HFMEA優(yōu)化剖宮產(chǎn)手術(shù)流程醫(yī)院品質(zhì)管理獲獎案例（麻醉科手術(shù)室產(chǎn)科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部）

運(yùn)用HFMEA優(yōu)化剖宮產(chǎn)手術(shù)流程匯報(bào)科室：產(chǎn)科

匯報(bào)人：XXX目錄CONTENT公司介紹運(yùn)用HFMEA優(yōu)化剖宮產(chǎn)手術(shù)流程組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖執(zhí)行危害分析01020304實(shí)施改善行動05效果確認(rèn)06Part第一部分01主題選定主題選定---選題背景產(chǎn)婦郭某某，10.1901:31剖一女嬰。術(shù)后第3天，劉主任查房時(shí)，家屬反映新生兒無腕帶。家屬訴說：”別人有腕帶，我們沒有，這孩子是不是我們的，我們算卦說是男孩，為什么剖出來是女孩，在手術(shù)室是什么情況，我不知道。”劉主任詢問產(chǎn)婦：“剛剖出來時(shí)告訴你是女孩了嗎？”產(chǎn)婦本人遲疑。經(jīng)主任護(hù)士長溝通無效后，上報(bào)院方，形成糾紛，上報(bào)不良事件。主題選定---選題背景

新生兒是醫(yī)院護(hù)理管理中的特殊群體，不具備語言表達(dá)及溝通能力，只能接受護(hù)理人員的被動識別，如果沒有有效地身份識別，常常容易發(fā)生抱錯新生兒等情況，導(dǎo)致治療與護(hù)理差錯。新生兒是母嬰同室，每一個(gè)病房不是只有一對母嬰，所以為了保障護(hù)理安全，加強(qiáng)醫(yī)院新生兒的身份識別是關(guān)鍵1。參考文獻(xiàn)：[1]護(hù)理研究，家庭心理醫(yī)生，2018年8月第8期主題選定---選題背景主題選定---適用時(shí)機(jī)警訊事件顯示該事件會危及病人安全內(nèi)部異常事件報(bào)告顯示經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度

外部的資料顯示該事件經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度新設(shè)計(jì)的流程

修訂的流程舊的流程適用于新的情境中主題選定---高風(fēng)險(xiǎn)特征?高復(fù)雜性（步驟多）的流程?高差異性的輸入來源?未標(biāo)準(zhǔn)化的流程?操作步驟有重疊和交接的流程?作業(yè)時(shí)間太緊或太松?高度依賴人的判斷和決策主題選定---定義流程范圍本期主題運(yùn)用HFMEA優(yōu)化剖宮產(chǎn)手術(shù)流程流程范圍自病房接待孕婦入院到手術(shù)后與病房進(jìn)行交接完成重點(diǎn)/焦點(diǎn)內(nèi)容本失效模式與效應(yīng)分析著眼于剖宮產(chǎn)手術(shù)流程中可能存在影響手術(shù)及新生兒的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)差錯，進(jìn)行優(yōu)化，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主題選定---選題理由對患者而言對醫(yī)務(wù)人員而言對醫(yī)院而言1、確保患者安全；2、為病人提供高質(zhì)便捷、個(gè)性化服務(wù)；3、

