常用護理診斷及措施范文2023-2024年度四篇

常用護理診斷及措施范文2023-2024年度四篇

常用護理診斷及措施1

1.意識障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)

目標(biāo)：患者意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。

(1)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔

吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。

(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活

動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)給予高維生素、高熱量飲食、補充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進行

正確的鼻飼流程和管道護理。

(4)澹妄躁動者加床欄，必要時適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他

人。

2.自理缺陷與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟失調(diào)有關(guān)。

目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿

足。

(1)給病人講解清潔護理的重要性。

(2)做好晨晚間護理：洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背、會陰榛洗、

溫水泡腳等增加病人舒適感。

(3)操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒。

(4)保持床單元清潔、干燥。

(5)協(xié)助進食、穿衣、入廁等生活護理。

3.疼痛與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。

目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作

次數(shù)減少或程度減輕。

(1)向病人解釋疼痛的原因。

(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。

(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。

(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)

(5)做各種操作規(guī)程時動作要輕巧，以免加重病人疼痛。

(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分散注意力等。

4.營養(yǎng)失調(diào)：代于機體需要量與吞咽困難、意識障礙等各種原因?qū)?/p>

致營養(yǎng)素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。

目標(biāo)：機體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改

善。

(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。

(2)選擇軟坂或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)給病人提供充足的進餐時間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小,

讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。

(4)在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。

(5)進食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。

(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。

(7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。

(8)面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌后方。

(9)腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵并協(xié)助其自行進食，囑病人細(xì)嚼慢咽,

避免誤吸。

(10)必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。

5.語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者能配合進行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達能力逐步恢復(fù)正常。

(1)給病人解釋不能說話的原因。

(2)注意保護病人的自尊心，因無法表達自己的需要及感情常使病人

十分自卑。

(3)與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣

氛，以免病人緊張或急躁。

(4)為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時間做出反應(yīng)

(5)根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，

給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。

(6)鼓勵病人采取任何方式向工作人員及家屬表達自己的需要。

(7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流

方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時指一下床等等

(8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點頭，

搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達的信息。

(9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護理。指出取得的進步,

鼓勵病人。

(10)鼓勵家屬與病人交流。

6.軀體移動障礙與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運動功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生

活活動能力逐漸加強。

(1)給病人講解活動的重要性。

(2)保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。

(3)每2h?4h改變一次體位。

(4)每日做3-4次四肢的主動和被動活動鍛煉。

(5)隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動量。

(6)教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。

(7)腦出血恢復(fù)期鼓勵并協(xié)助病人做漸進性活動：

①協(xié)助病人在床上慢慢坐起。

②坐在床沿擺動腿部數(shù)分鐘。

③下床時，使用輔助器具或由人攙扶。

④活動時間要逐漸延長。

(8)鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)手臂進

行活動，促進功能恢復(fù)。

(9)加強對病人的保護，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。

7.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。

目標(biāo)：患者能掌握正確進食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。

措施：(1)評估吞咽障礙的程度。

(2)飲食護理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激

性食物。少量多餐，提供充分進食時間，進食后保持坐立位30-60min。

必要時給予鼻飼。

(3)防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置,

及時清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。

8.有受傷的危險與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有

關(guān)。目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)

生受傷。

由，并在病人排便時用屏風(fēng)遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然

后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次,

增加腸蠕動，促進排便。

(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動量。

(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。

11.有感染的危險與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長

時間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對措施，不發(fā)

生感染。

(1)進食時協(xié)助病人采取舒適的體位。

(2)指導(dǎo)臥床病人進行深呼吸，恢復(fù)期病人鼓勵多活動。

(3)注意口腔、會陰部衛(wèi)生。

(4)定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵咳痰。

(5)氣管切開處定時換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

(6)需要導(dǎo)尿者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染、定時夾閉

尿管，訓(xùn)

練膀胱機能。

(7)維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機會。

12.有皮膚完整性受損的危險與偏癱、感覺障礙有關(guān)。

目標(biāo)：患者能敘述可能導(dǎo)致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)

