傷口造口護(hù)理新進(jìn)展

傷口造口護(hù)理新進(jìn)展

總論傷口發(fā)展的歷史濕性愈合理念的轉(zhuǎn)變及優(yōu)點(diǎn)新型敷料的運(yùn)用造口的發(fā)展病案分享傷口的定義正常皮膚組織在致傷因子作用下造成的組織損傷或缺損，在皮膚完整性遭到破壞以及一部分正常組織丟失的同時(shí)，皮膚的正常功能受損。傷口的分類根據(jù)受傷時(shí)間可分為急性傷口、慢性傷口；根據(jù)被細(xì)菌污染程度可分為清潔、污染、感染、潰瘍傷口；根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口、全層傷口；根據(jù)受傷的原因分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據(jù)顏色可分為紅色、黃色、黑色和混合傷口。傷口發(fā)展的歷史清洗傷口的意識(shí)在遠(yuǎn)古時(shí)代就已經(jīng)存在，但是古代人卻用尿液，酒或醋來清洗，后來更用糖或蜜糖來覆蓋傷口，來增加傷口的營養(yǎng)，促進(jìn)傷口的愈合。傷口發(fā)展的歷史18世紀(jì)以前，傷口護(hù)理主要依靠經(jīng)驗(yàn)，多使用自然物品。19世紀(jì)，微生物學(xué)家巴赫德使用干性敷料覆蓋傷口，以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染，成為主要的傷口護(hù)理原則，開創(chuàng)了干性愈合的先河傷口愈合發(fā)展的歷史1.干性愈合理論18世紀(jì)后期至20世紀(jì)中葉，傷口干性愈合理論盛行。該理論認(rèn)為，傷口愈合需干燥環(huán)境，有大氣氧的參與可以促進(jìn)傷口愈合，因而透氣的敷料才能使傷口獲得足夠氧氣，以供細(xì)胞生長的各種生化反應(yīng)所需。缺點(diǎn)：是傷口愈合環(huán)境差，結(jié)痂造成傷口疼痛，更換敷料時(shí)損傷創(chuàng)面，愈合速度慢，不能隔絕細(xì)菌的侵入，易造成痂下膿腫。傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生20世紀(jì)50年代以后的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對(duì)傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。其中有幾個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)：標(biāo)志著傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生濕性愈合理論1958年，學(xué)者OdIand首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口其皮膚愈合的速度比水皰破潰的傷口創(chuàng)面愈合速度明顯加快。1962年倫敦大學(xué)的Winter博士首先用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（豬）證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快1倍1963年Hinman進(jìn)行人體研究，證實(shí)濕性愈合的科學(xué)性傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生20世紀(jì)90年代初，Turner報(bào)告持續(xù)的濕潤治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生。據(jù)權(quán)威統(tǒng)計(jì)資料報(bào)告，從1962年傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出到1990年后相關(guān)文獻(xiàn)增多，1998年達(dá)高峰，經(jīng)過30多年的臨床研究和實(shí)踐，濕潤環(huán)境愈合理論已被歐美國家醫(yī)療界所接受。傷口濕潤愈合發(fā)展?jié)裥杂檄h(huán)境的優(yōu)點(diǎn)：1、保持濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解2、濕性創(chuàng)面可保護(hù)肉芽顆粒，有助上皮化，不易形成痂皮，減少疤痕3、保持促進(jìn)多種生物活性因子的釋放,有利于細(xì)胞增殖分化和移位，加快愈合。4、保持傷口局部濕潤：避免神經(jīng)末梢暴露于空氣中，減少疼痛濕潤愈合環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)：5、敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換敷料時(shí)再次機(jī)械性損傷6、維持創(chuàng)面局部環(huán)境的低氧狀態(tài)，促進(jìn)血管和肉芽組織的形成7、降低感染幾率傷口濕潤愈合發(fā)展?jié)裥杂蠈?shí)踐七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受20世紀(jì)八十年代，誕生了第一代保濕性水膠體敷料20世紀(jì)九十年代材料技術(shù)蓬勃發(fā)展，產(chǎn)生了適應(yīng)傷口愈合不同階段特點(diǎn)，有不同作用的多種敷料，在歐美得到了廣泛應(yīng)用，用量超過了傳統(tǒng)干性敷料。傳統(tǒng)敷料是由天然植物纖維或動(dòng)物毛類物質(zhì)構(gòu)成，如：紗布、棉墊、羊毛、各類油紗布等，紗布、各類油紗布臨床上最為常見。紗布優(yōu)點(diǎn)：吸收好、保護(hù)創(chuàng)面、價(jià)格便宜、制作及應(yīng)用簡單缺點(diǎn)：通透性太高，容易使創(chuàng)面脫水；粘連創(chuàng)面，更換時(shí)造成再次性機(jī)械性損傷；外界環(huán)境微生物容易通過，交叉感染機(jī)會(huì)多；用量多，更換頻繁，增加患者痛苦油性紗布優(yōu)點(diǎn)：減少粘連，濕潤環(huán)境有利于表皮生長延長愈合時(shí)間缺點(diǎn)：難以固定、無吸收作用，在滲出物較多的傷口使用會(huì)導(dǎo)致傷口周圍的皮膚浸漬。傳統(tǒng)敷料的不足粘連傷口吸收能力有限頻繁更換增加工作降低創(chuàng)面溫度延長愈合時(shí)間濕潤傷口敷料——標(biāo)準(zhǔn)能夠管理不同程度的滲液量保持適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境不粘連傷口防菌、防水減少更換頻率新型敷料水凝膠敷料海藻類敷料高滲鹽敷料水膠敷料含銀敷料水凝膠敷料主要成分為純水（70%~90%）、羧甲基纖維素鈉及其他一些附加成分作用機(jī)制：在濕潤環(huán)境中依靠傷口自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死物質(zhì)水凝膠敷料優(yōu)點(diǎn)：膠狀的水凝膠：能填充坑洞傷口；不粘連傷口；移除時(shí)不損傷傷口；減輕局部癥狀，減輕疼痛，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)片狀水凝膠：保護(hù)傷口，對(duì)創(chuàng)面具有良好的舒緩效果，促進(jìn)傷口的愈合，減少更換敷料的次數(shù)水凝膠敷料缺點(diǎn)：膠狀水凝膠不能阻礙細(xì)菌入侵；可浸漬傷口周圍皮膚；也可以很快變干；需要外敷料固定；不主張用于滲液傷口和感染傷口海藻類敷料