優(yōu)化產(chǎn)科新生兒流程，提高患者滿意度。1、提高工作效率；2、

提高工作質(zhì)量；3、降低不良事件發(fā)生率；4、為醫(yī)療活動的高效開展提供保障。1、提升醫(yī)療方面整體效益水平；2、提升醫(yī)院核心競爭力。Part第二部分02組建團(tuán)隊(duì)組建團(tuán)隊(duì)---HFMEA團(tuán)隊(duì)成員管理過程活動時(shí)間會議時(shí)間每月召開組長李**內(nèi)部專家顧問屈**人員分工姓名年齡工作年限職稱科室工作職責(zé)5333主任護(hù)師質(zhì)控辦顧問、改善的技術(shù)指導(dǎo)4626副主任護(hù)師護(hù)理部組織會議，工作協(xié)調(diào)，推進(jìn)落實(shí)措施4020副主任護(hù)師婦產(chǎn)科統(tǒng)計(jì)分析、圖表制作3514主管護(hù)師手術(shù)室整理資料、統(tǒng)計(jì)分析、圖表制作4320主治醫(yī)師醫(yī)務(wù)科顧問、工作協(xié)調(diào)、改善的技術(shù)指導(dǎo)4727主任醫(yī)師麻醉科顧問、改善的技術(shù)指導(dǎo)4121主管護(hù)師產(chǎn)科病房PPT修改表格制作、措施的具體落實(shí)287護(hù)師手術(shù)室措施的具體落實(shí)254護(hù)士手術(shù)室措施的具體落實(shí)265護(hù)士產(chǎn)房會議記錄員，措施的具體落實(shí)組建團(tuán)隊(duì)---團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成比組建團(tuán)隊(duì)---會議安排1、會議進(jìn)行:分三期，共六個(gè)月。2、前二個(gè)月,每兩星期召開一次會議，講解HFMEA手法、評估高風(fēng)險(xiǎn)的流程、建立流程圖。3、接下二個(gè)月，每一個(gè)月開會一次，進(jìn)行討論失效模式、評估并完成圖表記錄。4、后兩個(gè)月，每一個(gè)月開會一次、提出評估結(jié)果、改善措施。組建團(tuán)隊(duì)---擬定工作計(jì)劃月份周期活動項(xiàng)目2022年11月2022年12月2023年1月2023年2月2023年3月2023年4月2023年5月負(fù)責(zé)人活動地點(diǎn)工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P1、主題選定頭腦風(fēng)暴2、組織團(tuán)隊(duì)甘特圖3、繪制流程圖流程圖4、危害評分與決策樹分析失效模式分析及影響分析流程圖嚴(yán)重度與再發(fā)率識別與分析危害評分表、決策樹決策樹分析5why、現(xiàn)場訪談D5、擬定與實(shí)施改善行動PDCA、條形圖C6、效果確認(rèn)雷達(dá)圖、推移圖A7、標(biāo)準(zhǔn)化5W1H8、檢討與改進(jìn)頭腦風(fēng)暴計(jì)劃線：實(shí)際線：Part第三部分03繪制流程圖繪制流程圖前---資料收集資料收集院內(nèi)資料院外資料文獻(xiàn)查詢訪談SOP文件、操作標(biāo)準(zhǔn)、不良事件回顧、政策、常規(guī)、治療方案上級或同級醫(yī)院的SOP文件、操作標(biāo)準(zhǔn)、政策、常規(guī)、治療方案與本流程相關(guān)的文獻(xiàn)相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)的資源相關(guān)部門人員資料收集---院內(nèi)資料資料收集---文獻(xiàn)查閱繪制流程圖---剖宮產(chǎn)患者手術(shù)主流程1、接待孕婦住院7、病房交接2、術(shù)前準(zhǔn)備3、術(shù)前訪視4、接手術(shù)病人5、麻醉、手術(shù)6、護(hù)送母嬰回病房繪制流程圖---聚焦，縮小范圍風(fēng)險(xiǎn)事件嚴(yán)重程度發(fā)生頻率風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級選定評分①：1-4②:1-4RPN=①*②接待孕婦入院111術(shù)前準(zhǔn)備224麻醉前準(zhǔn)備224接手術(shù)患者326麻醉、手術(shù)4416★護(hù)送病人122病房交接339★繪制流程圖---繪制次流程1、接待孕婦入院1A.安置床位1B.完成各項(xiàng)護(hù)理評估1C.大夫查體，開具檢查單1D.決定手術(shù)分娩1E.決定手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生1F.醫(yī)生開具手術(shù)通知單2、術(shù)前準(zhǔn)備2A（1）主班護(hù)士核對醫(yī)囑，通知責(zé)任護(hù)士2A（2）責(zé)任護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備2A（3）責(zé)任護(hù)士檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況2A（4）夜班護(hù)士測量術(shù)前生命體征，負(fù)責(zé)術(shù)前用藥2B（1）主管大夫檢查各種術(shù)前檢查完成情況2B(2)主管大夫檢查各項(xiàng)知情同意書打印、簽署情況2B(3)完成麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估單打印、評估2C(1)手術(shù)室護(hù)士長確認(rèn)手術(shù)

