2019版原發(fā)性肉堿缺乏癥篩查與診治共識(全文)

2019版：原發(fā)性肉堿缺乏癥篩查與診治共識（全文）原發(fā)性肉堿缺乏癥（PCD）又稱原發(fā)性肉堿吸收障礙（CUD），或肉堿轉(zhuǎn)運障礙（CTD），是由于SLC22A5基因突變引起高親和力鈉依賴性肉堿轉(zhuǎn)運體（OCTN2）蛋白功能缺陷，尿中肉堿排出增加，血液、組織、細胞內(nèi)肉堿缺乏，從而引起脂肪酸β氧化缺陷的疾病。PCD患病率具有明顯種族差異。美國報道患病率為1/20000~70000[\t"/CN112137201902/_blank"1]、日本為1/40000[\t"/CN112137201902/_blank"2]、澳大利亞為1/120000[\t"/CN112137201902/_blank"3]，該病在法羅群島患病率最高，為1/300[\t"/CN112137201902/_blank"4]，中國報道的新生兒篩查PCD患病率約為1/20000~45000[\t"/CN112137201902/_blank"5,\t"/CN112137201902/_blank"6]。我國上海新華醫(yī)院報道發(fā)病率為1/34571，浙江省新篩中心對近213萬新生兒篩查，確診101例PCD患兒，患病率為1/21089。由于PCD臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性及非特異性，易誤診或漏診，部分患者可終生無異常表現(xiàn)。發(fā)病的患者未經(jīng)治療具潛在致死性。此病藥物治療效果確切，在臟器功能發(fā)生不可逆損傷前補充左卡尼汀治療者預后良好。早期診斷、早期治療可明顯改善預后，故許多國家及地區(qū)將其列入新生兒篩查病種[\t"/CN112137201902/_blank"7]。隨著我國新生兒遺傳代謝病篩查的廣泛開展，串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)應用于新生兒遺傳病篩查得到進一步推廣，更多的PCD患兒得到檢出，但目前尚無統(tǒng)一的本病篩查、診治以及隨訪共識。為了規(guī)范PCD新生兒篩查的流程及后續(xù)的診斷和遺傳咨詢，由中華預防醫(yī)學會出生缺陷預防與控制專業(yè)委員會新生兒遺傳代謝病篩查學組、中華醫(yī)學會兒科分會出生缺陷預防與控制專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學遺傳醫(yī)師分會臨床生化遺傳專業(yè)委員會、青春期醫(yī)學專業(yè)委員會臨床遺傳學組、中華醫(yī)學會兒科分會臨床營養(yǎng)學組及《中華醫(yī)學雜志》編輯委員會組織專家討論，并達成以下共識。一、病因及發(fā)病機制肉堿是一種類氨基酸物質(zhì)，化學名為3-羥基-4-氮-三甲氨基丁酸，分為左旋肉堿及D-肉堿，左旋肉堿具有生理活性。體內(nèi)肉堿約75%來源胃腸道食品攝入（主要是瘦肉食品），約25%來源于體內(nèi)自身合成[\t"/CN112137201902/_blank"8]。PCD是由于SLC22A5基因突變致細胞膜上OCTN2功能缺陷的常染色體隱性遺傳病。OCTN2存在于腸黏膜、肝臟、心肌、骨骼肌及腎小管等組織細胞膜上，將肉堿由細胞外轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)。腸道細胞OCTN2功能缺陷導致肉堿通過胃腸道進入血液受阻，腎臟疾病（腎功能不全）所致的OCTN2功能缺陷可使腎小管重吸收肉堿障礙，尿肉堿排泄增加，這2種因素均可導致血漿肉堿水平降低。各臟器（主要是肝臟、心肌及骨骼?。㎡CTN2功能缺陷致組織細胞內(nèi)肉堿進一步缺乏，引起細胞功能障礙。肉堿的主要功能是將中、長鏈脂肪酸從細胞質(zhì)轉(zhuǎn)運至線粒體內(nèi)進行脂肪酸β氧化的必須載體。