2019版中國糖尿病足防治指南學(xué)習(xí)資料

2019版：中國糖尿病足防治指南（Ⅲ）一、DFI的流行病學(xué)DFI是導(dǎo)致糖尿病患者病情惡化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和醫(yī)療費用增加的常見原因[11,\t"/CN115791201904/_blank"405]。足潰瘍患者感染發(fā)生率高，40%~70%的足潰瘍患者就醫(yī)時已經(jīng)發(fā)生了感染[192,\t"/CN115791201904/_blank"406]，輕度感染患者中有25%發(fā)展為嚴重深部感染[\t"/CN115791201904/_blank"407]。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，機體免疫應(yīng)答能力失調(diào)，一旦發(fā)生足部感染，病情發(fā)展迅速、創(chuàng)面不易愈合甚至惡化。如果處理不當，會增加患者截肢幾率，甚至死亡[\t"/CN115791201904/_blank"407]。但若DFI患者經(jīng)過及時、規(guī)范、合理的治療，80%~90%的非威脅肢體感染和60%的威脅肢體感染可以治愈[\t"/CN115791201904/_blank"408]。我國研究顯示，DFI患者年截肢率為5.1%[16]。糖尿病足患者感染相關(guān)的危險因素包括長期血糖控制不佳、高齡、糖尿病史長、足潰瘍分級較高、潰瘍存在時間長（>30d）、下肢血管病變嚴重、保護性感覺喪失、腎功能不全、赤腳步行史等[\t"/CN115791201904/_blank"407]。年齡>60歲是發(fā)生DFI的獨立危險因素[\t"/CN115791201904/_blank"409]。二、臨床表現(xiàn)（一）全身及足部表現(xiàn)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等典型的全身炎癥表現(xiàn)；足部皮膚紅、熱、腫脹、變硬、疼痛或觸痛、創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物等感染的癥狀和體征。但約50%的DFI患者臨床表現(xiàn)不典型，這些患者大多存在嚴重的周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變以及長期的高血糖，尤其在嚴重缺血和長病程的老年患者。對于面積>2cm2、深度>3mm的創(chuàng)面，如果伴有非膿性分泌物、著色異常、臭味、肉芽組織易碎和（或）易出血、傷口邊緣變黑和（或）壞死、無明確誘因的傷口疼痛或觸痛加劇、盡管治療合理但未見明顯好轉(zhuǎn)，均有助于DFI的診斷[\t"/CN115791201904/_blank"410,\t"/CN115791201904/_blank"411]。要點提示糖尿病足感染（DFI）的診斷是以全身和局部炎癥的臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，而不是以局部是否培養(yǎng)出病原菌為診斷依據(jù)（推薦，B級）DFI診斷一旦確立，必須進行嚴重程度分級，分級工具推薦使用國際糖尿病足工作組/美國感染病學(xué)會的感染分級系統(tǒng)（推薦，A級）懷疑存在骨髓炎的患者均需要常規(guī)足部Χ線平片檢查。如果Χ線平片正常，2~3周后復(fù)查Χ線平片可提高骨髓炎的檢出率。也可做核磁共振檢查。在以上檢查不能確診，但又高度懷疑骨髓炎時可進行骨組織培養(yǎng)及骨組織病理，但不推薦作為常規(guī)診斷方法（推薦，B級）DFI的抗菌藥物治療不能替代徹底的清創(chuàng)處理，充分清創(chuàng)引流是抗感染有效治療的基礎(chǔ)（推薦，B級）DFI均需要抗菌藥物治療，根據(jù)足病感染嚴重程度選擇靜脈或口服給藥途徑（推薦，B級）初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇要綜合考慮感染的嚴重程度、先前抗菌藥物治療效果及感染創(chuàng)面特征而做出決策。輕度感染者應(yīng)選擇主要針對需氧革蘭陽性菌的抗菌藥物；大部分中度和重度感染者需選擇針對需氧革蘭陽性菌和（或）陰性菌和（或）厭氧菌的藥物，有時可能需要聯(lián)合抗菌藥物治療（推薦，A級）抗菌藥物療效評價以感染對該藥物治療的臨床反應(yīng)為主。當經(jīng)驗性抗菌藥物治療臨床有效，即使藥敏試驗為耐藥，也不應(yīng)更換抗菌藥物（推薦，C級）建議輕度感染者抗菌藥物治療療程≤2周，大部分中度感染和重度感染抗菌藥物療程≤4周。骨髓炎者抗菌藥物療程>6周，如果切除了壞死的骨組織，抗菌藥物療程與輕度感染者相仿（推薦，B級）DFI開始常為表淺感染，但隨著時間的推移，細菌可蔓延至皮下組織，包括筋膜、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和骨組織。足部在解剖上存在多個縱行腔隙，有利于感染向近端蔓延[\t"/CN115791201904/_blank"412]。（二）DFI病原菌分布特點皮膚表面微生物的存在不能被認為是感染的證據(jù)，通常只有大量的細菌數(shù)（一般定義為每克組織細菌>105