2C(2)手術(shù)室護(hù)士長安排手術(shù)間及手術(shù)時(shí)間2C(3)手術(shù)室護(hù)士長安排手術(shù)繪制流程圖---繪制次流程3A(1)手術(shù)室護(hù)士訪視患者3B(1)麻醉醫(yī)師查看病例完善麻醉術(shù)前訪視3B(2)

完成麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估單打印、評估3B(3)麻醉師到患者床旁訪視患者3、術(shù)前訪視4、接手術(shù)病人4A(1)手術(shù)室護(hù)士持手術(shù)通知單到病區(qū)接手術(shù)患者4A(2)按照手術(shù)患者交接表進(jìn)行逐項(xiàng)交接

4A(3)交接無誤后，雙方在交接單上簽名

4A(4)由手術(shù)室護(hù)士及家屬共同推車至手術(shù)室。繪制流程圖---繪制次流程5A（1）麻醉師準(zhǔn)備麻醉藥品、物品5A（2）安全核查5A（3）開始麻醉5A（4）麻醉監(jiān)測5A（5）填寫麻醉單5B（1）手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)器械、物品5B（2）安全核查5B（3）配合手術(shù)5C（1）新生兒娩出，麻醉師記錄出生時(shí)間5C（2）接生護(hù)士從手術(shù)醫(yī)生手里接過新生兒5C（3）接生護(hù)士告知產(chǎn)婦新生兒性別5C（4）接生護(hù)士輻射臺保暖護(hù)理、查看新生兒外觀有無畸形5C（5）接生護(hù)士確認(rèn)新生兒腕帶信息，佩戴腕帶5C（6）告知產(chǎn)婦新生兒出生時(shí)間、體重5C（7）接生護(hù)士將新生兒交于產(chǎn)婦家屬次流程：5.麻醉、手術(shù)5A麻醉5C胎兒娩出5B手術(shù)繪制流程圖---繪制次流程6A（1）術(shù)者、護(hù)士、麻醉師共同協(xié)助患者過床6A（2）術(shù)者將新生兒放置在產(chǎn)婦雙腿部6A（3）麻醉師、巡回護(hù)士共同護(hù)送患者回病房6B（1）接生護(hù)士將胎盤交由家屬6B（2）接生護(hù)士在病房等待產(chǎn)婦及新生兒6、護(hù)送母嬰回病房7、病房交接7A到病房后，由接生護(hù)士與家屬進(jìn)行新生兒交接確認(rèn)7B（1）到病房后，由病房護(hù)士調(diào)節(jié)病床，手術(shù)室護(hù)士調(diào)節(jié)平車7B（2）

病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者過床

7B（3）病房護(hù)士做好監(jiān)測后，雙方按手術(shù)患者交接單內(nèi)容逐項(xiàng)交接

7B（4）交接無誤后，雙方簽字確認(rèn)。Part第四部分04失效模式危害評分與決策樹分析5A（1）麻醉師藥品、物品準(zhǔn)備不齊全5A（2）安全核查不規(guī)范5A（5）麻醉單漏項(xiàng)5B（1）手術(shù)室護(hù)士器械、物品準(zhǔn)備不齊全5B（2）安全核查不規(guī)范5C（1）新生兒娩出，麻醉師未口述出生時(shí)間5C（2）接生護(hù)士未確認(rèn)出生時(shí)間5C（3）未將新生兒生殖器暴露于產(chǎn)婦面前5C（4）未讓產(chǎn)婦親自確認(rèn)性別5C（5）未雙人確認(rèn)腕帶信息5C（6）未雙人確認(rèn)佩戴情況5C（7）未執(zhí)行母嬰同時(shí)出室主流程5：麻醉、手術(shù)5A麻醉5C胎兒娩出5B手術(shù)危害評分與決策樹分析---失效模式7A（1）到病房后，接生護(hù)士未進(jìn)行新生兒交接7A（2）未進(jìn)行新生兒交接確認(rèn)7A（3）無家屬確認(rèn)簽字7A（4）無新生兒交接登記本7B（1）到病房后，由病房護(hù)士未調(diào)節(jié)病床，手術(shù)室護(hù)士未調(diào)節(jié)平車7B（2）

