衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明課件

衛(wèi)生部2011版

《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明醫(yī)療部2011.12.301衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明2衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明匯報(bào)提綱一、病案首頁(yè)的作用二、病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則三、住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明-附件3

四、住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明-附件2五、啟動(dòng)住院病案首頁(yè)注意問(wèn)題3衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明病案首頁(yè)的作用為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證；為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說(shuō)明和證明。4衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。

客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過(guò)其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)、錄入完成采集。5衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明—附件3衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》中：新修訂了9項(xiàng)增加了20項(xiàng)刪除了15項(xiàng)調(diào)整了5項(xiàng)。6衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明修訂說(shuō)明（共23類）--附件3一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息。7衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明修訂說(shuō)明四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門(mén)（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫(xiě)空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。8衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明修訂說(shuō)明九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。十一、增加了“病理診斷”的填寫(xiě)空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十二、“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。9衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明修訂說(shuō)明十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)十七、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。10衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明修訂說(shuō)明十八、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。十九、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。11衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明修訂說(shuō)明二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十三、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。12衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明-附件2

一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。13衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。14衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(XXXXXXXX-X)

如：49381573-315衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。

16衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)?！暗贜次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。我院增加登記號(hào)。

17衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。18衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。19衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。籍貫：指患者祖居地或原籍。身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。20衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他21衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。22衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。23衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

入院途徑：指患者收治入院的來(lái)源：本院急診門(mén)診其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他途徑

24衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。門(mén)（急）診診斷：診斷名稱門(mén)（急）診診斷疾病編碼：ICD-10編碼25衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明出院診斷：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼）包括：主要診斷（1條）+其他診斷（可填22條）主要診斷：強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病一般應(yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病

26衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明其他診斷：包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明第十項(xiàng))，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷27衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。28衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。29衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。30衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫(xiě)，不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼：詳見(jiàn)ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）31衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明病理診斷：病理診斷名稱疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼-M編碼

病理號(hào)：指本院病理科檢查所用的病理標(biāo)本編號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。填寫(xiě)“-”

。注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁(yè)中填寫(xiě)；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫(xiě)即可。32衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如有，應(yīng)填寫(xiě)具體過(guò)敏藥物。如：青霉素。注：印制首頁(yè)（應(yīng)以紅色字體突出藥物過(guò)敏）

機(jī)打首頁(yè)（應(yīng)以加粗字體突出藥物過(guò)敏）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)“-”

33衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。

34衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。

在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。

35衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士注：推薦填寫(xiě)出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士注：推薦填寫(xiě)最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士36衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。37衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。38衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明—切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

注：目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用Ⅳ類切口39衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。40衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。病歷中應(yīng)有相關(guān)記錄，患者本人或關(guān)系人應(yīng)該簽字。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。41衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：某些明確分期的二次手術(shù)、化療等。42衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。

43衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

住院費(fèi)用：（衛(wèi)生部歸財(cái)司根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)要求制定）

已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“自付金額”。注：如信息系統(tǒng)可以提供費(fèi)用清單，推薦保留“總費(fèi)用”和“自付金額”10個(gè)費(fèi)用類型，24項(xiàng)費(fèi)用。44衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：（24項(xiàng)）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車(chē)使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。45衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門(mén)指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。46衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。47衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

4.康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。48衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。49衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。50衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

8.血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類