兒科急癥處理

兒科急診急癥處理1兒科急診急癥的范疇

1、高熱39.5℃

以上有中毒癥狀

2、各種原因引起的驚厥，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)、不明原因的昏迷等，

3、各種創(chuàng)傷意外，包括溺水、車禍、電擊、燒傷。

4、各種中毒，包括藥物、食物、co中毒。

5、各種類型的休克。

6、心肺復(fù)蘇的病人

7、三衰病人

8、大出血、嚴(yán)重貧血病人，包括顱內(nèi)、消化道出血病人，血紅蛋白<30－50g/L者。

9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，合并腦疝及各種原因引起的呼吸機(jī)麻痹（包括格林－巴利）

10、哮喘及持續(xù)狀態(tài)

11、糖尿病酮癥酸中毒

12、新生兒疾病及早產(chǎn)嬰

13、小兒嚴(yán)重腹痛病人

14、外院轉(zhuǎn)來的病人

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講課內(nèi)容

一、小兒驚厥的緊急處理

二、小兒高熱的緊急處理

三、小兒腹疼的緊急處理

四、小兒哭鬧的緊急處理

五、小兒呼吸困難的緊急處理

六、小兒消化道出血的緊急處理

七、食物中毒

八、氟乙酰胺中毒

九、過敏性休克

3小兒驚厥的緊急處理病因及鑒別；感染、熱性驚厥、癲癇、電解質(zhì)紊亂、低血糖、顱內(nèi)出血、占位、中毒等需要與：驚顫、屏氣、暈厥、癔病等鑒別驚厥是急診癥狀，必須立即緊急處理，其治療原則為：①及時控制發(fā)作，防治及損傷，減少后遺癥；②維持生命功能；③積極尋找病因，針對病因治療；④防止復(fù)發(fā)。4一/急救處理1、患兒平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止窒息及誤吸。2、保持氣道通暢。及時清除口鼻分泌物。3、有效給氧，盡快建立靜脈通道。4、減少患兒刺激，保持安靜，不要強(qiáng)行置壓舌板于齒間，做好安全防護(hù)，防止碰傷、摔傷；5、體溫過高時用取降溫措施；已窒息或呼吸不規(guī)則者宜人工呼吸或緊急氣管插管。12/20/20245二/抗驚厥治療◎指壓或針刺入中、十宣、眶上、合谷等穴?！驊?yīng)用抗驚厥藥物◎理想的抗驚厥藥物應(yīng)是作用迅速，止驚厥力強(qiáng)、廣譜、安全、半衰期長、能靜脈注射也能口服。1、地西泮類1）地西泮：每次0.25－0.5mg/kg或年齡+1mg（10歲以內(nèi)），靜脈緩慢注射（1mg/min），用鹽水或糖水稀釋時產(chǎn)生渾濁但不影響效果。地西泮脂溶性高，易入腦，注射后1－3分鐘即可生效，療效短（15~20分鐘），必要時20分鐘后重復(fù)應(yīng)用。氣管內(nèi)給藥的用用與靜脈途徑一樣有效和快速，直腸灌注更慢，故止驚時不宜采用。副作用有抑制呼吸和血壓下降。62)氯硝西泮(硝基安定)：作用較地西泮強(qiáng)5倍，起效快，維持時間長，可達(dá)24~48小時，呼吸抑制發(fā)生率低。3)咪唑二氮卓(Midazolam)：為水溶性地西泮類藥物，作用速度快，1．5～5分鐘即能控制驚厥，安全范圍廣，蘇醒快，半衰期40分鐘，4小時后完全清醒，副作用小，對組織刺激輕微，也可用于肌注，對難于靜脈注射的患者可以應(yīng)用，4)勞拉西泮(Iorazepam)：本品作用迅速、強(qiáng)大(比地西泮強(qiáng)5倍)，且持續(xù)時間較長，療效可達(dá)12小時以上，副作用小，被認(rèn)為是治療驚厥持續(xù)狀態(tài)最理想的一線藥物，應(yīng)用本藥后80％100％的病例可在2～3分鐘內(nèi)終止發(fā)作。72．苯巴比妥每次5～l0mg／kg，肌注，需20～60分鐘后才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度高峰，半衰期長達(dá)120小時，故在地西泮等藥物控制后作為長效藥物使用。新生兒或小嬰兒驚厥，可首次給予負(fù)荷量15～25mg／kg(<300mg／次)，分兩次隔半小時肌注，然后按5mg／(kg·d)維持給藥。副作用可抑制呼吸和血壓。3．苯妥英鈉負(fù)荷量為15~20mg／kg(極量<1g／d)，首次lOmg／kg，隔15分鐘后可重復(fù)2次，5mg／kg靜注，速度宜慢[<lmg／(kg·min)]，用生理鹽水稀釋，24小時后按5mg／(kg‘d)維持，此藥脂溶性較強(qiáng)，15分鐘即可在腦內(nèi)達(dá)到高峰濃度，對意識無影響。作用廣譜，用于地西泮緩解維持用藥和難治性癲癇維持狀態(tài)，可致心率慢、心律不齊、低血壓和傳導(dǎo)阻滯等副作用。84．其他藥物10％水合氯醛每次50mg／kg，胃管給藥或3％溶液保留灌腸，常與其他藥物合用；難以控制的驚厥可試用7．5％硫噴妥鈉，每次l0mg／kg肌注，但新生兒與嬰兒不宜應(yīng)用，為加速止驚，應(yīng)在氣管插管下進(jìn)行。