病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士未共同協(xié)助患者過床

7B（3）雙方未按手術(shù)患者交接單內(nèi)容逐項(xiàng)交接

7B（4）交接后，雙方未簽字確認(rèn)主流程7：病房交接7、病房交接7A7、病房交接7B危害評分與決策樹分析---失效模式危害評分與決策樹分析---失效模式危害評分評估準(zhǔn)則等級嚴(yán)重度（S）評分嚴(yán)重造成死亡或永久功能喪失、自殺、輸血溶血反應(yīng)、外科或手術(shù)病人錯誤或身體4重度身體功能喪失、毀形，外科必須之處置造成三個(gè)或更多病人延長停留時(shí)間，增加照護(hù)級別3中度增加一個(gè)或兩個(gè)病人延長停留時(shí)間或增加照護(hù)級別2輕度無損傷也無延長停留時(shí)間或增加照護(hù)級別（但需加強(qiáng)觀察病人）1等級頻率（O）評分經(jīng)常常規(guī)發(fā)生或短期內(nèi)4偶爾有記載頻繁發(fā)生3不常有記載但不常發(fā)生2很少不大可能發(fā)生，可能沒有已知資料1危害評分與決策樹分析---風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果發(fā)生率嚴(yán)重重度中度輕度經(jīng)常161284偶爾14963不常8642很少4321風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）=嚴(yán)重度（S）*頻率（O）HFMEA危害指數(shù)矩陣1.RPN≥8分2.結(jié)果嚴(yán)重高危害指數(shù)危害評分與決策樹分析---失效模式危害評分失效模式評分嚴(yán)重度發(fā)生率危害評分5A（1）麻醉師藥品、物品準(zhǔn)備不齊全1225A（2）安全核查不規(guī)范1225A（5）麻醉單漏項(xiàng)2245B（1）手術(shù)室護(hù)士器械、物品準(zhǔn)備不齊全2245B（2）安全核查不規(guī)范224危害評分與決策樹分析---失效模式危害評分失效模式評分嚴(yán)重度發(fā)生率危害評分5C1（1）新生兒娩出，麻醉師未口述出生時(shí)間1445C1（2）接生護(hù)士未確認(rèn)出生時(shí)間1445C3（1）未將生殖器暴露于產(chǎn)婦面前2485C3（2）未讓產(chǎn)婦親自確認(rèn)性別2485C5（1）未雙人確認(rèn)腕帶信息2485C5（2）未雙人確認(rèn)佩戴情況2485C7未執(zhí)行母嬰同時(shí)出室144危害評分與決策樹分析---失效模式危害評分失效模式評分嚴(yán)重度發(fā)生率危害評分7A1.到病房后，未進(jìn)行新生兒交接2487A2.未進(jìn)行新生兒交接確認(rèn)2487A3.無家屬確認(rèn)簽字2487B（1）到病房后，由病房護(hù)士未調(diào)節(jié)病床，手術(shù)室護(hù)士未調(diào)節(jié)平車2127B（2）

