誤操作事故案例分析(2024年)

誤操作事故匯編

2024.05

1、重慶市某供電局發(fā)生帶負(fù)荷拉刀閘的惡性誤操作事故

重慶市某供電局一llOkV變電站，發(fā)生一起運行值班人員，在

倒閘操作中，不執(zhí)行監(jiān)護(hù)，錯誤拉開運行中的隔離開關(guān)，帶負(fù)荷拉

刀閘的惡性誤操作事故，中斷了該局連續(xù)平安運行的記錄。

事故經(jīng)過

某UOkV變電站當(dāng)值正班長（監(jiān)護(hù)人）接受地調(diào)操作吩咐，“將

10kV沱六613由運行轉(zhuǎn)停用”，并在6133刀閘把手上掛“禁止合

閘，線路有人工作”標(biāo)示牌的停電操作任務(wù)。

受令后，正班長同副班長（操作人）一起持操作票，在圖紙上

進(jìn)行模擬演習(xí)后，一同到10kV開關(guān)室進(jìn)行實際操作，并拉開了沱六

613開關(guān)，取下程序鎖，與持鑰匙的副班長（應(yīng)正班長持鑰匙）一

道去室外操作沱六6133刀閘。這時恰遇該站力、建現(xiàn)場施工人員正在

改接站外施工電源，由于該處與運行中的沱岔線路距離較近，監(jiān)護(hù)

人便走過去打招呼：“沱岔線帶電，應(yīng)留意與四周電氣設(shè)備的平安

距離，旁邊設(shè)備帶電。”說著就走過了應(yīng)操作設(shè)備的位置。此時，

正、副班長把操作票放在旁邊石臺上，既未核對設(shè)備名稱、刀閘位

置，又未進(jìn)行唱標(biāo)及復(fù)誦，就將6133刀閘鑰匙插入運行中的沱毛

6333刀閘位上，但打不開。操作人說：“鎖打不開，可能是鎖壞了，

可用螺絲刀開鎖?！保ú僮魅嗽娺^檢修人員修鎖時開過）。當(dāng)值

正班長未置可否，操作人找來螺絲刀、開了鎖，便拉開了運行中的

6333刀閘，隨即一聲炸響，弧光短路、6333路過流愛護(hù)動作、開關(guān)

跳閘，重合不勝利，該事故造成6333刀閘損壞。

事故緣由及暴露的問題

(1)值班長執(zhí)行《安規(guī)》的意識極差。在整個倒閘操作中，嚴(yán)

峻違反了關(guān)于倒閘操作的規(guī)定，操作中未執(zhí)行唱票、復(fù)誦、監(jiān)護(hù)、

核對和檢查。

(2)在操作中，值班人員不問原由，擅自解除“五防功能”，

違章用螺絲刀開鎖、這是發(fā)生事故的又一緣山。

(3)電站正處在增容擴(kuò)建施工中，現(xiàn)場紊亂，施工場地困難，

加上該站人員連續(xù)幾天上班，得不到休息、思想極度驚慌、心情不

穩(wěn)，不能集中精力及入工作，以致出錯。

(4)2位當(dāng)事負(fù)責(zé)人工作年限較工長，憑老閱歷辦事，平安意

識差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作風(fēng)和責(zé)任感，思想松懈、圖

省事、怕麻煩，認(rèn)為1次違章不會出事、存僥幸心理，在這種心理

和思想支配下，終釀事故。

(5)片面要求縮短停電操作時間，致使值班人員思想極度驚慌,

擔(dān)憂操作時間過長，遭到責(zé)難。為了圖快，就不按《安規(guī)》、《運規(guī)》

規(guī)定的倒閘操作步驟進(jìn)行，以致忙中、快中出錯。

防止誤操作事故的措施和對策

（1）加強(qiáng)對人員職業(yè)責(zé)任心的教化及技術(shù)業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)，提

倡學(xué)技術(shù)，模范遵章守紀(jì)、以身作則，堅固樹立平安思想，在全局

職工中開展以企業(yè)榮辱為己任的教化。

（2）組織全體運行值班人員重新學(xué)習(xí)《安規(guī)》、《運規(guī)》中倒

閘操作規(guī)定、“五防裝置管理規(guī)定”和“變電站鑰匙管理規(guī)定”，

并進(jìn)行考試，將考試成果納入考核內(nèi)容，以強(qiáng)化全員貫規(guī)的意識。

（3）組織全體運行值班人員進(jìn)行1次“倒閘操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化

演習(xí)和競賽”，其他人員觀摩學(xué)習(xí)，提高，直班人員的基本操作技能。

（4）組織全體運行人員，對該事故進(jìn)行仔細(xì)分析，查找緣由，

并要求每個運行值班人員寫出自己對該事故的看法和相識（該事故

值班員錯在什么地方，今后應(yīng)如何防止這類誤操作事故，從中吸取

哪些深刻教訓(xùn)），加深對該事故的成因及其后果的印象和相識，以防

止再次發(fā)生類似的誤操作事故。

（5）組織運行值班人員深化學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟國電公司頒發(fā)的《防

止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》，特殊要有針對性的、反

復(fù)學(xué)習(xí)防止電氣誤操作事故一章的內(nèi)容。每個基層運行班組要拿出

一個如何實行該章2.1-2.4條款內(nèi)容的方法。

（6）提高運行值班人員的技術(shù)素養(yǎng)和平安意識，采納多種方

式對運行人員進(jìn)行培訓(xùn)，每季度請有閱歷的老師講課，請有豐富值

班閱歷的人員向年輕人傳授技術(shù)閱歷，每半年對運行人員進(jìn)行1次

技術(shù)鑒定考試。應(yīng)大力提倡新老工人簽訂“一對一”和“一幫一”