copies）才是診斷感染的基礎(chǔ)[\t"/CN115791201904/_blank"413]，但這個概念是否可用于DFI，證據(jù)仍不足[\t"/CN115791201904/_blank"414]，很多實驗室未常規(guī)開展定量微生物學(xué)檢測。但系統(tǒng)評價顯示棉拭子培養(yǎng)在初始潰瘍監(jiān)測中有一定用途，而定量活檢是評價耐抗菌藥物潰瘍和監(jiān)測治療反應(yīng)的首選方法[\t"/CN115791201904/_blank"415]。潰瘍嚴重程度、抗菌藥物應(yīng)用情況、地區(qū)差異、病程長短、全身狀況等對DFI細菌譜均有影響。近十余年來，我國關(guān)于DFI病原學(xué)研究較多，這些研究結(jié)果呈現(xiàn)了我國DFI病原學(xué)在不同的地區(qū)有不同的感染程度和流行趨勢?？傮w來說，我國DFI革蘭陽性菌與革蘭陰性菌比例大致相當[\t"/CN115791201904/_blank"416]，但由于我國幅員遼闊，不同地區(qū)DFI細菌可能有較大差異[\t"/CN115791201904/_blank"406,\t"/CN115791201904/_blank"417]。尤其是北方和南方差異較大，北方地區(qū)干燥，陽性菌比例較高一些，復(fù)數(shù)菌感染尤其是厭氧菌感染比例可能小一些[\t"/CN115791201904/_blank"418]；而南方潮濕地區(qū)則相反[\t"/CN115791201904/_blank"418,\t"/CN115791201904/_blank"419,\t"/CN115791201904/_blank"420]。北京地區(qū)近期DFI研究顯示[\t"/CN115791201904/_blank"409]，腸桿菌科居于首位，占41%，葡萄球菌屬占25.4%。但從單菌種來看，前5位分別是金黃色葡萄球菌17.1%，銅綠假單胞菌13.1%，奇異變形桿菌9.8%，大腸埃希菌9.3%，凝固酶陰性葡萄球菌8.3%。概括來說，淺表的足潰瘍感染以革蘭陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌和真菌。淺表感染多以單菌感染為主，少數(shù)為混合菌感染；深部足潰瘍感染以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌與真菌，且混合菌感染比例較淺部足潰瘍高[\t"/CN115791201904/_blank"421]。Wagner分級越高、潰瘍越深、缺血缺氧越嚴重，越易出現(xiàn)混合感染和條件致病菌感染[\t"/CN115791201904/_blank"422,\t"/CN115791201904/_blank"423]。單純神經(jīng)性潰瘍以革蘭陽性球菌為主，缺血性潰瘍和混合型潰瘍以革蘭陰性菌為主[\t"/CN115791201904/_blank"424]。隨著廣譜抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，臨床上足潰瘍感染細菌譜不斷發(fā)生改變：革蘭陰性菌所占比例不斷升高，在有些地區(qū)甚至超過革蘭陽性菌[\t"/CN115791201904/_blank"409]，真菌所占比例亦有升高。重度感染患者多數(shù)存在抗菌藥物使用前細菌培養(yǎng)結(jié)果與抗菌藥物使用后再次培養(yǎng)結(jié)果不同，這是因為重度DFI患者全身狀況較差，可能存在機體免疫應(yīng)答能力失調(diào)，足部病變嚴重，病程長，肢端供血、供氧較差等不良狀況，為真菌、兼性厭氧的革蘭陰性菌生長創(chuàng)造了條件，在原有感染的基礎(chǔ)上易因菌群替換致二重感染[\t"/CN115791201904/_blank"421]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上細菌耐藥性也愈來愈嚴重，我國一項519例754株病原菌分析中，多重耐藥菌占16.5%[\t"/CN115791201904/_blank"409]，另一項418例718株病原菌分析中，多重耐藥菌占16.2%[\t"/CN115791201904/_blank"423]。條件致病菌及寄生菌所致的感染也增多，在有些情況下甚至轉(zhuǎn)化為致病菌。在我國，常見的多重耐藥菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA），在DFI中占7.61%~24.50%[\t"/CN115791201904/_blank"409,\t"/CN115791201904/_blank"425,\t"/CN115791201904/_blank"426,\t"/CN115791201904/_blank"427]，耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌占6.5%[\t"/CN115791201904/_blank"428]以及產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extendedspectrumβ-lactamase，ESBL）的腸桿菌科細菌占52.6%[\t"/CN115791201904/_blank"409]?？