脂肪酸β氧化是為肝臟、心肌、骨骼肌提供能量的主要形式，肉堿缺乏致脂肪酸β氧化受阻，可造成低血糖及酮體減少，組織細胞內(nèi)能量供應不足，導致細胞損傷，肝酶及肌酸激酶增高。脂肪利用減少，積聚在肝臟、骨骼肌、心肌，導致肝細胞脂肪變性和肌病[\t"/CN112137201902/_blank"8,\t"/CN112137201902/_blank"9]。編碼OCTN2的SLC22A5基因位于5q31.1，含10個外顯子，約3.2kb長。OCTN2是一種跨膜蛋白，由557個氨基酸組成，包含12個跨膜位點及ATP結(jié)合位點。已報道的致病性突變超過180種（APUP實驗室SLC22A5數(shù)據(jù)庫，/database/OCTN2/OCTN2_display.php），約一半致病性突變?yōu)殄e義突變，其余的為無義突變、剪接突變、小片段插入或缺失。HGMD數(shù)據(jù)庫（www.hgmd.cf.ac.uk）還收錄了6種大片段缺失[\t"/CN112137201902/_blank"7]。我國常見突變?yōu)閏.760C>T（p.R254X），約占25.6%[\t"/CN112137201902/_blank"10]。二、新生兒篩查依據(jù)PCD在我國具有較高的患病率，并且左卡尼汀治療本病效果顯著，故此病在我國值得進行新生兒篩查，以便達到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。1．PCD新生兒篩查方法：目前只有串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）能夠?qū)ρ褐杏坞x肉堿（C0）及不同種類?；鈮A進行快速、特異及準確地檢測，故依據(jù)我國《新生兒疾病篩查管理辦法》及《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》，可利用串聯(lián)質(zhì)譜對新生兒進行PCD篩查。新生兒出生后48h采血，滴于專用濾紙片上，晾干，送檢，新生兒篩查中心及時進行血液C0及各種酰基肉堿檢測。2．游離肉堿檢測切值：新生兒期與非新生兒期干血濾紙片C0參考范圍略有不同；樣品處理衍生法與非衍生法略有不同；不同實驗室之間略有不同。新生兒及非新生兒C0低限均為10μmol/L；新生兒C0上限為50~60μmol/L，非新生兒C0上限為60~90μmol/L（樣品處理方法、不同實驗室之間有差異）。3．陽性者的判斷及召回：新生兒篩查C0低于10μmol/L，需要原血片復查，仍低于10μmol/L或C0在10~15μmol/L之間，但伴有多種?；鈮A降低時仍需要召回復查（注意：召回采血時，需要喂奶后3h采血），同時需要母親采血檢測血C0。美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會（ACMG）推薦血液總?cè)鈮A及C0水平均降低為篩查陽性，尤其是C0、?；鈮A和總?cè)鈮A（C0與?；鈮A總和）均低于正常對照10%者，患PCD可能性大[\t"/CN112137201902/_blank"9]。由于正常母體對PCD患兒的保護作用，患兒血液C0在生后3d未降至最低值。浙江省新生兒疾病篩查中心從100余萬例新生兒中篩查并確診50例PCD患兒，血液C0平均水平為（7.70±2.70）μmol/L（正常范圍10.28~54.24μmol/L），與攜帶者組初篩血液C0水平比較，差異并無統(tǒng)計學意義；但復診時PCD組血液C0多降低，而攜帶者組多升高或無改變，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[\t"/CN112137201902/_blank"5]。美國建立的遺傳合作項目R4S系統(tǒng)（Region4StorkCollaborativeProject）亦顯示血液C0、?；鈮A水平在患病人群及正常人群間有重疊，反應PCD篩查的最佳指標為C0，其次為十八碳烯酰肉堿。4．召回陽性者的確診：召回檢測C0正常，則排除PCD；若C0仍低（伴或不伴有其他?