安全培訓(xùn)資料：典型電廠誤操作事故

一、典型電廠誤操作事故（1）某電廠＃１發(fā)電機(jī)控制屏預(yù)告信號(hào)蜂鳴器響，值班人員手動(dòng)調(diào)節(jié)控制開關(guān)造成發(fā)變組出口開關(guān)、勵(lì)磁開關(guān)ＭＫ跳閘，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)失磁引起跳機(jī)；（2）某廠值班員在ＣＲＴ上遠(yuǎn)方操作調(diào)節(jié)閥，當(dāng)調(diào)門開到４％時(shí)，先聯(lián)開氣動(dòng)控制門后聯(lián)開電動(dòng)門，造成大量蒸汽刺出，兩名檢修人員輕微燙傷；＃１機(jī)組小修啟動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)兩次汽輪機(jī)進(jìn)水事件；（3）某電廠汽機(jī)檢修三根壓縮空氣管時(shí)值班員在沒(méi)有區(qū)分清楚雜用和儀用空氣管的情況下，誤將儀用壓縮空氣管上的閥門關(guān)閉，導(dǎo)致除氧器水位最低降至-565ｍｍ，情況非常緊急，在派人到現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備搖開除氧器上水調(diào)門的旁路門時(shí)，壓縮氣源恢復(fù)。立即調(diào)整并恢復(fù)相關(guān)調(diào)門、參數(shù)至正常狀態(tài)；（4）某電廠人員在進(jìn)行１Ａ給水泵的保溫工作時(shí)，在未對(duì)設(shè)備可能容易受損部位加以保護(hù)、制定防范措施的情況下，誤碰打閘按鈕，造成Ａ小機(jī)跳閘；（5）某電廠員工在＃１、＃２電除塵電動(dòng)葫蘆日常檢查時(shí)由于電筆頭部金屬桿頂住電源開關(guān)進(jìn)線的金屬片，電筆金屬桿出現(xiàn)側(cè)滑，引起三相短路，發(fā)生爆炸，致使操作人員右手和面部燒傷；（6）某電廠廠用低壓工作Ｂ變?cè)囼?yàn)過(guò)程中，檢修人員在做低壓工作Ｂ變變壓器試驗(yàn)時(shí)，因工作需求自行拆除接地線安全措施，在重新安裝時(shí)發(fā)生低壓側(cè)接地拉弧致人身輕微傷害事件。（7）某電廠1號(hào)機(jī)小修工作結(jié)束后恢復(fù)系統(tǒng),為第二天啟動(dòng)做準(zhǔn)備，23:10，電氣值班人員給1號(hào)機(jī)1、2號(hào)循環(huán)泵送電后，匯報(bào)司機(jī)1號(hào)機(jī)的1、2號(hào)循環(huán)泵送電完畢,此時(shí)，2號(hào)機(jī)司機(jī)代替1號(hào)機(jī)司機(jī)在DCS操作員站查看1號(hào)機(jī)循環(huán)水系統(tǒng)設(shè)備送電后的狀態(tài)，誤將2號(hào)機(jī)循環(huán)水畫面調(diào)出，發(fā)現(xiàn)1、2號(hào)循環(huán)泵在運(yùn)行狀態(tài),并且有電流指示，在未聯(lián)系確認(rèn)的情況下，盲目將2號(hào)機(jī)的1、2號(hào)循環(huán)泵停運(yùn),導(dǎo)致2號(hào)機(jī)真空由-76kPa急劇下降到-59kPa，2號(hào)機(jī)低真空保護(hù)動(dòng)作,2號(hào)機(jī)自動(dòng)主汽門關(guān)閉,未將自動(dòng)主汽門強(qiáng)制手輪向關(guān)的方向復(fù)位。重新掛閘時(shí)在自動(dòng)主汽門手輪未復(fù)位的情況下(實(shí)際在全開位置),盲目地操作開啟自動(dòng)主汽門，在開不動(dòng)的情況下，未進(jìn)一步分析檢查，3人用閥門鉤用力開自動(dòng)主汽門時(shí)，導(dǎo)致2號(hào)機(jī)自動(dòng)主汽門損壞,機(jī)組無(wú)法啟動(dòng)起來(lái)，24:00，1號(hào)爐滅火停爐，24:02，2號(hào)機(jī)與系統(tǒng)解列。（8）某電廠電氣值班員在做6kV廠用I段備用自投聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，本應(yīng)將0號(hào)低壓備用變壓器保護(hù)屏內(nèi)的A640，C640端子打開，但是值班員去6kV廠用室I段將PT柜內(nèi)A640，C640端子打開，造成低電壓保護(hù)動(dòng)作，1號(hào)爐引風(fēng)機(jī)、送風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)開關(guān)跳閘，1號(hào)爐MFT動(dòng)作鍋爐滅火。