是一類從天然海藻植物里提煉出來的天然纖維敷料，它利用藻類中的纖維素不能溶解的多糖藻酸鹽制成，能吸收高于本身重量17~20倍的滲液海藻類敷料

優(yōu)點(diǎn)：⑴具有強(qiáng)大而快速吸收滲出液的能力。⑵形成凝膠，能保持創(chuàng)面濕潤且不粘創(chuàng)面，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。⑶與滲出液接觸后，通過鈣、鈉離子交換，達(dá)到止血功能。⑷填充條可填充傷口腔隙，促進(jìn)腔洞生長。⑸可被生物降解，環(huán)保性能好。海藻類敷料

缺點(diǎn)需要輔助固定；不適合干的傷口和焦痂的傷口；少量滲液的傷口，需要透明敷料保濕和固定，對(duì)感染傷口不能加蓋密閉敷料高滲鹽敷料美鹽組成：有吸收性聚酯纖維，28%氯化鈉組成，敷料吸收滲液直到等滲高滲鹽敷料優(yōu)點(diǎn)：吸收滲液，吸附細(xì)菌和壞死組織，強(qiáng)效清理傷口，降低水腫，促進(jìn)愈合；可以順應(yīng)傷口輪廓，整塊取出缺點(diǎn)：高鹽分產(chǎn)品，不能用于干的焦痂的傷口上；不能用在健康的的肉芽上水膠體敷料組成：含羧甲基纖維素鈉，動(dòng)物膠，果膠，彈性體，增塑劑等，外層疏水性，密閉或半密閉水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：不透過細(xì)菌，防水；保持濕潤傷口的愈合環(huán)境，促進(jìn)自體溶解清創(chuàng)，取出敷料時(shí)不損傷傷口；自粘性，不需要二層敷料固定；提供小到中量吸收，可以再壓力下使用水膠體敷料缺點(diǎn)：不用于大量的滲液，吸收傷口水分的膠容易與感染混淆；不用于感染傷口及深部潛行的傷口，不透明，不容易觀察傷口，移除敷料時(shí)易損傷周圍皮膚，邊緣易卷曲含銀敷料銀離子殺菌機(jī)理1：銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合：細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏2：與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌分裂，組織克隆3：與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或其他活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞系統(tǒng)：細(xì)菌缺乏營養(yǎng)含銀敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境，保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛，廣譜殺菌，無耐藥性產(chǎn)生；促進(jìn)肉芽組織生長；溶解壞死組織；吸收滲液含銀敷料缺點(diǎn)：使用超過2個(gè)月應(yīng)重新評(píng)估；會(huì)有輕微的傷口著色現(xiàn)象，可用生理鹽水清洗消除；不用于對(duì)銀過敏的病人；不用與磁共振檢查病人傷口處理的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在現(xiàn)代傷口愈合理論指導(dǎo)下運(yùn)用新型傷口敷料，存在單價(jià)較高的缺點(diǎn)，成為影響其推廣使用的主要障礙因素，但是計(jì)算醫(yī)療成本效益應(yīng)從傷口愈合的全過程進(jìn)行，包括傷口處理總費(fèi)用、傷口愈合時(shí)間、患者住院日程等直接效益，以及患者由此而恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)所創(chuàng)造的價(jià)值等隱性效益。