病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士未共同協(xié)助患者過床

1227B（3）雙方未按手術(shù)患者交接單內(nèi)容逐項(xiàng)交接

1447B（4）交接后，雙方未簽字確認(rèn)111危害評分與決策樹分析---失效模式?jīng)Q策樹分析1.危害評分（1-16）評分是否≥8分N0YES2.是否單點(diǎn)弱點(diǎn)3.是否有一個(gè)有效的控制措施4.是否有顯而易見的檢測能力繼續(xù)進(jìn)行HFMEA改善步驟STOPN0N0N0YESYESYES危害評分與決策樹分析---未讓產(chǎn)婦親自確認(rèn)性別8分1.危害評分（1-16）評分是否≥8分N0YES2.是否單點(diǎn)弱點(diǎn)3.是否有一個(gè)有效的控制措施4.是否有顯而易見的檢測能力繼續(xù)進(jìn)行HFMEA改善步驟STOPN0N0N0YESYESYES危害評分與決策樹分析---失效模式?jīng)Q策樹分析失效模式原因評分決策樹分析嚴(yán)重性發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測行動5C（1）新生兒娩出，麻醉師未口述出生時(shí)間1麻醉師以為接生護(hù)士記錄時(shí)間144NS2麻醉師只記錄在麻醉記錄單上144NS5C（2）新生兒出生時(shí)間記錄不一致1缺乏溝通機(jī)制339YNNY2接生護(hù)士憑印象記錄144NS5C（3）未將生殖器暴露于產(chǎn)婦面前1新生兒身份識別制度無此規(guī)定248NNY2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差248NNY5C（4）未讓產(chǎn)婦親自確認(rèn)性別1新生兒身份識別制度無此規(guī)定248NNY2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差248NNY危害評分與決策樹分析---失效模式?jīng)Q策樹分析失效模式原因評分決策樹分析嚴(yán)重性發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測行動5C（5）未雙人確認(rèn)腕帶信息1接生護(hù)士不知曉248NNY2新生兒身份識別制度無此規(guī)定248NNY3風(fēng)險(xiǎn)防范意識差248NNY5C（6）未雙人確認(rèn)佩戴情況1接生護(hù)士不知曉248NNY2新生兒身份識別制度無此規(guī)定248NNY3風(fēng)險(xiǎn)防范意識差248NNY危害評分與決策樹分析---失效模式?jīng)Q策樹分析失效模式原因評分決策樹分析嚴(yán)重性發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測行動理由5C（7）未執(zhí)行母嬰同時(shí)出室1接生護(hù)士不知曉248YS經(jīng)過科室培訓(xùn)與監(jiān)管可以杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生2制度落實(shí)不到位248YS3科室人員少248YS4缺乏監(jiān)管224YYS5科室培訓(xùn)不到位224NS6風(fēng)險(xiǎn)防范意識差224YYS危害評分與決策樹分析---失效模式?jīng)Q策樹分析失效模式原因評分決策樹分析嚴(yán)重性發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測行動理由7A（1）到病房后，未進(jìn)行新生兒交接1制度落實(shí)不到位248YYS經(jīng)過科室培訓(xùn)，警示教育后杜絕此類事件發(fā)生2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差248YYS7A（2）未與家屬共同確認(rèn)新生兒身份性別1制度落實(shí)不到位248YYS2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差248YYS7A（3）家屬未簽字1風(fēng)險(xiǎn)防范意識差248NNY2無登記表格248NNY7A（4）無新生兒交接登記本科室未制定248NNYPart第五部分05實(shí)施改善行動實(shí)施改善行動---提出行動類型及具體措施失效模式原因行動類型對策方案及停止理由5C（2）新生兒出生時(shí)間記錄不一致1缺乏溝通機(jī)制消除接生護(hù)士記錄新生兒出生時(shí)間前與麻醉師確認(rèn)2接生護(hù)士處置后憑印象記錄錯誤控制接生護(hù)士記錄時(shí)間與麻醉記錄單保持一致5C（3）未將生殖器暴露于產(chǎn)婦面前1新生兒身份識別制度無此規(guī)定控制新生兒出生后，讓產