咕幬锉┞妒贰⒈┞稌r間、因同一感染傷口住院次數(shù)>2次/年、潰瘍位置、大小、神經(jīng)缺血性潰瘍、骨髓炎、低蛋白血癥、高血壓等為發(fā)生多重耐藥菌感染最重要的危險因素[\t"/CN115791201904/_blank"426,\t"/CN115791201904/_blank"427,\t"/CN115791201904/_blank"428]。多重耐藥菌的出現(xiàn)，增加了DFI患者截肢的風(fēng)險。DFI常合并厭氧菌感染，有條件的醫(yī)院可以做厭氧菌培養(yǎng)。三、診斷方法（一）病史詳細詢問記錄糖尿病史、DFU史、足潰瘍原因、部位、治療情況和治療過程中病情變化等。（二）體格檢查1．全身癥狀：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、疼痛、精神/神志變化等；2．營養(yǎng)情況：有無貧血、水腫等；3．周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變以及創(chuàng)面狀況、有無骨暴露或探及骨的狀況等。（三）實驗室檢查1．炎癥標志物的檢測對所有DFI患者均需行血清炎癥標志物測定，但任一炎癥標志物均不能單獨用于DFI的診斷。目前常用的血清學(xué)炎癥標志物包括血白細胞計數(shù)及分類、超敏CRP、ESR及降鈣素原等。在DFI患者中，白細胞計數(shù)的升高常不明顯。56%的患者入院當天白細胞計數(shù)正常，且84%的患者中性粒細胞計數(shù)也正常[\t"/CN115791201904/_blank"429]，故白細胞計數(shù)及分類正常不能作為排除DFI的依據(jù)，尤其在老年或嚴重缺血的DFI患者[\t"/CN115791201904/_blank"430]，若白細胞計數(shù)顯著升高常提示嚴重感染。DFI患者ESR均會出現(xiàn)不同程度的升高，該指標敏感性好，但特異性差。盡管如此，ESR還是對DFI、特別是骨髓炎的診斷[敏感性為0.81（0.71，0.88），特異性為0.90（0.75，0.96）]及預(yù)后判斷有一定價值[\t"/CN115791201904/_blank"431]，國外研究報道ESR>70mm/h多考慮骨髓炎[\t"/CN115791201904/_blank"411,\t"/CN115791201904/_blank"432]，但該切點是否適合我國，還有待進一步研究。此外，監(jiān)測超敏CRP可以作為感染的敏感指標和評價感染預(yù)后的指標，同樣適用于白細胞計數(shù)不高，無發(fā)熱的患者[\t"/CN115791201904/_blank"430,\t"/CN115791201904/_blank"432]。CRP同ESR相似，在DFI患者，特別是合并骨髓炎時，均會顯著升高，但是在一些慢性骨髓炎的患者中，往往CRP正常而ESR升高。降鈣素原較白細胞計數(shù)、ESR及CRP對于DFI的診斷具有更高的敏感性及特異性（當臨界值為0.08ng/ml，降鈣素原的敏感性及特異性高達77%和100%）[\t"/CN115791201904/_blank"433]，可以幫助臨床醫(yī)師區(qū)分感染性和非感染性DFU以及區(qū)分軟組織感染和骨受累[\t"/CN115791201904/_blank"434]。但大多數(shù)DFI屬于慢性局部皮膚軟組織感染，因此降鈣素原通常無法區(qū)分感染或非感染，只有嚴重DFI合并系統(tǒng)感染時降鈣素原才可能升高[\t"/CN115791201904/_blank"435,\t"/CN115791201904/_blank"436]。當DFI合并骨髓炎時，ESR也優(yōu)于降鈣素原[\t"/CN115791201904/_blank"431]。因此，對大多數(shù)DFI不應(yīng)推薦常規(guī)做降鈣素原檢查。有研究顯示，潰瘍深度聯(lián)合應(yīng)用炎癥標志物并動態(tài)觀察炎癥標志物變化，不僅對感染診斷的敏感性和特異性好，也有助于感染嚴重程度的評估。當潰瘍深度超過3mm聯(lián)合CRP>3.2mg/dl或者潰瘍深度超過3mm聯(lián)合ESR>60mm/h，對于臨床診斷DFI伴骨髓炎的敏感性高達100%，可早期預(yù)測糖尿病足是否合并骨髓炎[\t"/CN115791201904/_blank"432]；也有研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍直徑>2cm，ESR>70mm/h或CRP>1.4mg/dl有預(yù)測價值[\t"/CN115791201904/_blank"437,\t"/CN115791201904/_blank"438]。2．