均明確現(xiàn)代傷口處理技術(shù)不僅能夠促進(jìn)傷口愈合，而且具有治愈率高、總體費(fèi)用低、處理時(shí)數(shù)減少、患者舒適性增加等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論濕性療法有助于傷口愈合，提供最適宜傷口愈合的環(huán)境，可替代傳統(tǒng)換藥1、有利于壞死組織的溶解2、維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)3、有利于細(xì)胞增值分化和移行4、保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放結(jié)論5、降低感染的機(jī)會(huì)6、不會(huì)形成干痂，避免敷料更換時(shí)再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面7、換藥時(shí)疼痛明顯減輕，感覺舒適8、操作簡單，縮短換藥操作的時(shí)間9、換藥次數(shù)減少，費(fèi)用降低，不增加患者負(fù)擔(dān)濕潤環(huán)境愈合理論在我國應(yīng)用現(xiàn)狀濕潤環(huán)境愈合理論在我國應(yīng)用在我國醫(yī)療界尚存爭議，有人認(rèn)為封閉傷口會(huì)使傷口化膿，更易感染，因此堅(jiān)持暴露療法和干燥療法。但也有人提出濕性療法較干燥療法能更快地促進(jìn)傷口愈合。當(dāng)前更多人采用折中的辦法；半暴露療法。當(dāng)然，不同的傷口需要遵循不同的傷口處理原則，采取不同的處理方式。關(guān)于造口概述造口一詞來源于希臘語，意思是口或開口。即對(duì)腸管進(jìn)行分離，將腸管的一端或兩端引出到體表形成一個(gè)開口或者形成一個(gè)袢。造口是人體空腔臟器在體表的非自然性開口。因疾病治療需要,在腹壁上開口,腸粘膜縫合于此,造口沒有括約肌,不能控制尿糞造口不是??！腸造口手術(shù)的目的是提高生活質(zhì)量，術(shù)后患者的生活質(zhì)量得不到改善，手術(shù)便沒有任何意義。造口分類1、按部位分：結(jié)腸造口、回腸造口、膀胱造口2、按類型分：單腔造口、雙腔造口、袢式造口3、按時(shí)間分：臨時(shí)性造口、永久性造口。造口的分類腸造口泌尿造口結(jié)腸造口回腸造口降結(jié)腸造口雙腔橫結(jié)腸造口乙狀結(jié)腸造口不可控尿路造口可控性尿路造口結(jié)腸造口的類型各造口的功能：1、泌尿造口：術(shù)后即有尿液流出，最初2-3天尿液呈淡紅色，后逐漸變黃，可有粘液排出。

2、回腸造口：術(shù)后48—72小時(shí)開始排泄，早期為粘稠，綠色，有光澤。一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù)進(jìn)入高排量階段每日可達(dá)1500—1800ml，后逐漸降為500—800ml。

3、結(jié)腸造口：一般術(shù)后3—4天開始排泄，排出物為糊狀，進(jìn)食后可變?yōu)槌尚未蟊恪Ｗo(hù)理常規(guī)1、造口開放前：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，敷料滲濕后及時(shí)更換防止感染。2、造口開放當(dāng)日：用生理鹽水清洗造口，保護(hù)腹壁切口，取造口側(cè)臥位。3、造口周圍皮膚：正確使用造口袋，造口袋滿1/3及時(shí)傾倒，保持造口周圍皮膚清潔，局部使用皮膚保護(hù)膜。并發(fā)癥1、造口并發(fā)癥：（1）造口狹窄（2）造口回縮（3）造口水腫（4）造口出血（5）造口缺血壞死（6）造口皮膚粘膜分離（7）造口脫垂（8）肉芽腫造口并發(fā)癥的護(hù)理1、造口狹窄：手指擴(kuò)肛2—3厘米，保留5至10分鐘，依次小指、食指、大拇指，病人感覺脹痛停止；減少粗纖維攝入，保持大便通暢。2、造口回縮：回腸造口使用凸面底板加腰帶，便于排泄物收集，過度肥胖者減輕體重。3、造口水腫：輕度水腫注意臥床休息，嚴(yán)重水腫用50%硫酸鎂或3%氟化鈉濕敷，每天3次，腹帶使用時(shí)不能太緊，密切觀察粘膜顏色，避免缺血壞死。4、造口皮膚粘膜分離：清洗傷口后評(píng)估，逐步去除壞死組織。造口并發(fā)癥的護(hù)理5、造口脫垂：排空排泄物后，采用腹帶或束褲來固定，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。6、缺血和壞死：檢查腸管血運(yùn)情況，逐步清除壞死組織，密切觀察轉(zhuǎn)歸，防止造口狹窄和回縮。7、造口出血：紗布?jí)浩瘸鲅慷鄷r(shí)，用腎上腺素溶液浸濕紗布，壓迫外敷，粘膜摩擦出血時(shí)，護(hù)膚粉噴灑壓迫止血。8、肉芽腫：正確度量造口大小，避免底板摩擦，小的肉芽腫用硝酸銀燒灼，最后壞死脫落。手術(shù)初期造口并發(fā)癥的處理——

