衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資金撥付申請表

表1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資金撥付申請表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）XX縣XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽約時間：年月日至月日轄區(qū)人口數(shù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保簽約服務(wù)人數(shù) 申請醫(yī)?；饠?shù)額大寫：拾萬千百拾元整元整批準金額：大寫：拾萬千百拾元整元整收款賬戶信息戶名：XX縣XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院縣市衛(wèi)計局審核意見：年月日縣市醫(yī)保局審批意見：年月日賬號：開戶行：XX信用社單位負責(zé)人：茶言生業(yè)務(wù)經(jīng)辦人：茶言生聯(lián)系電話：申請時間：2019年07月25日注：附含簽約人員參保信息的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)花名冊（電子版）備查；本表一式3份，縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)計局、申請單位各存1份。表2：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資金撥付申請表（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約時間：年月日至月日轄區(qū)人口數(shù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保簽約服務(wù)人數(shù)申請醫(yī)?；饠?shù)額大寫：拾萬千百拾元整元整批準金額：大寫：拾萬千百拾元整元整收款賬戶信息戶名：縣市衛(wèi)計局審核意見：年月日縣市醫(yī)保局審批意見：年月日賬號：開戶行：單位負責(zé)人：業(yè)務(wù)經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：申請時間：年月日注：附含簽約人員參保信息的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)花名冊（電子版）備查；本表一式3份，縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)計局、申請單位各存1份。表3家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資金撥付申請表（離休干部醫(yī)保）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約時間：年月日至月日轄區(qū)人口數(shù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保簽約服務(wù)人數(shù) 申請醫(yī)?；饠?shù)額大寫：拾萬千百拾元整元整批準金額：大寫：拾萬千百拾元整元整收款賬戶信息戶名：縣市衛(wèi)計局審核意見：年月日縣市醫(yī)保局審批意見：年月日賬號：開戶行：單位負責(zé)人：業(yè)務(wù)經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：申請時間：年月日注：附含簽約人員參保信息的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)花名冊（電子版）備查；本表一式3份，縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)計局、申請單位各存1份。表4家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資金撥付申請表（基本公共衛(wèi)生資金）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約時間：年月日至月日轄區(qū)人口數(shù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保簽約服務(wù)人數(shù) 申請醫(yī)?；饠?shù)額大寫：拾萬千百拾元整元整批準金額：大寫：拾萬千百拾元整元整收款賬戶信息戶名：縣市衛(wèi)計局審核意見：年月日縣市醫(yī)保局審批意見：年月日賬號：開戶行：單位負責(zé)人：業(yè)務(wù)經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：