2024河北省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（試行）現(xiàn)場檢查部分

第三部分現(xiàn)場檢查第一章醫(yī)院功能與任務(wù) 一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 二、堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù) 三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù) 四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和其他突發(fā)事件的緊急醫(yī)療救援與緊急救治 第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理 一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制 二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 四、醫(yī)療安全風(fēng)險防范 五、診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn) 六、護(hù)理質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn) 七、藥事管理與臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn) 八、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)第三章醫(yī)院管理 一、管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制二、人力資源管理 三、財務(wù)和價格管理四、信息管理五、醫(yī)學(xué)裝備管理六、后勤保障管理七、應(yīng)急管八、科研教學(xué)與圖書管理九、行風(fēng)與文化建設(shè)管理第三部分現(xiàn)場檢查醫(yī)院功能與任務(wù)第一章醫(yī)院功能與任務(wù)依述、方法建議但不限于醫(yī)療、教學(xué)、記錄查看。醫(yī)院有明確的功能和任2.醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨、和目標(biāo)。4.各項(xiàng)工作圍繞功能與任務(wù)開展，取得功能和任務(wù)符合本區(qū)域述、方法建議務(wù)一致。功能任務(wù)一致。記錄查看。醫(yī)院制定中長期規(guī)劃及年度計劃，并經(jīng)職工代表大會或院長辦公會通過，報醫(yī)院黨委會議研1.制定醫(yī)院中長期規(guī)劃，根據(jù)規(guī)劃制定2.中長期規(guī)劃經(jīng)醫(yī)院職工代表大會通過，年度計劃經(jīng)院長辦公會討論通過，3.規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一到落實(shí)。5.定期對中長期規(guī)劃實(shí)施情況進(jìn)行評估，對年度計劃實(shí)施情況進(jìn)行分析、總醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與與處置能力。醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備和技術(shù)梯1.急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置規(guī)范，布局2.具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療能力。4.急危重癥和疑難疾病醫(yī)療處置能力符合相關(guān)要求，有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療堅評審標(biāo)準(zhǔn)、概述、方法建議 評審細(xì)則（款） 1.制定保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范，有控制門診和住院費(fèi)用的目標(biāo)和措施，有參加社會公益性任務(wù)的實(shí)2.有完成社會公益性任務(wù)相關(guān)記錄和總3.主管部門定期對住院和門診患者費(fèi)用4.住院和門診患者平均醫(yī)療費(fèi)用年均增均增幅。建立傳染病、食源性疾病發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等制度、流程和規(guī)范，監(jiān)督2.設(shè)立疾病監(jiān)督員，建立并落實(shí)醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制。定期對全體醫(yī)務(wù)人員和疾病監(jiān)督專員進(jìn)行傳染病、食源性能培訓(xùn)與處置演練。范。4.相關(guān)科室定期自查、總結(jié)、分析、整5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反使用基本藥物。使用基本藥物。1.制定優(yōu)先使用基本藥物的規(guī)定和具體2.醫(yī)務(wù)人員知曉優(yōu)先使用基本藥物規(guī)定3.全院基本藥物品種及使用金額比例符4.相關(guān)科室定期自查、總結(jié)、分析、整5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反用情和反促述、方法建議根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)要求，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并級診療。3.主管部門對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況定期進(jìn)行實(shí)行分級診療，建立并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療述、方法建議專人負(fù)責(zé)。院應(yīng)當(dāng)將其納入院長目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工環(huán)節(jié)。將對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)1.建立醫(yī)院對口支援和慢性病管理組織部門和責(zé)任人。2.將對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生度工作計劃。4.主管部門定期分析對口支援和慢性病有專人負(fù)責(zé)對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理以保障。員等政府指令性任務(wù)是體現(xiàn)醫(yī)院公益性的途徑承擔(dān)援疆援藏、鄉(xiāng)村振興等政府指令性任務(wù)，并有具體措施予以保培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)的組織機(jī)構(gòu)，指定部門和人員負(fù)責(zé)統(tǒng)一管2.制定并實(shí)施政府指令性任務(wù)的相關(guān)制3.制定并落實(shí)完成政府指令性任務(wù)的具承擔(dān)為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措承擔(dān)評審標(biāo)準(zhǔn)、概述、方法建議 評審細(xì)則（款） 述、方法建議救治工作。急醫(yī)療救援與緊急救治是醫(yī)院必須具備的能力本院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害應(yīng)對遵循各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和其他突發(fā)事件的緊急醫(yī)療救援與緊1.建立應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和其他突發(fā)事件的醫(yī)院緊急醫(yī)療救援與緊急救治2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和其他突發(fā)事援與緊急救治。演練。4.主管部門對緊急醫(yī)療救援與緊急救治任務(wù)和組織的各種應(yīng)急演練及時總結(jié)、完善應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和其他突發(fā)事件的醫(yī)院緊急醫(yī)療救援與緊定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制述、方法建議并級責(zé)任范疇。1.建立覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質(zhì)2.建立醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，至少包3.設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量管理部門，配置充足質(zhì)量管理方案。4.院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門和各科室負(fù)責(zé)人醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)明確，責(zé)任清晰，符合醫(yī)療質(zhì)量管理要求，各級負(fù)責(zé)人知曉并制，有記錄證明體系運(yùn)院科兩級責(zé)任制體現(xiàn)在各自的職責(zé)中，負(fù)責(zé)人醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員組成和職責(zé)求。2.建立工作制度，制定年度質(zhì)量與安全3.履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估、反饋等職責(zé)，定期召開質(zhì)量4.建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有工作制度、工作計劃、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)承接、配合各級質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮述、方法建議作用。開展工作。各業(yè)務(wù)科室常設(shè)醫(yī)療質(zhì)職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管1.各業(yè)務(wù)科室成立由科室主要負(fù)責(zé)人任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員、量管理辦法》要求。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組制定本科施方案和工作計劃。3.科室定期按實(shí)施方案和工作計劃進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改，定期召開科記錄。4.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反制定工作計劃，有工作業(yè)和管理雙重屬要接受專門的管建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，培訓(xùn)范圍包括所有參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的人1.建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制2.建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)方案及落3.建立調(diào)動專業(yè)人員參與質(zhì)量管理積極性的相關(guān)制度措施，并發(fā)揮在質(zhì)量管理4.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反有相關(guān)制度措施調(diào)動專業(yè)人員參與質(zhì)量管理的積極性，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工述、方法建議上級帶教等措施，專業(yè)人員質(zhì)量管理能遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開1.對醫(yī)務(wù)人員開展臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等培訓(xùn)，對新發(fā)布的指南2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等要求開展臨床診療工3.按有關(guān)規(guī)定規(guī)范開展臨床路徑管理工4.臨床路徑入組率、完成率、平均住院日、臨床路徑管理病例數(shù)占出院病例數(shù)符合相關(guān)要求。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反對落實(shí)上述診療指南、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑開展定期或不定期診療活動中遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主合法權(quán)益的相關(guān)制度。2.診療活動中遵循患者知情同意原則，患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案進(jìn)行告知，按照相關(guān)規(guī)述、方法建議認(rèn)可，手術(shù)、特殊檢查、特殊者或/和家屬明確同意的資料療活動中必須遵守的共性要尊重患者隱私權(quán)，并對患者的隱私保密，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管可。3.尊重患者隱私權(quán)，對患者隱私保密，措施。信仰。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反尊重民族習(xí)慣和宗教信工作制度。醫(yī)院建立有全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控1.建立醫(yī)院全員參與、覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度，并定2.開展院、科兩級培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉3.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理1.建立并完善醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，包括但不限于國家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和“國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”述、方法建議本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，包括但不限于國家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和“國家2.