生壓瘡。

(1)避免局部長期受壓，定時翻身。

(2)保持皮膚和床單元清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。

(3)有條件時使用安普貼薄膜保護易受壓處皮膚。

(4)長期臥床的病人使用氣墊床。

13.體溫過高與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。

目標(biāo)：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。

(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。

(2)臥床休息，減少機體消耗。

(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化，并做

好記錄。

(4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床

單元干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。

(5)降溫處理30min后測量體溫。

(6)補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富

的半流質(zhì)或軟食。

(7)做好口腔護理°(修訂2011-10-3臨床護理實踐指南第四章癥狀

護理-發(fā)熱護理)

14.排尿異常：尿失禁、尿潴留與排尿功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者留置尿管期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢

復(fù)正常。

(1)留置尿管的病人保持會陰部清潔。

(2)病情應(yīng)許鼓勵病人多飲水，每天2000ml。

(3)更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。

(4)制定病人排尿時間表，以避免膀胱過度充盈。

(5)尿失禁的病人要及時更換尿墊，并清洗會陰，防止皮膚破損。

(6)提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時叫醒病人排尿。

15.清理呼吸道無效與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。

目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。

(1)密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動不安、心率加快、

發(fā)細(xì)，應(yīng)立即吸氧C

(2)及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

(3)定時翻身、叩背。

(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。

(5)限制探視，減少交叉感染。

(6)必要時氣管切開，使用人工呼吸機。

16.焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對或緩解焦慮。

(1)認(rèn)識到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。

(2)主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。

(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療

和得到充分休息。

(4)使病人感到安全，必要時陪伴病人。

(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人

當(dāng)產(chǎn)生焦慮時告訴工作人員。

(6)通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關(guān)系。

(7)說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。

(8)保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸

(9)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽

音樂等。

17.知識缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識

目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識

(1)通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧

慮給予解釋或指導(dǎo)。

(2)運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。

(3)定時發(fā)放健康教育處方。提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料。

(4)鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。

18.有廢用綜合征的危險：與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。

目標(biāo)：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。

(1)早起康復(fù)干預(yù)：腦梗死只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再

發(fā)展48

小時后即可進行。腦出血可在病后1074天開始。(重視患側(cè)刺激和

保護，保持良好的肢體位置，翻身和床上運動訓(xùn)練。

(2)恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練

(3)綜合康復(fù)治療：針灸、理療、按摩等。

常用護理診斷及措施2

骨科常見護理診斷與措施

1.疼痛：與創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)切口有關(guān)；

措施：根據(jù)疼痛的刺激源，給予不同的方法，如遵醫(yī)囑給予止痛劑，

護患溝通，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，或采用中醫(yī)療法，針刺止痛、

按摩等以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)等，也有很好的止痛效果，也可物理止

痛，如冷療、熱療等。

2.知識缺乏：與角色突變，未接受相關(guān)知識有關(guān)；

措施：根據(jù)患者的健康狀況，疾病的性質(zhì)、原因、向患者及家屬宣

教醫(yī)學(xué)知識，介紹有關(guān)治療護理的方法和意義，

3.焦慮、恐懼：與意外受傷，無思想準(zhǔn)備，擔(dān)心不良預(yù)后有關(guān)；

措施：鼓勵患者講出自身感受（心理、生理等）給予針對性處理，

介紹疾病相關(guān)知識，講解成功病例，鼓勵患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.生活自理缺陷：與疾病和治療限制，骨折后患肢功能受限有關(guān)；

措施：指導(dǎo)病人使用呼叫器，將常用物品放置病人易取到的地方，

及時給予生活上的護理，協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其

進行力所能及的自理活動，鼓勵病人完成病情允許的自理活動或部分

自理活動，使病人的生活需要得到滿足。

5.軀體移動障礙：與受傷后肢體功能障礙和治療限制有關(guān)；

6.格皮膚完整性受損的可能；與長期臥床槍關(guān)；

7.有廢用綜合癥的危險：與長期臥床及患肢制動，活動受限和減少

有關(guān)；

措施：醫(yī)護合作，鼓勵并指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，做示范動作，教

會病人并檢查患者是否掌握。

8.睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、心理因素、治療限制和環(huán)境改變有關(guān)；