；鈮A降低），且母親血C0值正常，則提示嬰兒患PCD，需要基因檢測確診；若母親C0降低，且母親為健康、非素食者，則提示母親患PCD，建議母親基因檢測確診，若同時嬰兒C0降低，提示嬰兒為母源性肉堿缺乏癥[\t"/CN112137201902/_blank"11,\t"/CN112137201902/_blank"12,\t"/CN112137201902/_blank"13]。由于血C0值受多種因素的影響，有一定的假陽性和假陰性，故雖然經(jīng)過新生兒串聯(lián)質(zhì)譜篩查C0正常者，若在成長過程中出現(xiàn)PCD疑似癥狀，仍需要進行串聯(lián)質(zhì)譜檢測，鑒別是否為PCD[\t"/CN112137201902/_blank"14]。三、臨床表現(xiàn)PCD患者臨床表現(xiàn)多無特異性，起病年齡、受累臟器及嚴重程度有明顯的異質(zhì)性。嬰幼兒期急性代謝紊亂、肌病是比較常見的臨床表現(xiàn)[\t"/CN112137201902/_blank"7]。1．發(fā)作性急性代謝紊亂：患兒多在3個月~2歲發(fā)病，因應激狀態(tài)（如上呼吸道感染、胃腸炎等引起的饑餓、高代謝狀態(tài)）誘發(fā)，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、嘔吐、意識障礙、肝腫大、低酮癥性低血糖、肝酶增高、高氨血癥等。如果急性發(fā)作期間沒有接受靜脈注射葡萄糖及左卡尼汀，患兒可出現(xiàn)昏迷、死亡，易被誤診為瑞氏綜合征，或線粒體病[\t"/CN112137201902/_blank"8,\t"/CN112137201902/_blank"9]。2．心肌病表現(xiàn)：多發(fā)生在兒童期，平均發(fā)病年齡2~4歲，是兒童期最常見的臨床表現(xiàn)，青少年及成人較少發(fā)生，包括擴張型心肌病和肥厚型心肌病，以擴張型心肌病更多見。患兒一般出生情況良好，嬰幼兒期無異常癥狀體征，之后逐步出現(xiàn)心肌病和心功能障礙。正性肌力藥和利尿劑療效不明顯。心律失常盡管少見，也是兒童PCD疾病特征之一，可見室顫、房顫、心動過緩、長Q-T綜合征、短Q-T綜合征等[\t"/CN112137201902/_blank"15]。室顫可能是患兒就診的單一主訴[\t"/CN112137201902/_blank"8]。在明確診斷前可發(fā)生心力衰竭、死亡，這表明PCD如果不治療可以是致死性疾病。3．肌無力或肌張力減弱：可發(fā)生在任何年齡，可伴隨其他癥狀尤其是心臟癥狀，肌無力可從近側(cè)肢體肌肉進行性進展。肌肉活檢可見脂質(zhì)沉積。4．肝臟表現(xiàn)：肝腫大多發(fā)生在嬰幼兒及兒童期，可達平臍，肝臟B超顯示肝腫大，脂肪變性，青少年及成人較少發(fā)生。5．其他表現(xiàn)：妊娠期脂肪肝、耐力下降或心源性心律失常發(fā)作[\t"/CN112137201902/_blank"11,\t"/CN112137201902/_blank"12]。成人期易疲勞或無癥狀。成年患者多數(shù)無癥狀，或癥狀輕微，表現(xiàn)為耐力下降，易于疲勞。心律失常較心肌病更常見。成年患者即使沒有異常癥狀，仍有發(fā)生心源性猝死的風險。多見于母源性肉堿缺乏的新生兒的母親[\t"/CN112137201902/_blank"11,\t"/CN112137201902/_blank"12,\t"/CN112137201902/_blank"13]，也有成年無癥狀的病例報道[\t"/CN112137201902/_blank"16]。新生兒篩查診斷患者，治療情況下多無癥狀[\t"/CN112137201902/_blank"5,\t"/CN112137201902/_blank"8]，部分患者不治療也無異常表現(xiàn)。另外還有一些不典型臨床表現(xiàn)包括：反復惡心、腹痛、貧血、近端肌無力和發(fā)育遲緩、呼吸窘迫。