指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集中歸口管理，明確相關(guān)指標(biāo)定義和數(shù)據(jù)采方式。3.相關(guān)人員（院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門人員、相關(guān)科室人員）掌握其崗位職責(zé)范4.科室熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展5.主管部門和業(yè)務(wù)科室熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具，定期分析質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢，為制訂本部門、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)提供依據(jù)，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理工具規(guī)范臨床診療行為、統(tǒng)計分析質(zhì)量安全指標(biāo)及風(fēng)險數(shù)據(jù)、重6.有運(yùn)用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)掌握其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。對非醫(yī)囑離院等特殊病例開展定勢、滿足社會需求、符合醫(yī)院實(shí)際情況的專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和中醫(yī)藥發(fā)展的措施與辦法，并1.制定切合學(xué)科發(fā)展趨勢、滿足社會需求、符合醫(yī)院實(shí)際情況的臨床?？品?wù)能力建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和中醫(yī)藥發(fā)展的措施與辦法，科室根據(jù)醫(yī)院總體規(guī)劃制定本2.落實(shí)臨床?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃和中醫(yī)藥19.2 3.制定并落實(shí)“以患者為中心、以疾病重視專科協(xié)同和中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展，推行“以患述、方法建議力和診療效果。者為中心、以疾病為鏈將多學(xué)科診療和中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展納入醫(yī)院章程，將中西醫(yī)聯(lián)合查房、會診納入醫(yī)院管理制度，體現(xiàn)?？茀f(xié)同和中西醫(yī)4.科室定期對復(fù)雜、疑難疾病的診療能5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反促據(jù)核查。將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)1.制定單病種管理實(shí)施方案，建立單病系。2.將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)3.專人負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理工作，落實(shí)單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案，開展單病種4.按照相關(guān)要求，及時、全面、準(zhǔn)確上報國家單病種質(zhì)量管理與控制平臺數(shù)、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反建立本院單病種管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體按照相關(guān)要求，及時、全面、準(zhǔn)確上報國家單病種質(zhì)量管理與控制平述、方法建議有助于醫(yī)院針對性的實(shí)施改據(jù)核查。醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)患者理，有相關(guān)的制度、流1.建立醫(yī)院滿意度測評指標(biāo)體系，指定部門負(fù)責(zé)門診、住院患者和員工滿意度作。4.主管部門定期利用管理工具分析滿意度監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成分析報告，對滿意度監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，及時溝通、協(xié)商、對滿意度監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的極性。建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查制度并1.建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，有明確的醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示內(nèi)容與范圍，內(nèi)部現(xiàn)場檢查制度。2.科室按照內(nèi)部現(xiàn)場檢查制度定期自3.主管部門按照內(nèi)部現(xiàn)場檢查制度定期4.定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完建立本院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成工作需要?；陔娮硬v的醫(yī)院信息平臺建設(shè)符合《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的要求，功能具備《醫(yī)院信息平臺應(yīng)用1.有基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、功能及技術(shù)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)2.信息平臺能夠收集、整理、分析醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作所需的數(shù)據(jù)信息，述、方法建議足當(dāng)前三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管據(jù)核查。功能指引》的要求，技術(shù)符合《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引（2017《全國醫(yī)院上報數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析指標(biāo)集》3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級達(dá)到國家醫(yī)院信息平臺能夠提供醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作所需的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)符合《全國醫(yī)院數(shù)據(jù)院上報數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析指信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證并及質(zhì)量信息數(shù)據(jù)真對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)1.建立醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況定期評估的相關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證管理制度及流程，建立醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險預(yù)警和干預(yù)機(jī)2.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證制3.對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定4.對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)監(jiān)測分析反映的醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證，并及時分對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療述、方法建議安全核心制度述、方法建議落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全1.制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度和相2.采用多種形式開展核心制度的全員培3.制定針對新員工的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)計劃并嚴(yán)格落實(shí)，確保新員工對其職責(zé)范圍內(nèi)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全開展針對醫(yī)療質(zhì)量安全有針對新員工的專項(xiàng)培訓(xùn)，確保新員工盡快知曉其職責(zé)范圍相關(guān)的醫(yī)制是指患者的首位接診醫(yī)師明確在診療過程不同階段的責(zé)任主體，確?；颊叩乃性\療過程都有1.建立首診負(fù)責(zé)制，明確在診療過程不同階段的責(zé)任主體，首診科室和首診醫(yī)師職責(zé)明確，建立各項(xiàng)診療過程、項(xiàng)目者診療服務(wù)連續(xù)性。3.按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療記錄，醫(yī)療析、整改。各項(xiàng)診療過程、項(xiàng)目有轉(zhuǎn)接機(jī)制，保障患者診醫(yī)療行為有記錄，可追述、方法建議相應(yīng)的記錄和明案檢查。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專等因素選拔和認(rèn)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主1.建立科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的規(guī)范與流程。2.三級查房制度明確各級醫(yī)師職稱、查房周期、醫(yī)療決策及實(shí)施權(quán)限，建立相錄并定期調(diào)整。3.醫(yī)療團(tuán)隊組成報醫(yī)療管理部門審核和并定期調(diào)整。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反嚴(yán)格明確查房周期。工非工作日每天至少查房別的醫(yī)師每周至少查房周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限，有員工相關(guān)權(quán)限的授權(quán)目錄，明確各類會診的具體流1.建立院內(nèi)、外會診制度，明確各類會述、方法建議務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或10案檢查。程和時間要求，急會診必須在10分鐘之內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完范。3.落實(shí)會診制度，會診請求人員陪同完范，會診醫(yī)師資析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同醫(yī)院統(tǒng)一會診單格式及會診情況和處置按規(guī)定進(jìn)行記錄，有定期的自按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則，制定醫(yī)院分級護(hù)理制度，有針對各級別護(hù)理的工作規(guī)度。到動態(tài)調(diào)整。根據(jù)患者病情與生活自理能力變化的情況，合理動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理級護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)實(shí)時在病歷、患者一覽表及床頭述、方法建議的診療活動必須及時記入病案檢查。滿足總值班崗位人員不得單獨(dú)值系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并納入職1.建立值班與交接班制度。全院性醫(yī)療值班體系健全，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門、總值班以及提供診療支持的后勤部門，各值班崗位職責(zé)明確并納入職責(zé)匯編，員工知曉崗位職責(zé)，值班人數(shù)滿足需要，資質(zhì)符合規(guī)定，并保證常態(tài)運(yùn)2.醫(yī)院及科室值班表定期提前全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的3.總值班人員接受培訓(xùn)并考核，考核合4.值班記錄完整、及時、規(guī)范，診療活、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反值班人數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足崗位職責(zé)需要，并保證常態(tài)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)定期提前全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷，述、方法建議交班。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接1.科室交接班內(nèi)容專冊記錄，內(nèi)容記錄2.四級手術(shù)的患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班，并在交接班記錄中予、總結(jié)、分析、整改。4.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反四級手術(shù)的患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班，并在交接班記討論是提高疑難病例診療效的范圍是規(guī)范疑難病例管理論人員范圍、組成和流程要記錄，討論結(jié)論記入病歷。案檢查。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)1.建立疑難病例討論制度，明確參與疑難病例討論的人員范圍、組成、流程、圍明確。3.落實(shí)疑難病例討論制度，疑難病例討歷。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反32.2 明確參與疑難病例討論的人員范圍、組成和流程要求。討論原則上應(yīng)當(dāng)由科主任主持，全科述、方法建議人員參加。討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)疑難病例討論內(nèi)容專冊記錄，主持人需審核并疑難病例討論結(jié)論記入醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征1.