措施：給予心理護理，減輕患者對疾病及相關(guān)因素的緊張情緒，針

對患者主訴及癥狀，配合醫(yī)生給予相應(yīng)的處理，保持病室環(huán)境安靜整

潔舒適，并給予患者講解促進睡眠的方法。

9.體溫升高：與手術(shù)創(chuàng)傷、感染有關(guān)；

措施：給予必要的解釋工作，根據(jù)病因，遵醫(yī)囑給予降溫措施，指

導(dǎo)患者多飲水，按時進行病室內(nèi)空氣凈化消毒。

10.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓、便秘、

心腦血管意外等措施：

（1）預(yù)防心腦血管疾?。喝缋夏耆斯钦酆螅h(huán)系統(tǒng)發(fā)生明顯衰退

性變化，心血管系統(tǒng)不能適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)，加之受傷后疼痛刺激，易導(dǎo)

致心腦血管疾病發(fā)生，要多巡視病房，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、患者神

志、表情變化等，多與病人交流，傾聽患者主訴，及時了解病情，發(fā)

現(xiàn)問題及時處理。

（2）預(yù)防消化系統(tǒng)疾病：患者患病后由于長時間臥床，個別病人因

生活不能自理，怕給他人增添麻煩，為減少大小便次數(shù)，而控制飲食。

這樣的病人應(yīng)向其說明營養(yǎng)的重要性。因為胃腸蠕動慢，排空慢，易

引起腹脹，便秘，應(yīng)鼓勵患者多進行順時針按摩腹部，增強腸蠕動,

從而預(yù)防并減輕腹張、便秘。另外督促患者多飲水，飲食平衡，多吃

新鮮蔬菜及粗糧等，飲食有規(guī)律、定時定量，并養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，