二、誤操作原因分析以上這幾例誤操作事故主要是人為因素造成的，反映出人的安全意識(shí)淡薄，技術(shù)素質(zhì)差。1.運(yùn)行人員素質(zhì)偏低導(dǎo)致誤操作多發(fā)（1）心理素質(zhì)心理素質(zhì)是人在工作中對(duì)安全生產(chǎn)的一種心理狀態(tài)的反映。心理素質(zhì)高的人，在接受一項(xiàng)工作后，往往要運(yùn)用自己的思維，聯(lián)想工作的全過(guò)程，考慮如何順利、高效、圓滿地完成任務(wù)，工作安全性是否得到保證等。經(jīng)過(guò)較全面的考慮之后，就會(huì)產(chǎn)生清晰的工作思路，然后付諸實(shí)施。這樣，在工作過(guò)程中就能夠做到有條不紊，工作的質(zhì)量、工作中的安全就有保證。電廠運(yùn)行崗位要求值班員具有良好的心理素質(zhì)，面對(duì)各種各樣的突發(fā)事件、異常情況，忙而不亂、驚而不慌。心理素質(zhì)較低的人員往往工作考慮不全面，在異常情況、事故狀態(tài)下驚慌失措，失去判斷而不知所措。這種心理狀態(tài)的人，工作必然是被動(dòng)的，很容易做出錯(cuò)誤判斷或大腦發(fā)出錯(cuò)誤指令，結(jié)果是工作質(zhì)量沒(méi)有保證而且工作安全性差，給安全生產(chǎn)留下隱患，從而可能引起誤操作事故的發(fā)生。（2）專業(yè)素質(zhì)每個(gè)人對(duì)自己所從事的工作，能否全面正確地掌握其安全要求、技術(shù)要求，能否勝任自己的崗位工作，所反映出的就是人自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。人的業(yè)務(wù)素質(zhì)，決定了在崗位工作過(guò)程中的安全性。從業(yè)人員的理論知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)等方面扎實(shí)與否直接影響著工作中的安全性，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、知識(shí)掌握不全面，就很難保證不發(fā)生問(wèn)題，人身、設(shè)備的安全自然就會(huì)受到威脅。（3）身體素質(zhì)運(yùn)行崗位工作有其特殊性，從生理角度來(lái)講，運(yùn)行崗位人員的工作、生活時(shí)間違反了人的正常生活規(guī)律。若不能合理地安排，就會(huì)給安全生產(chǎn)帶來(lái)隱患，在操作過(guò)程中就有可能導(dǎo)致誤操作。（4）工作作風(fēng)任何一個(gè)人，不論在什么環(huán)境下，沒(méi)有制度約束，隨心所欲，就會(huì)為所欲為。運(yùn)行崗位工作是一項(xiàng)責(zé)任心很強(qiáng)的工作，不僅需要過(guò)硬的專業(yè)技能和良好的心理素質(zhì)，同時(shí)要具備優(yōu)良的工作作風(fēng)，要愛(ài)崗敬業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)沉著，具備良好的職業(yè)道德和工作習(xí)慣，不能抱有僥幸心理，若抱有應(yīng)付差事或自認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)老到而馬虎大意、草率行事的態(tài)度，就會(huì)導(dǎo)致人員在工作中違章作業(yè)。2、運(yùn)行工作環(huán)境不良也易導(dǎo)致誤操作發(fā)生在一個(gè)完整的生產(chǎn)過(guò)程當(dāng)中，工作環(huán)境的優(yōu)良與否也從一定程度上影響著運(yùn)行值班人員的工作效果。設(shè)備狀況、工作現(xiàn)場(chǎng)和管理等方面的因素都與誤操作有關(guān)。（1）管理方面安全管理是一個(gè)全過(guò)程的管理，如果沒(méi)有嚴(yán)格的管理，就不可能使生產(chǎn)過(guò)程中的每項(xiàng)工作、每個(gè)環(huán)節(jié)都按照規(guī)定做得細(xì)、做得實(shí)、做得有成效，就會(huì)導(dǎo)致一些意想不到的異常情況。安全管理工作的績(jī)效，直接影響著人員綜合素質(zhì)，進(jìn)而決定著人員工作的可靠性程度。