的師徒培訓(xùn)合同，以促使年輕人更快地勝任獨立運行值班工作。

（7）大力開展反習(xí)慣性違章活動。讓每個運行人員都能模范

遵守各種規(guī)章制度，到處貫規(guī)，嚴(yán)于律己，不但自己遵章，而且還

要關(guān)切他人，共同關(guān)切平安生產(chǎn)。同時，各級領(lǐng)導(dǎo)，各生產(chǎn)部門專

責(zé)、要常常到生產(chǎn)現(xiàn)場、指導(dǎo)生產(chǎn)，關(guān)切生產(chǎn)，查處違章作業(yè)，以

促進(jìn)基層班組。

2、通遼電業(yè)局河西變帶地刀送電事故

2004年4月5日17時，東北220kV河西變電站220kV電（通

遼電廠）河I線由旁路復(fù)原本身開關(guān)送電，在進(jìn)行送電操作過程中

帶地刀合線路刀閘，導(dǎo)致電河I線兩側(cè)開關(guān)跳閘。當(dāng)時電河I、H

線帶河西一次變#1主變、220kV河甘線、220kV河開線運行。電河I

線跳閘后，河西一次變?nèi)控?fù)荷由電河II線供電。18：31電河I

線復(fù)原正常運行。

事故經(jīng)過：4月5日7時55分，通遼電業(yè)局河西變第一值在進(jìn)

行對開關(guān)、電流互感器檢修、試驗過程中，由于開關(guān)、電流互感器

試驗須要拉開電河#1線乙刀閘與電流互感器間的225167接地刀

閘，工作結(jié)束后檢修人員自行合上該接地刀閘，并向值班長做了匯

報，值班長沒有剛好將模擬盤與現(xiàn)場實際對位，只是向接班二值做

口頭交待，也沒有依據(jù)規(guī)定填寫運行記錄，致使交班時模擬盤與實

際位置不對應(yīng)，為下一步操作埋下隱患。其次值在接著執(zhí)行操作任

務(wù)時，只在模擬盤上核對了接地刀閘在開位后（事實上已在合位）,

沒有按操作票要求核對設(shè)備狀態(tài)，也沒按操作依次操作，17時00

分干脆跳項合上22516乙刀閘(該“五防系統(tǒng)”屬99年早期產(chǎn)品，

無刀閘狀態(tài)檢測功能)，導(dǎo)致誤操作事故發(fā)生。

事故緣由：

這次事故是由于值班員違反平安規(guī)程規(guī)定，現(xiàn)場平安措施與模

擬屏不符，交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，記錄不全。倒閘操作過程中不嚴(yán)

格，未核對設(shè)備名稱、編號和位置，沒有核對設(shè)備狀態(tài)，操作票越

項操作，五防閉鎖功能不全是造成事故的主要緣由。

防范措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，模擬屏與設(shè)備實際位置必需一樣。

(2)完善防誤閉鎖裝置，使其達(dá)到五防閉鎖要求。

(3)對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

(4)檢修設(shè)備送電前，檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路途要到位。

(5)依據(jù)“四不放過”的原則，從平安思想、平安生產(chǎn)管理制

度等方面查找存在的漏洞。

3、黑龍江牡丹江電業(yè)局220千伏牡北變電站帶地刀合刀閘事故

2004年5月29日17時39分，黑龍江牡丹江電業(yè)局220千伏

牡北變電站部分設(shè)備由檢修轉(zhuǎn)運行操作工作中，由于操作票中未列

入“拉開220千伏母旁D2670接地刀閘”，監(jiān)護(hù)人、班長、所長又沒

有仔細(xì)審核操作票，在模擬預(yù)演中也沒能發(fā)覺模擬盤中的220千伏

母旁甲刀閘和丙刀閘間的D2670地刀在合位，而且防誤裝置功能上

存在缺陷，該接地刀閘與母旁2670甲、丙刀閘間沒有電氣閉鎖。致

使發(fā)生帶地刀合刀閘的惡性誤操作事故。造成220千伏牡北變電站

全停（事故前檢修方式為甲母單母線運行），損失負(fù)荷9.6萬千瓦，

電量5萬千瓦時。18時35分系統(tǒng)復(fù)原運行。

事故緣由：

這時一起運行人員違反平安規(guī)程規(guī)定，填寫操作票漏項，操作

票審核走過場，操作票多人審核不仔細(xì)，模擬操作、倒閘操作過程

中不嚴(yán)格，未核對設(shè)備名稱、編號和位置，沒有核對設(shè)備狀態(tài)，設(shè)

備送電時沒有檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路途。五防閉鎖裝置存在

缺陷，形同虛設(shè)，從而造成的惡性誤操作事故。

防范措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，仔細(xì)履行倒閘操作票填寫、

審核手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作設(shè)備三核對。對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操

作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

（2）對接地線進(jìn)行嚴(yán)格管理，設(shè)備送電時要對送電范圍內(nèi)的設(shè)

備進(jìn)行仔細(xì)檢查，確保無接地短路途。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置運用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置。