必要時給予緩瀉劑C

（3）預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾?。豪夏耆斯钦酆?，呼吸功能相對減弱，長期

臥床及術(shù)后病人易發(fā)生肺部并發(fā)癥。因此病人入院，要求不吸煙，講

清吸煙對術(shù)后身體的危害性。鼓勵病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活動

的作擴胸運動，增加肺活量。在協(xié)助病人翻身時，給予叩背，使積痰

易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓勵病人盡量把痰咳出，若痰液

粘稠可給予霧化吸入。病房應(yīng)經(jīng)常開窗通氣，保持空氣新鮮，注意保

暖，預(yù)防感冒。

（4）預(yù)防泌尿系統(tǒng)疾?。夯颊咭蚺P床時間長，加之骨折處疼痛，怕

多飲水排尿不方便，易發(fā)生泌尿系感染。要鼓勵患者多飲水，定時改

變體位，有利于尿沉渣的排出，保持會陰部清

潔，對留置尿管患者每日會陰護理2次，每周更換集尿袋并保持引

流通暢。

（5）預(yù)防壓瘡：長期臥床患者皮膚耐受性降低，皮膚彈性差，易受

損，加之疼痛，不愿意活動，易造成壓瘡，應(yīng)指導(dǎo)患者床上活動，并

定時改變體位，減輕局部皮膚受壓，長期臥床，截癱或需牽引病人,

由于全身血液循環(huán)差，皮膚抵抗力低下，局部組織長期受壓，尤其是

撕尾部、后枕部、踝關(guān)節(jié)、足跟部各骨突處容易發(fā)生褥瘡，因此病人

入院后給予氣墊床，不能自行翻身的隔此一2h協(xié)助翻身，保持皮膚

清潔干燥，必要時涂油保護，按摩受壓部位，促進血液循環(huán)。指導(dǎo)家

屬正確使用便盆，預(yù)防壓瘡和擦傷發(fā)生。

（6）預(yù)防深靜脈血栓：很多老年患者由于血管彈性降低，血液粘稠

度增高，血液流動緩慢，極易形成靜脈血栓。指導(dǎo)患者對肢體主動或

被動活動，患肢抬高，并經(jīng)常按摩患肢增加血流。嚴(yán)密觀察患肢血液、

感覺、運動等情況，重視患者的疼痛主訴，及時發(fā)現(xiàn)，早期治療。

另：石膏固定病人：

（1）自理缺陷：與石膏固定肢體，醫(yī)療限制有關(guān)；

（2）有壓瘡的危險：與石膏壓迫肢體有關(guān)；

措施：經(jīng)常檢查并石膏的松緊度，詢問患者感覺，傾聽患者主訴，

查看石膏邊緣有無擦傷，觀察患肢的皮溫、顏色、血液循環(huán)情況。

（3）潛在并發(fā)癥：石膏綜合征、肢體血循環(huán)障礙、肌肉萎縮；

措施：講解石膏固定的患肢功能鍛煉的意義和方法，做肌肉收縮活

動及鄰近關(guān)節(jié)的屈伸活動，并注意未被固定的肢體的活動，防止肌肉

廢用性萎縮。石膏綜合征的表現(xiàn)：腹脹腹痛、惡心嘔吐等，頭頸胸、

軀干、髓人字石膏患者可能會發(fā)生。

骨盆骨折：

（1）便秘：與骨盆骨折刺激腹膜造成植物神經(jīng)紊亂級長時間臥床有

關(guān)；

（2）潛在并發(fā)癥：出血性休克，膀胱、尿道、直腸損傷；

股骨頸骨折：

（1）有牽引效能降低或失效的可能：與病人不合作和缺乏相關(guān)知識

有關(guān)；

脛腓骨骨折：

（1）潛在并發(fā)癥：神經(jīng)血管功能障礙；

脊柱骨折：

（1）自理缺陷：與臥床及神經(jīng)功能受損有關(guān)；

（2）自我形象紊亂：與肢體癱瘓有關(guān)；

（3）排泄形態(tài)改變：尿潴留、便秘、尿失禁，與神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)；

（4）舒適的改變：腹脹與胃腸功能紊亂有關(guān)；

（5）有廢用綜合癥的危險：與脊髓損傷有關(guān)；

手外傷：

（1）自理障礙：與手部功能障礙有關(guān)；

（2）自我形象紊亂：與手功能改變有關(guān)；

腰椎間盤突出癥：

（1）疼痛：與神經(jīng)根受壓和被動體位有關(guān)；

（2）舒適的改變：與神經(jīng)根受壓，腰肌痙攣有關(guān)；

（3）排泄形態(tài)改變：與馬尾神經(jīng)受壓級臥床時間長有關(guān)；

（4）自理缺陷：與疾病所致，治療限制有關(guān)；

（5）有壓瘡的可能：與皮膚感覺減退和局部長期受壓有關(guān)；

（6）有廢用綜合癥的危險：與神經(jīng)受壓時間長有關(guān)；

頸椎?。?/p>

（1）

（2）

（3）

（4）軀體移動障礙：與頸椎病變刺激或壓迫神經(jīng)有關(guān)；自理缺陷:

與疾病致肢體功能障礙有關(guān)；有排泄形態(tài)的改變：與馬尾神經(jīng)受壓有

關(guān)；舒適的改變：與神經(jīng)根受壓、刺激交感神經(jīng)和椎動脈痙攣有關(guān);

常用護理診斷及措施3

【定義】

個體的皮膚已有損傷。

【依據(jù)】

1.表皮受損：擦傷、抓傷。1°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：11°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

【相關(guān)因素】

1.與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為

與長期臥床有關(guān)）。

3.與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。

4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?/p>

5.與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏

出腸液刺激有關(guān)）。

6.與皮膚水腫有關(guān)。

7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

8.與放射治療有關(guān)。

9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。

10.與瘙癢有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人（家屬）能復(fù)述皮損護理的要點。

【護理措施】

1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

2.講解皮損處護理要點：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護士；

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。

3.預(yù)防發(fā)生皮損的護理措施：

⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿

墊；

⑷指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時、適宜；

③使用中性肥皂，清洗時水溫40寸左右，避免用力擦、搓、洗后骨

突受壓部位使用爽身粉；

④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。

有皮膚受損的危險（有壓瘡的危險）

【定義】

個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。

2.病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護的方法。

3.病人不發(fā)生皮膚損傷。

【相關(guān)因素】與【護理措施】

請參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。

清理呼吸道低效

【定義】

個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀杰。

【依據(jù)】

1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫給、呼吸困難等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

