慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化課件

慢病示范區(qū)創(chuàng)建

------基本公共衛(wèi)生服務均等化慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評指標（1）登記率高血壓患者登記率達到當?shù)卣{查患病率或全國平均患病率的60%及以上糖尿病登記率達到60%及以上（2）規(guī)范化管理率高血壓患者規(guī)范化管理率達到35%及以上糖尿病患者規(guī)范化管理率達到30%及以上此項為核心指標11*慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評指標（3）控制率高血壓患者血壓控制率達到30%及以上糖尿病患者血糖控制率達到25%及以上（4）信息化管理利用信息技術支持，實現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化指標設置目的指標設置目的：強化高血壓與糖尿病患者的規(guī)范管理內容實現(xiàn)血壓和血糖控制減少、延緩并發(fā)癥的發(fā)生通過公共衛(wèi)生服務均等化的政策促進，實現(xiàn)高血壓、糖尿病控制的目標慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化指標定義指標定義：登記率是指對篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓或糖尿病患者建立健康檔案，并且至少有一次隨訪管理規(guī)范管理率是指按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的要求每季度對高血壓與糖尿病患者提供面對面（包括門診、入戶、集體隨訪）的隨訪管理服務，隨訪服務應包括健康評估、體格檢查和健康指導，要求隨訪記錄表完整真實控制率是指最近一次血壓或血糖達標，要求血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化計算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務機構登記的患者數(shù)/轄區(qū)內估算患者數(shù)×100%。（2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務機構進行規(guī)范管理的人數(shù)/轄區(qū)內估算患者數(shù)×100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務內容，對高血壓、糖尿病患者進行管理。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達標人數(shù)/轄區(qū)內估算患者數(shù)×100％。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化指標(%)疾病得分10850登記率高血壓>=6030-5910-29<10糖尿病>=6030-5910-29<10管理率高血壓>=3515-345-14<5糖尿病>=3015-295-14<5控制率高血壓>=3015-295-14<5糖尿病>=2515-245-14<5管理指標與得分慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化評分標準

利用信息技術支持，實現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理附加20分。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評方式（1）高血壓與糖尿病登記率考核要求提供本地區(qū)最近一次有代表性的監(jiān)測或專題調查獲取的高血壓與糖尿病患病率通過查看電子信息平臺、健康檔案資料與報表獲取登記管理的高血壓與糖尿病患者的人數(shù)計算登記率慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評方式（2）高血壓與糖尿病規(guī)范管理率現(xiàn)場考核隨機抽查10份高血壓患者與10份糖尿病患者的健康檔案電話核查真實性與隨訪管理的內容計算規(guī)范管理率。（3）高血壓與糖尿病控制率現(xiàn)場考核各隨機抽查10份高血壓與糖尿病患者的健康檔案以最近一次血壓與血糖達標的率，結合登記率，計算控制率慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評方式（4）信息化管理利用信息技術支持，現(xiàn)實對高血壓與糖尿病等慢性病的動態(tài)管理考核要求建立信息平臺高血壓與糖尿病患者定期提示隨訪動態(tài)評估管理效果現(xiàn)場查看高血壓與糖尿病患者動態(tài)管理的情況，實現(xiàn)臨床與隨訪管理服務的有機整合慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化為什么要推行高血壓、糖尿病社區(qū)管理慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化中國慢性病報告(2006)中國心血管事件發(fā)生率強勁上升標化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化《2011年全國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》－國家衛(wèi)生部中國城市居民主要疾病導致死亡的百分比心腦血管疾病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病損傷和中毒消化系統(tǒng)疾病內分泌、營養(yǎng)和代謝免疫疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ǎィ?009年15慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化我國居民主要死因構成（2009年）鄉(xiāng)村城市參照2011全國衛(wèi)生統(tǒng)計提要16慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化冠心病和腦卒中的主要可改變危險因素*

Cox回歸多元分析結果*除年齡、性別外國家“九五”科技攻關課題協(xié)作組慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化不同時期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告之四2002高血壓1.6億慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化%我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%）

中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告之四2002高血壓慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2千萬人6千萬人1.2億人全國高血壓2億人分布慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化患病率（％）

大城市中小城市一類農村二類農村三類農村四類農村我國不同類型地區(qū)糖尿病患病率（2002）2002年全國營養(yǎng)調查21慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化不同年齡DM及IGT患病率(%)年齡患病率(%)22慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化糖尿病的患病率已達9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達15.5%。推算我國總糖尿病患病人數(shù)達9千2百萬以上，糖尿病前期人數(shù)達1億4千8百萬以上。NewEnglandJournalofMedicine,2010.23慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化回溯至60年代，

美國也曾經歷心血管病節(jié)節(jié)攀升的時期美國心血管事件發(fā)展圖死亡率1/10萬NHLBIChartbook2007拐點4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病年慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化波蘭也從預防中嘗到了甜頭死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年從1991年開始，波蘭出現(xiàn)了心血管事件的“拐點”，分析原因，主要歸因于重視預防MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165–174慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化中國心血管事件的“拐點”迄今尚未出現(xiàn)，怎樣才能使其早日出現(xiàn)呢？慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何管理高血壓患者慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化高血壓篩查流程圖

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化高血壓的檢出機會性篩查在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者。利用各種公共活動場所，隨時測量血壓。重點人群篩查在各級醫(yī)療機構門診對35歲以上的首診患者應測量血壓；高危人群篩查。健康體檢篩查通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個人健康體檢等測量血壓。其他建立健康檔案、進行基線調查、高血壓篩查、義診等進行血壓測量。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何正確測量血壓？？正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何正確測量血壓？？？安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應測第三次。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化鼓勵自測血壓！！可消除白大衣性升壓效應；測量次數(shù)多、觀察誤差少；自測血壓多數(shù)采用電子血壓計，不存在水銀血壓計測量時放氣速度、柯氏音辨認等偏差；患者依從性好、很少有安慰劑效應。

家庭血壓監(jiān)測較診所血壓能更準確預測高血壓患者的預后，接受降壓治療的患者應在家進行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測。（ＪＡＭＡ２００４，２９１∶１３４２）慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何避免“0”偏好？？慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對面的隨訪慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何使血壓控制達標通常需要2種或2種以上不同降壓機制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達標率。固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達標。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益2007ESC/ESH高血壓指南慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊ADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化服務要求通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。高血壓患者接受管理。由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，應主動與患者聯(lián)系。隨訪。包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何管理糖尿病患者慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化服務對象轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化糖尿病評估要素慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化提高糖尿病的控制率慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化糖尿病社區(qū)隨訪慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化糖尿病服務要求2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患