醫(yī)院培訓(xùn)課件：《如何預(yù)防腦卒中的再發(fā)》

如何預(yù)防腦卒中的再發(fā)？

沙龍改變了中東卒中改變了沙龍2005.6-18輕度缺血性卒中2005.12-18，再次輕度缺血性卒中，心源性缺血卒中（卵圓孔未閉）2006.1-4,局灶出血，重度卒中2006-1.5，2次手術(shù)2006,1.6，再次出血，第3次手術(shù)，昏迷未醒2014.1.11,沉睡8年后去世，享年85歲

腦卒中全球負(fù)擔(dān)2010第一方陣：中國、俄羅斯，蒙古第二方陣：死亡率不是最高卒中死亡-發(fā)病比全球最低國家之一殘疾影響程度中等，接近北美2010年每100000人中年齡標(biāo)準(zhǔn)化卒中發(fā)病率情況VLFeigin,etal.TheLancet.EarlyOnlinePublication,24October2013.發(fā)病年齡：中國63美73卒中全球負(fù)擔(dān)：第2位死亡原因Lancet雜志最新公布2014：2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）與1990年相比，2010年卒中疾病負(fù)擔(dān)變化：發(fā)病人數(shù)68%1007萬vs.1690萬死亡人數(shù)26%466萬vs.590萬傷殘負(fù)擔(dān)（DALY）19%8601萬vs.1.02億患病人數(shù)84%1791萬vs.3300萬DALY：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，是一項反映傷殘負(fù)擔(dān)的指標(biāo)VLFeigin,etal.TheLancet.EarlyOnlinePublication,24October2013.中/美卒中現(xiàn)狀缺血卒中：>69萬/年TIA：24萬/年卒中及TIA年復(fù)發(fā)率：3%-4%（歷史最低）受益：科學(xué)為基礎(chǔ)嚴(yán)格的二級預(yù)防措施：抗血小板抗高血壓血脂癥調(diào)控動脈閉塞治療房顫治療患病數(shù)700萬新發(fā)250萬/年缺血卒中70%復(fù)發(fā)率>30%致殘率75%死亡率160萬/年醫(yī)療費支出400億/年王隴德.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;3(3):1-3.中國心腦血管病報告201121世紀(jì)卒中新定義（2013AHA/ASA）400BC,"Apoplexy"1689年，開始使用"stroke"2013.7:由動脈或靜脈，缺血或出血所致腦、脊髓、視網(wǎng)膜細(xì)胞的損傷或死亡局部的，非全腦的包括“無癥狀性卒中”

卒中定義更新2013AHA/ASA中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死：由缺血引起的腦、脊髓、視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡。診斷基礎(chǔ)：1.有血管流域局灶缺血證據(jù)：病理、影像、其它客觀證據(jù)（腦、脊髓、視網(wǎng)膜）

或2.臨床證據(jù)提示腦、脊髓、視網(wǎng)膜缺血，癥狀持續(xù)≥24h或致死亡，排外其它原因。ProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationAnUpdatedDefinitionofStrokeforthe21stCentury:AStatementforHealthcare(Stroke.2013;44:2064-2089）中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血卒中2014年5月1日，美國心臟病及卒中協(xié)會聯(lián)合發(fā)布（每2-3年更新1次）目的：據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新2011二級預(yù)防指南修訂：77項新建議：51條指南要點危險因素控制腦動脈粥樣硬化的處理心源性血栓的抗栓治療非心源性卒中的抗血小板治療特別情況下卒中再發(fā)的預(yù)防