1.與痰液粘稠有關(guān)。

2.與痰量多有關(guān)。

3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關(guān)。

5.與限制咳嗽有關(guān)。

6.與昏迷有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。

3.紫紂、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。

4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

【護理措施】

1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴

音的變化情況。

2.注意病人是否有呼吸困難、紫為加重、煩躁不安、意識障礙等呼

吸道阻塞的情況發(fā)生。

3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行

胸、背部叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐

位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短

促的咳嗽，將痰從深部咳出。

5.保持病室清潔，維持室溫在18?221,濕度在50~60%。

6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼

痛部位，如腹部傷口。

7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日廣3次，每次15分鐘。

體味引流應(yīng)在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。

8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應(yīng)及時吸痰。

9.對于痰液粘稠的患者：

⑴應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝

水量應(yīng)在1500毫升以上。

⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

【定義】

個體經(jīng)受或敘述布嚴(yán)重不適的感覺。

【依據(jù)】

病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或

保護性體位。

【相關(guān)因素】

1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

2.與組織炎癥有關(guān)。

3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4.與體位不適有關(guān)。

5.與臥床過久有關(guān)。

6.與局部受壓有關(guān)。

7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

8.與晚期癌癥有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

L主訴疼痛消除或減輕。

2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。

【護理措施】

1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘

發(fā)因素。

2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

3.調(diào)整好舒適的體位。

4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛

的方法。

6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。

7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。

體溫升高

【定義】

機體體溫高于正常范圍。

【依據(jù)】

體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。

【相關(guān)因素】

1.與感染有關(guān)。

2.與無菌性組織損傷有關(guān)。

3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、

內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)

燒導(dǎo)致對其他功能影響的反應(yīng)，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入

廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.體溫不超過38.5℃。

2.病人自述舒適感增加。

【護理措施】

1.臥床休息。

2.定時測量并記錄體溫。

3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18、22。（2,濕度在50、70虬

4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)

飲食。

5.鼓勵病人多飲水或飲料。

6.體溫超過38.5t時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷,

酒精擦浴、冰水灌揚，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時

測量體溫1次。

7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。

8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。

9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。

10.遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

11.高熱患者給予吸氧。

便秘

【定義】

個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費力。

【依據(jù)】

L大便次數(shù)少。

2.糞便干、硬。

3.左下腹部可觸及包塊。

4.排便時費力、疼痛。

【相關(guān)因素】

1.與液體攝入不足有關(guān)。

2.與攝入纖維不足有關(guān).

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與排便環(huán)境有關(guān)。

5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。

6.與長期使用緩瀉劑有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

L主訴便秘癥狀減輕或消失。

2.建立定時排便習(xí)慣。

【護理措施】

1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。

2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動。

3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。

7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣。

8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤

滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。

營養(yǎng)不足

【定義】

個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。

【依據(jù)】

1.體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重二身高TOO,女性

標(biāo)準(zhǔn)體重二身高-105）。

2.食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。

3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60虬

4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。

5.吸收存在障礙。

【相關(guān)因素】

1.與機體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根

據(jù)個休情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。

2.與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸

手術(shù)后。

3.與進食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍

形成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困

難有關(guān)）。

4.與缺乏正確營養(yǎng)知識有關(guān)。

5.與食欲下降有關(guān)如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適

狀態(tài)時

6.與偏食有關(guān)。

7.與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

8.機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊

娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。

3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在—o

【護理措施】

1.將病人的營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果告訴病人及家屬。

2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。

3.了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。

4.盡量選擇適合病人口味的食物。

5.為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床

單上的血跡、排泄物、分泌物等。

6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。

7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

8.進餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進食，進食中可適當(dāng)休息。

9.進餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。

10.必要時鼓勵病人少量多餐。

11.根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入

量。

12.對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止疼處理。

13.對因惡心而厭食的患者因為其準(zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進食前

給予止吐劑。

14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。

15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。

有外傷的危險

【定義】

個體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀

態(tài)。

【相關(guān)因素】

L與頭暈/眩暈有關(guān)。

2.與疲乏、無力有關(guān)。

3.與意識改變有關(guān)。

4.與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。

5.與平衡障礙有關(guān)。

6.與肢體活動障礙有關(guān)。

7.與缺乏防護知識有關(guān)。

8.與癲癇有關(guān)。

9.與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。

2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。

3.病人不發(fā)生意外。

【護理措施】

1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼

叫系統(tǒng)。

2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護知識。

3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。

5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6.病人離床活動、上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。