丙泊酚(得普利麻)是新近用于驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物。本品比較安全，無呼吸抑制作用。應(yīng)用抗驚厥藥強(qiáng)調(diào)及時快速，足量用藥，如用一種時，劑量可偏大，一般兩種藥物如長效與短效藥物聯(lián)用以迅速止驚，防止復(fù)發(fā)。并應(yīng)作好氣管插管準(zhǔn)備，以防止抗驚厥藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。9三、病因處理對驚厥患兒，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療的重要性，感染是小兒驚厥的常見原因，應(yīng)予抗感染治療，疑細(xì)菌感染者，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。代謝原因所致驚厥(如低血糖、低血鈣、低血鎂、腦性腳氣病等)如及時補(bǔ)充可使驚厥迅速好轉(zhuǎn)。破傷風(fēng)者應(yīng)使用破傷風(fēng)免疫球蛋白，腦炎、腦膜炎等應(yīng)盡早查明病因，行針對性治療。四、其他密切監(jiān)測驚厥發(fā)生與持續(xù)時間、意識改變、生命體征變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征，動態(tài)觀察血清電解質(zhì)、血糖的變化。持續(xù)驚厥，伴高熱、昏迷、循環(huán)呼吸功能障礙者，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和全身性疾病，給予脫水降顱壓、抗感染、抗休克等處理，原發(fā)性癲癇者應(yīng)長期予抗癲癇治療。10五、新生兒無熱驚厥對于原因不明的新生兒無熱驚厥，可按下列順序控制驚厥，并根據(jù)療效分析病因。首先給予25％葡萄糖每次2～4m1／kg靜脈注射，無效則用10％葡萄糖酸鈣每次l~2ml／kg加等量葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，仍無效，則用維生素B625~200mg／次靜脈注射，最后用25％硫酸鎂(稀釋成2．5％)每次0·2～0．4ml／kg靜脈注射，速度小于lml／min，或25％硫酸鎂深部肌肉注射。如仍無效，則考慮應(yīng)用抗驚厥藥物。11控制新生兒驚厥首選苯巴比妥，一般首次lO~15mg／kg，以每分鐘0·5mg／kg的速度靜脈注射。如驚厥仍未控制，可每隔10～15分鐘再給5mg／kg，直到驚厥停止，總量可達(dá)30mg／kg，驚厥控制后12～24小時給予維持量，按每日3~5mg／kg，分2次靜脈或肌肉注射，每12小時1次，2～3天后改為口服維持。如累積劑量達(dá)30mg／kg仍無效，可改用苯妥英鈉。仍未止驚，建議用利多卡因治療，地西泮為治療新生兒破傷風(fēng)驚厥首選藥物，不作為新生兒一線抗驚厥藥物。12六、驚厥持續(xù)狀態(tài)臨床上如驚厥持續(xù)10~15分鐘以上并有延續(xù)或加劇趨勢時應(yīng)予重視，并著手搶救。6個月以下的驚厥持續(xù)狀態(tài)多由腦的器質(zhì)性疾病和代謝紊亂引起，在緊急處理的同時應(yīng)及時針對驚厥病因進(jìn)行處理，防止驚厥復(fù)發(fā)。13驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則：①選擇作用快、強(qiáng)有力的抗驚厥藥物，及時控制發(fā)作，先用地西泮，無效時用苯妥英鈉，仍不止用苯巴比妥，仍無效用副醛，均無效者氣管插管后全身麻醉。盡可能單藥足量，先緩慢靜注一次負(fù)荷量后維持，不宜過度稀釋。所選藥物宜奏效快，作用長，副作用少，根據(jù)發(fā)作類型合理選擇；②維持生命功能，防治腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭，保持氣道通暢、吸氧，輸液量為1000~1200ml／(m2·d)；③積極尋找病因和控制原發(fā)疾病，避免誘因。驚厥持續(xù)狀態(tài)的常見原因是癲癇和長期服用抗驚厥藥物突然停用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、缺氧、代謝紊亂，中毒性腦病等也可引起。14小兒高熱的緊急處理高于正常體溫時，機(jī)體可表現(xiàn)為更好的抗感染防御功能，但發(fā)熱在以下情況對小兒是不利的：①身體極度衰弱或患者有嚴(yán)重的肺和心血管疾病的小兒，由于發(fā)熱可增加耗氧量和心排出量而加重患兒的心肺負(fù)擔(dān)；②發(fā)熱為超高熱，對小兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害：③3歲以下嬰幼兒高熱易導(dǎo)致驚厥。因些給予積極處理一、一般對發(fā)熱患兒，應(yīng)給予足夠的熱量、水和電解質(zhì)，以防止脫水、負(fù)氮平衡和酸中毒。