腦卒中吞咽障礙患者康復護理管理標準化流程對照研究醫(yī)院改善項目匯報書

腦卒中吞咽障礙患者康復護理管理標準化流程的對照研究一、簡介吞咽功能在人類的生活、生存中占據(jù)著重要的地位。由于腦血管疾病的原因造成患者吞咽生理性功能的失調(diào)，使得食物的運送出現(xiàn)障礙或受阻，不但造成患者生命支持的營養(yǎng)出現(xiàn)問題，還使得吞咽造成的并發(fā)癥反復出現(xiàn)，降低了生活質(zhì)量、延長了住院時間，造成了患者嚴重的心理負擔，甚至影響了患者對于其他治療項目的依從性。傳統(tǒng)的護理干預只是局限于飲食的指導、翻身拍背、口腔護理、病情的觀察及配合醫(yī)師實施用藥等治療，沒有對腦卒中吞咽障礙患者實施專業(yè)化的護理管理。為了使腦卒中患者重建吞咽正常的生理功能、預防吞咽障礙造成的風險和并發(fā)癥。我科室對于腦卒中吞咽障礙患者護理管理方法進行了梳理，形成了具有中西醫(yī)結(jié)合特色的康復護理管理流程，并進行了前瞻性對照性研究。并在此基礎上建立了腦卒中吞咽障礙患者的康復護理管理標準化流程，通過康復護士對腦卒中住院患者高危人群的問卷、初篩、營養(yǎng)評估、IOE（間歇經(jīng)口至食管管飼）的使用管理、病房和居家護理延伸、針對性的健康教育，使得吞咽患者大大降低了誤吸、肺炎的發(fā)生率；改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)；提升了患者的生活質(zhì)量和滿意度；縮短了平均住院日。正文（一）項目背景吞咽障礙已明確被世界衛(wèi)生組織列入國際疾病分類以及國際功能、殘疾和健康分類。臨床中引起吞咽障礙以腦卒中患者最為常見，目前吞咽障礙已經(jīng)成為腦卒中病人死亡的獨立危險因素之一。吞咽障礙并發(fā)的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水甚至是窒息等，在患者的康復治療過程中反復出現(xiàn)，大致致殘率與致死率大幅增加。我科室依托我院的康復中心及神經(jīng)內(nèi)、外科、耳鼻喉科等科室，進行了吞咽障礙患者篩查，吞咽障礙問題也越來越被醫(yī)護人員及廣大患者所熟知，對于改善吞咽障礙有很強的需求。在常規(guī)的診療方案中，往往采用長期鼻胃管進行營養(yǎng)支持，進行傳統(tǒng)的口腔護理及病情觀察，對于依從性差患者及家屬，健康教育也很難起到積極的作用?；颊叩母咧職埪始爸滤缆室恢崩_著臨床醫(yī)護人員，而且患者的病程較長及反復入院特點也嚴重加重了社會負擔。我們在康復科的臨床護理工作中意識到，正是因為沒有合理的營養(yǎng)支持途徑和規(guī)范的吞咽障礙患者管理制度，導致了上述情況的發(fā)生。自20XX年下半年開始我科室在醫(yī)院支持下派出醫(yī)生、護士、康復治療師到廣州市中山三院進修，系統(tǒng)學習了現(xiàn)代吞咽障礙的評估、護理及康復治療，2017年1月份在我院正式成立了吞咽病區(qū)，主攻吞咽障礙的評估及康復治療。在吞咽障礙患者護理方面，我們也引入吞咽障礙患者的?？谱o理管理制度和適宜的診療技術（吞咽造影術、球囊擴張術、IOE等）。在管理方案的實施過程中不斷的對流程優(yōu)化、IOE技術創(chuàng)新、探索研究。目前康復院區(qū)擁有床位280張，護理人員68名，吞咽病區(qū)床位35張，護士15名、康復醫(yī)師9人、ST（言語治療師）6人，所有醫(yī)、護、治均經(jīng)過專業(yè)培訓，已初步形成了專業(yè)素養(yǎng)較高的團隊。護理人員專業(yè)化的培訓和進修使得護理管理流程不斷的優(yōu)化和規(guī)范。每年收治腦卒中康復患者300余例，輻射天津、廊坊、衡水、德州等地。建立了規(guī)范的吞咽治療專區(qū)，引入經(jīng)顱直流電刺激儀（tDCS）1臺、費茲曼治療儀2臺、小腦頂核仿生物電刺激儀4臺，以及口咽訓練設備、味覺、溫度覺訓練設備及呼吸訓練設備等。無論是在硬件和軟件設施上，我們均具備一定的條件進行流程的規(guī)范研究探索。（二）目標1、初步形成腦卒中吞咽障礙患者護理管理標準化流程。根據(jù)評定結(jié)果為患者制定個體化的治療計劃，通過球囊擴張術、IOE技術、中藥口護技術等，提升吞咽障礙患者有效率、營養(yǎng)改善率等，降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率、肺感染發(fā)生率等。