社區(qū)慢性病健康管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)規(guī)范編制說明

89-《社區(qū)慢性病健康管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)規(guī)范（征求意見稿）》編制說明一、項(xiàng)目背景（一）任務(wù)來源為提升社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)能級，提高社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量、效率和效果，進(jìn)一步提升居民健康水平，增強(qiáng)居民健康管理服務(wù)獲得感，2022年12月，上海市、江蘇省、浙江省和安徽省市場監(jiān)督管理局共同下達(dá)了《2022年度第二批長三角區(qū)域統(tǒng)一地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂計(jì)劃》——“社區(qū)慢性病健康管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)規(guī)范”標(biāo)準(zhǔn)研制項(xiàng)目，由上海市疾病預(yù)防控制中心擔(dān)任第一起草單位。（二）目的意義為深入貫徹習(xí)近平總書記“推動(dòng)長三角一體化發(fā)展取得新的重大突破，在中國式現(xiàn)代化中走在前列，更好發(fā)揮先行探路、引領(lǐng)示范、輻射帶動(dòng)作用?！敝v話精神，以“共建健康長三角”為戰(zhàn)略指引，根據(jù)健康中國以及國家慢性病防治中長期規(guī)劃等慢性病防治規(guī)劃部署，結(jié)合國家基層衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展要求，強(qiáng)調(diào)以人為本，從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，完善慢性病監(jiān)測與評估體系，落實(shí)以社區(qū)為平臺(tái)的全程健康管理，開發(fā)和推廣公共衛(wèi)生適宜技術(shù)，提高慢性病管理水平和服務(wù)能力，實(shí)施慢性病綜合防治戰(zhàn)略。長三角地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)，老齡化和慢性病負(fù)擔(dān)尤其嚴(yán)重。慢性病防治工作起步雖早，但患者人數(shù)急劇增加，對社區(qū)慢性病診療服務(wù)的利用激增，同時(shí)居民對慢性病服務(wù)的供給模式、精準(zhǔn)服務(wù)需求，以及總體獲得感和滿意度體驗(yàn)要求逐漸提高，造成社區(qū)衛(wèi)生資源接近飽和。實(shí)踐顯示，長三角各地在開展社區(qū)慢性病管理服務(wù)中普遍存在流程不順暢、操作不規(guī)范、結(jié)果不準(zhǔn)確、技術(shù)應(yīng)用不足、數(shù)據(jù)難共享等諸多問題，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量層次不齊，防治效果不佳。本標(biāo)準(zhǔn)旨在從進(jìn)一步做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)出發(fā)，在長三角地區(qū)建立社區(qū)慢性病健康管理中心建設(shè)和服務(wù)規(guī)范，提供以人為核心的整合式慢病健康管理服務(wù)，圍繞高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、大腸癌等主要慢性病進(jìn)行共病綜合管理，利用智能語音、大屏綜合展示、居民端云服務(wù)等技術(shù)，為居民提供智慧化服務(wù)，開展精準(zhǔn)化綜合風(fēng)險(xiǎn)評估、疾病篩查、診療干預(yù)、隨訪等服務(wù)，構(gòu)建大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)從省市級到區(qū)級，再到社區(qū)的一體化流程。本標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)區(qū)域開展建設(shè)，統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、中心功能、軟硬件配備、服務(wù)內(nèi)容、工作流程、信息化要求、管理制度等。通過標(biāo)準(zhǔn)的制定和應(yīng)用，打造以社區(qū)為平臺(tái)、以人為核心的慢性病全程健康管理，實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病多病共防、多病共管，進(jìn)一步提升區(qū)域慢性病防治水平，減少居民慢性病的發(fā)病和死亡。建立整合型、智慧化、高品質(zhì)的長三角一體化慢性病服務(wù)示范，促進(jìn)健康衛(wèi)生資源優(yōu)化配置和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)提升人民健康水平。二、標(biāo)準(zhǔn)編制原則（一）堅(jiān)持實(shí)踐性原則，注重標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用價(jià)值本標(biāo)準(zhǔn)基于上海試點(diǎn)建立社區(qū)慢性病健康管理中心經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合政府相關(guān)文件要求和健康管理工作實(shí)際，目的使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行慢性病健康管理支持中心建設(shè)和服務(wù)，具備可操作性。