能時食者，可給容易消化的食物，不能時食或進(jìn)食不足者，可予鼻飼或靜脈補(bǔ)充，除按重量需要量補(bǔ)充熱量（每日50卡/kg）及液量外，體溫每升高1℃補(bǔ)液量應(yīng)增加每小時0.5ml/kg，對有呼吸增快、活動增加、驚厥、腹瀉等情況者，應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)液量小兒15二、對癥處理（一）物理降溫一般不主張外部降溫，因物理降溫與體溫調(diào)節(jié)機(jī)制相矛盾。超高熱時，急需迅速降低患兒體溫，此時可采用物理降溫。1、環(huán)境降溫將患兒放于室溫21~22℃的環(huán)境中，盡量少穿衣服，解開衣扣，室內(nèi)通風(fēng)，使病兒的皮膚通過與外界接觸，借空氣的傳導(dǎo)，對流、輻射散熱，以達(dá)到降溫的目的。2、冷鹽水灌腸用20℃左右的生理鹽水，嬰兒約100~300ml，兒童約300~500ml，按普通灌腸法進(jìn)行。3、乙醇或溫水擦浴因兒童皮膚嬌嫩，乙醇可以皮膚吸收，反而加重發(fā)熱，一般不主張。溫水擦浴可作為輔助措施。164、冰枕因超高熱主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，因此冰枕可減少腦血流量，降低腦耗氧量，起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用，而且配合冬眠療法，可使體溫下降。也可用冷水、冰水或冰快敷頭部及頸、腹股溝、腋窩等大血管處。（二）藥物降溫WHO認(rèn)為對年齡大于2個月、小于5歲的發(fā)熱患兒，是否給予治療，需要權(quán)衡利弊，有利即用藥后可改善患兒的舒適度和行為，有弊即藥物的副作用。目前一般認(rèn)為低熱不必應(yīng)用藥物降溫，中度發(fā)熱可適當(dāng)應(yīng)用解熱藥，首選藥對乙酰氨基酚，對于高熱應(yīng)予積極處理，超高熱更應(yīng)引進(jìn)重視，迅速降溫，并不能使正常體溫下降，同時藥物只能降溫，不能消除病因，因此不宜濫用。17小于2個月的小嬰兒發(fā)熱，多數(shù)系由于感染引起，應(yīng)將該年齡組的發(fā)熱作為一個危險體征對待，給予抗感染治療，盲目應(yīng)用解熱可能會掩蓋潛在的嚴(yán)重感染的體征和癥狀，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，原則上不予解熱藥，以免因退熱而忽視對嚴(yán)重感染的及時診斷與治療。1、對乙酰氨基酚即撲熱息痛其解熱作用類似于乙酰水楊酸，副用用較少，劑量每次10~15mG/Kg（最大量≤250mg/次），4~6小時1次，1天可用2~3次。商品名有泰諾、百服寧等。2、布咯芬對高熱效果較好，劑量每次5~10mG/Kg，6小時1次，1天可用2~3次。副作用有胃腸道刺激。商品名有美林、恬倩。183、安乃近其解熱作用顯著，較易引起不良反應(yīng)，如局部注射部位明顯紅腫疼痛，嬰幼兒發(fā)生虛脫，長期使用可引起粒細(xì)胞減少，血小板下降、嚴(yán)重可出現(xiàn)再生障礙性貧血。并可出現(xiàn)過敏反應(yīng)如過敏性皮疹和藥物熱，甚至剝脫性皮炎，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般不用，僅用高熱一般治療無效及超高熱時，并應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量。劑量每次10~20mg/kg?？刹捎冒材私伪腔蚬嗄c，可減輕其副作用。滴鼻適用于嬰幼兒。用20%的溶液，每次每側(cè)鼻孔1~2滴。復(fù)方安乃近片劑已淘汰。阿司匹林副作用大，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，胃粘膜損傷甚至出血，出血傾向、過敏反應(yīng)，并可出現(xiàn)通氣過度、酸中毒、病毒感染特別是流感病毒、水痘病毒感染的小兒服用阿司匹林有發(fā)生瑞氏綜合征的危險，故不推薦。復(fù)方氨基比林（含烏拉坦）針劑和復(fù)方氨基比林片劑（凡拉蒙）副用用多且嚴(yán)重，已淘汰。194、人工冬眠系采用藥物及物理降溫的方法使機(jī)體溫降低。反應(yīng)消失，其目的是降低機(jī)體反應(yīng)性，使機(jī)體度過急性應(yīng)激狀態(tài)。對超高熱患兒常用用亞冬眠療法，即氯丙嗪與異丙嗪肌注，每次1~2mG/Kg，每2~3小時用藥1次，輔以腹股溝及頸部冰袋降溫。5、腎上腺皮質(zhì)激素具有非特異性退熱作用，并有抗炎、抗過敏作用。要可根據(jù)病情選用。但需注意不應(yīng)將腎上腺皮質(zhì)激素作常規(guī)退熱劑使用，僅用于超高熱時，不可濫用，特別是對于患兒持續(xù)高熱而病因不明時，以免掩蓋癥狀。給診斷造成困難。20三、小兒腹疼的緊急處理鑒別外科性：起病急、多無前驅(qū)癥狀、劇疼由輕到重、含糊到明確、彌漫到局限、有放射疼。先腹疼后發(fā)熱先腹疼后嘔吐、便閉腹膜刺激癥明顯摸到包塊內(nèi)科腹痛則反之。一般來說腹痛距臍越遠(yuǎn)器質(zhì)先病變越大，疼痛在右側(cè)外科疾病比左側(cè)多。21三、小兒腹疼的緊急處理