潰瘍創(chuàng)面微生物培養(yǎng)（1）標本采集時間：要求在感染創(chuàng)面清除壞死組織或清創(chuàng)后、抗菌藥物使用之前采集。標本采集后應(yīng)立即送檢。（2）標本采集方法：臨床上常用的標本采集方法主要有棉拭子蘸取創(chuàng)面分泌物及刮匙、探針、無菌針等深部組織取材、膿液抽吸法等。棉拭子蘸取創(chuàng)面分泌物操作相對簡便，對創(chuàng)面組織損傷小，但取樣標本量相對較少且易被臨近的正常菌群干擾，尤其對于懷疑厭氧菌感染的患者可靠性較低。深部組織取材是可靠性及敏感性均較高的取材方法，但有時操作不當可對組織造成一定的損傷。膿液抽吸法既可用于開放性膿腫也可用于封閉性膿腫，但對于部分無膿性分泌物，或膿液極少的患者不適用。因此，建議盡可能從深部組織獲取病原菌培養(yǎng)標本，必要時采集創(chuàng)面和健康部位過渡段的少量組織進行培養(yǎng)，對于已經(jīng)使用過抗菌藥物數(shù)周、創(chuàng)面抗感染治療效果不佳的患者，深部組織取材敏感性及可靠性更高，但對于輕度感染傷口尤其是條件不允許的醫(yī)院也可采用棉拭子采集，必要時采取深部組織取材并及時送檢至上級醫(yī)院。雖然DFI患者行表淺無菌棉拭子取樣培養(yǎng)與深部組織活檢取樣的細菌培養(yǎng)結(jié)果有較好的一致性[\t"/CN115791201904/_blank"409,\t"/CN115791201904/_blank"439]，但是仍推薦對表淺的潰瘍用棉拭子取樣，對深部的潰瘍用無菌手術(shù)刀或真皮刮匙刮除，或從清創(chuàng)性潰瘍的底部刮取活組織送細菌培養(yǎng)，以獲取更高的準確性[\t"/CN115791201904/_blank"440]。（3）標本采集操作過程：用無菌鹽水拭去表面滲出物，盡可能抽吸或?qū)⒚奘米由钊雱?chuàng)面，緊貼創(chuàng)面"新鮮邊緣"或潰瘍基底部抽取膿液，或剪取一定的組織送檢。非開放性蜂窩織炎伴膿腫形成的患者，取材最好選擇正常皮膚與炎癥皮膚交界處或波動明顯的部位，前者注入生理鹽水后抽取滲液，后者抽取膿液后于注射器內(nèi)注入少量無菌生理鹽水。骨組織培養(yǎng)對診斷骨髓炎的參考價值較大，故對于臨床懷疑骨髓炎的患者，推薦盡可能采取骨組織標本，以提高培養(yǎng)的準確性和敏感性[\t"/CN115791201904/_blank"441]。雖然骨組織的病原學(xué)和病理學(xué)檢查對于骨髓炎的確診價值很高，但骨組織取材操作較復(fù)雜，有損傷組織的潛在風(fēng)險。因此，臨床上不推薦作為常規(guī)檢查方法。送檢標本采集后最好在2h內(nèi)送到臨床微生物室進行培養(yǎng)，培養(yǎng)厭氧菌的標本應(yīng)儲存在無氧專用容器，置于常溫，避免冰箱內(nèi)冷藏。醫(yī)師應(yīng)及時開具細菌、真菌涂片培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)的醫(yī)囑，必要時請微生物室延長培養(yǎng)時間。（4）結(jié)果分析：創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果的分析需考慮多方面的因素，例如，定植菌與致病菌的區(qū)分，抗菌藥物的使用、取材不當、標本送檢不及時等對結(jié)果的影響。如果臨床醫(yī)師分析判斷錯誤，則會導(dǎo)致錯誤的治療策略。臨床表現(xiàn)具備下列4項中的2項或2項以上，可考慮為定植菌：①創(chuàng)面無感染體征；②細菌菌落計數(shù)<105

copies/g組織；③組織病理學(xué)檢查可見創(chuàng)面組織結(jié)構(gòu)完好、正常，無炎性細胞浸潤；④革蘭染色發(fā)現(xiàn)不存在白細胞吞噬細菌現(xiàn)象。如果創(chuàng)面有感染體征，多次培養(yǎng)仍為定植菌，組織病理學(xué)檢查可見創(chuàng)面組織結(jié)構(gòu)有破壞、有炎性細胞浸潤、革蘭染色發(fā)現(xiàn)白細胞吞噬細菌現(xiàn)象，應(yīng)考慮定植菌已成為致病菌[\t"/CN115791201904/_blank"411]。此外，由于以下原因，分泌物或病理組織細菌培養(yǎng)結(jié)果可能為陰性：①標本是在患者使用抗菌藥物后送檢，抑制了細菌生長；②標本取材不恰當，只采取了表面分泌物標本送檢，而未按要求獲取深部組織或與新鮮組織創(chuàng)面交接部位富含細菌的標本；③標本送檢時間過長，導(dǎo)致細菌喪失活性；④有可能致病菌為特殊菌群，如L型細菌和厭氧菌等，而現(xiàn)有的細菌培養(yǎng)方法不能進行培養(yǎng)或培養(yǎng)時間不夠長。值得注意的是，對于無臨床感染征象的足潰瘍，單純的微生物培養(yǎng)結(jié)果對于預(yù)后無預(yù)測價值，提示治療無臨床感染征象的足潰瘍時，應(yīng)慎重送培養(yǎng)和使用抗菌藥物[\t"/CN115791201904/_blank"407,\t"/CN115791201904/_blank"442]。