（2）工作現(xiàn)場(chǎng)方面工作環(huán)境的好壞、現(xiàn)場(chǎng)布置的合理程度，直接影響著人的工作質(zhì)量。在電廠這種特定的生產(chǎn)場(chǎng)所，能否保證工作的順利進(jìn)行，工作環(huán)境是非常重要的。（3）設(shè)備狀況設(shè)備狀況的好壞，是指人與設(shè)備的接口關(guān)系是否和諧。如鍋爐或者汽輪機(jī)或者其它系統(tǒng)的DCS畫面是否完善，畫面中的圖表、文字的顏色、大小和整體設(shè)計(jì)是否易于觀察，可操作性如何；各種泵和風(fēng)機(jī)的位置、事故按鈕等是否易于分辯或易于操作等。即使是高素質(zhì)的運(yùn)行值班人員，若以上條件產(chǎn)生模糊性或者容易使人疲倦，或者信息傳遞錯(cuò)誤，都易產(chǎn)生誤操作，最終導(dǎo)致誤操作事故的發(fā)生。主觀原因（1）安全意識(shí)淡薄。電廠運(yùn)行和檢修過(guò)程中人員安全意識(shí)淡薄是造成上述誤操作事故的主要原因。人員工作過(guò)程中并未認(rèn)識(shí)到設(shè)備、線路等風(fēng)險(xiǎn)，在操作時(shí)并未嚴(yán)格依照現(xiàn)場(chǎng)要求做好安全防范和保護(hù)，造成操作風(fēng)險(xiǎn)大幅上升。部分人員甚至嚴(yán)重違反相關(guān)安全文件管理制度擅自施工、檢查等，這是導(dǎo)致電廠誤操作事故發(fā)生率居高不下的關(guān)鍵。如燙傷事故中就是由于運(yùn)行人員安全意識(shí)不到位，恣意調(diào)整聯(lián)鎖裝置，造成過(guò)熱器內(nèi)蒸汽倒回導(dǎo)致；電除塵葫蘆日常檢查中操作人員未穿戴任何防護(hù)裝置，造成爆炸瞬間面部和手部嚴(yán)重?zé)齻＃?）安全操作技術(shù)不到位。安全操作技術(shù)是保證人員施工、檢修等順利開展的關(guān)鍵。但在當(dāng)前電廠運(yùn)行過(guò)程中人員技術(shù)水平較為低下，缺乏相應(yīng)的技術(shù)教育和安全教育，造成誤操作事故頻發(fā)。汽機(jī)檢修過(guò)程中值班員技術(shù)水平不到位，造成閥門誤關(guān)、發(fā)電機(jī)控制屏問(wèn)題處理過(guò)程中值班人員不了解故障原因誤動(dòng)控制開關(guān)、低壓工作Ｂ變?cè)囼?yàn)時(shí)檢修人員低壓側(cè)接地線安裝時(shí)直接回掛等，上述技術(shù)水平不到位使電廠付出了慘重的代價(jià)，給電廠運(yùn)行敲響了警鐘?？陀^原因（1）管理控制不到位。電廠管理制度漏洞導(dǎo)致人員在操作過(guò)程中無(wú)章可循，加大了誤操作風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理不足也在一定程度上導(dǎo)致電廠誤操作事故風(fēng)險(xiǎn)上升。如在水泵保溫處理過(guò)程中缺乏嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)制度，對(duì)水泵系統(tǒng)部件維修操作進(jìn)行規(guī)范，造成人員誤碰打閘按鈕；現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，工作交代不細(xì)致，負(fù)責(zé)人臨時(shí)離開，辦理工作票期間，施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安排臨時(shí)負(fù)責(zé)人，明確交代不許工作，工作安排不嚴(yán)不細(xì)，造成＃１汽輪機(jī)進(jìn)水等。管理控制問(wèn)題在電廠安全運(yùn)行中亟待解決。如電除塵葫蘆檢查爆炸事故中開關(guān)部件較為陳舊，驗(yàn)電筆頭部金屬桿裸露部分較長(zhǎng)，直接造成三相短路，出現(xiàn)電弧擊穿。（2）防誤措施不到位。電廠誤操作是當(dāng)前不可避免的問(wèn)題，為最大限度降低電廠誤操作率，人員需做好各項(xiàng)防誤措施設(shè)置，這樣才能夠從根本上提升電廠運(yùn)行的安全性、可靠性。但我國(guó)電廠并未形成健全的防誤操作體系，缺乏相應(yīng)的閉鎖裝置、安全閥標(biāo)志牌、聯(lián)鎖裝置等防誤設(shè)施，造成人員操作風(fēng)險(xiǎn)大幅上升。除此之外，現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志牌設(shè)置不清楚或內(nèi)容有歧義也會(huì)導(dǎo)致電廠誤操作事故發(fā)生，這些都需要在今后電廠運(yùn)行中全面重視，做好防范。