（4）加強(qiáng)平安管理，依據(jù)“四不放過”的原則組織全體運行人

員，對該事故進(jìn)行仔細(xì)分析，查找緣由，加深對該事故的成因及其后

果的印象和相識，以防止再次發(fā)生類似的淺操作事故。

4、秦皇島電力公司220千伏徐莊變電站停電事故

2004年2月20日，秦皇島電力公司220千伏徐莊變電站運行

人員在146開關(guān)代102開關(guān)的操作中，由于操作票漏項，沒有將102

開關(guān)CT端子“退出”差動回路，致使2號主變差動愛護(hù)動作，導(dǎo)致

110千伏2主號變停運，造成了一起人為責(zé)任事故。

事故緣由：運行人員填票及審票把關(guān)不嚴(yán)，操作票漏項，沒有

將102開關(guān)CT端子“退出”差動回路，造成差動愛護(hù)動作。

防范措施：

（1）加強(qiáng)操作票管理，嚴(yán)把操作票的填票關(guān)和審核關(guān)。

（2）加強(qiáng)運行人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素養(yǎng)。

（3）采納防止人員失誤的技術(shù)措施（如在操作票中增加邏輯閉

鎖關(guān)系）。

5、重慶500千伏長壽變電站帶電合地刀事故

2005年1月26日，重慶電力科學(xué)試驗探討院在500千伏長壽

變電站從事500千伏陳長一線設(shè)備#5053、#5052開關(guān)、CT預(yù)試工作。

12時20分，變電站值班員協(xié)作重慶電研院高壓試驗人員進(jìn)行#5053

開關(guān)并聯(lián)電容器介損的試驗工作，在進(jìn)行“分相拉開#505327接地

刀閘”操作時，值班員未仔細(xì)核對設(shè)備編號，誤開了#50532刀閘A

相的機(jī)構(gòu)箱。發(fā)覺后，去取鑰匙打算鎖好#50532刀閘A相的機(jī)構(gòu)箱

時，試驗工作負(fù)責(zé)人走到#50532刀閘A相的機(jī)構(gòu)箱處，也未核對編

號，擅自合上三相刀間電機(jī)總電源并錯按了“匯控合閘”按鈕，使

得#50532刀閘合上，引起500千伏#2母線A相接地，母差愛護(hù)動

作，跳開了500千伏長萬二線#5032、陳長二線#5043開關(guān)。

事故緣由：這次事故是由于試驗人員工作中帶接地線合閘造成

的。設(shè)備試驗過程中，試驗人員和值班員之間協(xié)作出現(xiàn)偏差，值班

員在倒閘操作時，違反《安規(guī)》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核

對設(shè)備名稱、編號和位置，誤開了#50532刀閘A相的機(jī)構(gòu)箱，未剛

好實行有效閉鎖措施；試驗人員未得到值班員許可、監(jiān)護(hù)狀況下,

未核對設(shè)備名稱、編號和位置，擅自操作，以致造成此次事故。

防范措施：（1）設(shè)備檢修過程中，因檢修工作要求，需值班員

協(xié)作進(jìn)行臨時操作，必需有值班員進(jìn)行或在值班員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，嚴(yán)

禁檢修工作人員未經(jīng)值班員許可或監(jiān)護(hù)下，擅自操作。（2）設(shè)備檢

修過程中的臨時操作，必需由兩人進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制和

操作票制度，嚴(yán)禁單人操作。（3）加強(qiáng)變電站值班員對防誤閉鎖管

理規(guī)定的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行解鎖操作程序和規(guī)定。

6、甘肅蘭州公司220千伏淌溝變帶環(huán)流拉刀閘事故

2005年4月22日甘肅蘭州供電公司220千伏淌溝變電站運行

人員在倒閘操作過程中，由于操作人員錯誤填寫了操作票（開關(guān)兩

側(cè)刀閘操作依次錯誤），并違規(guī)擅自運用“萬能鑰匙”解鎖操作，造

成帶環(huán)流拉刀閘，弧光引起三相短路的惡性誤操作事故。

事故緣由：是運行人員嚴(yán)峻違反平安工作規(guī)程，填寫、審核、

運用錯誤的操作票進(jìn)行操作，在微機(jī)五防閉鎖裝置模擬操作，系統(tǒng)

提示“操作步驟錯誤”的狀況下，違規(guī)擅自運用“萬能鑰匙”解鎖

操作，造成帶環(huán)流拉刀閘。

防范措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，履行倒閘操作

票填寫、審核手續(xù)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置運用管理規(guī)定，完

善防誤閉鎖裝置，并嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)手續(xù)，全部操作人

員和檢修人員嚴(yán)禁擅自運用解鎖工具。（3）對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化

操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

7、某電業(yè)局220千伏變電站由違章指揮引起的誤操作事故。

一、事故經(jīng)過

事故前35kV系統(tǒng)運行方式：35kV#K#2母線分列運行，#1

主變代#1母線、高粘線、旁路經(jīng)#4母線代高夏線運行，祥2主變

代祥2母線、高魯線、高化線、高柏線、井1所變運行，祥2所變、

母聯(lián)300開關(guān)、祥1電容器組、#2電容器組熱備用，高夏線315開

關(guān)停電檢修。

8月28日10時21分，高密站站長欒XX接調(diào)度吩咐進(jìn)行“35kV

高夏線由旁路310開關(guān)倒回315開關(guān)運行，旁路310開關(guān)冷備用”

的操作，欒XX接令后，吩咐監(jiān)護(hù)人田XX,操作人鐘XX操作。

欒XX與田XX一起到模擬屏前核對操作票，對田XX說：“旁路的

2刀閘、4刀閘今日還要用，操作完后把310—2刀閘合上”，并支配

田XX、鐘XX一同操作。當(dāng)操作進(jìn)行到拉開旁路310開關(guān)解環(huán)后，

就想當(dāng)然地將旁路310開關(guān)轉(zhuǎn)成井2母線熱備用。未執(zhí)行操作票中

“拉開旁路310-1刀閘”，而錯誤地合上了“旁路310-2刀閘”，造

成了35kV#l、#2母線用刀閘并環(huán)，后又錯誤地拉開了旁路310T

刀閘，造成用刀閘將35kV#l、#2母線解環(huán)。此時，#1、#2主

變35側(cè)愛護(hù)動作，301、302開關(guān)跳閘，35kV#l,#2母線失壓。

二、事故緣由分析

1、監(jiān)護(hù)人田XX、操作人鐘XX在操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行“操