建立急危重患者搶救制度、綠色通道管理制度，醫(yī)院和科室急危重患者的范圍明確，進(jìn)入綠色通道情形及綠色通道2.建立搶救資源配置機(jī)制，搶救資源緊3.落實(shí)急危重癥患者搶救制度，組織并主持搶救人員資質(zhì)符合規(guī)定，搶救記錄及時、規(guī)范，時間具體到分鐘，醫(yī)療行析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反制。搶救資源包括但不限于搶救人員、搶救藥品、搶救設(shè)備和病區(qū)搶建立搶救資源緊急調(diào)配機(jī)制。緊急調(diào)配機(jī)制包述、方法建議括人員調(diào)配、搶救用藥保障、醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配、應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配和多科室緊急搶救協(xié)作醫(yī)院建立急危重患者相關(guān)綠色通道，明確進(jìn)入綠色通道情形及綠色通搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍保障術(shù)前討論效討論的范圍并經(jīng)明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍，包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全1.建立術(shù)前討論制度，明確不同術(shù)前討員范圍和流程。2.科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的人員定。3.落實(shí)術(shù)前討論制度，術(shù)前討論結(jié)論及、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反明確術(shù)前討論的流程，術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手科室明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審述、方法建議術(shù)前討論的結(jié)論記入病四級手術(shù)必須完成術(shù)前多學(xué)科討論，根據(jù)每位患者的具體情況確定參與討論的科室，包括但不限于與疾病診斷、重要臟器功能、手術(shù)涉及范圍以及術(shù)后康復(fù)等相生在患者身上的最差診療結(jié)案檢查。醫(yī)院監(jiān)測全院死亡病例發(fā)生情況并及時進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)1.建立死亡病例討論制度，明確死亡病2.落實(shí)死亡病例討論制度，討論時限符3.死亡病例討論結(jié)果記入病歷，討論內(nèi)現(xiàn)討論效果。、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期監(jiān)測全院死亡病例發(fā)生饋。死亡病例討論在全科范圍內(nèi)完成，由科主任主死亡病例討論在患者死亡一周內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報告出具后1死亡病例討論結(jié)果記入病歷，討論內(nèi)容專冊記醫(yī)院建立患者身份識別份識別制度。述、方法建議預(yù)期行為過程一制度，患者的身份查對不少于兩種獨(dú)立的核對方式，床號不得用于查有臨床診療行為的查對制度，包括但不限于開具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、檢查、發(fā)放營養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)建立醫(yī)療器械、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)入病歷。建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國度。建立產(chǎn)房分娩安全核查述、方法建議高關(guān)注。手術(shù)安全核查表和產(chǎn)房分娩安全核查表納入病展的所有手術(shù)的分級管理及對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)管于調(diào)動醫(yī)師積極建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目1.建立手術(shù)分級管理工作制度、手術(shù)分級管理目錄、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理技術(shù)檔案，資料完整。3.落實(shí)手術(shù)分級授權(quán)管理制度，按照手術(shù)名稱授權(quán)，每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)情況相一致，院內(nèi)公4.科室定期對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力進(jìn)行再評估，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師能力評價結(jié)果、手術(shù)相關(guān)不良事件等對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動權(quán)限。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)范文件，三、四級手術(shù)手術(shù)分級授權(quán)管理制度必須落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)師，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)案，包括但不限于：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況，科室對手術(shù)醫(yī)師述、方法建議定期對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力進(jìn)行再評估，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實(shí)踐、手術(shù)質(zhì)量安全和培訓(xùn)情況，動態(tài)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并有相應(yīng)建立醫(yī)師手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測機(jī)制，供定期調(diào)整授權(quán)建學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨審核同意后開展臨床應(yīng)用。療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，涵蓋所有常規(guī)開展的臨床診療1.建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，制定符合法律法規(guī)要求的新技術(shù)和新項(xiàng)目審2.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，涵蓋所有常規(guī)開展的臨床診療項(xiàng)目并定期3.所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須按流程審批，且通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核同意后開、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反建立符合法律法規(guī)要求的新技術(shù)和新項(xiàng)目審批所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核同意述、方法建議制和動態(tài)評估。備相應(yīng)能力的人進(jìn)。案檢查。明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，所有新技術(shù)和新1.建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評2.明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)3.對可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險開展論證并制定相應(yīng)預(yù)案，論證新技術(shù)和新項(xiàng)目安全隱患或技術(shù)風(fēng)險并制定相應(yīng)4.落實(shí)新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追制和動態(tài)評估。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。對新技術(shù)和新項(xiàng)目管理檔案完整，可追溯。實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動態(tài)評估。轉(zhuǎn)常規(guī)技次以上評估。對可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險開展論證并建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單，包括疾病1.建立危急值報告制度，建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記2.制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單，包括疾病危急值建立住院和門急診患者述、方法建議登記并可追溯。危急值報告具體管理流3.臨床危急值信息專冊登記，關(guān)鍵要素4.危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接，處置及時有效，每個環(huán)節(jié)都必須詳細(xì)記錄處理情況及處理時間，時間應(yīng)當(dāng)精準(zhǔn)到、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接，每個環(huán)節(jié)都必須詳細(xì)記錄處理情況及處理時間，時間臨床危急值信息專冊登記，患者信息、檢驗(yàn)檢可追溯。建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)1.建立病案管理體系，設(shè)置病案管理部施、設(shè)備符合要求。2.建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管評估與反饋機(jī)制，建立病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有病案管理質(zhì)量控制監(jiān)測指標(biāo)，有分類編碼的相關(guān)規(guī)定，建立保護(hù)病歷、的相關(guān)制度。3.醫(yī)務(wù)人員按照病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，書寫質(zhì)量要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限，內(nèi)容記錄與修完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限，內(nèi)容記錄與修改述、方法建議案檢查。建立病案管理體系，落4.按要求落實(shí)出院病案分類編碼工作相5.按要求落實(shí)保護(hù)病歷、病案和信息安、總結(jié)、分析、整改。7.主管部門定期培訓(xùn)、督導(dǎo)、檢查、總有保護(hù)病歷、病案和信度。是醫(yī)院信息化的重要組成部實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用等管1.建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保2.電子病歷系統(tǒng)具備病歷質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息采集、醫(yī)求。3.落實(shí)電子病歷管理相關(guān)制度，開展電4.電子病歷系統(tǒng)安全保護(hù)等級符合相關(guān)實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的存儲、實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制選、采購、處方、調(diào)劑和藥物評價的管理制度組織。2.建立抗菌藥物管理相關(guān)制度及具體操、采購（臨時采購）處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、分級管理、培建立本院抗菌藥物臨床述、方法建議調(diào)整。立抗菌藥物的分監(jiān)管機(jī)制。應(yīng)用的管理制度和具體3.建立符合要求的抗菌藥物分級管理目錄，實(shí)行并備案，確定醫(yī)師處方權(quán)限、4.定期開展醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)核。5.落實(shí)抗菌藥物管理相關(guān)制度，重點(diǎn)加強(qiáng)碳青霉烯類和替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理，抗菌藥物合理使用與各6.能夠利用信息化手段落實(shí)抗菌藥物分級管理；參加省市或全國抗菌藥物臨床菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。7.建立并落實(shí)細(xì)菌耐藥預(yù)警和通報機(jī)、總結(jié)、分析、整改。9.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反確定抗菌藥物分級管理目錄，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用確定醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會診權(quán)限，有醫(yī)師權(quán)限目錄，并定設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組1.設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，人員組成合理，職責(zé)明確，定期召開專計劃，有工作記錄。2.制定臨床合理用血管理制度，完善管3.建立保障急救用血治療的機(jī)制，有臨床用血儲備計劃，庫存預(yù)警機(jī)制，急救述、方法建議保障。4.合理用血管理制度相關(guān)人員知曉并有用血管理制度。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反制定臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制和建立保障急救用血治療息管理全流程的程的制度和技術(shù)保障體系。明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管理1.建立醫(yī)院信息安全管理組織體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管理第一責(zé)2.