30項二級預(yù)防細(xì)則：30項危險因素：10高血壓血脂異常糖代謝異常/糖尿病超重或肥胖（BMI）代謝綜合征體力活動少營養(yǎng)睡眠呼吸紊亂吸煙（主被動）酒（限酒不飲者不飲）大動脈粥樣硬化的干預(yù)：顱外段頸動脈顱外椎基底動脈顱內(nèi)動脈粥樣硬化非心源性卒中/TIA處理:抗血小板（推薦）抗凝（否定）二級預(yù)防細(xì)則：30項特別情況下卒中再發(fā)的預(yù)防;主動脈弓粥樣硬化動脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)抗磷脂抗體綜合征鐮狀細(xì)胞病靜脈竇血栓妊娠哺乳心源性栓塞的治療：房顫急性心梗左室附壁血栓心肌病心臟瓣膜病人工心臟瓣膜二級預(yù)防的策略病因診斷和干預(yù)危險因素識別、分層及干預(yù)個體化干預(yù)

啟動時間：急性期開始缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不明病因（Toast分型）動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、OSA動脈粥樣硬化.心臟病、代謝綜合征...危險因素缺血性卒中診治三重奏引自高山教授幻燈（中國CISS）主動弓顱內(nèi)外大動脈多病因不確定缺檢查1.高血壓管理危險推薦目標(biāo)級別高血壓既往未接受降壓治療病后數(shù)日血壓持續(xù)≥140/90mmHg<140/90mmHgⅠB既往存在高血壓并接受降壓治療數(shù)日后恢復(fù)降壓ⅠA近期腔梗收縮壓<130mmHgⅡbB生活方式改變最佳藥配方不確定連續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)測：連續(xù)7天

C-ABPM（bigdata）GlobalAdvHealthMed.2012;1(2):66-123.2位正常人24小時血壓C-ABPM：連續(xù)7天動態(tài)血壓測定：

舒張壓晝夜波動增加缺血卒中720%2血脂異常危險推薦目標(biāo)級別血脂動脈粥樣硬化卒中/TIA，LDLC≥100mg/dL(2.59mmol/L)，有或無其它ASCVD證據(jù)；高強度他汀治療(LDL減低≥50%)ⅠB動脈粥樣硬化源性卒中或TIA患者中，LDL-C＜100mg/dL、無其它臨床ASCVD證據(jù)，高強度他汀治療ⅠC缺血性卒中或TIA和共患其它ASCVD患者2013年ACC/AHA血脂指南其它方式干預(yù)：生活方式改變、飲食指南和用藥建議ⅠA動脈粥樣硬化源性缺血性卒中/TIA：直接推薦使用高強度他汀治療弱化LDLC，動脈硬化腦梗，需強化他汀+生活方式改變他汀藥治療強度：藥物選擇及劑量預(yù)防ASCVD：