腸造口與皮膚分離手術(shù)初期造口并發(fā)癥的處理——

皮膚粘膜分離的處理方法康復(fù)期造口并發(fā)癥——造口脫垂選用一件式造口袋造口周圍并發(fā)癥（1）造口旁疝（2）糞水性皮炎（3）過敏性皮炎（4）真菌感染（5）假疣性表皮增生（6）毛囊炎（7）機(jī)械性損傷（8）粘膜移植（9）尿結(jié)晶健康宣教

1、教會(huì)患者及家屬正確使用人工肛袋及護(hù)理腸造口。2、肛袋內(nèi)滿1/3及時(shí)傾倒清洗，避免感染。3、生活要有規(guī)律，保持心情舒暢，注意休息。4、維持正常的生活和社交活動(dòng)。5、避免增加腹壓的因素，如：劇烈咳嗽、提重物。6、保持心理平衡，重新適應(yīng)在家庭社會(huì)中的角色。7、出院后定期復(fù)查。8、飲食：避免進(jìn)食產(chǎn)生異味的食物如：洋蔥，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物如：冷飲，避免進(jìn)食易引起便秘的食物如：巧克力，適量進(jìn)食粗纖維如芹菜?？傊?，造口者只需要在平時(shí)生活中稍加注意，掌握飲食規(guī)律即可享受與一般人相同的生活品質(zhì)

案例分享病例描述患者，男性，5歲，主訴因骶尾部皮膚缺損伴潰爛4+月，于2015年1月2日來西昌市人民醫(yī)院就診既往史：腦癱患兒、否認(rèn)糖尿病、高血壓史，無肝炎結(jié)核、梅毒陽性（+）患者營養(yǎng)極差、飲食差心理狀態(tài)：無法評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)完善，醫(yī)從性好，經(jīng)濟(jì)好。首次傷口評(píng)估傷口部位：骶尾部傷口大?。?cm×3cm×0.5cm傷口基底部：75%紅色組織，25%黑色組織傷口滲出液：大量黃綠色膿性滲出液，有臭味傷口周圍皮膚情況：紫紅色，皮溫正常疼痛評(píng)分：5/10分處理措施自溶清創(chuàng)0.9%NS棉球清洗舒創(chuàng)靈換藥：QD1月6日（第三次）傷口大?。?cm×3cm×0.5cm傷口基底部：50%為黃色組織50%為黑色組織傷口周圍皮膚：紫紅色，皮溫正常傷口滲出液：大量黃綠色粘稠有異味疼痛評(píng)分：5/10分處理措施：同上1月9日（第5次）

傷口大?。?cm×3cm×0.5cm傷口基底部：75%為黃色組織傷口周圍皮膚：粉紅色，皮溫正常傷口滲出液：中量黃色有異味疼痛評(píng)分：2/4分處理措施：銀若定+舒創(chuàng)寧換藥：QD2月8日（第36天）傷口大?。?cm×3cm傷口基底部：50%為黃色組織，50%紅色組織傷口周圍皮膚：皮溫正常傷口滲出液：中量黃色無異味疼痛評(píng)分：2/4分處理措施：銀若定+生長因子換藥：QOD2月16日（第43天）

傷口大小：3cm×3cm傷口基底部：95%為紅色組織傷口周圍皮膚：皮溫正常傷口滲出液：少量黃色無異味疼痛評(píng)分：2/4分處理措施：銀若定+藻酸鹽粉劑換藥：QOD2月22日（第48天）傷口大?。?cm×2cm傷口基底部：95%為紅色組織傷口滲出液：無滲液疼痛評(píng)分：2/4分處理措施：藻酸鹽粉劑換藥：QOD第50天3月8日（第66天）病員傷口愈合出院案例（二）簡要病史患者：男57

歲因患糖尿病5+余年，約半年前無明顯誘因出現(xiàn)右內(nèi)側(cè)皮膚破潰，在外自行治療、換藥無效，并進(jìn)行性加重形成潰爛，于2015年6月29日來我院內(nèi)2科住院治療，外三科給與換