（四）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查可以幫助臨床醫(yī)師更好地了解軟組織及骨骼有無感染及感染的程度，主要檢查方法包括足部X線平片、超聲、MRI及放射性核素顯像。對所有糖尿病足患者，建議常規(guī)進行足部X線平片檢查。足部X線平片簡便易行、費用少，作為評估DFI的首選影像學(xué)檢查。X線平片主要用于確定是否存在骨異常（畸形、破壞）、軟組織氣體和（或）異物[\t"/CN115791201904/_blank"443,\t"/CN115791201904/_blank"444]。氣體的出現(xiàn)常常提示存在嚴重的、威脅肢體的感染，需及時給予外科干預(yù)。X線平片對于骨髓炎診斷的敏感性為54%、特異性為68%[\t"/CN115791201904/_blank"445]。骨髓炎在平片上的表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)、骨組織的破壞、骨皮質(zhì)受侵襲、死骨的形成、骨硬化，且常伴隨軟組織的腫脹。然而，這些改變常常會延遲兩周甚至更長時間出現(xiàn)，因此難以在病變早期做出準確診斷[\t"/CN115791201904/_blank"407]。超聲檢查相對方便、價廉，而且患者可免除電離輻射，但對于DFI的評估價值有限，因此并不推薦在糖尿病足患者中常規(guī)進行超聲檢查[\t"/CN115791201904/_blank"446]，但可用于檢測軟組織積液、腱鞘炎、關(guān)節(jié)積液[\t"/CN115791201904/_blank"447]。MRI被認為是評估軟組織感染及骨髓炎最有效的成像技術(shù)。MRI對于骨髓炎診斷的敏感性為90%~93%，特異性為75%~79%[\t"/CN115791201904/_blank"445,\t"/CN115791201904/_blank"448]。糖尿病足骨髓炎活動期的MRI表現(xiàn)主要包括受累骨T1加權(quán)相信號減弱、T2加權(quán)相信號增強；非特異性表現(xiàn)有骨皮質(zhì)破壞、臨近皮膚的潰瘍、軟組織腫脹、竇道形成、臨近軟組織的炎癥及水腫[\t"/CN115791201904/_blank"449]。DFI合并深部膿腫的MRI常表現(xiàn)為軟組織T2加權(quán)影像上信號強度減弱和缺乏，邊緣影像增強[\t"/CN115791201904/_blank"450]。由于MRI費用較高，并未作為DFI臨床診斷的一線檢查手段，但對于懷疑深部膿腫、骨髓炎而足部X線平片不能判定或抗菌藥物治療失敗的足感染患者，應(yīng)該考慮行MRI檢查[\t"/CN115791201904/_blank"451]。MRI的優(yōu)點是無電離輻射、軟組織結(jié)構(gòu)最佳可視化（包括竇道、深部組織壞死、膿腫和其他炎性變化探查）、早期階段的高敏感度（骨水腫征象有利于早期發(fā)現(xiàn)感染）[\t"/CN115791201904/_blank"407]；缺點是易受金屬制品影響、不適用于裝有心臟起搏器者[\t"/CN115791201904/_blank"452]。放射性核素檢查包括骨掃描、白細胞標記（99锝或111銦）或人類免疫球蛋白G或粒細胞抗Fab（抗原結(jié)合）片段標記（99锝或111銦）影像，常用于骨髓炎的診斷。骨掃描常采用99锝-MDP（亞甲基二磷酸鹽）標記方法，該方法敏感性高（81%），但特異性低（28%）[\t"/CN115791201904/_blank"445]。放射性標記的白細胞不能被正常骨組織攝取，可用于糖尿病足骨髓炎的檢查，其敏感性及特異性分別為74%~92%及68%~75%[\t"/CN115791201904/_blank"445,\t"/CN115791201904/_blank"448]。由于放射性核素檢查的診斷特異性并不優(yōu)于MRI[\t"/CN115791201904/_blank"445]，且放射性藥物費用較高及白細胞標記的復(fù)雜性限制其臨床應(yīng)用。因此，臨床上不推薦常規(guī)使用放射性核素檢查，但對臨床懷疑骨髓炎而又不能行MRI檢查者，可考慮骨掃描的同時進行白細胞或抗粒細胞標記掃描。（五）診斷及分級DFI的診斷是以臨床表現(xiàn)為重要依據(jù)，而不僅僅依靠病原菌參數(shù)。臨床上根據(jù)患者病史、體格檢查、實驗室結(jié)果及影像學(xué)檢查進行診斷。分3個層次評估感染情況：患者全身狀況、患足或患肢的血管病變和神經(jīng)病變以及足感染創(chuàng)面狀態(tài)。DFI一旦診斷，應(yīng)該按照國際糖尿病足工作組（IWGDF）和（或）美國感染病學(xué)會（IDSA）的分級方法（\t"/CN115791201904/_blank"表9）進行分級評估[\t"/CN115791201904/_blank"407,\t"/CN115791201904/_blank"411]。輕度DFI患者可以門診治療，僅需口服抗菌藥物，預(yù)后較好。值得注意的是，在糖尿病患者，尤其是老年糖尿病和（或）嚴重下肢血管閉塞患者，由于存在免疫應(yīng)答功能減弱，雖然足部感染癥狀嚴重，但發(fā)熱、寒戰(zhàn)或全身炎癥反應(yīng)綜合征缺乏或表現(xiàn)不典型，如果按照該方法評估，其感染分級可能被低估，臨床醫(yī)師應(yīng)予高度關(guān)注。