(chǎn)婦看到外生殖器，確認(rèn)性別2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會5C（4）未讓產(chǎn)婦親自確認(rèn)性別1新生兒身份識別制度無此規(guī)定控制讓產(chǎn)婦自己說出行生兒性別2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會實(shí)施改善行動---提出行動類型及具體措施失效模式原因行動類型對策方案及停止理由5C（5）未雙人確認(rèn)腕帶信息1接生護(hù)士不知曉控制培訓(xùn)腕帶管理規(guī)定2新生兒身份識別制度無此規(guī)定控制佩戴腕帶前，接生護(hù)士與產(chǎn)婦確認(rèn)腕帶信息3風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會5C（6）未雙人確認(rèn)佩戴情況1接生護(hù)士不知曉控制培訓(xùn)腕帶管理規(guī)定2新生兒身份識別制度無此規(guī)定控制接生護(hù)士與巡回護(hù)士共同確認(rèn)腕帶佩戴情況3風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會7A（3）家屬未簽字1風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會2無登記表格控制制定新生兒交接登記本7A（4）無新生兒交接登記本科室未制定控制制定新生兒交接登記本實(shí)施改善行動---制定行動實(shí)施表并征求意見失效模式原因行動類型對策方案及停止理由改善成就目標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人征求意見5C（2）新生兒出生時(shí)間記錄不一致1接生護(hù)士與麻醉師未溝通消除接生護(hù)士記錄新生兒出生時(shí)間前與麻醉師確認(rèn)新生兒出生時(shí)間確認(rèn)率100%手術(shù)室XXY2接生護(hù)士記錄錯誤消除接生護(hù)士記錄時(shí)間與麻醉記錄單保持一致5C（3）未將生殖器暴露于產(chǎn)婦面前1新生兒身份識別制度無此規(guī)定消除新生兒出生后，讓產(chǎn)婦看到外生殖器，確認(rèn)性別新生兒身份識別落實(shí)率100%手術(shù)室婦產(chǎn)科XXY2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會5C（4）未讓產(chǎn)婦親自確認(rèn)性別1新生兒身份識別制度無此規(guī)定消除讓產(chǎn)婦自己說出新生兒性別新生兒身份識別落實(shí)率100%手術(shù)室婦產(chǎn)科XXY2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會5C（5）未雙人確認(rèn)腕帶信息1接生護(hù)士不知曉控制培訓(xùn)腕帶管理規(guī)定科室培訓(xùn)合格率100%警示教育參會率100%手術(shù)室婦產(chǎn)科XXXXY2新生兒身份識別制度無此規(guī)定控制佩戴腕帶前，接生護(hù)士與產(chǎn)婦確認(rèn)腕帶信息3風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會實(shí)施改善行動---制定行動實(shí)施表并征求意見失效模式原因行動類型對策方案及停止理由改善成就目標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人征求意見5C（6）未雙人確認(rèn)佩戴情況1接生護(hù)士不知曉控制培訓(xùn)腕帶管理規(guī)定科室培訓(xùn)合格率100%警示教育參會率100%手術(shù)室婦產(chǎn)科XXXXY2新生兒身份識別制度無此規(guī)定控制接生護(hù)士與巡回護(hù)士共同確認(rèn)腕帶佩戴情況3風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會7A（3）家屬未簽字1風(fēng)險(xiǎn)防范意識差控制召開警示教育會新生兒交接登記本填寫完整率100%科室培訓(xùn)合格率100%警示教育參會率100%手術(shù)室婦產(chǎn)科XXXXY2無登記表格消除制定新生兒交接登記本7A（4）無新生兒交接登記本科室未制定消除制定新生兒交接登記本實(shí)施改善行動---對策擬定與整合經(jīng)小組討論，相同或相近的對策進(jìn)行整合，整合成大對策：對策一：修訂新生兒身份識別制度，科室培訓(xùn)對策二：修訂新生兒交接流程，科室培訓(xùn)對策三：制定新生兒交接登記表，科室培訓(xùn)對策四：科室培訓(xùn)腕帶制度對策五：科室召開警示教育會實(shí)施改善行動---提出行動類型及具體措施對策類型失效模式編號Why

