章監(jiān)督管理第三十五條衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，加強對評審組織、評審計劃、評審制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評審結(jié)論的公信力。第三十六條衛(wèi)生健康行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定依法處理；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。第三十七條評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生健康行政部門、評審組織應(yīng)當及時發(fā)現(xiàn)和糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。第三十八條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）違反評審紀律，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的。第三十九條醫(yī)院在評審證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回評審證書和標識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作、援外醫(yī)療相關(guān)工作或者未按照要求完成對口支援、援外醫(yī)療任務(wù)的；（五）拒絕執(zhí)行其他政府指令性任務(wù)的。第四十條

醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當依法給予或者向醫(yī)院投資方、上級主管部門通報，建議其依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定依法處理醫(yī)院法定第七章附則第四十一條本辦法由北京市衛(wèi)生健康委負責解釋。第四十二條本市中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及民族醫(yī)醫(yī)院的評審由市中醫(yī)管理部門負責另行組織實施。第四十三條本辦法自發(fā)布之日起施行。2012年4月5日原北京市衛(wèi)生局印發(fā)的《北京市醫(yī)院評審辦法實施細則（2012年版）》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2012〕83號）同時廢止。起草說明一、政策背景2022年12月6日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《<三級醫(yī)院評審標準（2022年版）>及其實施細則的通