建立信息安全管理制度體系，明確信等。3.建立完整的信息安全技術(shù)體系，從信息產(chǎn)生、傳輸、存儲、交換、調(diào)閱等各個環(huán)節(jié)，對用戶身份識別、用戶鑒權(quán)、管理。4.制定醫(yī)院信息安全應(yīng)急預(yù)案，建立信息安全應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，定期評估信息安建立全面的信息安全管理制度，從組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任分工、安全管理范圍、信息訪問權(quán)限、應(yīng)急處置方法等方面建立建立完整的信息安全技術(shù)體系，從信息產(chǎn)生、傳輸、存儲、交換、調(diào)閱等各個環(huán)節(jié)，對用戶述、方法建議身份識別、用戶鑒權(quán)、網(wǎng)絡(luò)入侵監(jiān)測等方面進(jìn)6.主管部門按制度進(jìn)行安全監(jiān)管，定期全保障系統(tǒng)。建立應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，定期評估信息安全風(fēng)險，定期開展信息安全應(yīng)急確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效1.對員工使用患者診療信息實(shí)行分級授2.為員工使用患者診療信息提供便利和3.醫(yī)院信息系統(tǒng)具備符合信息系統(tǒng)管理要求的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整效性、溯源性。對員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明晰為員工使用患者診療信臨床應(yīng)用管理述、方法建議醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與其功能任務(wù)、技術(shù)能述、方法建議合倫理的原則。應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)，包括但不限于對醫(yī)務(wù)人員的技能要求，對相應(yīng)的藥品、設(shè)備設(shè)施功能要求，對開展該項(xiàng)力相適應(yīng),開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員技能、藥品、設(shè)備、設(shè)施、功能、環(huán)2.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度及流程并落實(shí)，實(shí)施醫(yī)療技術(shù)分類管理，遵3.醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合不傷害、48.2 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)有效、經(jīng)濟(jì)原則，并在醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合不傷害、有利、尊理委員會下設(shè)立管理專門組織負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下常設(shè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織，由醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理、院感、設(shè)備等部門負(fù)責(zé)人和具有高級技床、管理、倫理等相關(guān)1.規(guī)范設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織，人員組成、資質(zhì)、職稱、職務(wù)和功能任務(wù)等符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管2.制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織相關(guān)管理職責(zé)、工作制度、年度工作計劃，3.主管部門負(fù)責(zé)日常醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用錄，可追溯。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織履行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理職責(zé)，有述、方法建議工作計劃、工作記錄，國家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)臨床1.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用人員資質(zhì)、權(quán)限、境符合要求。3.建立并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施路徑或操作規(guī)范，建立重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系，有重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的人開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的設(shè)備、設(shè)施功能完好、符建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系，有重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施路徑或操作規(guī)范，有重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理的化管理平臺逐例報送限制類醫(yī)院開展限制類技術(shù)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行自我評估，內(nèi)容包括但不限于對醫(yī)院、開展人員、技術(shù)管理、設(shè)備設(shè)施和環(huán)境等方面的基本1.建立限制類醫(yī)療技術(shù)管理制度和目錄，明確對人員授權(quán)、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境2.定期對限制類技術(shù)按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法自我評估，并報醫(yī)療技術(shù)門組織審核。部門完成備案。述、方法建議自我評估結(jié)果報醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組4.有上報機(jī)制，及時、準(zhǔn)確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺逐例報送限制類技術(shù)開展情況數(shù)5.建立數(shù)據(jù)信息內(nèi)部驗(yàn)證機(jī)制，確保數(shù)6.對上報情況定期進(jìn)行分析反饋，持續(xù)個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康有上報機(jī)制，及時、準(zhǔn)確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺逐例報送限制類技術(shù)開展情況數(shù)建立數(shù)據(jù)信息內(nèi)部驗(yàn)證機(jī)制，確保數(shù)據(jù)真實(shí)，對上報情況定期進(jìn)行分析反饋，持續(xù)改進(jìn)上報理委員會審查通過的醫(yī)療技得應(yīng)用于臨床。倫理審查。未經(jīng)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)開展的醫(yī)療技術(shù)均經(jīng)倫理委員會審查通過，無未經(jīng)倫理委員會審查通過的醫(yī)療述、方法建議案檢查。制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整，目錄應(yīng)當(dāng)包括本院開展臨床應(yīng)用的所有1.制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，包2.建立納入、排除和終止醫(yī)療技術(shù)目錄3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄定期調(diào)務(wù)人員的專業(yè)能建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，內(nèi)容包括但不限于準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療技術(shù)目錄、醫(yī)療質(zhì)量情況、醫(yī)療技術(shù)差錯事故、醫(yī)療1.建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，并定期更新。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案納入個人醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案納入個人專業(yè)技術(shù)但屬本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用證制度。2.對已證明安全有效，但屬本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，開展技術(shù)能力和安全保料完整可追溯。3.本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)通過倫理審對已證明安全有效，但屬本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展技術(shù)能力和安全保障能力述、方法建議案檢查。本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重人員能力評估、相關(guān)權(quán)限等。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用估制度。2.對限制類技術(shù)質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評估，評估內(nèi)容完整，資料3.開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估，評估原4.根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師權(quán)限和管理要求，資料對限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評估，評估內(nèi)容包括但不限于接受該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的患者評估（適應(yīng)癥和禁忌癥、臨床應(yīng)量、不良反應(yīng)、死亡、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的評估原則，評估指標(biāo)根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限、醫(yī)療述、方法建議療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制床應(yīng)用質(zhì)量。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，覆蓋醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的全過1.建立覆蓋醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用全過程的2.制定符合要求的限制類醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量3.科室制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)控指4.科室對日常開展的醫(yī)療技術(shù)，定期進(jìn)5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反以限制類技術(shù)為重點(diǎn)，制定本院醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)，需符合國家各科室根據(jù)開展的醫(yī)療技術(shù)，制定本科室醫(yī)療標(biāo)，關(guān)注日常開展的醫(yī)加強(qiáng)信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技建設(shè)和培養(yǎng)。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)制度，有培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)計劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于對法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及專項(xiàng)技術(shù)1.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)制2.對醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用人員定期開展培訓(xùn)考3.對醫(yī)療技術(shù)管理人員定期開展管理學(xué)58.2重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用理論及方法的培訓(xùn)考核。管理人才隊伍的建設(shè)和述、方法建議培養(yǎng)，進(jìn)行管理學(xué)理論及方法的培訓(xùn)，強(qiáng)化自我管理意識，提高管理類技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納會監(jiān)督。用情況納入醫(yī)院院務(wù)公開范限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級管理目錄納入醫(yī)院院務(wù)公開范圍，接受社限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院院務(wù)時更新。限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院院務(wù)公開范報告程序。案檢查。按照規(guī)定，出現(xiàn)以下情形時應(yīng)當(dāng)立即停用：被國家衛(wèi)生健康委列入為“禁止類技術(shù)”的醫(yī)療技術(shù)；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求或者影響臨床應(yīng)用效果的；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)在本院應(yīng)用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療告程序。2.