三．防止運(yùn)行誤操作的對(duì)策1、提高運(yùn)行人員的綜合素質(zhì)（1）從業(yè)人員的崗位技能培訓(xùn)和安全教育培訓(xùn)工作是至關(guān)重要的通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)，熟悉、掌握安全知識(shí)和業(yè)務(wù)技術(shù)知識(shí)，通過(guò)考試、事故演習(xí)等手段達(dá)到對(duì)系統(tǒng)和設(shè)備的熟悉,對(duì)規(guī)程的理解和正確運(yùn)用，還可以舉辦多種形式安全知識(shí)競(jìng)賽、業(yè)務(wù)技術(shù)比武，促使職工學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)知識(shí)。（電廠運(yùn)行過(guò)程中需要對(duì)管理原則進(jìn)行細(xì)化，依照《運(yùn)行規(guī)程》《安全規(guī)程》《二十五項(xiàng)反事故措施》等做好各項(xiàng)管理內(nèi)容的設(shè)定，確保人員在日常操作過(guò)程中能夠有章可循、有據(jù)可依；要嚴(yán)把“兩票三制”，嚴(yán)格依照《安全規(guī)定》要求落實(shí)施工、檢修和維護(hù)等操作，深化和完善“操作票”、“工作票”制度，形成科學(xué)的管理機(jī)制。尤其是在工作票填寫時(shí)要明確填寫流程，即由操作人員填寫完成后交由監(jiān)督人員審核，確定符合工作需求后方可交由值班管理者審批。）（2）加強(qiáng)班組的安全活動(dòng)是提高職工安全意識(shí)的有效手段學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)的文件，結(jié)合工作實(shí)際學(xué)習(xí)規(guī)程的有關(guān)部分，對(duì)本班一周的安全情況進(jìn)行總結(jié)，是必要的安全活動(dòng)。要保證安全活動(dòng)的有效開展，從管理入手，監(jiān)督檢查到位，嚴(yán)格要求。一要有明確的規(guī)定，二要做細(xì)致的檢查，促使班組正常開展活動(dòng)；發(fā)揮好班組管理者——班長(zhǎng)的作用，對(duì)本班的工作存在哪些不安全因素能講得清楚，使本班職工通過(guò)學(xué)習(xí)了解安全生產(chǎn)形勢(shì)、掌握安全生產(chǎn)知識(shí)，提高自身的安全意識(shí)。（3）加強(qiáng)企業(yè)文化建設(shè)使每位員工都具有愛(ài)廠如家責(zé)任感，對(duì)工作有責(zé)任心，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。（4）加強(qiáng)行為科學(xué)的研究和應(yīng)用在運(yùn)行人員中倡導(dǎo)科學(xué)健康的生活方式，包括美滿和睦的家庭關(guān)系。保證運(yùn)行人員在上崗之前心情愉快、睡眠充足，使之處于良好的生理、心理狀態(tài)；同時(shí)，盡量避開交接班前后安排操作任務(wù)，保證操作人員在操作時(shí)保持良好的精神狀態(tài)。（5）加強(qiáng)管理管理的嚴(yán)格與否直接影響到職工的安全意識(shí)。管理嚴(yán)格了，職工思想上有種緊迫感、壓力感，特別對(duì)安全意識(shí)不高的職工，其約束效能特別好。如果管理松懈了，職工就會(huì)產(chǎn)生松口氣的思想，安全意識(shí)就會(huì)隨之下降。（6）做好現(xiàn)場(chǎng)控制，排除風(fēng)險(xiǎn)因素防誤裝置設(shè)置過(guò)程中要做好閉鎖裝置的設(shè)置，通過(guò)計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)、自動(dòng)檢測(cè)裝置等形成高精度和靈敏度的智能閉鎖裝置，并在該基礎(chǔ)上做好閉鎖狀況監(jiān)測(cè)，消除現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)；接地裝置設(shè)置時(shí)需要對(duì)接地線、保護(hù)裝置等進(jìn)行設(shè)置，由專業(yè)人員拆裝等。