作票”是導(dǎo)致本次事故的干脆緣由。

2、操作下令人欒XX在下達(dá)操作任務(wù)時，未履行操作票審核簽

字手續(xù)，并且要求操作人員執(zhí)行操作票以外的操作，連續(xù)兩次違章

指揮是導(dǎo)致這次事故的主要緣由。

3、“防誤閉鎖”裝置未完善，為本次操作埋下了隱患，也是本次

事故的客觀緣由。

4、監(jiān)護(hù)人田XX、操作人鐘XX對新上設(shè)備、系統(tǒng)運行方式駕

馭不熟，造成了錯誤推斷，是本次事故的次要緣由。

5、變電運行工區(qū)對本次倒閘操作監(jiān)督、監(jiān)護(hù)不到位，未嚴(yán)格把

關(guān)，是這次事故的次要緣由。

6、變電運行工區(qū)對運行人員培訓(xùn)不力，也是本次事故的次要緣

由。

三、實行的防范措施

1、召開全局運行人員會議，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制。在今后的

操作中全面開展“風(fēng)險分析”、“規(guī)范操作”，從思想上、行動上殲滅

違章，確保“三個平安工

2、加強(qiáng)人員現(xiàn)場培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)。

3、盡快完善“五防閉鎖”功能，杜絕裝置性違章。

4、加強(qiáng)到位監(jiān)督，嚴(yán)格依據(jù)到位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場到位監(jiān)督。

5、仔細(xì)做好“五防閉鎖”的選型和運行管理，閉鎖裝置的選型

要充分征求車間運用人員的看法，抓好工程施工中閉鎖工程管理，

確保閉鎖裝置與主設(shè)備一起投運。

8、陜西渭南供電局110千伏韋莊變帶接地刀閘送電事故

2005年5月21日，陜西渭南供電局在進(jìn)行110千伏高韋H線

停電檢修復(fù)原送電時，由于接地刀閘拉桿與拐臂焊接處在操作中斷

裂，導(dǎo)致接地刀閘在未與主設(shè)備觸頭完全斷開的狀況下，帶接地刀

閘送電的惡性誤操作事故。

事故的緣由是由于運行人員誤認(rèn)為接地刀閘斷開，帶接地刀閘

送電造成的。運行值班人員未仔細(xì)執(zhí)行倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作

后不檢查核對刀閘實際位置，當(dāng)值值長又沒按規(guī)定對操作的正確性

進(jìn)行復(fù)核。致使在接地刀閘拉桿與拐臂焊接處斷裂、接地刀閘未與

主設(shè)備觸頭完全斷開的狀況下，誤認(rèn)為接地刀閘已拉開，并匯報調(diào)

度操作結(jié)束，造成本次惡性誤操作事故的發(fā)生。

防范措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，每操作完一步,

應(yīng)檢查無誤后做一個“”標(biāo)記，全部操作完后進(jìn)行復(fù)核。（2）檢修

設(shè)備送電前，檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路途要到位。（3）對操作

人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

9、江西宜春供電公司220KV袁州變電站誤操作事故

2004年8月20日，江西宜春供電公司220KV袁州變電站萍袁

線、分袁線輪番倒旁路運行，分別處理萍袁線2142刀閘、分袁線

2112刀閘觸頭過熱缺陷。2142刀閘消缺結(jié)束后倒回本開關(guān)運行操作

過程中，由于檢修人員和運行人員未仔細(xì)檢查檢修后隔離刀閘的詳

細(xì)位置，萍袁線2142刀閘未完全斷開處于半合狀態(tài)，運行人員在操

作2141刀閘時，又未核對2142刀閘狀態(tài)，造成220KVI母線對2142

刀閘動靜觸頭間隙擊穿，通過220KVII母線接地刀閘接地，引起母

差愛護(hù)動作，導(dǎo)致2個220KV變電站和14個110KV變電站停電,

事故緣由：

220KV袁州變電站運行人員應(yīng)檢修人員要求將2142刀閘動、靜

觸頭手動搖至相距30厘米左右。但檢修工作結(jié)束后檢修人員沒有通

知運行人員復(fù)位，運行人員又沒有對刀匣檢修狀況進(jìn)行驗收，給事

故留下了重大隱患，運行人員操作時沒有仔細(xì)核對現(xiàn)場設(shè)備狀態(tài)，

致使操作2141刀閘時，2142刀閘、220kVII母線注入接地刀閘，導(dǎo)

致220kVI母線差動愛護(hù)動作，開關(guān)跳閘，是造成此次事故的主要緣

由。

防范措施：

1、加強(qiáng)全員平安思想教化和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高一線人員

平安意識和平安技術(shù)素養(yǎng)，加大對《平安生產(chǎn)法》《安規(guī)》《運行規(guī)

程》《電氣兩票管理規(guī)定》《防誤閉鎖管理規(guī)定》各項平安生產(chǎn)規(guī)章

制度的學(xué)習(xí)、貫徹力度。

2、切實有效的落實工作現(xiàn)場平安措施、組織措施和技術(shù)措施，

尤其是加強(qiáng)“兩票三制”的全過程執(zhí)行和現(xiàn)場平安監(jiān)督檢查。

3、扎實地開展反違章活動和危急點分析預(yù)控工作，加大對違章

行為的考核力度。對班組存在的習(xí)慣性違章現(xiàn)象進(jìn)行全面檢查。結(jié)