2、建立按流程化管理的吞咽障礙康復宣教內(nèi)容。根據(jù)腦卒中吞咽障礙患者標準護理管理流程，我科室擬拍照制作通俗易懂的健康教育宣教材料，多時間段進行關注，包括患者三餐、三餐之間輔食攝入、進水等，以減少肺感染的發(fā)生率。3、護理路徑的規(guī)范化實施離不開人才梯隊的建設。在工作中培養(yǎng)出能夠規(guī)范操作的護理人員是保證本路徑實施的基本條件。4、在本地區(qū)醫(yī)聯(lián)體或其他醫(yī)院推廣。通過不斷地宣教和講課等多種途徑，把本項技術標準化流程輻射整個XX地區(qū)各級醫(yī)院，進一步向XX省內(nèi)其他醫(yī)院推廣。條件允許可以在學會范圍內(nèi)形成吞咽障礙患者康復管理標準流程專家共識。（三）工作內(nèi)容和實施步驟腦卒中吞咽障礙患者管理工作內(nèi)容和實施步驟：1、吞咽團隊建設成立了以醫(yī)、護、治三位一體的吞咽障礙患者管理團隊，科內(nèi)成立了護理管理小組，經(jīng)過專業(yè)技術培養(yǎng)的組長為負責人，組內(nèi)護士為具體實施人員。2、篩查、評估醫(yī)、護、治共同制定吞咽障礙患者的管理流程。護理團隊負責利用進食評估問卷調(diào)查工具（EAT-10）、臨床護理用吞咽功能評估工具（CNSAT）、營養(yǎng)評估（體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌肉周徑測量），對腦卒中患者進行初步篩查，根據(jù)患者認知情況，增添簡易智能狀態(tài)評定表（MMSE）的評定，將以上評定結(jié)果反饋給主管醫(yī)師，主管醫(yī)師將篩查患者轉(zhuǎn)介ST，共同為患者制定個體化的治療計劃。3、IOE、中藥口護技術創(chuàng)新在IOE使用的過程中，根據(jù)舌頭不同部位對不同味覺的敏感度，選擇患者敏感的味道，再給患者置管前給予患者小于1毫升的敏感液體，刺激患者反復吞咽的同時為患者置管，提高了一次插管的成功率，同時強化了生理性吞咽完成的次數(shù)，有利于吞咽功能的訓練。為了防止因口腔護理不到位定置菌引起的肺部感染，我科中醫(yī)康復醫(yī)師通過對腦卒中患者的辨證論治為患者開具中藥湯劑聯(lián)合引進的負壓牙刷，實施口腔護理，保障了口腔的清潔和舒適度，同時也避免了相關性肺炎的發(fā)生。4、健康教育我們根據(jù)ST下達的護理延伸單對患者實施有針對性的教育，為了使患者及家屬能更形象通俗易懂的理解健康教育，我科護士自行拍攝圖片，利用圖片形式進行宣教。護士對患者的健康宣教是在多時間段進行關注，患者三餐、三餐之間輔食攝入、進水時，護士必須關注，關注患者進食的體位、環(huán)境、食物的粘稠度、進食方式等。5、護理延伸護理的延伸我們不僅只局限于住院期間，對于吞咽障礙回家的患者，我們也會團隊的形式對患者進行半個月、一個月、三個月、六個月的訪視和定期的居家指導，保障患者在家進食的安全和恢復過程健康指導的跟進。6、管理質(zhì)量的控制（1）我們科設立專門吞咽障礙患者病房管理記錄單、住院患者營養(yǎng)護理單，詳細記錄患者在病房進食情況、依從性，吞咽障礙部位、有針對性的健康教育等，并在晨會上進行重點交班。（2）每周二我們團隊都會對科內(nèi)吞咽障礙患者進行討論、交流，發(fā)現(xiàn)不足根據(jù)PDCA進行持續(xù)質(zhì)量改進。（3）根據(jù)科室吞咽患者管理需求，由科室護士長、管理組組長、ST組長、康復醫(yī)師共同制定康復管理的流程，根據(jù)流程切實落實吞咽患者的管理。（4）吞咽障礙患者適宜技術IOE、球囊擴張等，由我科經(jīng)過專業(yè)培訓的護理組長負責推廣和指導。（四）產(chǎn)出和成果1、通過不斷完善吞咽障礙患者的康復管理，我們形成了一套行之有效并可推廣的護理路徑，使護理流程更專業(yè)，更合理，更順暢，為康復專業(yè)病房的護理工作提供了可參考的管理方式。本項目研究了60例采用標準化護理流程管理的腦卒中吞咽障礙患者，結(jié)果顯示現(xiàn)對于傳統(tǒng)護理組對于吞咽障礙患者有效率、健康教育的知曉率、拔管率、營養(yǎng)改善率顯著提升；吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率、肺感染發(fā)生率、再住院率、住院天數(shù)顯著下降。