(為什么)What

（行動方案）Where

（何地）When

（何時(shí)）Who

（何人）How

（怎么做）成效目標(biāo)對策一：修訂新生兒身份識別制度，科室培訓(xùn)5C（2）5C（3）5C（4）5C（5）5C（6）新生兒身份識別制度不完善1.科室制定新生兒身份識別制度婦產(chǎn)科11.10前XXx1.以此為契機(jī)，制定新生兒身份識別制度

2.對新制度進(jìn)行培訓(xùn)

3.留下影像資料

4.追蹤培訓(xùn)質(zhì)量新生兒身份識別落實(shí)率100%對策二：修訂新生兒交接流程，科室培訓(xùn)5C（2）、5C（3）5C（4）、5C（5）5C（6）、7A（3）新生兒交接流程不完善1.修訂新生兒交接流程

婦產(chǎn)科護(hù)理站已完成XXx1.早交班后培訓(xùn)修訂的流程

2.留下影像資料

3.科室追蹤使用情況科室培訓(xùn)合格率100%對策三：制定新生兒交接登記表，科室培訓(xùn)7A（3）

7A（4）未核實(shí)家屬身份、沒有交接簽字1.科室制定新生兒交接登記本婦產(chǎn)科護(hù)理站11.07XXx1.以此為契機(jī)，制定新生兒交接登記本

2.對登記本進(jìn)行培訓(xùn)

3.留下影像資料

4.追蹤培訓(xùn)質(zhì)量新生兒交接登記本填寫完整率100%對策四：科室培訓(xùn)腕帶制度5C（5）5C（6）未執(zhí)行雙人佩戴腕帶，發(fā)現(xiàn)沒有腕帶，未及時(shí)補(bǔ)系科室培訓(xùn)腕帶管理規(guī)定婦產(chǎn)科護(hù)理站11.07XXx1.以此為契機(jī)，再次培訓(xùn)腕帶管理規(guī)定，每月督導(dǎo)檢查

2.留下影像資料

3.追蹤質(zhì)量科室培訓(xùn)合格率100%對策五：科室召開警示教育會5C（2）、5C（3）5C（4）、5C（5）5C（6）、7A（3）

7A（4）科室人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識1.科室召開警示教育會手術(shù)室婦產(chǎn)科11.07XXXX1.以此為契機(jī)，召開科室警示教育會

2.留下影像資料警示教育參會率100%對策一對策名稱修定新生兒身份識別制度主要因科室新生兒識別制度不完善

改善前：

科室新生兒識別制度不完善

對策內(nèi)容：

1、修定新生兒身份識別制度

2、對制度進(jìn)行培訓(xùn)、考核對策實(shí)施：修定新生兒身份識別制度并培訓(xùn)（見下圖）

負(fù)責(zé)人：XX完成時(shí)間：20XX.11.10

對策處理：

經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策

對策效果確認(rèn)：

經(jīng)過科室系列培訓(xùn)后，知曉率100%。。實(shí)施改善行動對策二對策名稱修訂新生兒交接流程主要因新生兒交接流程不完善改

善

前：

新生兒無交接簽字

對策內(nèi)容：1、修訂新生兒交接流程并培訓(xùn)

對策實(shí)施：修訂新生兒交接流程（見下圖）負(fù)

責(zé)

人：XX完成時(shí)間：20XX.11.10

對策處理：

經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策

對策效果確認(rèn)：

經(jīng)過科室系列培訓(xùn)后，知曉率100%。。實(shí)施改善行動對策三對策名稱制定新生兒交接登記表主要因科室未核實(shí)家屬身份，無交接簽字改

善

前：

科室無新生兒交接登記表

對策內(nèi)容：1、制定新生兒交接登記表對策實(shí)施：制定新生兒交接登記表負(fù)

責(zé)

人：X*完成時(shí)間：11.10對策處理：

經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策

對策效果確認(rèn)：

新生兒交接登記表填寫完整率逐步提升實(shí)施改善行動對策四對策名稱科室培訓(xùn)腕帶制度主要因未執(zhí)行雙人佩戴腕帶，發(fā)現(xiàn)沒有腕帶未及時(shí)補(bǔ)系改善前：未執(zhí)行雙人佩戴腕帶，發(fā)現(xiàn)沒有腕帶未及時(shí)補(bǔ)系對策內(nèi)容：科室培訓(xùn)腕帶制度，每月督導(dǎo)檢查對策實(shí)施：1、培訓(xùn)腕帶制度，2、每月檢查制度落實(shí)情況負(fù)