對于外科急腹癥，如急性腸梗阻、急性闌尾炎、胃腸穿孔性腹膜炎。腹部外傷出血、美克耳憩室、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胃或腸扭轉(zhuǎn)、膽道與腎臟絞痛等，有手術(shù)指征者應(yīng)及時手術(shù)治療。選擇性手術(shù)或診斷困難者，如急性壞死性腸炎內(nèi)科治療中出現(xiàn)手術(shù)指征、長期腹痛屢發(fā)出血的消化性潰瘍、腹部腫瘤包塊等、有可能與闌尾炎鑒別的急性腸系膜淋巴結(jié)炎、不能肯定診斷的原發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎等，必要時需要進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。22內(nèi)科性腹痛，消化道疾病(如急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣)、全身性疾病(如大葉性肺炎)、過敏性紫癜(腹型)、帶狀皰疹、腹型癲癇及代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂引起的腹痛，在作好鑒別診斷除外外科急腹癥后，應(yīng)積極采取相應(yīng)的內(nèi)科治療。對內(nèi)科功能性腹痛給予解痙劑，如顛茄合劑(口服每次1ml／歲)、阿托品(每次O．03～O．05mg／kg，肌肉注射)、普魯本辛等，一般未確診前要盡量慎用或不用止痛劑，更忌用嗎啡等強(qiáng)效止痛劑。必須指出，內(nèi)科性腹痛在一定條件下可轉(zhuǎn)為外科疾病，如潰瘍病穿孔、蛔蟲性腸梗阻或膽道蛔蟲病、急性出血性壞死性腸炎腸節(jié)段性壞死等。故對腹痛患兒不僅要細(xì)心檢查，必要時還需追蹤觀察，力求做到及時確診和治療，以免延誤診斷而造成惡果，如臨床上經(jīng)細(xì)心分析，在短期追蹤觀察中病情不斷加重而診斷仍不明確，并高度懷疑外科急腹癥者，可作剖腹探查，以明確診斷和進(jìn)行治療。12/20/202423四、小兒哭鬧的緊急處理