4個他汀獲益組（ACC/AHA指南）臨床ASCVD;LDL-C水平≥190mg/dl(4.921mmol/L)；糖尿病,年齡40～75歲，

LDL-C70～189mg/dl且無臨床ASCVD；無臨床ASCVD或糖尿病，

LDL-C70～189mg/dl(1.81-4.895mmol/L，預(yù)計10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%他汀藥的出血風(fēng)險SPARCL：卒中及TIA者服阿托伐他汀80mg,隨訪4.9年，卒中發(fā)生率11.2%，安慰劑組13.1%，；阿托伐他汀組：腦出血2.3%，對照組1.4%；HPS（心臟保護研究）：3200例，與對照組比較出血風(fēng)險增加90%建議：他汀類藥慎用與有腦出血史者。2014AHA/ASA二級預(yù)防指南3.糖代謝紊亂和糖尿病糖代謝紊亂：缺血卒中60%-70%，至少一種紊亂1型糖尿病糖尿病前期空腹血糖受損:100-125mg/dl(6.9mmol/L)糖耐量異常:餐后2h,7.8-11.0mmol/L糖化血紅蛋白中度偏高(HbAlc5.7%-6.4%)2型糖尿病空腹血糖:≥7mmol/L餐后2h血糖：11.1mmol/L高血糖癥狀+隨機血糖：11.1mmol/L(反復(fù)測血糖和糖化)血糖管理推薦糖尿病降糖目標(biāo)2014強化降糖？ADVANCE、ACCORD及VADT（2008）結(jié)果：總心血事件稍少，但心血管死亡增加、低血糖發(fā)生率高、未減少微血管并發(fā)癥2014:糖化血紅蛋<6.5<7.02013-2014收縮壓目標(biāo)：1301404.非心源性卒中TIA的抗栓治療抗血小板：降低卒中、心梗、死亡22%FDA批準(zhǔn)：阿司匹林；阿司匹林+潘生??；氯吡格雷；噻氯吡啶抗凝治療：不推薦（抗血小板治療更好）非心源性卒中／TIA:抗血小板治療推薦1推薦抗血板治療，非抗凝（ⅠA）2卒中∕TIA后初始治療:阿司匹林50-300mg（單）（ⅠA）或阿司匹林+潘生?。á馚）3氯吡格雷（單）：卒中二級預(yù)防時替代阿司匹林及阿司匹林+潘合理；或不耐受阿司匹林者；4小卒中或TIA病后24h:阿司匹林+氯吡格雷，用30天（IIbB）；不推薦長期雙抗（IIIA）；5有缺血卒中TIA、房顫、冠心：抗凝+抗血小板獲益不明（IIbB），但不穩(wěn)心絞痛冠脈支架者可二者聯(lián)合6個體化選藥、用藥：危險因素、費用、耐受、效果、臨床特征5.大動脈粥樣硬化的干預(yù)顱外頸動脈顱外椎-基底動脈顱內(nèi)動脈顱外頸動脈病變推薦1近6月卒中或TIA，同側(cè)頸動脈狹窄70%-90%（無創(chuàng)檢查），圍手術(shù)期發(fā)病率及死亡風(fēng)險∠6%,推薦CEA（ⅠA）2近期卒中或TIA，同側(cè)頸動脈狹窄50%-69%，圍手術(shù)期發(fā)病率及死亡風(fēng)險∠6%,推薦CEA（ⅠB），應(yīng)考慮患者年齡、性別、共患病3頸動脈狹窄<50%:不推薦CEA或CAS（ⅢA）4TIA、小卒中、非致殘卒中：無禁忌者，應(yīng)2周內(nèi)血管重建非延遲；ⅡaB5推薦CAS：①癥狀性狹窄>70%(無創(chuàng)）或介入檢查>50%；②血管內(nèi)干預(yù)并發(fā)癥平均或低危風(fēng)險；③預(yù)期圍手術(shù)卒中發(fā)生率或死亡<6%6推薦CAS：癥狀性>70%，手術(shù)風(fēng)險大或特殊情況（放療或CEA后狹窄）7≥70歲：CEA更好，尤病變部位不易支架年輕者：CEA與CAS獲益相當(dāng)8不建議常規(guī)頸動脈多普勒超聲長期隨訪顱外循環(huán)情況Ⅲ，B9①不推薦EC∕IC旁路手術(shù)：6月內(nèi)卒中或TIA，一側(cè)頸內(nèi)或MCA狹窄或閉塞②可考慮EC∕IC旁路手術(shù)：反復(fù)發(fā)作或進展、一側(cè)頸動脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞，難手術(shù)者；或頸動脈中段閉塞理想治療仍發(fā)者；10最佳治療：抗血小板、他汀、危險因素控制顱外頸動脈病變顱外椎-基底動脈病變推薦1近期顱外椎動脈狹窄卒中常規(guī)預(yù)防治療：抗血栓、降脂、血壓控制、生活方式調(diào)整2最佳藥物治療仍發(fā)者血管內(nèi)治療3.最佳藥物治療仍發(fā)者外科手術(shù)顱內(nèi)動脈粥樣硬化性腦梗死／TIA推薦1主要顱內(nèi)動脈狹窄50%-99%阿司匹林325mg/d2主要顱內(nèi)動脈狹窄50%-99%不建議單用氯吡格雷應(yīng)聯(lián)合阿司匹林、潘生丁或單用西洛他唑3主要顱內(nèi)動脈狹窄50%-99%收縮壓＜140，強化他汀4主要顱內(nèi)動脈重度狹70%-99%（30d內(nèi)），氯吡格雷75mg/d+阿司匹林雙抗治療90d（Ⅱb，B/新建議）5主要顱內(nèi)動脈狹窄50%-69%血管內(nèi)治療后低危者不建議動脈成形術(shù)或支架置入術(shù)6主要顱內(nèi)動脈重度狹70%-99%初始治療不建議植入Wingspan系統(tǒng)7狹窄70%-99%血壓＜140已強化他汀單獨動脈成形術(shù)或置入非wingapan支架療效尚未確定8主要顱內(nèi)動脈狹窄50%-99%不推薦EC/IC旁路手術(shù)推薦：最佳藥物治療＞介入治療CASE：急性期+二級預(yù)防2011-2013：急性期用藥，改善早期、晚期預(yù)后男37歲，2010.10.2突發(fā)說話不清右肢無力，40分后好轉(zhuǎn)，堅持阿司匹林立普妥治療2011.9未發(fā)病主動脈弓粥樣硬化推薦1.抗血小板治療ⅠA2.他汀治療ⅠB3沒有抗凝與抗血板比較研究ⅡbC3.不推薦主動脈弓斑塊病變行內(nèi)膜切除術(shù)ⅢC大動脈粥樣硬化