表9美國感染病學(xué)會（IDSA）和國際糖尿病足工作組（IWGDF）對糖尿病足感染的分類[\t"/CN115791201904/_blank"407,\t"/CN115791201904/_blank"411]四、治療DFI的治療包括全身治療及局部治療，推薦內(nèi)科治療與外科治療相結(jié)合。必須強調(diào)的是，抗菌藥物的使用不能代替清創(chuàng)，徹底清創(chuàng)是成功治療DFI的基礎(chǔ)。（一）DFI全身抗菌藥物的應(yīng)用1．總原則DFI使用全身抗菌藥物的目的是有效控制感染并防止其向其他部位擴散，抗菌藥物治療要建立在充分有效清創(chuàng)的基礎(chǔ)之上；存在感染臨床表現(xiàn)的DFI，必須使用抗菌藥物；在使用抗菌藥物之前應(yīng)該進行創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗；抗菌藥物的選擇推薦降階梯原則，即對于DFI，尤其是嚴重足感染，根據(jù)當?shù)兀ɑ蜥t(yī)院）的細菌譜及細菌耐藥情況，結(jié)合患者感染分級，經(jīng)驗性地應(yīng)用相對廣譜的抗菌藥物治療，直到病情緩解，然后再結(jié)合微生物檢查結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物治療。抗菌藥物的調(diào)整應(yīng)該根據(jù)患者的初步臨床治療效果，結(jié)合病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果綜合分析并調(diào)整治療方案。具體如下：培養(yǎng)的病原菌對目前所用抗菌藥物敏感，且患者全身感染情況得到改善（如發(fā)熱消退，局部創(chuàng)面感染好轉(zhuǎn)，新生肉芽組織生長），則繼續(xù)使用目前的抗菌藥物；如果培養(yǎng)結(jié)果敏感，但是臨床感染控制不佳，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果綜合分析更換抗菌藥物或聯(lián)合抗菌藥物治療；如果藥敏試驗結(jié)果顯示對某種抗菌藥物耐藥，但臨床上患者全身感染癥狀及局部創(chuàng)面改善，則不用更換抗菌藥物；否則，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗菌藥物或聯(lián)合抗菌藥物治療，并根據(jù)病情變化情況再評估。2．抗菌藥物的選擇在無抗菌藥物時代，DFI患者病死率約為9%，高位截肢率約為70%。通過適當?shù)目咕幬镏委熀螅A(yù)后大為改善[\t"/CN115791201904/_blank"453]。研究顯示：在嚴重足感染患者，哌拉西林/他唑巴坦療效優(yōu)于厄他培南（臨床緩解率：97.2%比91.5%），厄他培南療效優(yōu)于替加環(huán)素（絕對差異：-5.5）；在中度足感染患者，哌拉西林/他唑巴坦療效與厄他培南相似，優(yōu)于替加環(huán)素；與單獨全身使用抗菌藥物相比，在全身使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部抗菌藥物使用，能夠更好地改善患者預(yù)后；與口服/靜脈輸注左氧氟沙星方案相比，使用氨基青霉素方案治療的患者復(fù)發(fā)率和潰瘍再發(fā)生率明顯降低；與哌拉西林/他唑巴坦方案相比，使用亞胺培南/西司他汀方案治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率降低[\t"/CN115791201904/_blank"454]。DFI中，化膿鏈球菌較常見，特別是早期感染和中度以上感染。但是由于培養(yǎng)方法和采樣問題，其培養(yǎng)陽性率較低。我國目前檢測顯示化膿鏈球菌對青霉素和第三代頭孢菌素很少耐藥，但對克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥。因此，不能完全按照IDSA的推薦用藥。由于過度和（或）不恰當使用抗菌藥物治療足部感染，導(dǎo)致耐多藥菌的感染率上升[\t"/CN115791201904/_blank"453]。在我國，MRSA是最常見的耐藥革蘭陽性球菌，目前尚無對萬古霉素、去甲萬古霉素的耐藥菌株，如存在腎功能減退可選擇利奈唑胺[\t"/CN115791201904/_blank"426]。其次為產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細菌以及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌和腸桿菌科對哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類和阿米卡星具有較高的敏感性[\t"/CN115791201904/_blank"409,\t"/CN115791201904/_blank"428]，臨床可經(jīng)驗性地選用。