7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變休位。

8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。

9.給病人加床檔、防止墜床。

10.給病人運用保護性約束帶。

11.督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。

12.功能鍛煉時，行走、站立練習(xí)時間為次/日，分/次。

13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。

14.病人抽搐發(fā)作時，應(yīng)及時使用牙墊，防止舌咬傷。

15.病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。

有廢用綜合征的危險

【定義】

由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，

肌肉運動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。

【相關(guān)因素】

1.與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。

2.與無力活動有關(guān)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與活動減少有關(guān)。

5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

6.與癱瘓有關(guān)。

7.與劇痛有關(guān)。

8.與限制活動有關(guān)。

9.與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

L病人能說出廢用后果。

2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

3.病人顯示主動進行康復(fù)訓(xùn)練。

4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

【護理措施】

1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2.向

病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

3.計劃病知道病人主動活動。

4?鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。

5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。

6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。

7.必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

8.經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

口腔黏膜改變

【定義】

指個體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

【依據(jù)】

1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水

腫、結(jié)痂、皰疹等C

2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

【相關(guān)因素】

1.與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有

關(guān)。

2.與禁食有關(guān)。

3.與感染（發(fā)燒）有關(guān)。

4.與唾液分泌減少有關(guān)。

5.與張口呼吸有關(guān)。

6.與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。

7.與頭頸部放射治療有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。

2.口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。

4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

【護理措施】

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾

液PH值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。

2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、

清潔、漱口、沖洗等不同方式）。

3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復(fù)

的漱口液含漱。

4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。

有口腔黏膜改變的危險

【定義】

個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能積極配合口腔清潔護理。

2.病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。

3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

【護理措施】

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。

2.具體介紹消除危險因素的有效措施。

注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護理措施。

活動無耐力

【定義】

個體無足夠的能量耐受或完成日常活動。

【依據(jù)】

1.自訴疲乏或軟弱無力。

2.活動后有異常的心率或血壓反應(yīng)；用力后不適或呼吸困難。

3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。

【相關(guān)因素】

1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。

2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與營養(yǎng)不良有關(guān)。

5.與過度肥胖有關(guān)。

6.與身體虛弱有關(guān)。

注：在陳述該護理診斷時，第L2兩種因素需具休化，例如：活動

無耐力：與貧血有關(guān)（活動無耐力：與重度感染有關(guān)）。

【預(yù)期目標(biāo)】

活動耐力提高。

【護理措施】

1.評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。

2.合理安排活動計劃。

3.監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù)：

（1）測量休息時脈搏。

⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。

⑶活動后3分鐘測脈搏。

⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)務(wù)人員：

活動中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；

活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心

悸；感到活動后疲勞。

語言溝通障礙

【定義】

個體不能與他人進行正常的言語交流。

【依據(jù)】

1.說話或發(fā)音困難。

2.嚴(yán)重口吃。

3.聽力下降或喪失。

4.不會使用、不理解通用語言。

【相關(guān)因素】

L與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。

2.與治療性失音槍關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全

切等。

3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。

4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂

癥。

5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。

6.與聽力障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

建立一種有效的交流方式。

【護理措施】

1.評估語言溝通障礙的程度。

2.確認(rèn)可以使用的交流方式：

⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進

行交流。

⑵對于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安

慰并鼓勵其表達內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。

焦慮

【定義】

病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種

心理體驗。

【依據(jù)】

L情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺

乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動易

怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責(zé)或譴責(zé)他人等。

2.認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，

思維中斷或不愿意面對現(xiàn)實等。

3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高，面色潮紅，手腳

濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、

腹瀉、尿頻等癥狀：運動方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表

現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

1.與預(yù)感到個體健康受到威脅格關(guān)。

2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。

3.與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。

4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

5.與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。

6.與擔(dān)心社會地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。

7.與經(jīng)濟困難有關(guān)。

8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。

注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能

對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供

護理幫助。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.能說出應(yīng)對焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。