按照規(guī)定停止相關(guān)情形的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，并按規(guī)定履行報告程序，停用的限制類技術(shù)，報屬地和省衛(wèi)生健康行政部門，撤銷備案和社會公示資料完整述、方法建議質(zhì)量、醫(yī)療安全或倫理問題；或者發(fā)生與技術(shù)的；發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，前款停用的醫(yī)療技術(shù)，屬于限制類技術(shù)的，上報屬地和省級衛(wèi)生健康行政部門，主動申請撤和省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)，完成備案。承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)滿足相應(yīng)的技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范規(guī)1.承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)2.制定培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容完整，向社行備案程序。制定培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于相關(guān)技術(shù)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作技能、倫理道德教育、限制類技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)、病歷書寫、患者隨訪等，述、方法建議培訓(xùn)方案和計劃開展培訓(xùn)工規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)，培訓(xùn)質(zhì)量有監(jiān)到培訓(xùn)目標(biāo)。為限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作制定規(guī)章制度及流程，明確相1.建立完善限制類技術(shù)的培訓(xùn)制度和流責(zé)和管理要求。2.按規(guī)定制定培訓(xùn)、考核方案和計劃并檔案，內(nèi)容明確全面。4.對培訓(xùn)考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，對培按照培訓(xùn)方案和計劃開展培訓(xùn)工作，按照國家或省級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和要求，制定培訓(xùn)方案和計劃，培訓(xùn)教材和大綱要滿足培訓(xùn)要求，保障培考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，過程考核包括但不限于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤、理論學(xué)習(xí)、日常臨床實(shí)踐、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等；結(jié)業(yè)考核包括理論考核和臨床實(shí)踐能力加強(qiáng)學(xué)員管理，建立學(xué)員培訓(xùn)檔案，檔案內(nèi)容述、方法建議息、培訓(xùn)的起止時間、參加相關(guān)技術(shù)診療工作或手術(shù)培訓(xùn)的例數(shù)、參與技術(shù)應(yīng)用的質(zhì)量安全情況、參與相關(guān)技術(shù)全過程管理的患者例數(shù)、述、方法建議患者的傷害為目建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，明1.建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度與流程，相激勵機(jī)制。4.建立持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良制。5.對員工進(jìn)行制度和流程以及不良事件分類目錄的培訓(xùn)，有多種報告途徑，員報。7.有專門部門統(tǒng)一收集、核查、管理醫(yī)有不良事件分類目錄，以減少診療活動對患者的傷害為目標(biāo)，鼓勵主不良事件，建立激勵機(jī)述、方法建議不良事件及管理缺陷進(jìn)療質(zhì)量（安全）不良事件，定期進(jìn)行監(jiān)測、評價，有統(tǒng)計分析、反饋和信息共、總結(jié)、分析、整改。9.主管部門定期督導(dǎo)、檢查，運(yùn)用質(zhì)量管理工具對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件因素及管理缺陷。10.有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與建立持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件相關(guān)隱患。和發(fā)展的隱患。落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理，有醫(yī)療風(fēng)險管理方案并定管理方案并定期修訂。2.識別并定期評估醫(yī)院內(nèi)部存在的醫(yī)療風(fēng)險點(diǎn)，根據(jù)負(fù)性事件發(fā)生的概率、嚴(yán)重性等指標(biāo)對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行分級管理，3.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防控培訓(xùn)，員工知曉本措施。4.參加醫(yī)療責(zé)任保險或者建立、參加醫(yī)、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反識別、評估醫(yī)院內(nèi)部存在的醫(yī)療風(fēng)險點(diǎn)，根據(jù)負(fù)性事件發(fā)生的概率、嚴(yán)重性等指標(biāo)對醫(yī)療風(fēng)員工知曉本部門及本崗位醫(yī)療風(fēng)險，并有針對性的風(fēng)險防控措施，包括但不限于醫(yī)療風(fēng)險的述、方法建議知識培訓(xùn)、風(fēng)險識別評估、預(yù)警、控制、避讓定期檢查醫(yī)療風(fēng)險的防控措施落實(shí)情況，及時環(huán)境。落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)院安全秩序管理工作的指導(dǎo)維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保1.有落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)院安全秩序管理》具體措施。2.加強(qiáng)醫(yī)院保衛(wèi)隊伍建設(shè)符合規(guī)范要3.加強(qiáng)醫(yī)院物防設(shè)施齊全，為在崗保衛(wèi)人員和保安員配備必要的通訊設(shè)施和防護(hù)器械。醫(yī)院供水、供電、易燃易爆物品存放等重點(diǎn)要害部位安裝安全防護(hù)設(shè)4.加強(qiáng)醫(yī)院技防系統(tǒng)建設(shè)完善，建立入侵報警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、出入口控制系統(tǒng)和電子巡查系統(tǒng)，設(shè)置安全監(jiān)控中心，重點(diǎn)區(qū)域視頻監(jiān)控全覆蓋，視頻關(guān)規(guī)定要求。5.三級醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室，配備必要警力；尚不具備條件的根據(jù)情況在周邊設(shè)立治安崗?fù)ぃㄑ策壉卦O(shè)，根據(jù)人流量、地域面積等情況，配齊配強(qiáng)專職保衛(wèi)人員，聘用足設(shè)，為在崗保衛(wèi)人員和保安員配備必要的通訊設(shè)施和防護(hù)器械。醫(yī)院供水、供電、易燃易爆物品存放等重點(diǎn)要害部設(shè)，建立完善入侵報警述、方法建議系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、出入口控制系統(tǒng)和電子巡查系統(tǒng)，設(shè)置安全監(jiān)控中心，重點(diǎn)區(qū)域視頻監(jiān)控全覆蓋，視頻儲存微量X射線安全檢查設(shè)備、手持式金屬強(qiáng)化醫(yī)院警務(wù)室建設(shè)，三級醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室，配備必要警力；尚不具備條件的根據(jù)情況在周邊設(shè)立治安崗?fù)ぃㄑ策壉赜行蜷_展安檢工作，建立安全檢查制度，配備金屬探測門、微量X射線安全檢查設(shè)備、手持式金屬探測器等安檢設(shè)建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴管理制度，有投1.建立醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴管理制度，2.設(shè)置投訴管理部門，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)述、方法建議質(zhì)量。設(shè)置投訴管理部門，實(shí)3.醫(yī)院顯著位置公布投訴處理程序、地等。4.投訴處置有明確時限規(guī)定，及時處理投訴處置結(jié)果。5.投訴管理部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一受理、處理投訴。定期匯總、歸類、分析投訴信息，反饋給相關(guān)部門和科室，并督導(dǎo)整改落6.根據(jù)共性的投訴問題開展警示教育，對投訴處置有明確時限規(guī)定，告知患者投訴處息，以共性的投訴問題開展警示教育，持續(xù)改告是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部門及時調(diào)整管理政策提供依建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械涉及患者的內(nèi)容記入病1.建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測、報告制度和流預(yù)案與流程。2.落實(shí)相關(guān)制度，按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告，涉及患者的內(nèi)容記入病錄，可追溯。、總結(jié)、分析、整改。4.主管部門定期評估相關(guān)事件，總結(jié)分定期評估相關(guān)事件并及按照國家有關(guān)規(guī)定向相述、方法建議制定深靜脈血栓中高危診斷和處置的制度和流程，納入相關(guān)疾病診療1.建立深靜脈血栓防治管理組織體系，2.制定深靜脈血栓中高?；颊咴u估、識別、預(yù)防、診斷、處置制度和流程，納3.開展院科兩級相關(guān)人員針對性培訓(xùn)，4.科室規(guī)范落實(shí)評估、識別、預(yù)防、診斷和處置工作并按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反開展全員相關(guān)培訓(xùn)，員跌倒等高風(fēng)險意外事件1.建立針對全院任何區(qū)域內(nèi)發(fā)生心臟驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險意外事件的應(yīng)2.根據(jù)建筑布局適當(dāng)劃分區(qū)域，配置搶救力量和急救設(shè)施，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救治和生命支持服務(wù)。相關(guān)科室、人員職責(zé)分工及負(fù)責(zé)救救治。3.定期對員工開展高風(fēng)險意外事件處置能力培訓(xùn)及考核，定期開展應(yīng)急演練，定期開展應(yīng)對高風(fēng)險意外事件的應(yīng)急演練，確保員工掌握處置要求，對員工高風(fēng)險意外事件的處置能力進(jìn)行培訓(xùn)及保障全院任何區(qū)域內(nèi)均述、方法建議能及時提供緊急救治和、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反流程。對增強(qiáng)人民群眾措施。制定控制分娩疼痛和減少分娩損傷的制度并落1.制定控制分娩疼痛和減少分娩損傷的2.制定控制分娩疼痛與減少分娩損傷的3.落實(shí)分娩技術(shù)規(guī)范，控制分娩疼痛，、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范要求，制定分娩技術(shù)規(guī)范及流程，以控制分制定控制分娩疼痛與減標(biāo)，分析相關(guān)因素并持保障與持續(xù)改進(jìn)述、方法建議門、急診布局科學(xué)、合理，體現(xiàn)“以患者為中心”的理念，并符合相關(guān)規(guī)定，能滿足臨床管1.建立門、急診管理制度和工作流程，應(yīng)急事件處置預(yù)案。2.門、急診布局科學(xué)、合理，體現(xiàn)“以患者為中心”的理念，符合相關(guān)規(guī)定，述、方法建議急診科入口應(yīng)當(dāng)通暢，有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識，并設(shè)有救護(hù)車通道和專3.急診科入口通暢，路標(biāo)和標(biāo)識醒目，和專用?？刻帯＜幹妙A(yù)案。5.相關(guān)科室定期自查、分析、總結(jié)、整6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反建立門、急診管理制度制定門、急診突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實(shí)根據(jù)門、急診就診患者門、急診專業(yè)人員和技術(shù)力量，滿足門、急診1.制定門、急診就診患者流量變化及突發(fā)事件的人員、設(shè)備等醫(yī)療資源調(diào)配機(jī)2.根據(jù)患者流量配備適宜數(shù)量的門、急診專業(yè)人員和技術(shù)力量，滿足門、急診3.對門、急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能4.針對門、急診就診患者流量變化及突5.定期分析門、急診流量和突發(fā)事件情源配備。對門、急診醫(yī)務(wù)人員開有針對門、急診就診患者流量變化及突發(fā)事件的人員、設(shè)備等醫(yī)療資源的調(diào)配機(jī)制及應(yīng)急預(yù)定期分析門、急診流量和突發(fā)事件情況，及時述、方法建議調(diào)整門、急診醫(yī)療資源診流程。的重要途徑。制定預(yù)檢分診制度，完善預(yù)檢分診流程。對急診患者進(jìn)行分級管理，1.制定預(yù)檢分診制度，完善預(yù)檢分診流標(biāo)識清楚，相對獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理。分診臺有消毒隔離條件和必要的采取必要的防護(hù)措施，配置快速鑒別病3.對預(yù)檢分診人員進(jìn)行傳染病防控和職業(yè)暴露防護(hù)知識、技能培訓(xùn)，考核合格4.落實(shí)預(yù)檢分診制度，有效分診疑似傳染病、發(fā)熱等患者，對急診患者進(jìn)行分5.相關(guān)科室對預(yù)檢分診工作定期自查、6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反成效。