小兒哭鬧的處理主要是針對哭鬧的原因進(jìn)行治療。生理性哭鬧引起者，滿足小兒的生理需要，哭鬧即可中止。如饑餓感所致哭鬧給予喂奶或喂水，尿濕尿布及衣被等引起的哭鬧給予更換尿布及衣被。睡前常有煩躁哭鬧安撫小兒，生活規(guī)律顛倒出現(xiàn)夜間哭鬧應(yīng)予糾正小兒不良的生活習(xí)慣。對習(xí)慣性哭鬧，特別是帶有要挾性質(zhì)的哭鬧，不應(yīng)滿足其要求，可讓其哭鬧一段時間，多數(shù)能自行停止。對于病理性哭鬧，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，病情好轉(zhuǎn)患兒即哭鬧停止，如抗感染，解除患兒腸痙攣，治療佝僂病。需注意對于不明原因的哭鬧，診斷未明確之前，盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，防止掩蓋病情，引起不良后果。24在不能鑒別生理性哭鬧與病理性哭鬧時，應(yīng)密切觀察，在排除了病理性夜間哭鬧，或不影響病情觀察的情況下，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，如在睡前可給苯巴比妥、地西泮、異丙嗪或水合氯醛口服。25五、小兒呼吸困難的緊急處理呼吸功能不全的重要癥狀，主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)呼吸費(fèi)力，三凹征、呼吸頻率、節(jié)律、深度改變。呼吸困難表現(xiàn)：呼吸費(fèi)力，三凹征、呼吸頻率、節(jié)律、深度改變。小兒主要表現(xiàn)呼吸頻率增快，新生兒易表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊。困難程度：輕度：頻率加速，安靜不青紫中度：呼吸頻率、節(jié)律、深度改變，出現(xiàn)三凹征，不能入睡。重度：上述癥狀加上張口、瞪眼、呼吸淺速、節(jié)律不齊、暫停－呼衰。26五、小兒呼吸困難的緊急處理一、急診血?dú)夥治龊粑щy的小兒急診血?dú)夥治鰧τ诹私庥袩o呼吸衰竭極其重要，如已發(fā)生呼吸衰竭，則需按呼吸衰竭進(jìn)行處理。二、保持呼吸道通暢對于呼吸困難小兒必須保持呼吸道通暢，應(yīng)保持頭后仰、頦上舉或下頜角前推，隨時注意吸痰，溫濕化氣道以利分泌物排出。勤翻身、拍背。27三、給氧呼吸困難多由于缺氧所致，嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致機(jī)體重要臟器組織細(xì)胞不可逆損害，特別是腦細(xì)胞，長久的缺氧、呼吸困難可致呼吸肌疲勞，導(dǎo)致呼吸衰竭，因此積極糾正缺氧非常重要。給氧方法可用鼻導(dǎo)管、口罩或面罩法。給氧濃度一般為30％～40％，氧流量為：嬰兒0．5L／rain，學(xué)齡前兒童1L／min，年長兒1·5L／min。給氧過程監(jiān)測血氧分壓，維持在65～85mmHg(8·66～11．3kPa)為宜。嚴(yán)重缺氧時，氧濃度可達(dá)60％～100％，但氧濃度為60％時吸氧不能超過24小時，l00％不能超過6小時，超過此限度易發(fā)生氧中毒。28小兒呼吸困難的緊急處理四、氣管及氣管切開五、機(jī)械通氣六、維持心血管功能七、呼吸興奮劑應(yīng)用29六、小兒消化道出血的緊急處理是否存在消化道出血:排除藥物、食物干擾，并排除口、咽、鼻、肺部出血出血部位：上消化道－嘔血下消化道－便血出血量的判斷：隱性、顯性、大出血隱性：3－5ml，便色不變顯性：50－70ml，便色紅、暗、柏油樣大出血：出血量達(dá)循環(huán)血量20％以上（＞200ml）＜10％無明顯癥狀及體征