（二）堅(jiān)持一致性原則，注重標(biāo)準(zhǔn)的普遍適用本次標(biāo)準(zhǔn)研制過程中，以符合法律法規(guī)的規(guī)定以及與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)為原則，與衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)其他標(biāo)準(zhǔn)以及同期研制的其他標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，保持了高度的一致性。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)研制充分考慮實(shí)際需要，平衡各地區(qū)業(yè)務(wù)水平，在長三角范圍內(nèi)具備普遍適用性。（三）堅(jiān)持先進(jìn)性原則，注重標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)超前和兼顧可行本次標(biāo)準(zhǔn)研制收集了國內(nèi)外慢性病健康管理相關(guān)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理規(guī)范等，分析了國內(nèi)外同類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)水平。本標(biāo)準(zhǔn)充分反映了社區(qū)慢性病健康管理業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢，兼顧先進(jìn)性和可行性，有利于標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用和推廣。三、標(biāo)準(zhǔn)編制過程（一）組建項(xiàng)目組2023年1月，成立由上海市疾病預(yù)防控制中心牽頭，江蘇省疾病預(yù)防控制中心、浙江省疾病預(yù)防控制中心、安徽省疾病預(yù)防控制中心和各省市試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同參與的標(biāo)準(zhǔn)編制工作項(xiàng)目組。上海市疾病預(yù)防控制中心全面負(fù)責(zé)本標(biāo)準(zhǔn)的制定和推廣工作。江蘇省、浙江省和安徽省疾病預(yù)防控制中心參與本標(biāo)準(zhǔn)各部分的編制工作。各省市試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)本標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)應(yīng)用工作。（二）資料綜述和標(biāo)準(zhǔn)使用單位調(diào)研2023年2-5月，通過對國內(nèi)外社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)相關(guān)模式的匯總分析，了解國內(nèi)外研究進(jìn)展情況。同時(shí)通過會(huì)議、郵件等形式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及健康管理機(jī)構(gòu)等標(biāo)準(zhǔn)使用單位進(jìn)行調(diào)研，梳理社區(qū)慢性病健康管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)存在的問題。（三）形成標(biāo)準(zhǔn)框架2023年6-10月，在資料綜述、標(biāo)準(zhǔn)使用單位調(diào)研的基礎(chǔ)上，整理分析調(diào)研資料，通過專家論證，初步確定標(biāo)準(zhǔn)框架。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)框架編制標(biāo)準(zhǔn)具體條款，項(xiàng)目組內(nèi)經(jīng)過多輪線上討論后形成標(biāo)準(zhǔn)草案。（四）廣泛征求意見2023年11-12月，項(xiàng)目組在長三角地區(qū)范圍內(nèi)廣泛征求臨床專業(yè)院所、專業(yè)院校、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、信息和標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等相關(guān)單位的意見，共發(fā)出征求意見函XX份，收回XX份，收集了XX條反饋意見。其中，采納意見XX條，不采納意見XX條。項(xiàng)目組對不采納的意見陳訴了理由。（五）試點(diǎn)應(yīng)用2021年10月-2023年10月，標(biāo)準(zhǔn)陸續(xù)在上海市72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)應(yīng)用，累計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)115萬人、390萬人次。評估顯示，血壓、血糖等指標(biāo)異常檢出率較常規(guī)提高10-20個(gè)百分點(diǎn)，社區(qū)額外投入45216元可使管理對象一年內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)病率多下降7.7人/萬人，投入產(chǎn)出比達(dá)到1：5.86，具有良好的投入產(chǎn)出比和社會(huì)效益。2023年10月-2024年1月，標(biāo)準(zhǔn)在江蘇、浙江和安徽部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行試點(diǎn)應(yīng)用。同時(shí)根據(jù)試用單位反饋意見對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。