在我國，MRSA、產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的比例在不斷上升，甚至出現(xiàn)泛耐藥的"超級細菌"，對DFI患者構(gòu)成嚴重威脅[\t"/CN115791201904/_blank"406,\t"/CN115791201904/_blank"409,\t"/CN115791201904/_blank"416,\t"/CN115791201904/_blank"417,\t"/CN115791201904/_blank"421,\t"/CN115791201904/_blank"422,\t"/CN115791201904/_blank"423,\t"/CN115791201904/_blank"424,\t"/CN115791201904/_blank"425,\t"/CN115791201904/_blank"426,\t"/CN115791201904/_blank"427,\t"/CN115791201904/_blank"428]。因此，應(yīng)加強對臨床醫(yī)師和患者的教育，制定合理的抗菌藥物治療方案及有力的抗菌藥物管理方案，使用新的診斷和治療技術(shù)[\t"/CN115791201904/_blank"453]，如利用自體富血小板凝膠等治療耐藥菌感染[\t"/CN115791201904/_blank"455]，以避免或延緩"后抗菌藥物時代"的來臨，避免無藥可用的窘境出現(xiàn)[\t"/CN115791201904/_blank"453]。3．抗菌藥物的給藥途徑、療程抗菌藥物的應(yīng)用主要采用口服與靜脈注射兩種途徑，少有局部抗菌藥物（主要是含抗菌藥物的敷料）使用。對合并有全身疾病、重度感染、口服抗菌藥物不能耐受[如胃腸道副作用較重和（或）其他原因不能口服者]時可考慮靜脈給藥，在患者全身情況以及（局部）感染改善后可轉(zhuǎn)換為口服抗菌藥物治療。與靜脈用藥相比，口服用藥更加方便、費用低，但需關(guān)注口服藥的生物利用度，某些口服藥如喹諾酮類、克林霉素等與靜脈用藥差異不大，但有些因胃腸道吸收減少，生物利用度降低。在合并周圍血管病變（尤其重度血管病變）的DFI患者，即使血液中抗菌藥物達到有效濃度，但在感染部位藥物濃度仍較低，抗菌作用會降低，臨床醫(yī)師應(yīng)予關(guān)注。因此，推薦輕度、部分中度DFI患者可予口服抗菌藥物治療，而大部分中、重度感染患者推薦給予靜脈抗菌藥初始治療，待感染癥狀緩解后序貫用口服抗菌藥。對于不同程度的DFI，抗菌藥物使用的最佳療程仍不確定，臨床上糖尿病足患者缺血與感染并存的現(xiàn)象很普遍，下肢缺血的程度、周圍神經(jīng)病變、全身營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能等因素均影響抗菌藥物的療效及療程[\t"/CN115791201904/_blank"428]?？咕幬镏委煏r間過長不僅增加成本及藥物不良反應(yīng)，而且增加耐藥風(fēng)險；治療時間過短又可能增加感染復(fù)發(fā)幾率。因此，把握足部感染患者抗菌藥物治療的最佳療程和最佳停藥時機至關(guān)重要。目前建議輕度足感染患者抗菌藥物治療時間一般為1~2周，中、重度感染一般為2~3周[\t"/CN115791201904/_blank"407]，部分可延長至4周[\t"/CN115791201904/_blank"451]。對于嚴重缺血的輕度足感染和合并缺血的中、重度感染患者需要進一步延長使用1~2周，可增加潰瘍的愈合率，減少復(fù)發(fā)率，降低截肢率與死亡率[\t"/CN115791201904/_blank"456]。一般來說，臨床感染癥狀及膿性分泌物消失、足分泌物培養(yǎng)陰性可作為停用抗菌藥物的指征，但由于DFI患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此單以臨床癥狀消失作為停藥指征并不可靠，尚需結(jié)合臨床其他指標綜合考慮，但一般不主張在創(chuàng)面愈合的整個過程應(yīng)用抗菌藥物[\t"/CN115791201904/_blank"411]。（二）DFI局部抗菌藥物的使用DFI局部抗菌藥物使用是根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，局部直接將藥粉敷在創(chuàng)面上[\t"/CN115791201904/_blank"411,\t"/CN115791201904/_blank"457]，或是局部應(yīng)用含抗菌藥物的敷料。由于不經(jīng)過血循環(huán)，在局部即達到較高的藥物濃度，可避免全身長期應(yīng)用抗菌藥物引起的相關(guān)不良反應(yīng)（如偽膜性腸炎等）[\t"/CN115791201904/_blank"458,\t"/CN115791201904/_blank"459,\t"/CN115791201904/_blank"460]。但是，局部應(yīng)用抗菌藥物也可能會造成敏感菌對其耐藥性增加，可能會打破創(chuàng)面微環(huán)境平衡，不利于組織再生修復(fù)[\t"/CN115791201904/_blank"460]。