最佳治療(Optimalmedicaltherapy)ASR:抗血小板治療他汀治療危險因素控制ASA：抗血小板他汀治療抗高血壓

2014顱外段：CEA或CAS或手術(shù)+OMT顱內(nèi)段：OMT為主OvbiageleB,etal.Stroke.2007;38:1110-11122007ASR:2014AHA/ASA二級預(yù)防指南6.房顫-腦卒中二級預(yù)防推薦：1病因不明缺血卒中TIA，病后6月進行為期30天心律監(jiān)測，明確有無房顫Ⅱa,c新2-3非瓣膜房顫（陣發(fā)/永久）：維K拮抗劑（ⅠA），阿哌沙班（ⅠA），達(dá)比加群（ⅠB）、利伐沙班（ⅡaB新）修新4VKA治療者：INR=2.5（2-3）5抗凝（華法令）+抗血小板：不推薦：所有缺血卒中或TIA，應(yīng)用合理：明顯冠脈癥者（急性冠脈綜合征或支架植入者）ⅡbC6不能口服抗凝藥者，可單用阿司匹林（ⅠA）或阿+氯吡格雷（ⅡbB）修7-8初始口服抗凝：卒中后14天，高危出血者>14天高危：大面積梗死、影像學(xué)出血轉(zhuǎn)化、未控高血壓、出血傾向ⅡaB新9-10應(yīng)用WATCHMAN裝置行左心耳封閉的臨床療效尚未確定ⅡaB新新型抗凝藥優(yōu)勢：與華法令比較藥代動力學(xué)穩(wěn)定，不需監(jiān)測INR服用方便：如，阿哌沙班或達(dá)比加群BiD顯著減少卒中再發(fā)或系統(tǒng)性栓塞減少大出血、出血性卒中及全因死亡房顫卒中風(fēng)險評估危險因素CHADS2CHA2DS2VASc充血性心衰C1心力衰竭/LVEF<40%1高血壓H1