四、標(biāo)準(zhǔn)主要結(jié)構(gòu)與關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)容說明（一）標(biāo)準(zhǔn)主要結(jié)構(gòu)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了社區(qū)慢性病健康管理機(jī)構(gòu)的建設(shè)內(nèi)容、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、工作要求等。本標(biāo)準(zhǔn)適用于長三角地區(qū)實(shí)施社區(qū)慢性病健康管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，開展整合式的慢性病全程健康管理服務(wù)。（二）關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)容說明1.條款4.1.1場地條款內(nèi)容：獨(dú)立區(qū)域，使用面積不低于50m2。編制依據(jù)：本條款是對社區(qū)慢性病健康管理中心的面積進(jìn)行規(guī)范?；谌c(diǎn)考慮，首先慢性病健康管理中心內(nèi)設(shè)等候、引導(dǎo)、測量、評估和診療等五大區(qū)域；其次必備的設(shè)施設(shè)備較多，占地面積較大；第三服務(wù)人數(shù)較大，場地需開闊、寬敞根據(jù)上海試點(diǎn)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，使用面積需要不低于50m2。2.條款4.1.2標(biāo)識條款內(nèi)容：需設(shè)置統(tǒng)一的標(biāo)識，使用統(tǒng)一的裝飾風(fēng)格，包括慢性病健康管理中心標(biāo)志、吊牌、地貼、腰線、內(nèi)部形象墻、外部形象墻等，要求參見附錄A。編制依據(jù)：本條款是對社區(qū)慢性病健康管理中心的裝飾風(fēng)格進(jìn)行規(guī)范。為統(tǒng)一長三角地區(qū)健康管理中心的外觀標(biāo)準(zhǔn)，提高辨識度，需使用統(tǒng)一的標(biāo)識和裝飾風(fēng)格。項(xiàng)目組在上海試點(diǎn)建設(shè)健康管理中心基礎(chǔ)上，編制了標(biāo)志、吊牌、地貼、腰線、內(nèi)部形象墻、外部形象墻等標(biāo)識規(guī)范，并在附錄A給出示例。徽標(biāo)設(shè)計(jì)以及顏色均富有深刻、豐富內(nèi)涵，體現(xiàn)了人與健康協(xié)調(diào)發(fā)展、基層為民服務(wù)等蘊(yùn)意。3.條款4.3.2a）條款內(nèi)容：配備慢性病健康管理中心信息系統(tǒng)，與健康大數(shù)據(jù)協(xié)同對接，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理動(dòng)態(tài)質(zhì)控、監(jiān)管、分析和展示，提供居民端自主健康管理。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心信息系統(tǒng)進(jìn)行定義。健康管理中心通過與臨床診療、慢性病健康管理、家庭醫(yī)生簽約等平臺(tái)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、協(xié)同服務(wù)，中心服務(wù)數(shù)據(jù)可支撐社區(qū)醫(yī)生提供診療和慢性病管理服務(wù)，提高服務(wù)效率；支撐居民自主查詢健康管理服務(wù)數(shù)據(jù)，提高居民滿意度。4.條款4.3.2b）條款內(nèi)容：配備慢性病健康管理中心分診系統(tǒng)，能與健康管理中心信息系統(tǒng)、慢性病健康管理信息系統(tǒng)和臨床診療系統(tǒng)協(xié)同對接，精確引導(dǎo)居民進(jìn)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化測量及信息采集。分診規(guī)則參見附錄B。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心分診系統(tǒng)進(jìn)行定義。分診系統(tǒng)能自動(dòng)、快速、精準(zhǔn)識別服務(wù)對象，引導(dǎo)居民進(jìn)入健康管理中心接受相應(yīng)服務(wù)，提高目標(biāo)人群標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)覆蓋率。項(xiàng)目組根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、各類疾病防治指南和上海試點(diǎn)建設(shè)健康管理中心經(jīng)驗(yàn)，編制了分診系統(tǒng)要求和規(guī)則，并在附錄B給出示例。5.條款6.1健康信息采集條款內(nèi)容：通過健康檔案、健康體檢、臨床診療等大數(shù)據(jù)平臺(tái)自動(dòng)獲取，及標(biāo)準(zhǔn)化問詢、測量和檢測服務(wù)，采集包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖、肺功能、便隱血等主要健康信息。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心健康信息采集服務(wù)進(jìn)行定義。為保證健康信息采集內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和一致性，需通過大數(shù)據(jù)平臺(tái)自動(dòng)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，或通過標(biāo)準(zhǔn)化問詢、測量和檢測服務(wù)獲得居民信息。項(xiàng)目組根據(jù)上海試點(diǎn)建設(shè)健康管理中心經(jīng)驗(yàn)和健康管理標(biāo)準(zhǔn)化適宜技術(shù)研制，編制了各項(xiàng)體征測量及信息采集設(shè)施設(shè)備要求，并給出示例。