智力運動落后、精神行為異常、易感染。而攜帶者多無癥狀[\t"/CN112137201902/_blank"17,\t"/CN112137201902/_blank"18,\t"/CN112137201902/_blank"19,\t"/CN112137201902/_blank"20]。四、實驗室及輔助檢測1．新生兒篩查：檢測濾紙血片中的血游離肉堿及其他酰基肉堿譜。2．常規(guī)實驗室檢測：患者往往有低酮性低血糖、肌酸激酶升高、高血氨、代謝性酸中毒、轉(zhuǎn)氨酶升高；尿酮體正常等。3．尿有機酸檢測：尿酮體正常，顯示非特異性雙羧酸尿，在許多脂肪酸代謝異常疾病均可見；尿有機酸分析有助于鑒別有機酸代謝障礙或其他疾病所導致的繼發(fā)性游離肉堿缺乏。4．基因檢測：（1）單基因檢測：對SLC22A5基因序列進行分析，若未發(fā)現(xiàn)或僅發(fā)現(xiàn)1個位點基因突變，加做基因缺失/重復分析；（2）高通量測序法（NGS）：遺傳代謝病靶向性多基因Panel（包含SLC22A5基因），適用于血液肉堿譜異常不典型的疑似遺傳代謝病患者，需通過基因檢測鑒別或排外其他遺傳性脂肪酸代謝異常、有機酸代謝異常等疾?。粦酶咄繙y序法大約能發(fā)現(xiàn)70%左右PCD患者突變位點[\t"/CN112137201902/_blank"13]。5．肝腎B超：可顯示肝腫大，腎臟病變。6．心電圖和超聲檢查：可有左室高電壓、心律失常和Q-T延長、T波增高等心電圖異常的表現(xiàn)；心臟B超可有心腔擴張、心室肥厚、射血分數(shù)降低、心肌收縮力減弱、繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全等心臟功能及結(jié)構(gòu)的異常表現(xiàn)。7．核磁共振（MRI）：當患兒伴有智力障礙時可行頭顱MRI檢查，常顯示大腦發(fā)育不良，或腦白質(zhì)變形。8．肌肉活檢：由于脂肪沉積于肌細胞內(nèi)，因此活檢可見大量含有脂滴的纖維，以Ⅰ型為主，Ⅱ型肌纖維可能出現(xiàn)萎縮。9．皮膚活檢：纖維母細胞培養(yǎng)證實肉堿轉(zhuǎn)運功能明顯減低。五、診斷1．新生兒篩查患者的診斷標準：（1）新生兒篩查召回檢測血C0低于10μmol/L（或低于實驗室自定低限），同時排除母源性肉堿缺乏。（2）SLC22A5基因檢測到2個突變即可明確診斷；若只檢測到一個突變或未檢測到突變，則需要在喂足奶的情況下再次檢測C0，若C0連續(xù)3次檢測<10μmol/L，排除繼發(fā)性肉堿缺乏，可診斷為PCD。（3）PCD患者的同胞推薦檢測血漿肉堿濃度。如果肉堿水平低于正常者建議進一步做基因或酶活性檢測[\t"/CN112137201902/_blank"12]。2．臨床疑似患者診斷標準：（1）臨床出現(xiàn)下列情況需鑒別PCD，進一步應用串聯(lián)質(zhì)譜檢測血肉堿水平：①嬰兒發(fā)作性低酮癥性低血糖，伴或不伴肝大、轉(zhuǎn)氨酶增高、高氨血癥；②兒童智力運動落后，無力，肌病，伴或不伴肌酸激酶（CK）增高；③兒童心肌病、脂肪肝；④成人不明原因的易疲勞、肌痛、耐力下降；⑤其他原因不明的發(fā)育落后、反復腹痛、肝腫大、腎臟疾病等。（2）血C0低于10μmol/L（或低于實驗室自定低限）或C0在10~15μmol/L之間，但伴有多種?；鈮A降低。（3）SLC22A5基因檢測到2個突變；若只檢測到一個突變或未檢測到突變，則需要排除繼發(fā)性肉堿缺乏，可診斷為PCD。六、鑒別診斷由于多種因素可導致體內(nèi)肉堿缺乏，故PCD需要排除如下因素所致的肉堿缺乏。1．母源性肉堿缺乏癥：是由于各種因素導致母親肉堿缺乏，母親通過臍帶血供應給胎兒肉堿不足，胎兒出生后若為母乳喂養(yǎng)，母乳中肉堿較低，導致嬰兒血游離肉堿降低，可通過檢測母親血肉堿水平鑒別。2．遺傳性有機酸血癥或其他脂肪酸代謝異常：如丙酸血癥、甲基丙二酸血癥、戊二酸血癥1型、肉堿-?