通過預(yù)檢，有效分診疑所，通風(fēng)良好，相對獨(dú)分診臺有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品，工作人員采取必要的防護(hù)措施，配置快速鑒別病把門、急診工作質(zhì)量納入臨床各科室質(zhì)量管理1.制定門、急診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并納入2.門、急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)把門、急診工作質(zhì)量作述、方法建議求，有助于提高為考核科室和醫(yī)務(wù)人員核工作。持續(xù)改進(jìn)。建立針對急危重患者的院內(nèi)急診、住院（含處置）和轉(zhuǎn)診的綠色通道機(jī)制，提供院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于涉及病種、流程、財務(wù)和標(biāo)識等內(nèi)1.建立針對急危重患者的院內(nèi)急診、住院（含處置）和轉(zhuǎn)診的綠色通道機(jī)制，提供院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診2.明確綠色通道的實(shí)施范圍及流程，建立多部門協(xié)調(diào)和急救保障機(jī)制，有急危重癥患者住院備床、備手術(shù)室機(jī)制并定3.對相關(guān)人員定期培訓(xùn)和考核，員工知4.落實(shí)急危重癥患者綠色通道相關(guān)制、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反員工知曉綠色通道的實(shí)有為急危重癥患者住院定期調(diào)整備床數(shù)量，滿足急危重癥患者住院及定期對“綠色通道”和性、時效性進(jìn)行匯總、述、方法建議危重癥病種和重點(diǎn)人群是醫(yī)重癥病種和重點(diǎn)人員的救治案檢查。有創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死等急危重癥病1.制定創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死等程。2.制定高危孕產(chǎn)婦及新生兒等重點(diǎn)人群3.落實(shí)急危重癥病種、重點(diǎn)人群的服務(wù)、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反有高危孕產(chǎn)婦及新生兒等重點(diǎn)人群服務(wù)規(guī)范和療服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量的重工操作。實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者1.制定并落實(shí)預(yù)約診療工作制度和流公開并更新出診信息，患者預(yù)約就診比2.制定并落實(shí)多學(xué)科診療制度和規(guī)范流3.制定明確的門、急診服務(wù)流程和質(zhì)量4.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、分析、反開展多學(xué)科診療，有多學(xué)科診療的規(guī)范流程，優(yōu)化門、急診服務(wù)，有明確的服務(wù)流程、質(zhì)量指標(biāo)，定期分析，持續(xù)優(yōu)化就診環(huán)境，就診環(huán)境清潔、舒適、安全，1.優(yōu)化就診環(huán)境，制定就診環(huán)境質(zhì)量量述、方法建議驗(yàn)。2.為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服3.門、急診和醫(yī)技等各部門均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識，更新及時，與實(shí)際相符；有預(yù)防意外事件的警示標(biāo)全。有就診環(huán)境質(zhì)量的量化標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一落實(shí)，提升為患者提供就診接待、急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門等均有清晰、規(guī)服務(wù)和質(zhì)量。有患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作流程。、總結(jié)、分析、整改。7.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反患者轉(zhuǎn)運(yùn)前，有醫(yī)護(hù)人方式等因素，完成轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險評估，對在轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行防范；對生命體征不穩(wěn)定或可能出現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，有醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，有生命體征監(jiān)護(hù)或維持的設(shè)備幫助患者轉(zhuǎn)估，確保流程通暢和連述、方法建議為急診患者入院制訂合加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，有交接流程和交接清單，過程有記求加快建設(shè)老年友善醫(yī)療機(jī)就醫(yī)予以優(yōu)有構(gòu)建適老化就醫(yī)環(huán)境的舉措，優(yōu)化老年人進(jìn)1.構(gòu)建適老化就醫(yī)環(huán)境，配備必要且符合國家相關(guān)規(guī)范的無障礙通道和設(shè)施，親友、基層醫(yī)務(wù)人員等代為老年人掛號程。提供多渠道預(yù)約掛號服務(wù)，提供方便老年人預(yù)約掛號的方式，優(yōu)化線3.為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，進(jìn)行健康教育，普及相關(guān)4.科室定期自查、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意建立出院患者隨訪制度并組織實(shí)施，有患者隨訪記錄，便于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)療措述、方法建議估和綜合診療。案檢查。根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南，建立臨床各科室常見疾病的診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，員工知曉1.根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南，建立臨床各科室常見疾病的診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，包含必要的患者評估內(nèi)容，及時2.科室對診療規(guī)范和技術(shù)操作流程進(jìn)行3.由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進(jìn)行疾病定診療計劃。4.對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實(shí)施估和綜合診療。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反診療規(guī)范和操作流程包根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南的變化，及時更新各科室的診療規(guī)范和技術(shù)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進(jìn)行疾病診斷、評估并制定對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實(shí)施必要的多逐步開展住院患者營養(yǎng)篩查工作，了解患者營范設(shè)置營養(yǎng)科。2.建立臨床營養(yǎng)工作管理制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程及質(zhì)量安全管理述、方法建議案檢查。養(yǎng)狀況。建立以營養(yǎng)篩查—評價—診斷—治療為基礎(chǔ)的規(guī)范化臨床營養(yǎng)治療路徑，依據(jù)營養(yǎng)階梯治療原則對營養(yǎng)不良的住院患者進(jìn)行營養(yǎng)治療，并定期對其效果3.為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)4.開展住院患者營養(yǎng)篩查、評價、診斷5.營養(yǎng)科參與多學(xué)科診療，組建營養(yǎng)支持團(tuán)隊，接受營養(yǎng)會診，按需提供營養(yǎng)定記入病歷。、總結(jié)、分析、整改。7.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反83.2 為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療營養(yǎng)科積極參與多學(xué)科診療，組建營養(yǎng)支持團(tuán)隊；接受特殊、疑難、危重、大手術(shù)及多學(xué)科診療患者的營養(yǎng)會診；手術(shù)安全。度，在患者評估的基礎(chǔ)上，完成手術(shù)患者的術(shù)前討論，合理制定手術(shù)1.建立手術(shù)患者評估制度，評估內(nèi)容包括但不限于疾病、重要臟器功能和患者2.在患者評估的基礎(chǔ)上，完成手術(shù)患者3.建立重大手術(shù)報告審批制度和流程，患者評估內(nèi)容包括但不述、方法建議保實(shí)施。限于疾病、重要臟器功能和患者心理、經(jīng)濟(jì)、，員工知曉并落實(shí)。4.建立并落實(shí)急診手術(shù)管理相關(guān)規(guī)定，落實(shí)急診手術(shù)優(yōu)先和手術(shù)資源應(yīng)急保障急診手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)。、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反建立并嚴(yán)格落實(shí)重大手程，明確重大手術(shù)的范有急診手術(shù)管理措施，落實(shí)急診手術(shù)優(yōu)先和手術(shù)資源應(yīng)急保障機(jī)制，有量化的急診手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)，保障急診手術(shù)安案檢查。手術(shù)的全過程情況準(zhǔn)確地記入病歷，手術(shù)記錄由手術(shù)主刀醫(yī)師完成。明確規(guī)定何種特殊情況下可由一助完成手術(shù)記錄，由一助完成手術(shù)記錄的，手術(shù)主刀醫(yī)生有內(nèi)容符合規(guī)范。2.術(shù)后首次病程記錄中注明術(shù)后治療計劃、注意事項(xiàng)，并落實(shí)；術(shù)后及時、規(guī)范記錄手術(shù)后治療、觀察病情變化、手3.建立手術(shù)離體組織管理規(guī)定，明確病理學(xué)檢查的相關(guān)要求；建立病理報告與術(shù)中快速冰凍檢查結(jié)果及術(shù)后診斷不一致時的追蹤討論規(guī)定與程序，落實(shí)并有析、整改。術(shù)后首次病程記錄中注明術(shù)后治療計劃、注意術(shù)后及時、規(guī)范記錄手述、方法建議術(shù)后治療、觀察病情變化、手術(shù)效果、護(hù)理過5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其量與安全。案檢查。完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度和評估工作機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)日間1.完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度和評估工作機(jī)制、日間手術(shù)操作規(guī)范，指定2.制定日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄及時更3.加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理，重視患者宣溯。4.制定質(zhì)控指標(biāo)，定期評估日間手術(shù)病、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反制定并向社會公開本院日間手術(shù)病種和技術(shù)目范，明確日間手術(shù)的適理，重視日間手術(shù)患者宣教和隨訪，有隨訪記制訂相應(yīng)的日間手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)，定期評估日間述、方法建議照相關(guān)文件要求合理配置人理是保障麻醉安實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，所有患者在麻醉前完成病情評估、臟器功能評估和其他必要1.實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，所有患者在麻醉前完成病情評估、臟器功能2.預(yù)期術(shù)中（麻醉中）可能需要醫(yī)患溝通的，術(shù)前應(yīng)當(dāng)告知患方，明確術(shù)中的3.有麻醉后復(fù)蘇室，人員、設(shè)備設(shè)施配置滿足臨床需求，規(guī)范全程監(jiān)測并記錄4.建立麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施，開展麻分析與反饋。5.制定術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范和流程并、總結(jié)、分析、整改。7.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反預(yù)期術(shù)中（麻醉中）可能需要醫(yī)患溝通的，術(shù)前應(yīng)當(dāng)告知患方，明確設(shè)備設(shè)施配置滿足臨床需求，規(guī)范全程監(jiān)測并記錄麻醉后患者恢復(fù)狀建立麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施，開展麻醉并發(fā)癥監(jiān)測、分析與反饋，并制定術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理設(shè)置有感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備1.設(shè)置感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道求。述、方法建議關(guān)培訓(xùn)。和設(shè)施、人員符合相關(guān)2.發(fā)熱門診設(shè)在醫(yī)院內(nèi)相對獨(dú)立的區(qū)域，與普通門（急）診相對隔離，滿足3.建立傳染病防治相關(guān)培訓(xùn)和考核制4.