責(zé)

人：XX完成時(shí)間：11.7對策處理：

經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策

對策效果確認(rèn)：經(jīng)過改進(jìn)，查檢新生兒身份識別落實(shí)合格率達(dá)到100%。實(shí)施改善行動對策五對策名稱科室召開警示教育會主要因科室人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識改善前：科室人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識對策內(nèi)容：科室召開警示教育會對策實(shí)施：科室晨會后做案例分享，召開專題警示教育會負(fù)

責(zé)

人：XX完成時(shí)間：11.7對策處理：

經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策

對策效果確認(rèn)：警示教育參會率100%。實(shí)施改善行動Part第六部分06效果確認(rèn)效果確認(rèn)---流程圖變化5A（1）麻醉師準(zhǔn)備麻醉藥品、物品5A（2）安全核查5A（3）開始麻醉5A（4）麻醉監(jiān)測5A（5）填寫麻醉單5B（1）手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)器械、物品5B（2）安全核查5B（3）配合手術(shù)5C（1）

新生兒娩出，麻醉師口述出生時(shí)間，接生護(hù)士確認(rèn)5C（2）接生護(hù)士從手術(shù)醫(yī)生手里接過新生兒5C（3）將外生殖器暴露于產(chǎn)婦面前，確認(rèn)，產(chǎn)婦親口說出性別5C（4）接生護(hù)士輻射臺保暖護(hù)理、查看新生兒外觀有無畸形5C（5）

接生護(hù)士與巡回護(hù)士共同確認(rèn)新生兒腕帶信息，佩戴腕帶5C（6）告知產(chǎn)婦新生兒出生時(shí)間、體重5C（7）接生護(hù)士將新生兒放在嬰兒輻射臺上，面向手術(shù)臺，便于觀察次流程：5.麻醉、手術(shù)5A麻醉5C胎兒娩出5B手術(shù)效果確認(rèn)---流程圖變化6A（1）術(shù)者、護(hù)士、麻醉師共同協(xié)助患者過床6A（2）術(shù)者將新生兒放置在產(chǎn)婦雙腿部6A（3）麻醉師、巡回護(hù)士共同護(hù)送患者回病房6B（1）接生護(hù)士將胎盤交由家屬6B（2）接生護(hù)士在病房等待產(chǎn)婦及新生兒6、護(hù)送母嬰回病房7、病房交接7A（1）到病房后，由接生護(hù)士將新生兒抱起7A（2）與家屬進(jìn)行新生兒交接確認(rèn)7A（3）

家屬確認(rèn)無誤后，在新生兒交接登記本上簽字確認(rèn)7A（4）手術(shù)室護(hù)士將新生兒登記本帶回手術(shù)室7B（1）到病房后，由病房護(hù)士調(diào)節(jié)病床，手術(shù)室護(hù)士調(diào)節(jié)平車7B（2）

病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者過床

7B（3）病房護(hù)士最好監(jiān)測后，雙方按手術(shù)患者交接單內(nèi)容逐項(xiàng)交接

7B（4）交接無誤后，雙方簽字確認(rèn)。失效模式原因改善前改善后改善率嚴(yán)重程度發(fā)生頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)嚴(yán)重程度發(fā)生頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)①：1-4②:1-4HS=①*②①：1-4②:1-4HS=①*②5C（2）新生兒出生時(shí)間記錄不一致1缺乏溝通機(jī)制33931366.7%5C（3）未將生殖器暴露于產(chǎn)婦面前1新生兒身份識別制度無此規(guī)定24821275%2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差24821275%5C（4）未讓產(chǎn)婦親自確認(rèn)性別1新生兒身份識別制度無此規(guī)定24821275%2風(fēng)險(xiǎn)防范意識差24821275%5C（5）未雙人確認(rèn)腕帶信息1接生護(hù)士不知曉24821275%2新生兒身份識別制度無此規(guī)定248212