；鈮A移位酶缺乏癥、肉堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥、中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥、短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥等。這些疾病消耗肉堿，導致血C0降低，若其他?；鈮A增高，容易鑒別，但需要注意這些疾病的部分患者，對應相關(guān)?；鈮A可能正常，需要分析?；鈮A之間的比值或通過基因檢測進行鑒別[\t"/CN112137201902/_blank"14]。3．某些藥物應用者：如紅霉素、丙戊酸鈉、環(huán)孢素A、匹氨西林等藥物消耗肉堿，導致C0降低，需要詢問用藥史，可通過停藥后檢測C0水平，或基因檢測鑒別。4．其他營養(yǎng)性疾病：如營養(yǎng)性肉堿缺乏、素食者或患消化道畸形、胃腸炎等疾病進食困難又未及時補充左旋肉堿者，導致C0降低，在原發(fā)病得到治療后，血C0回復正常，或基因檢測可鑒別。5．血液透析和腎小管功能障礙患者：肉堿丟失增加，如范可尼（Fanconi）綜合征，可通過病史，或基因檢測鑒別。6．早產(chǎn)兒：由于胎盤肉堿轉(zhuǎn)運減少及腎小管功能不成熟，易合并肉堿輕度降低[\t"/CN112137201902/_blank"13,\t"/CN112137201902/_blank"21]，需要隨訪反復檢測血C0，或基因檢測鑒別。七、治療由于PCD多由饑餓、禁食、長時間劇烈運動、感染及手術(shù)等應激狀態(tài)誘發(fā)，致使脂肪酸代謝障礙，從而引起能量代謝障礙及低血糖，故本病的治療原則為：避免饑餓及長時間劇烈運動，在禁食、感染及手術(shù)史等應急狀態(tài)時，需要注意補充葡萄糖及能量，預防疾病發(fā)作。1．避免饑餓以及長時間高強度運動：防止低血糖發(fā)生。新生兒期建議喂養(yǎng)間隔時間不超過2~3h；嬰兒不超過4~6h；兒童不超過8h。發(fā)生低血糖等急性代謝紊亂時，需靜脈注射葡萄糖（10%葡萄糖10mg·kg-1·min-1起始，半小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)補糖速度），并補充左卡尼汀，盡快使血糖恢復正常。2．補充左卡尼?。簽镻CD主要的治療方法，且需要終身治療，急性重癥患者初始劑量為100~400mg·kg-1·d-1，分3次口服或靜脈點滴，根據(jù)血漿C0水平調(diào)整劑量，目標維持血漿C0濃度在正常范圍，改善生存質(zhì)量。對于嚴重疾病狀態(tài)下不能耐受口服藥物或禁食患者需靜脈補充左卡尼汀[\t"/CN112137201902/_blank"22,\t"/CN112137201902/_blank"23]。左卡尼汀不良反應相對較少，大劑量給藥可致腸道不適、腹瀉或魚腥樣異味。可減少左卡尼汀單次劑量或增加服藥次數(shù)（分4次服用）和加用甲硝唑片（10mg·kg-1·d-1連續(xù)1周）口服改善[\t"/CN112137201902/_blank"9]。對左卡尼汀400mg·kg-1·d-1補充1個月后血液C0仍不能恢復正常或不能耐受大劑量左卡尼汀者，或伴有乙酰肉堿降低者，建議加用乙酰肉堿。3．某些特殊情況的治療：（1）母源性肉堿缺乏嬰兒處理原則：①若嬰兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親需要左卡尼汀治療，在母親左卡尼汀治療的情況下，監(jiān)測嬰兒血C0仍低，嬰兒也需要左卡尼汀治療，可通過口服卡尼汀，血液C0在幾天或幾周內(nèi)恢復正常[\t"/CN112137201902/_blank"11,\t"/CN112137201902/_blank"12]；②若嬰兒為非母乳喂養(yǎng)，由于牛奶或奶粉里有足夠的左旋肉堿，監(jiān)測嬰兒血C0正常，可不需補充左卡尼汀。（2）PCD女性患者治療原則：孕期可出現(xiàn)耐力減低、心律失常、