現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備控制過(guò)程中要對(duì)管道標(biāo)志、閥門標(biāo)牌進(jìn)行一次全面清理、統(tǒng)計(jì)，盡快補(bǔ)齊；對(duì)各電氣設(shè)備控制回路閃光電源的接入情況進(jìn)行檢查，完善開關(guān)位置指示燈的閃光功能；做好閥門鉤、對(duì)講機(jī)、測(cè)溫儀、聽(tīng)針、絕緣手套、絕緣靴、電氣工器具等的管理等，依照施工、維修等要求對(duì)上述設(shè)備質(zhì)量、設(shè)備狀況等進(jìn)行檢測(cè)，確保其完好無(wú)損且能夠正常使用，這樣才能夠防止由設(shè)備引起的人員誤操作事故，保證人員操作安全。除此之外，還需要做好現(xiàn)場(chǎng)安全管理，最大限度降低外在因素對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全的影響，如氣候因素、環(huán)境因素等。（7）嚴(yán)格遵守制度，做好管理監(jiān)督為最大限度降低電廠誤操作事故發(fā)生率，在日常工作開展的過(guò)程中人員必須嚴(yán)格遵守倒閘操作規(guī)定，由一組人員配合并相互監(jiān)督完成倒閘處理，依照倒閘要求落實(shí)各項(xiàng)操作。發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題后需及時(shí)向相關(guān)部門反映，報(bào)告值班人員查找故障原因，確定后續(xù)處理方案；必須遵循監(jiān)督管理制度，積極配合監(jiān)督管理人員工作，對(duì)施工狀況、現(xiàn)場(chǎng)狀況、檢修狀況等進(jìn)行匯報(bào)，做好調(diào)整和優(yōu)化；必須嚴(yán)格遵守調(diào)度、倒班制度，依照調(diào)度業(yè)務(wù)狀況、倒班狀況等及時(shí)做好工作交接，將現(xiàn)場(chǎng)狀況、操作指令、任務(wù)清單、完成狀況、交接班狀況等進(jìn)行匯報(bào)，從而避免出現(xiàn)交接誤區(qū)，最大限度降低電廠誤操作事故發(fā)生的可能性。2.努力減少環(huán)境的影響（1）對(duì)于熱力系統(tǒng)的布置及設(shè)備的排列，盡可能地做到方便運(yùn)行人員操作，標(biāo)志清楚、布置合理。DCS畫面應(yīng)字體、圖畫醒目，文字的顏色應(yīng)與鄰機(jī)有明顯區(qū)別，易于觀察。（2）應(yīng)盡可能地改善運(yùn)行人員的工作環(huán)境，創(chuàng)造整潔、優(yōu)美的工作氛圍。整潔優(yōu)美的環(huán)境也能夠減少運(yùn)行人員的心理壓力，保持良好的工作狀態(tài)和心情。同時(shí)應(yīng)盡量多地組織職工進(jìn)行一些娛樂(lè)活動(dòng)，以此來(lái)增進(jìn)員工之間的協(xié)作能力和凝聚力，從而保證運(yùn)行工作的順利進(jìn)行。（3）加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的宣傳工作，及時(shí)對(duì)安全生產(chǎn)中的好人好事進(jìn)行報(bào)道。按照“四不放過(guò)”的原則，以《安全生產(chǎn)簡(jiǎn)報(bào)》的形式對(duì)發(fā)生的事故、障礙、異常等不安全情況的經(jīng)過(guò)、原因、防范措施和處罰進(jìn)行通報(bào)，從而做到警鐘長(zhǎng)鳴。宣傳在安全生產(chǎn)方面有突出貢獻(xiàn)或者突出成績(jī)的生產(chǎn)者，及時(shí)報(bào)道安全生產(chǎn)方面的違規(guī)、違章行為，使職工及時(shí)了解并監(jiān)督公司的安全，使職工認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)不僅是自己的事，也是全公司的事，好的會(huì)受到表彰，不好就會(huì)受到制度的約束，從而在工作中做到自覺(jué)遵守有關(guān)安全的法律、法規(guī)和規(guī)章制度。（4）可以定期進(jìn)行安全教育培訓(xùn)活動(dòng)，采用多樣化的教育形式。比如對(duì)事故、障礙展開討論，聯(lián)系本系統(tǒng)做好今后應(yīng)采取的防范措施，做到警鐘長(zhǎng)鳴。使職工始終保持適度的心理緊張程度，可提高人的行為績(jī)效。同時(shí)嚴(yán)格各種規(guī)章制度、加強(qiáng)管理、完善監(jiān)督、督導(dǎo)制度