1年齡>75A1

2主要糖尿病D1

1卒中∕TIAS2卒中∕血栓形成2主要血管性疾病V1年齡65～741女性Sc1總分6

9抗凝治療≥2分抗凝1分阿司匹林；0分阿司匹林或不抗凝抗凝出血風(fēng)險評估2010ESC

HAS-BLED評分臨床評分H：Hypertension高血壓1A:Abnormal

renal

and

liver

異常肝腎各1S：stroke卒中1B：bleeding出血1L：Labile

INRs異常INR1E:Elderly＞65歲1D:Drugs

or

alcohol藥或酒各1≥3分時提示出血“高危”，慎用抗凝或阿司匹林Case余雪初女69歲住院06905682014.10.31突發(fā)頭暈、言語不清，行走不穩(wěn)10小時?；颊咴?:30突然發(fā)病，下午1:30入急診科，5:30入神經(jīng)科。體檢：指鼻輪替不準(zhǔn)，下肢病理征（+），余（-）既往：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病Case

診斷：急性腦梗，心源性可能性大MRI+MRA心電隨訪監(jiān)測門診：

10.31竇性，V1-V2Q波，T波改變住院11.1：房顫11.2：正常，竇性11.4：動態(tài)心電：陣發(fā)房顫卒中風(fēng)險/出血風(fēng)險評估：CHADS2：2/6分有再次卒中風(fēng)險CHA2DS2VASc：4/9分高危再次卒中HAS-BLED評分：2分（低危）治療經(jīng)過：入院10.31：改善循環(huán)，阿司匹林巴曲酶治療2天11.6腹痛，CTA腎動脈栓塞11.7低分子肝素治療，BID11.10啟動抗凝：華法令11.14病情穩(wěn)定，下床行走臨床問題及體會溶栓時間窗：已過，未溶栓抗凝時間：2周前是否啟動？多次心電監(jiān)測很重要個體化治療卒中防治更多獲益

-腦心通在腦卒中防治中地位已發(fā)表相關(guān)研究文章>2100篇腦卒中防治技術(shù)規(guī)范健康指導(dǎo)生活方式定期體檢卒中早期癥狀識別內(nèi)科干預(yù)危險因素干預(yù)溶栓抗血小板抗凝中醫(yī)中藥外科干預(yù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；血管搭橋術(shù)血腫清除術(shù)動脈瘤夾閉...介入干預(yù)腦動脈支架植入術(shù)卒中康復(fù)與護理

腦心通腦心通是什么？補陽還五湯補氣為主蟲類藥物祛瘀通絡(luò)腦心通膠囊益氣活血化瘀通絡(luò)+=16味中藥腦心通的作用機理抗動脈粥樣硬化：降脂、血管內(nèi)皮保護抗栓：抗血小板聚集抗纖維蛋白元腦保護多靶點腦心通抗動脈粥樣硬化研究腦心通膠囊對頸動脈粥樣硬化斑塊影響的臨床研究（入組：腦梗、高血壓、高血脂、冠心；隨訪6月，對照組常規(guī)治療）與對照組比較：MT及Tmax顯著性；結(jié)論：腦心通能有效干預(yù)頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生實用心腦肺血管病雜志2011年1月第19卷第1期腦梗死急性期作用腦心通膠囊治療缺血性中風(fēng)急性期隨機對照研究的系統(tǒng)評價（4項研究，納入714例）不良反應(yīng):0.31-6.15%總有效率：試驗組93.02%，對照組70.04%山東醫(yī)藥2006年第46卷第14期腦心通與腦卒中二級預(yù)防1.腦心通組與阿司匹林組（國產(chǎn)）比較（隨訪1年）腦心通組阿司匹林缺血卒中復(fù)發(fā)1/25例（2.2%）6/26（13.3%）不良反應(yīng)6.7%（胃腸不適）31.1%（胃腸11，顱外出血2）P<0.05實用心腦肺血管病雜志2009年6月腦心通與腦卒中二級預(yù)防2.腦心通膠囊聯(lián)合阿托伐他汀在急性腦梗死二級預(yù)防中的作用(91例，隨訪2年）腦心通組：腦心通+阿托伐他汀10mg+阿司匹林100mg對照組：阿托伐他汀20mg+阿司匹林mg二組均能降低血脂，治療前后比較,與對照組比較，僅TGP<0.05腦心通組對照組P值NIHSS治療前11.2±