合工作現(xiàn)場狀況，制定詳細(xì)的防范措施。

4、加強(qiáng)對一線班站的平安管理，建立健全以落實崗位責(zé)任制為

核心的平安制度。施工班組必需仔細(xì)開好班前、班后會，做好技術(shù)

交底和平安措施交底，重視并做好工作驗收和工作現(xiàn)場清理。

10、華北秦皇島電力公司220千伏五里臺變電站誤操作事故

2005年4月20日，華北秦皇島電力公司220千伏五里臺變電

站，在進(jìn)行開關(guān)檢修預(yù)試倒閘操作中，運行人員走錯間隔，也未核

對刀閘編號，就擅自解鎖拉閘，造成帶負(fù)荷拉刀閘的惡性誤操作事

故（全過程操作均有監(jiān)護(hù)人）。

事故過程：6E寸7分，五里臺變電站起先進(jìn)行倒閘操作，當(dāng)操

作到“合314-4”刀閘時由于該刀閘微機(jī)掛鎖故障，無法用電腦鑰

匙進(jìn)行操作，操作人員便擅自運用萬能鑰匙解鎖進(jìn)行操作，操作完

此項后，操作人員依據(jù)規(guī)定對后續(xù)操作重新進(jìn)行模擬。但是，運行

人員未將模擬盤與現(xiàn)場實際設(shè)備狀態(tài)復(fù)原一樣，在操作“拉開345”

開關(guān)時電腦鑰匙又無法進(jìn)行正常操作。此后，操作人員再次擅自運

用萬能鑰匙解鎖進(jìn)行操作（以后的全部操作均為解鎖操作）。當(dāng)由

35kV設(shè)備區(qū)轉(zhuǎn)向110kV設(shè)備區(qū)進(jìn)行第121項“拉開110kV102-3”刀

閘操作時，錯走間隔將UOkVlOl-3刀閘誤認(rèn)為是102-3刀閘，在沒

有核對設(shè)備編號的狀況下解鎖打開3刀閘鎖,7時14分將llOkV

#1主變101-3刀閘帶負(fù)荷拉開，造成UOkV#1主變差動愛護(hù)動作

跳閘。

事故緣由：

這次事故是由于運行人員帶負(fù)荷拉刀閘造成的。操作人員嚴(yán)峻

違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時，違反《國網(wǎng)公司可力

平安工作規(guī)程》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對設(shè)備名稱、編

號和位置，以致造成此次事故。

防范措施:

1、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置運用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置，

并嚴(yán)格履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)，全部操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自

運用解鎖工具（鑰匙）。

2、操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中應(yīng)仔細(xì)執(zhí)行監(jiān)

護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互監(jiān)督作用。

3、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

11、山西臨汾500千伏變電站

6月4日，，500千伏系統(tǒng)為正常方式運行，220千伏A母單母運

行，B、C母支配停電。19時左右，變電站調(diào)試人員（山西省電科院）

進(jìn)行母聯(lián)270遙控測試五防系統(tǒng)，要求斷開C母線上的三組接地刀

閘，經(jīng)批準(zhǔn)操作人、監(jiān)護(hù)人，帶著解鎖鑰匙去現(xiàn)場執(zhí)行操作。分別

拉開2C10、2c20接地刀閘后，當(dāng)打算操作2c30時，天氣突變下起

暴雨，匆忙中監(jiān)護(hù)人、操作人穿越遮欄，走到220千伏A母2A50接

地刀閘位置，在沒有仔細(xì)核對設(shè)備編號的狀況下，打開了2A50閉鎖

鎖頭，操作2A50刀閘，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。致

使220千伏A母雙套母差愛護(hù)動作，母線所帶#1主變和八條220千

伏線路開關(guān)跳閘，A母失電。同時造成220千伏里村、絳縣變電站

220千伏側(cè)電源中斷，110千伏系統(tǒng)孤網(wǎng)運行。系統(tǒng)低頻低壓減載裝

置動作切除負(fù)荷106MW,沒有造成人身損害和設(shè)備損壞。21時44分,

系統(tǒng)復(fù)原正常運行。

事故緣由：

這次事故是由于運行人員帶電合接地刀閘造成的。操作人員嚴(yán)

峻違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時，未嚴(yán)格執(zhí)行《國網(wǎng)

公司電力平安工作規(guī)程》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對設(shè)備

名稱、編號和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，操作前應(yīng)先核對設(shè)備名稱、

編號和位置，操作中應(yīng)仔細(xì)執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互

監(jiān)督作用。

2、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置運用管理規(guī)定，履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手

續(xù)，解鎖前核對設(shè)備名稱、編號和位置。

3、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

12、湖北500千伏雙河變電站帶地刀合隔離開關(guān)

9月19日，發(fā)生一起帶地刀合隔離開關(guān)的電氣誤操作事故，造

成500千伏雙河變電站220千伏母線失壓。

9月19日，220千伏#3母線停電接入雙221刀閘引線工作完

工。運行值班長告知刀閘檢修人員王XX,220千伏雙261刀閘B

相電動操作不動，要求馬上處理°刀閘檢修人員王XX在未辦理工

作票的狀況下，便與本班另外兩名工作人員共同到現(xiàn)場處理缺陷，因

雙261刀閘激勵條件不滿意，王XX便短接閉鎖回路，推上了分合

閘電源，試合雙261刀閘。由于#3母線互034接地刀閘在合位，造

成帶地刀合刀閘，導(dǎo)致#4母線差動愛護(hù)助作，8臺220千伏開關(guān)跳

閘。8條線路對側(cè)開關(guān)跳閘，其中雙家線、雙余線、胡雙一回、胡

雙二回、雙郢線對測開關(guān)三跳，其余開關(guān)重合勝利。雙郢線三跳造

成饋供的220千伏郢中變電站220千伏母線失壓，由于郢中變110

千伏備自投動作勝利，沒有造成全站停電，損失負(fù)荷1.8MW。

事故緣由：

這次事故是由于檢修人員帶接地刀閘合刀閘造成的。檢修人員

未辦理工作票進(jìn)入現(xiàn)場處理缺陷，并擅自解鎖防誤閉鎖裝置，以致

造成此次事故。

防范措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行工作票管理規(guī)定，嚴(yán)禁元票作業(yè)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置運用管理規(guī)定，履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手