落實(shí)傳染病防治相關(guān)培訓(xùn)和考核制、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反發(fā)熱門診應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)要求，在醫(yī)院內(nèi)相對獨(dú)（急）診相對隔離，滿制定傳染病防治相關(guān)培訓(xùn)和考核制度并落實(shí)，部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師和教育。育。案檢查。實(shí)施精神類疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的診1.根據(jù)衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)的精神科診療科目及相關(guān)規(guī)定設(shè)置精神科或臨床心理質(zhì)。2.明確精神類疾病治療服務(wù)范圍，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)指南制定本院經(jīng)治的精神類疾病診療規(guī)3.建立并落實(shí)向近親屬或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育制4.制定并落實(shí)患者安全保護(hù)制度和措醫(yī)院明確精神類治療服務(wù)范圍，根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南制定本院經(jīng)治的精神類疾病診療規(guī)制定規(guī)范的患者安全保向近親屬或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知述、方法建議有力較差，對軀體訪機(jī)制。有會診流程或多學(xué)科聯(lián)合診療模式對精神殘障者的其他軀體疾病開展診療服務(wù)，及時、規(guī)范和全面的開展精神殘障1.建立為精神障礙患者的其他軀體疾病提供會診、多學(xué)科聯(lián)合診療的制度，建立精神障礙患者出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪制2.制定精神障礙患者常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范措施和流程，對相關(guān)科室員工進(jìn)行培訓(xùn)教育；開展出院康復(fù)指、總結(jié)、分析、整改。4.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育，員工知為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪，有記來源可追溯。要求進(jìn)行。人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)介入診療1.介入診療專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合法律法規(guī)和相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范要求，管理制度健全，崗2.根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南制定介入診3.按照診療操作規(guī)范和技術(shù)適應(yīng)證規(guī)范4.介入醫(yī)師具備相應(yīng)的資質(zhì)和授權(quán)，并介入醫(yī)師具備相應(yīng)的資質(zhì)和授權(quán)，并定期學(xué)習(xí)根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南制定介入診療操作規(guī)述、方法建議范并定期修訂，按照技術(shù)適應(yīng)證規(guī)范技術(shù)操作5.科室建立介入診療操作質(zhì)控指標(biāo)體6.對介入診療器械實(shí)施全流程管理，有介入診療器械登記制度，一次性器械條追溯。、總結(jié)、分析、整改。8.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反建立質(zhì)控指標(biāo)管理介入診療操作流程，定期匯對介入診療器械實(shí)施全流程管理，有介入診療器械登記制度，一次性器械條碼納入病歷，保液凈化技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法急處理預(yù)案。工操作。人員、設(shè)備、空間及院感控制流程均符合行業(yè)1.血液透析室設(shè)置規(guī)范，人員、設(shè)備、空間及院感控制流程均符合行業(yè)管理要2.建立血液凈化操作流程、質(zhì)量管理和措施和緊急處理預(yù)案。、流程、措施和預(yù)案。5.根據(jù)國家發(fā)布的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制指、總結(jié)、分析、整改。7.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南，有血液凈化操作流程并定期更新，建立全流程的血液凈化質(zhì)量管理和控制制度。并根據(jù)國家發(fā)布的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)開展質(zhì)控工有保障患者和員工安全的措施和緊急情況處理述、方法建議血液透析機(jī)與水處理設(shè)1.建立透析液配制操作流程、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測和透析器復(fù)用的管理2.血液透析機(jī)、水處理設(shè)備、透析液配制、透析器復(fù)用符合要求。透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素按要求水處理設(shè)備定期質(zhì)檢。、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒《血液透析器復(fù)用操作者診療效果和安開展放射治療技術(shù)應(yīng)當(dāng)依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)1.“放射治療”診療科目經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門核準(zhǔn)，定期核準(zhǔn)、校驗(yàn)，布局、2.建立放射治療管理制度、放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反射診療管理規(guī)定》和國有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度，并嚴(yán)格有放射防護(hù)制度，并嚴(yán)述、方法建議根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南制定相關(guān)疾病的放射診療規(guī)范，定期修訂規(guī)1.根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南制定相關(guān)疾規(guī)范。2.制定放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措3.落實(shí)放射診療規(guī)范；醫(yī)學(xué)物理人員參4.對放射治療意外應(yīng)急處置措施定期演、總結(jié)、分析、整改。6.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反有醫(yī)學(xué)物理人員參與制訂治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準(zhǔn)有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，定期演要求。醫(yī)院開展診斷核醫(yī)學(xué)、腦電圖、肌電圖等特殊診療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的1.制定并定期修訂特殊診療技術(shù)的診療準(zhǔn)。2.按國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求開展診斷核醫(yī)學(xué)、腦電殊診療技術(shù)。、總結(jié)、分析、整改。4.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反根據(jù)法律、法規(guī)和行業(yè)指南，制定并定期修訂本院特殊診療技術(shù)的診療方案及操作流程，建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并有效落述、方法建議應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢1.制定特殊檢查室突發(fā)意外事故管理規(guī)2.特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分符合特殊檢查需求，將有害光、射線、磁場所需的范圍。3.落實(shí)突發(fā)意外事故管理規(guī)范，定期組、總結(jié)、分析、整改。5.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及有突發(fā)意外事故管理規(guī)范與應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)療質(zhì)量與安全。明確規(guī)定日間化療服務(wù)1.建立日間化療管理制度，明確規(guī)定日間化療服務(wù)適用范圍、診療規(guī)范、操作流程及質(zhì)量控制指標(biāo),建立日間化療集安全管理制度。、總結(jié)、分析、整改。4.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反建立日間化療的操作流程及質(zhì)量控制指標(biāo)，定期監(jiān)測、分析并反饋，建立日間化療集中配置化療藥物安全管理制度六、質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)、概述、方法建議 評審細(xì)則（款） 述、方法建議責(zé)人或者分管護(hù)理工作的負(fù)理管理、質(zhì)量改進(jìn)等工作。據(jù)核查。建立簡潔高效的護(hù)理管理體系，在本單位護(hù)理管理委員會的指導(dǎo)下，實(shí)行三級或二級管理層級，明確各級護(hù)理管理崗位任職條件。有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，符合醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理學(xué)科發(fā)展方向并崗位任職條件，體現(xiàn)三級或二級管理層5.科室與主管部門開展護(hù)理質(zhì)量管理工建立護(hù)理管理委員會。委員會成員應(yīng)當(dāng)包含與護(hù)理工作密切相關(guān)的部門，并制定委員會職責(zé)和工作制度，定期研究護(hù)理質(zhì)量與安全問題，根據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南制定醫(yī)院護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，定期修訂。并根據(jù)科室執(zhí)行落實(shí)情況，作，有監(jiān)測、分析、反述、方法建議人力配備原則及護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級別比例、床位使用情況對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性配預(yù)案。應(yīng)急演練。有人力資源調(diào)配的應(yīng)急臨床護(hù)理崗位護(hù)士數(shù)量占全院護(hù)士數(shù)量不低于并有實(shí)施記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》定，制定護(hù)理人員資質(zhì)管理制度和審核程序，1.制定護(hù)理人員資質(zhì)管理制度和審核程落實(shí)。3.制定護(hù)理人員管理規(guī)定，實(shí)行層級管4.制定護(hù)理人員在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃位。實(shí)行崗位管理制度，明崗位技術(shù)能力和工作標(biāo)述、方法建議保專業(yè)技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等實(shí)行分級管理，各層級護(hù)士職業(yè)晉升路徑及標(biāo)準(zhǔn)清根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展、崗位需求和護(hù)士職業(yè)成長規(guī)律制定護(hù)理人員在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃，保障措施到位，并有實(shí)施作能力為核心的績效考核制性。建并將考核結(jié)果與護(hù)理人員評的。建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素為核心的績效考核制度?？冃Э己酥贫葢?yīng)當(dāng)充分征求護(hù)理人員的意見和建議，并能提議。102.2 考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，述、方法建議蓋生理、依據(jù)《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，規(guī)范護(hù)理工作，落實(shí)優(yōu)質(zhì)關(guān)政策并落實(shí)。工作。析、整改。實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，專業(yè)、人性化的護(hù)理服根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)的原則和要求，進(jìn)行護(hù)）的原則和要求。作。析、整改。按護(hù)理級別實(shí)施分級護(hù)理，護(hù)理措施符合患者制定危重患者護(hù)理常規(guī)述、方法建議歷檢查。護(hù)理文書參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。員培訓(xùn)考核。4.科室定期自查、總結(jié)、分析、整改。護(hù)理查房參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》護(hù)理會診參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》護(hù)理病例討論制度參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制有培訓(xùn)與演練。緊急意外情況的預(yù)防和處理制定臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處關(guān)培訓(xùn)與演練。室臨床護(hù)理技術(shù)操作常析、整改。制定緊急意外情況如患職業(yè)暴露等的護(hù)理應(yīng)急定期實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)與演述、方法建議織實(shí)施并持續(xù)改制度、指標(biāo)監(jiān)測及分析反饋善手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測相關(guān)規(guī)定及措施，組織實(shí)施并持案。析、整改。