6.附錄E慢性病健康風(fēng)險(xiǎn)評估附錄內(nèi)容：包括高血壓高危人群、2型糖尿病高危人群、心血管病高危人群、腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群、結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群和慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群的慢性病健康風(fēng)險(xiǎn)評估。編制依據(jù)：項(xiàng)目組根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》《中國心血管病一級預(yù)防指南基層版（2023年版）》《上海市腦卒中高危人群篩查和干預(yù)工作方案》《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案（2011版）》和《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》等相關(guān)內(nèi)容，制定各類高危和高風(fēng)險(xiǎn)人群評估要求。五、與現(xiàn)行法律、法規(guī)、文件和標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)情況的說明本標(biāo)準(zhǔn)是《社區(qū)慢性病健康管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)規(guī)范》，編寫格式依據(jù)GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》給出的規(guī)則編寫。本標(biāo)準(zhǔn)與DB3305/T167.1-2020《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》、DB45/T2136-2020《健康管理服務(wù)規(guī)范》、WS/T484-2015《老年人健康管理技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)不存在沖突，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化和提升，形成了符合長三角地區(qū)社區(qū)慢性病健康管理現(xiàn)狀的標(biāo)準(zhǔn)。六、重大分歧意見的處理結(jié)果及理由本標(biāo)準(zhǔn)無重大分歧意見。七、標(biāo)準(zhǔn)宣貫實(shí)施的建議（一）貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在慢性病健康管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)工作中，應(yīng)執(zhí)行本標(biāo)準(zhǔn)。（二）貫徹標(biāo)準(zhǔn)的建議本規(guī)范實(shí)施過程中因涉及面廣，技術(shù)性強(qiáng)，各地現(xiàn)況有參差等問題，各方面建設(shè)和完善工作須進(jìn)一步加強(qiáng)。現(xiàn)提出如下貫徹實(shí)施建議：充分認(rèn)識規(guī)范的作用和意義，加強(qiáng)對規(guī)范宣貫工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和培訓(xùn)指導(dǎo)。加強(qiáng)規(guī)范宣傳貫徹工作，確保有關(guān)人員全面掌握、準(zhǔn)確理解并貫徹實(shí)施規(guī)范的基本要求。各地慢性病管理主管部門應(yīng)結(jié)合實(shí)際，組織各業(yè)務(wù)單位及有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員，開展形式多樣的宣貫活動(dòng)和培訓(xùn)指導(dǎo)，充分掌握本規(guī)范的主要內(nèi)容和有關(guān)要求，提高貫徹執(zhí)行規(guī)范的自覺性。各地規(guī)劃、建設(shè)主管部門要牢固樹立標(biāo)準(zhǔn)意識，在規(guī)劃、建設(shè)過程中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，使規(guī)范真正成為社區(qū)慢性病健康管理中心建設(shè)服務(wù)的指南。同時(shí)各地在實(shí)踐過程中，要及時(shí)總結(jié)、反饋應(yīng)用成果，為規(guī)范的不斷完善提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。八、參考文獻(xiàn)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》（國辦發(fā)〔2017〕12號）《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）《上海市防治慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2018-2030年）》（滬府辦發(fā)〔2018〕28號）《江蘇省慢性病防治中長期規(guī)劃（2018－2025年）》（蘇政辦發(fā)〔2018〕3號）《浙江省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》（浙政辦發(fā)〔2017〕130號）《安徽省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》（皖政辦秘〔2017〕242號）《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范--慢性病綜合防治（2017年版）》（滬衛(wèi)計(jì)疾控〔2017〕3號）《健康上海行動(dòng)（2019-2030年）》（滬健促委〔2019