續(xù)，解鎖前核對設(shè)備名稱、編號和位置。

3、必需肅穆開、收工會制度，不論一、二次回路的工作，必需

進(jìn)行危急點分析，制定相關(guān)措施。

13、陜西330千伏洋河變發(fā)生一起惡性誤操作事故

事故經(jīng)過：12月21日13時26分,陜西咸陽供電局330千

伏洋河變接咸陽地調(diào)令：將注機(jī)開關(guān)檢修轉(zhuǎn)運行，旁母運行轉(zhuǎn)冷備

用。洋河變操作人、監(jiān)護(hù)人在填寫完操作票進(jìn)行模擬操作中發(fā)覺，

防誤閉鎖系統(tǒng)故障，信號無法傳輸，便登記后取來萬能鑰匙到現(xiàn)場

進(jìn)行操作。13時58分，在執(zhí)行操作票第一項操作“拉開112577泮

機(jī)開關(guān)線側(cè)地刀閘”時，將同一構(gòu)架水泥支柱上的112567洋機(jī)線接

地刀閘合上，造成洋機(jī)線短路接地，泮河變#2主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘。

事故未造成對外停電，但由于故障時系統(tǒng)電壓瞬時降低，造成西安

西北郊部分用戶無壓釋放動作，損失18.1萬千瓦負(fù)荷，5分鐘后負(fù)

荷基本復(fù)原。

事故緣由：

本次事故是一起因值班操作人員責(zé)任造成的惡性誤操作事故，

事故暴露出平安管理、設(shè)備缺陷管理、監(jiān)護(hù)操作等多方面的問題。

這次事故是由于運行人員帶電合接地刀閘造成的。操作人員嚴(yán)

峻違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時，未嚴(yán)格執(zhí)行《國網(wǎng)

公司電力平安工作規(guī)程》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對設(shè)備

名稱、編號和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、操作前應(yīng)先核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中應(yīng)仔細(xì)執(zhí)行

監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互監(jiān)督作用。

2、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

3、完善防誤閉鎖裝置，嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置運用管理規(guī)定，

履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)，解鎖前核對設(shè)備名稱、編號和位置。

14、湖南500kV民豐變電站惡性誤操作事故

事故經(jīng)過：2005年1月14日11時13分，湖南500kV民豐變

電站進(jìn)行刀閘檢修工作，須要“220kV#2母線運行，#1母線停電轉(zhuǎn)

檢修狀態(tài)”，在操作220kV#l母母線接地刀閘時，操作人員走錯間隔,

帶電誤合220kV#2母母線接地刀閘，母差愛護(hù)動作，造成變電站

220kV母線全停。當(dāng)時變電站有9條220kV出線運行，其中饋電線

民（鏈）鋼線備自投勝利，未損失負(fù)荷，也未造成人員傷亡。11時

45分，民豐變220kV#2母復(fù)原運行，12時22分跳閘開關(guān)全部復(fù)原。

緣由分析：這次事故是由于操作人員走錯間隔，帶電合接地刀

閘造成的。操作人員在倒閘操作過程中，嚴(yán)峻違反《國網(wǎng)公司電力

平安工作規(guī)程》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對設(shè)備名稱、編

號和位置，現(xiàn)場操作時唱票、手指銘牌核對設(shè)備、復(fù)誦流于形式，

操作人沒有獨立操作意識，未起到相互監(jiān)督作用，嚴(yán)峻違反防誤閉

鎖裝置運用管理規(guī)定，設(shè)備接地前未進(jìn)行驗電，以致造成此次事故。

防范措施：1、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

2、操作前應(yīng)先核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中應(yīng)仔細(xì)執(zhí)行防誤

閉鎖裝置運用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備解鎖批

準(zhǔn)手續(xù)，全部操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自運用解鎖工具（鑰匙）。

4、完善操作票運用規(guī)定，設(shè)備接地前，驗明設(shè)備確無電壓后，方可

進(jìn)行接地：對無法進(jìn)行干脆驗電的設(shè)備，可以進(jìn)行間接驗電，并列

入操作票逐項操作。

15、湖北武漢供電公司220kV花山變電站惡性誤操作事故

事故經(jīng)過：2005年4月5日，110kV花石線花32開關(guān)停電檢修,

變電運行二部停電檢修票填寫了三張第一種工作票，其中一張為：

CT和耦合電容器試驗.當(dāng)日，試驗班到站報開工，依據(jù)工作票所列

平安措施，當(dāng)值運行乙班值班長（工作許可人）支配兩名工作人員

在耦合電容器靠線路側(cè)C相裝設(shè)了一副臨時接地線，并在工作票上

作了注明，但當(dāng)值運行乙班值班長未在工作日志填寫臨時接地狀況。

4月6日，運行丙班到站接班，交接班時未交代臨時接地狀況，交

接班巡察也未發(fā)覺，也未檢查巡察平安工器具室。全部檢修工作報

完工后的6個小時中的定期巡察，也未發(fā)覺臨時接地線。21：42,

花石線花32開關(guān)線路送電操作時，造成帶地線合閘。

緣由分析：這次事故是由于運行人員帶地線送電造成的。運行

人員嚴(yán)峻違反《國網(wǎng)公司電力平安工作規(guī)程》條（裝、拆接地線，

應(yīng)做好記錄，交接班時應(yīng)交待清晰）規(guī)定，接地線交接班時未交待

清晰，模擬板設(shè)備狀態(tài)與現(xiàn)場實際設(shè)備狀態(tài)不符，且裝設(shè)的臨時接

地線達(dá)不到防誤閉鎖要求，交接班人員在交接班時未仔細(xì)、全面地

核對現(xiàn)場設(shè)備的運行狀況及接地線的布置狀況，也不檢查平安工器

具室，交接巡察工作形同虛設(shè)，運行人員日常定期巡察不到位，當(dāng)