在輕度足感染患者，局部應(yīng)用含培西加南（pexiganan）的霜劑可取得與口服喹諾酮類抗菌藥物相似的效果[\t"/CN115791201904/_blank"458]；與單純?nèi)硎褂每咕幬锵啾容^，在全身使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部慶大霉素膠原蛋白海綿，可增加中度足部感染的愈合率[\t"/CN115791201904/_blank"460]；但系統(tǒng)評價顯示，很少有證據(jù)證實DFI是局部抗菌藥物的適應(yīng)證，使用一種較新的、相對無毒的防腐劑（如卡培酮碘或含銀離子敷料等）比局部使用抗菌藥物更可取[\t"/CN115791201904/_blank"459]；使用抗菌敷料代替非抗菌敷料可促進隨訪期間足潰瘍愈合；在與治療相關(guān)的不良事件風(fēng)險方面，全身性還是局部抗菌藥物的使用可能區(qū)別不大[336]。但新近報道的2項RCT并沒有發(fā)現(xiàn)在全身使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部使用慶大霉素膠原蛋白海綿，較單純?nèi)硎褂每咕幬镌黾覦FI的愈合率[\t"/CN115791201904/_blank"461,\t"/CN115791201904/_blank"462]。由于現(xiàn)有的RCT樣本量較小，證據(jù)質(zhì)量欠佳，結(jié)論價值有限，局部使用抗菌藥物的有效性和安全性的臨床證據(jù)不足，DFI創(chuàng)面局部應(yīng)用抗菌藥物治療仍存在爭議。因此，我們原則上不推薦在DFI創(chuàng)面上局部直接應(yīng)用抗菌藥物。（三）DFI的外科治療糖尿病足輕度感染者，可以門診采用口服抗菌藥物、減壓和標準的傷口護理的方式治療，手術(shù)并不是必須的。中度感染者，特別是慢性或既往治療過的足潰瘍，常合并混合細菌感染，若合并厭氧菌感染時，適當?shù)那鍎?chuàng)、引流及減壓治療能夠促進創(chuàng)面愈合。重度感染者，深部組織的感染往往對單用抗菌藥物無效，必須結(jié)合手術(shù)治療，且推薦采用緊急手術(shù)。緊急手術(shù)的適應(yīng)證：存在足深部組織感染，如：骨筋膜室綜合征、氣性壞疽、壞死性筋膜炎，同時合并膿毒血癥；局部感染伴有大皰、瘀斑而極度疼痛時。五、糖尿病足骨髓炎糖尿病足骨髓炎是足感染中特殊而有挑戰(zhàn)性的一個重要問題，也是足感染患者住院時間延長、截肢、致殘的重要原因。糖尿病足骨髓炎在門診輕、中度足感染的患者中占20%，住院的足感染患者中占50%~70%[\t"/CN115791201904/_blank"437,\t"/CN115791201904/_blank"463,\t"/CN115791201904/_blank"464]。受影響的骨是與潰瘍最常見區(qū)域相鄰的骨骼，如趾骨、跖骨頭和跟骨。（一）糖尿病足骨髓炎的診斷[\t"/CN115791201904/_blank"411,\t"/CN115791201904/_blank"465,\t"/CN115791201904/_blank"466,\t"/CN115791201904/_blank"467,\t"/CN115791201904/_blank"468]1．DFU病程超過1個月。2．潰瘍面積>2cm2，尤其是慢性或骨突出部位足潰瘍時，"香腸趾"外觀的足趾，有骨質(zhì)暴露，探及骨測試結(jié)果陽性。3．血清學(xué)指標ESR>70mm/h，CRP>14mg/L，降鈣素原>0.3ng/ml。4．足部X線平片異常結(jié)果有助于診斷糖尿病足骨髓炎。5．MRI具有足部骨質(zhì)特征性的表現(xiàn)。6．骨髓炎的組織病理學(xué)表現(xiàn)是骨壞死，結(jié)構(gòu)破壞，大量炎性細胞（中性粒細胞、單核細胞）的浸潤和纖維化，骨培養(yǎng)病原菌陽性。（二）糖尿病足骨髓炎的治療不同國家、不同中心處理骨髓炎的方案差異很大。部分學(xué)者堅持認為早期外科切除所有感染骨[\t"/CN115791201904/_blank"469,\t"/CN115791201904/_blank"470]，另一部分學(xué)者堅持認為對那些沒有肢體威脅感染的患者進行非手術(shù)治療就可以成功治愈糖尿病足骨髓炎[\t"/CN115791201904/_blank"471,\t"/CN115791201904/_blank"472]。1．單純抗菌藥物治療：單純使用抗菌藥物治療的優(yōu)勢是可以減少由外科干預(yù)所帶來的足部生物力學(xué)的改變，從而避免潰瘍復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性壓力性潰瘍的發(fā)生[\t"/CN115791201904/_blank"472,\t"/CN115791201904/_blank"473]。保留更多足部結(jié)構(gòu)，可能縮短住院時間。不足是長期使用抗菌藥物出現(xiàn)毒