2.能運用應(yīng)對焦慮的有效方法。

3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

【護理措施】

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn),

并對其焦慮程度作出評價。

2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

3.允許病人來回踱步或哭泣。

4.當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。

5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的

治療性聯(lián)系。

6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。

7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

8.向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。

9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。

10.幫助病人總結(jié)以往對付挫折的經(jīng)驗，探討正確的應(yīng)對方式。

11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。

恐懼

【定義】

使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗。

【依據(jù)】

1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

3.活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。

4.軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、

血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、

記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動減

退、厭食等。

【相關(guān)因素】

1.病人能說出引起恐懼的原因。

2.病人能正確采用對待恐懼的有關(guān)知識和方法。

3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

【護理措施】

1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽

病人說出恐懼的原因。

2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。

3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意

力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?/p>

6.兒童患者可請父母適當(dāng)陪伴。

7.根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛

的活動，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。

8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。

9.對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。

注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、

野獸動物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是

對一個人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感。恐

懼和焦慮能長生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫

抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動增加，而

恐懼是胃腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增

高，，可采取逃避或進攻開獎的威脅的危險性；但焦慮者則表現(xiàn)為全

身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動

出擊。

潛在并發(fā)癥(Potentialcomplication,簡稱PC)

【定義】

是護理人員無法獨立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護

理人員通過檢測及時發(fā)現(xiàn)，同時又是能運用護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共

同處理的。

【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】

1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、

出血、栓塞、高血壓危象。

2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。

3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。

4.神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。

5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。

6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、

產(chǎn)褥感染。

7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

出血、感染、貧血。

8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。

9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過

敏反應(yīng)。

10.藥物治療常見并發(fā)癥：

抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作

用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。

注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關(guān)因素，如出血與抗凝治

療有關(guān)。

11.與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：

切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克。

【舉例說明】

一、潛在并發(fā)癥：心律失常

【護理措施】

1.采取檢測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律;

心悸、胸痛、暈厥；低血壓。

2.及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖。

3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護

儀。

4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。

5.必要時給予氧氣吸入。

6.監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。

7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。

二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血

【護理措施】

1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測脈

搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘測量一次。

2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3.合理飲食：

⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、

清淡無刺激性流食C出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食,

給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬

食，如濃茶、咖啡等。

4.患者嘔血、黑便后護士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時安慰和關(guān)心病

人，讓其安靜。

5.維持靜脈通道通暢。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑或輸血。

7.給予患者舒適體位。

8.準(zhǔn)備好一切急救藥物。

三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

【護理措施】

1.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2.每日監(jiān)測體重，檢測

水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的

進展情況。

4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。

5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食。

6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。

8.注意有無陰道流血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

9.按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等薊物治療，觀察和記錄其臨

床效果。

10.根據(jù)病人興趣，鼓勵病人增加松弛的活動，如聽音樂、看電視、

讀書報等。

四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

【護理措施】

1.給藥時間、劑量準(zhǔn)確。

2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HRV60次/分，禁止給

藥。

3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。

4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。

5.避免與鈣同時應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。

6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌

嚴(yán)重?fù)p傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性低c易

中毒）。

7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。

8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。

有感染的危險

【定義】

個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

1.與皮膚破損有關(guān)。

2.與靜脈留置有關(guān)。

3.與分泌物排出不暢有關(guān)。

4.與長期臥床有關(guān)。

5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。

注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有

感染的危險”屬于護理診斷，其相關(guān)因素均系護理職責(zé)范疇之內(nèi)，通

過采取積極的護理措施，可預(yù)防感染發(fā)生。

【預(yù)期目標(biāo)】

L病人能復(fù)述感染的危險因素。

2.病人無感染發(fā)生。

【護理措施】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

2.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

3.按需要進行保護性隔離。

4.限制探視人數(shù)。

5.鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。

6.檢測體溫每四小時1次。

7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。

8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的

措施。

9.按醫(yī)囑使用抗生素。

常用護理診斷及措施4

主要護理診斷及措施：

1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)

護理措施：

(1)置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。

(2)給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。

(3)按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察

藥物療效。

2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)。

(1)保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，鼓勵患者多飲水，防止痰液黏?/p>

不易咳出。

(2)幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)合掌成空心

狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進行體

位引流。

(3)給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及時吸痰，保

持呼吸道通暢。

3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關(guān)