其中IOE技術使35例患者改善了營養(yǎng)狀況，避免了誤吸及誤吸性肺炎等并發(fā)癥的反復發(fā)生，撤管后患者的舒適度明顯增加。在工作中，形成了完整·的并極具特色的負壓牙刷聯(lián)合中藥口腔護理技術，對口腔清潔及預防肺部感染有明確療效，且操作性強，可大力推廣。腦卒中吞咽障礙患者標準化護理流程管理對照（X±S）（1）項目例數(shù)改善有效率健康教育的知曉率拔管率營養(yǎng)改善率傳統(tǒng)護理組6062.24±5.3280.34±9.1642.74±4.6762.24±5.32標準化護理組6084.13±6.67*92.87±10.87*65.33±7.92**84.71±8.16**注：*p<0.05，**p<0.01。經(jīng)統(tǒng)計學分析，吞咽障礙改善率，健康教育知曉率差異p<0.05，拔管率和營養(yǎng)改善率差異p<0.01，提示各項指標標準化流程組顯著高于傳統(tǒng)護理組。腦卒中吞咽障礙患者標準化護理流程管理對照（X±S）（2）項目例數(shù)誤吸發(fā)生率肺感染發(fā)生率再住院率住院天數(shù)傳統(tǒng)護理組6085.64±4.7862.24±5.3244.62±3.2718.12±4.67標準化護理組6071.81±6.84*32.47±3.68**32.87±4.74*14.33±5.26*注：*p<0.05，**p<0.01。經(jīng)統(tǒng)計學分析，吞咽障礙患者肺感染發(fā)生率差異顯著p<0.01，誤吸發(fā)生率、再住院率、住院天數(shù)差異p<0.05，提示標準化護理組可有效降低患者肺感染發(fā)生率，減少誤吸發(fā)生及在此入院，縮短住院天數(shù)。在吞咽障礙患者的健康教育上，豐富并完善關于預防并發(fā)癥、家庭護理、自我鍛煉及家屬訓練內(nèi)容，并做成相關示意彩頁圖片以便于患者及家屬的理解。吞咽障礙患者護理管理更加規(guī)范，流程合理、順暢，護理服務內(nèi)容豐富，護患關系更和諧，患者對康復護理人員的認可度由75.13%提升至90.33%。腦卒中吞咽障礙患者患者護理滿意度對照（X±S）項目例數(shù)患者滿意度傳統(tǒng)護理組6075.13±11.27標準化護理組6090.33±12.78*注：*p<0.05。經(jīng)統(tǒng)計學分析，標準化護理組患者護理滿意度與傳統(tǒng)護理組比較差異p<0.05，提示標準化護理組顯著提高患者護理滿意度。我們在完善吞咽障礙患者的康復管理過程中，培養(yǎng)出一批專業(yè)化的吞咽康復護理團隊，從吞咽功能量表的評估、篩查到IOE技術的操作再到球囊擴張治療技術，做到康復護理技術人人掌握，人人可獨立操作。吞咽障礙患者的康復管理中采用了量表和個性化的治療單，對于國內(nèi)常用吞咽障礙評定方法，我們進行了實踐并篩選，細化了可操作量表的使用，使患者的評估和治療達到了量化和細化，治療更有針對性。針對腦卒中吞咽障礙患者，我們在標準化護理工作中進行了康復護理延伸。為患者上門去解決存在的問題并進行技術指導。我們根據(jù)患者的實際情況造冊登記，動態(tài)隨訪和關注。目前正在動態(tài)關注的居家患者有18例。護理人員居家管理無形之中形成了醫(yī)院與家庭的鏈條，保障了患者連續(xù)性的治療和服務。5、在醫(yī)聯(lián)體工作中首次體現(xiàn)了護理的作用。經(jīng)過多次在醫(yī)聯(lián)體培訓中做吞咽護理管理的講座，吸引了本地區(qū)21例吞咽困難患者前來就醫(yī)。轉(zhuǎn)變了XX地區(qū)醫(yī)務人員對吞咽障礙患者管理的傳統(tǒng)觀念，提升了我院對醫(yī)聯(lián)體單位的影響力。6、我科室護理人員多次受邀講課，提升了XX地區(qū)醫(yī)護人員及普通患者對于吞咽障礙的認識及重視程度，也進一步了解了吞咽障礙治療的必要性和治療方法。提高了我院的知名度，取得了良好的社會效益，吸引了XX、XX、XX省內(nèi)其它地區(qū)的多名吞咽障礙患者前來救治。目前我院已經(jīng)成為XX大學吞咽障礙研究所臨床科研基地、XXXX大學附屬第三醫(yī)院康復?？坡?lián)盟，并與多家醫(yī)院建立了合作關系。