按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中供應(yīng)中心（室）質(zhì)量管理與監(jiān)測相關(guān)規(guī)定及措施，組織實(shí)施并持續(xù)改理。述、方法建議按照《新生兒病室建設(shè)《醫(yī)院新生兒安全管理生兒病室護(hù)理質(zhì)量管理施，組織實(shí)施并持續(xù)改求。務(wù)質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)述、方法建議規(guī)章制度并組織建立與完善醫(yī)院藥事管理組織，有工作職責(zé)、述、方法建議給醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制務(wù)管理工作。理質(zhì)控指標(biāo)。析、整改。完善藥事管理與臨床藥學(xué)服務(wù)各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)藥品管理，規(guī)范藥品遴選、采購、儲存、調(diào)劑、召回工作，建立全流程監(jiān)測系統(tǒng)，保障回工作管理制度與流程，儲存藥品的場2.建立全流程藥品質(zhì)量和供應(yīng)保障監(jiān)控工作。3.靜脈藥物調(diào)配中心和調(diào)配工作符合有靜脈藥物調(diào)配中心和調(diào)述、方法建議工操作。強(qiáng)腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物、病房析、整改。義。案檢查。實(shí)施臨床藥師制，按相關(guān)規(guī)定配備藥師，積極參與臨床藥物治療，促進(jìn)合理用藥，拓展藥學(xué)度。務(wù)。析、整改。加強(qiáng)臨床藥師隊伍建設(shè)和培訓(xùn)，提高臨床藥學(xué)述、方法建議用規(guī)范化管理。按照有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及臨床用藥指南和原則，加強(qiáng)抗菌藥物1.建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化結(jié)余藥品規(guī)范化管理制度，加強(qiáng)合理使用。培訓(xùn)、考核、授權(quán)。8.按規(guī)定參加國家藥事管理質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)、總結(jié)、分析、整改。查、總結(jié)、反按照有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及臨床用藥指南和原則，加強(qiáng)麻醉藥品放射性藥品臨床應(yīng)用規(guī)按照有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及臨床用藥指南和原則，加強(qiáng)抗腫瘤藥物、激素類藥物臨床應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及臨床用藥指南和原則，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥物、基本藥物、中藥注射劑臨床應(yīng)用規(guī)范化述、方法建議依照《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，規(guī)范開展處方開具、處方審核、、點(diǎn)評、公示工作。析、整改。述、方法建議不良反應(yīng)情況應(yīng)記入病歷。過程的觀察與記藥物，并按有關(guān)規(guī)定及時報據(jù)核查。建立藥物監(jiān)測和警戒制度，實(shí)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息與國家藥品監(jiān)接。觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)并反饋良反應(yīng)監(jiān)測信息與國家藥品監(jiān)管數(shù)據(jù)共預(yù)案。不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析3.加強(qiáng)嚴(yán)重或新的藥品不良反應(yīng)/事件和生以上嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件時，積極進(jìn)行暫停使用相關(guān)藥品。析、整改。不良反應(yīng)情況應(yīng)記入病發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題時，藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行藥品追溯和質(zhì)量評估，查清原因，必要時可立續(xù)改進(jìn)述、方法建議臨床檢驗(yàn)部門、病理部述、方法建議準(zhǔn)，并根據(jù)臨床需求持續(xù)完據(jù)核查。門、醫(yī)學(xué)影像部門設(shè)置114.2 臨床檢驗(yàn)部門、病理部門、醫(yī)學(xué)影像部門設(shè)備臨床檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像提作的人員應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定格。受培訓(xùn)。從事臨床檢驗(yàn)、病理和醫(yī)學(xué)影像診斷工作和技術(shù)工作的人員應(yīng)當(dāng)具備力，具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)分子生物學(xué)、特殊崗位查及診斷、新生兒疾病篩查等）檢驗(yàn)人員等國家有特殊規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)具備符合國家規(guī)定的資述、方法建議并準(zhǔn)確記錄。有臨床檢驗(yàn)、病理實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)學(xué)影像診療場所管理制度、安全程序，修訂。析、整改。有臨床檢驗(yàn)、病理實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)學(xué)影像標(biāo)準(zhǔn)操作流程和技術(shù)操作規(guī)范，檢索查詢服務(wù)。臨床檢驗(yàn)、病理和醫(yī)學(xué)影像報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行審核范。成提供檢驗(yàn)檢查結(jié)果及診斷報告的解釋析、整改。制，根據(jù)臨床需求開展相應(yīng)服務(wù)，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供檢驗(yàn)結(jié)果及診斷報述、方法建議落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)量制度。2.定期開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評析、整改。相關(guān)檢查檢驗(yàn)設(shè)備（含床旁檢查檢驗(yàn)設(shè)備）按照要求定期檢測并有記保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)制全。按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，建立臨床檢驗(yàn)病理和醫(yī)學(xué)影像部門相關(guān)制度、流程，保障環(huán)境安全、生物安全和消程。4.病原微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)符合生物安全析、整改。機(jī)房及環(huán)境進(jìn)行放射防護(hù)檢測，保證輻射水平按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范建立員工的職業(yè)述、方法建議病原微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)符合生物安全國家標(biāo)準(zhǔn)和要求。從事病原微生物實(shí)驗(yàn)活動，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)從事病原微生物實(shí)驗(yàn)活動應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)等級的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。按照生物安全備案等級設(shè)置生物安按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，建立檢查檢驗(yàn)組織員工進(jìn)行培訓(xùn)，并有規(guī)范的工作流程及記配置有與互認(rèn)工作相匹配的，有效、便捷的設(shè)備和設(shè)施，并定期反饋述、方法建議與持續(xù)改進(jìn)述、方法建議24小時輸血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。落實(shí)《中華人民共和國管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定法律和規(guī)范，成立臨床用血管理委員會，制定本院患者血液管理的和規(guī)范。析、整改。按照法律法規(guī)和規(guī)范要求，設(shè)置輸血科或血庫人員配置、布局和設(shè)備設(shè)施滿足醫(yī)院輸血工作責(zé)，員工履職能力符合務(wù)的能力，滿足臨床需述、方法建議應(yīng)證開展臨床用血，根據(jù)行業(yè)規(guī)范制定科學(xué)用血。理，嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證開展用血，根據(jù)規(guī)定完成用血審批，開展輸血前后評估，規(guī)范輸血范。術(shù)操作規(guī)范。、安全輸血。析、整改。嚴(yán)格掌握輸血技術(shù)操作規(guī)范，促進(jìn)臨床安全、在臨床用血方面開展多學(xué)科協(xié)作，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血安全。不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)度流程能有效開全。控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、嚴(yán)重不良反應(yīng)）案。3.落實(shí)輸血相容性檢測管理制度和實(shí)驗(yàn)析、整改。落實(shí)輸血相容性檢測管理制度和實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理述、方法建議管理與持續(xù)改進(jìn)述、方法建議染管理辦法》培訓(xùn)和教育。供醫(yī)療服務(wù)中必須開展的工染相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等建立醫(yī)院感染管理委員會，委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的3.建立醫(yī)院感染事件防控應(yīng)急預(yù)案并組訓(xùn)計劃并落實(shí)。的有效案例。析、整改。根據(jù)國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制院感染管理和控制制度醫(yī)院結(jié)合本地區(qū)就診人群特點(diǎn)和本院條件制定醫(yī)院感染事件防控應(yīng)急述、方法建議醫(yī)院制定全員醫(yī)院感染防控知識與技能培訓(xùn)計劃并落實(shí)，包括但不限于手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、應(yīng)急方案教育等。醫(yī)院員工（含外聘人員）掌握有關(guān)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，且在工作險。結(jié)果反饋科室和報送有關(guān)部預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。據(jù)核查。醫(yī)院對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群有明確監(jiān)測內(nèi)容和監(jiān)測質(zhì)量控感染高危險因素，制定針對性措施并落4.醫(yī)院信息系統(tǒng)能支撐院感數(shù)據(jù)的實(shí)時醫(yī)院對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，提出本院的醫(yī)院感染高危險因素，制定針對性措施，控制并降低述、方法建議加強(qiáng)橫向比較。改到位。定期對感染監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析、反饋，定期開展風(fēng)險評估并持續(xù)改進(jìn)診療流程，有相風(fēng)險評估制度及流程。2.醫(yī)院感染管理組織定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)分告或反饋記錄。析、整改。按照本院醫(yī)院感染防控制度規(guī)定的周期向全院據(jù)，及時將感染監(jiān)測的數(shù)據(jù)和分析反饋臨床科據(jù)核查。醫(yī)院按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，開展消使用消毒與防護(hù)用品。析、整改。醫(yī)院提供的消毒與防護(hù)用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)并在有效期內(nèi)，工作人員應(yīng)當(dāng)能夠正確使用消毒與重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)符合根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，建立并落2.規(guī)范配置與診療工作相匹配的手衛(wèi)生述、方法建議衛(wèi)生的依從性。實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。析、整改。充分配置與診療工作相匹配的，有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，手衛(wèi)生的設(shè)備和設(shè)施包括但不限于流動水洗手設(shè)并按照醫(yī)院規(guī)定的周期進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的監(jiān)菌藥物。重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳應(yīng)用微生物室檢測和醫(yī)院感據(jù)核查。根據(jù)本機(jī)構(gòu)多重耐藥菌流行趨勢和特點(diǎn)建立多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防與控制等環(huán)節(jié)，建立多部門共同參與的多重耐藥菌1.建立多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)2.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)制。院微生物室檢測和醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信析、整改。定期統(tǒng)計分析本院微生物