護理措施：

(1)保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，每天兩次紫外線消毒C臥

床休息、限制活動量、減少機體消耗。

(2)高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多

飲水，每日飲水量不低于3000mlo

(3)密切觀察體溫的變化，體溫高達39.0oC時，，給予冰塊物理降

溫，降溫時注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、及時更衣、更換

床單被套等。

(4)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的

血藥濃度。

(5)使用升白細(xì)胞藥物時應(yīng)將藥物4寸冰箱保存，抽取劑量準(zhǔn)確,

防止藥液浪費，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。

4、有出血加重的危險：與血小板降低有關(guān)

護理措施：

(1)經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無出血點及瘀點、瘀斑，注意觀察有無

鼻出血、血尿及大便顏色的變化。

(2)抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點的出

現(xiàn)。

(3)避免外傷，各種處置及操作時動作輕柔，禁用熱敷和乙醇擦浴，

避免肌注，減少靜脈穿刺。

(4)飲食質(zhì)地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予口腔

護理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，保持鼻腔濕潤,

防干燥出血。

5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)

護理措施：

(1)咯血后及時漱口，囑患者勿將血液咽下。

(2)胸悶氣喘時給予低流量氧氣吸入3-5以分，必要時可高流量面

罩吸氧7-9L/分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進行背部叩擊，加速痰

液的排出。遵醫(yī)囑正確及時為患者霧化及吸痰。

(3)細(xì)心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減輕痛

苦。

6、活動無耐力：與長期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)

護理措施：

(1)指導(dǎo)患者定時翻身，下床活動一定要有人攙扶，防止體位性低

血壓。

(2)創(chuàng)造一個良好的進食環(huán)境，保證食物的色、香、味，以增進病

人的食欲。對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵病人多

進食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡

易消化的飲食，

(3)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)藥物應(yīng)用。

7、電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B有關(guān)

護理措施：

(1)定期化驗?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酎、血清鉀、血清鈣的變化。

K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補達秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀溶液。

(2)定時記錄尿液的量及顏色，見尿補鉀。

8、導(dǎo)管相關(guān)性感染

護理措施：

(1)患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水對患者CVC導(dǎo)管進

行沖管。

(2)嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分泌物,

若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發(fā)生卷邊、脫開等情

況時，應(yīng)及時更換敷貼，保持局部皮膚干澡，減少感染的發(fā)生。

(3)每次更換敷貼時應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒皮膚,

按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點及其周圍皮膚6-10cm,無菌敷料覆蓋。

(4)若有導(dǎo)管堵塞時，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直至完全通暢，

必要時可采用尿激酶溶栓處理。

9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)

護理措施：

(1)建立良好的休息環(huán)境，及時熄燈，避免噪音(不要超過30分

貝)，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。

(2)夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。

(3)減少探視，限制陪護，及時清除無關(guān)人員，督促患者早點入睡。

(4)積極治療肺部感染。

10、皮膚完整性受損：與長期臥床生活無法自理有關(guān)

護理措施：

(1)臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。

(2)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

(3)胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強心、利尿等治療。

(4)定時檢查身體各處受壓部位(尤其是坐骨結(jié)節(jié))的皮膚是否紅

腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，

防止繼續(xù)受壓。

(5)建立壓瘡評估單，定期進行壓瘡評估，并采取相關(guān)措施，防止

壓瘡的進一步發(fā)生C

11、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期發(fā)熱消耗增加有關(guān)

護理措施：

(1)爭取每天測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、

肌酊等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。

(2)鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)家屬為患者

準(zhǔn)備可口的食物，必要時請營養(yǎng)師共同制定飲食計劃。

(3)遵醫(yī)囑經(jīng)靜冰輸注營養(yǎng)物質(zhì)。

(4)為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中

的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。

(5)患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時，應(yīng)指導(dǎo)患者勿食過硬過熱

的食物，避免刺激性強的調(diào)味品或飲料。

12、知識缺乏：病人及家屬對相關(guān)疾病不了解

護理措施：

(1)關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病的

認(rèn)識程度(

(2)采用多種形式向患者及