日多次巡察均未發(fā)覺臨時地線，修、試、校工作完畢現(xiàn)場驗收把關(guān)

不嚴(yán)，因工作須要裝設(shè)的臨時接地線未剛好拆除，送電時，未檢查

送電范圍內(nèi)確無接地短路，以致造成此次事故。

防范措施：1、完善設(shè)備防誤閉鎖裝置，將臨時接地線納入防誤

閉鎖程序管理。2、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，倒閘操作嚴(yán)格

依據(jù)倒閘操作程序進(jìn)行操作，使模擬板設(shè)備狀態(tài)與現(xiàn)場實際相符。3、

完善交接班制度，交接內(nèi)容清晰、齊全，交接檢查內(nèi)容全面。4、提

高設(shè)備巡察質(zhì)量，方式發(fā)生改變的一、二次設(shè)備支配專人進(jìn)行巡察

檢查。5、細(xì)化倒閘操作工作程序，倒閘操作填寫倒閘操作步驟票，

檢修間隔送電前應(yīng)檢查核對平安工器具室接地線狀況。

16、500kV南昌變電站事故

2002年7月3日17時47分，500kV南昌變電站在查找#1主變

直流回路接地時，變電站值班人員未向調(diào)度申請，也未遵守木站現(xiàn)

場運行規(guī)程要求，在沒有實行相應(yīng)平安措施的狀況下，擅自打開主

變C相繞組溫度計表殼檢查二次回路，并誤碰#1主變繞組溫度高

愛護(hù)跳閘接點，導(dǎo)致南昌變的#1主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘（事故前江西

電網(wǎng)僅通過500kV鳳（凰山）南（昌）線及南昌#1主變與華中主網(wǎng)

聯(lián)系，當(dāng)時江西電網(wǎng)通過該主變向華中主網(wǎng)送電15萬千瓦），事故

造成江西電網(wǎng)與華中主網(wǎng)解列，江西電網(wǎng)頻率上升至50.44赫茲。

事故發(fā)生后，南昌變的當(dāng)班值班員未剛好向華中網(wǎng)調(diào)調(diào)度員匯報

事故狀況和緣由，而是擅自合上#1主變的高壓側(cè)開關(guān)對主變充電,

并合上主變的低壓測開關(guān)。在合主變中壓側(cè)開關(guān)，試圖將江西可網(wǎng)

并入華中主網(wǎng)時、由于江西電網(wǎng)與華中電網(wǎng)頻率差較大，中壓側(cè)開

關(guān)同期合不上。華中網(wǎng)調(diào)值班調(diào)度員通過調(diào)度自動化系統(tǒng)發(fā)覺南昌

變遙測開關(guān)量變位后，馬上與南昌變聯(lián)系并制止南昌變的接著操作。

經(jīng)了解狀況后，17時59分，在華中網(wǎng)調(diào)值班調(diào)度員的指揮下，江

西電網(wǎng)與華中主網(wǎng)復(fù)原并列運行。

這次事故暴露以下幾方面的問題：(事故緣由)

(1)值班人員嚴(yán)峻違反了現(xiàn)場規(guī)程、調(diào)度規(guī)程和調(diào)度紀(jì)律。依據(jù)

現(xiàn)場規(guī)程規(guī)定，查找直流接地時應(yīng)提前向調(diào)度部門匯報。另外，在

處理主變繞組溫度計缺陷時，未按規(guī)定實行相應(yīng)的平安防范措施。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場值班人員無視電網(wǎng)平安，未按調(diào)度規(guī)程規(guī)定剛好

向調(diào)度匯報事故狀況和緣由，而擅自越權(quán)操作主變開關(guān)。

(2)站領(lǐng)導(dǎo)帶頭違章。查找直流接地和擅自操作主變開關(guān)等一系

列違章操作都是在該站領(lǐng)導(dǎo)的干脆指揮下進(jìn)行的，暴露出該站對平

安工作不重視，平安管理混亂。

(3),運行值班人員在未實行任何平安措施和未經(jīng)許可的狀況

下，擅自打開表計檢查二次回路是越權(quán)違章行為。

(4)對設(shè)密維護(hù)不到位。主變的繞組溫度計內(nèi)部嚴(yán)峻氧化，設(shè)備

密封不嚴(yán)，致使雨水進(jìn)入，導(dǎo)致兩路直流回路接地。

防范措施：

(1)加強(qiáng)現(xiàn)場規(guī)程、調(diào)度規(guī)程的學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，肅穆調(diào)度紀(jì)

律。

(2)加強(qiáng)平安管理，加大反違章的力度。

(3)進(jìn)一步明確變電站檢修、運行人員的責(zé)任，規(guī)范作.業(yè)行為。

(4)加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)，剛好消退設(shè)備存在的缺陷，保障設(shè)備健康

運行。

17、某220kV變電站運行人員誤入帶電間隔事故

事故經(jīng)過：該站當(dāng)天35kV#2母線停電，PT、避雷器檢查試驗，

35kV#1母線運行，站長支配副值胡XX、值班員吳X更換35kV#2

母線標(biāo)示牌，兩人在拆除舊標(biāo)示牌時，由于距離不夠，想打開接近

的出線301-2刀閘的網(wǎng)門進(jìn)行工作，便向值班負(fù)責(zé)人匯報需打開

301—2刀閘的網(wǎng)門，值班負(fù)責(zé)人劉XX未加思索，就從口袋中取出

萬用鑰匙(前一天運用未封存)，交給副值胡XX,胡義義打開301

一2的網(wǎng)門后進(jìn)入，這時301—2下閘口對人體放電，35kV母差愛護(hù)

動作，35kV#l母線停電，胡XX嚴(yán)峻燒傷，跟在后面的吳X面部稍

微燒傷。

事故緣由：

(1)胡XX、吳X業(yè)務(wù)水平低，平安意識淡薄，沒有意識到301

—2下閘口帶電。擅自運用解鎖鑰匙解鎖。

(2)站長張XX支配工作不當(dāng)，沒有意識到此項工作存在的危

急。

(3)風(fēng)險分析流于形式，在停電打算會上對更換35kV#2母線

標(biāo)示牌存在的隱患沒有任何人提出疑問。

(4)值班負(fù)責(zé)人劉XX嚴(yán)峻違反安規(guī).4條(解鎖鑰匙應(yīng)封存保

管，全部操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自運用解鎖鑰匙，解鎖鑰匙運

用后應(yīng)剛好封存）對解鎖鑰匙的運用規(guī)定，運用后未剛好封存，越

權(quán)批準(zhǔn)運用解鎖鑰匙。

（5）萬用鑰匙管理混亂。

三、實行的措施：

（1）加強(qiáng)職工平安教化，提高職工的平安意識和自我愛護(hù)意識。

（2）加強(qiáng)職工培訓(xùn)，提高職工業(yè)務(wù)水平。

（3）限制好“九種人”，將人員的精神狀態(tài)納入到風(fēng)險分析中。

（4）在進(jìn)行類似協(xié)助性工作時，一是檢查工作地點確在地線愛

護(hù)范圍內(nèi)，二是工作前對接近的設(shè)備進(jìn)行驗電。

（5）加強(qiáng)萬用鑰匙的管理，仔細(xì)執(zhí)行安規(guī)及兩票執(zhí)行規(guī)定中對

解鎖鑰匙的運用規(guī)定。

18、福建廈門電業(yè)局人身灼傷事故

一、事故簡要經(jīng)過

2006年2月24日12時34分47秒，福建廈門電業(yè)局220kV安

兜變10kV江頭H回906（接于10kVII段母線）線路故障，906線

路愛護(hù)過流II段、過流III段動作，開關(guān)拒動。12時34分49秒安兜

變2號主變10kV側(cè)電抗器過流愛護(hù)動作跳祥2主變?nèi)齻?cè)斷路器，5

秒鐘后10kV母分備自投動作合900斷路器勝利（現(xiàn)場檢查906線路

上跌落物燒熔，故障消逝）。#1、#2站用變發(fā)生缺相故障。

值班長洪XX指揮全站人員處理事故，站長陳XX作為操作監(jiān)

護(hù)人與副值班工劉XX處理906開關(guān)柜故障。洪XX、陳XX先檢

查后臺監(jiān)控機(jī)顯示器：906開關(guān)在合位，顯示線路無電流。12時44

分在監(jiān)控臺上遙控操作斷906開關(guān)不勝利，陳XX和劉XX到開關(guān)

室現(xiàn)場操作“電動緊急分閘按鈕”后，現(xiàn)場開關(guān)位置指示仍處于合

閘位置；12時50分回到主控室匯報，陳XX再次檢查監(jiān)控機(jī)顯示該

開關(guān)仍在合位，顯示線路無電流；值班長洪XX派操作人員去隔離

故障間隔，陳XX、劉XX帶上“手動緊急分閘按鈕”專用操作工

具打算動身時，變電部主任吳XX趕到現(xiàn)場，三人一同進(jìn)入開關(guān)室。

13時10分操作人員用專用工具操作“手動緊急分閘按鈕”，開關(guān)跳

閘，906開關(guān)位置指示處于分閘位置，13時18分由劉XX操作斷

9062隔離開關(guān)時，發(fā)生弧光短路，電弧將操作人劉XX、監(jiān)護(hù)人陳

XX及變電部主任吳XX灼傷。經(jīng)廈門市第一醫(yī)院診斷，吳XX燒

傷面積72%（其中111°44%）;劉XX燒傷面積65%（其中111°

33%）;陳XX燒傷面積H°10%o

二、緣由分析

1.906開關(guān)分閘線圈燒壞，在線路故障時拒動是造成#2主變?nèi)?/p>

側(cè)越級跳閘的干脆緣由。

2.906斷路器操動機(jī)構(gòu)的A、B兩相拐臂與絕緣拉桿聯(lián)接松脫

造成A、B兩相虛分，在斷開9062刀閘時產(chǎn)生弧光短路；由于906

柜壓力釋放通道設(shè)計不合理，下柜前門強(qiáng)度不足，弧光短路時被電

弧氣浪沖開，造成現(xiàn)場人員被電弧灼傷。開關(guān)柜的上述問題是人員

被電弧灼傷的干脆緣由。

3.綜自系統(tǒng)逆變電源由于受故障沖擊，綜自設(shè)備瞬時失去溝

通電源，監(jiān)控后臺機(jī)通訊中斷，監(jiān)控后臺機(jī)上不能自動實時刷新900

開關(guān)備自投動作后的數(shù)據(jù)。給運行人員推斷造成假相，是事故的間

接緣由。

4.