10－20％P↑BP正?；蛏越担松詻?/p>

20－25％：休克癥狀

25－40%:嚴(yán)重休克＞40％:神志不清，小嬰兒＞30％即可出現(xiàn)嚴(yán)重休克30六、小兒消化道出血的緊急處理消化道出血的治療原則是急則治標(biāo)，緩則治本。本節(jié)我們主要討論的是危及生命的小兒消化道出血的緊急處理，應(yīng)盡可能采取非手術(shù)方法控制出血，積極糾正休克，并通過必要的化驗(yàn)及檢查方法，爭取盡早作出定位、定性診斷，為必要的手術(shù)作準(zhǔn)備。一、保持呼吸道通暢應(yīng)立即將患兒放于搶救室，頭側(cè)臥位，防止把嘔出血液吸人肺內(nèi)，引起吸人性肺炎和窒息，如已吸入到呼吸道引起嗆咳，應(yīng)及時吸出。31二、吸氧對于消化道大出血患兒，應(yīng)常規(guī)吸氧，氧流量5－10L/分。三、監(jiān)測注意有無容量缺失體征(如血壓降低、心率增快、皮膚顏色和體溫改變、毛細(xì)血管充盈時間延長、意識狀態(tài)改變)，監(jiān)測仰臥位血壓、心率，如正?？筛淖凅w位測量患兒生命征(血壓、心率)。休克、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全患兒插入導(dǎo)尿管(F01ey’s尿管)監(jiān)測每小時尿量。懷疑或不能除外上消化道出血時置人鼻胃管持續(xù)引流，3～5ml／kg生理鹽水(室溫即可，在患兒不考慮用冰鹽水沖洗，因?yàn)闆]有證實(shí)有益，有導(dǎo)致低體溫危險)沖洗，直到無胃內(nèi)容物和血塊，沖洗時患者取左側(cè)臥位避免誤吸。引流液如顯示持續(xù)快速出血，常提示危及生命的上消化道出血，需要外科手術(shù)或三腔二囊管壓迫止血。32四、急診實(shí)驗(yàn)室檢查抽血查血常規(guī)(尤其注意血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、血小板計(jì)數(shù))，查ABO血型、Rh因子，交叉配血，預(yù)約新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞。查凝血功能(PT、APTT)看有無凝血功能障礙，查血電解質(zhì)、肝腎功能。動脈血?dú)?包括血pH、乳酸)有助于判斷組織灌注情況(如組織灌注不佳時可出現(xiàn)代謝性酸中毒)。因?yàn)榧t色的食物或藥物會被誤認(rèn)為是血液，大便或嘔吐物潛血試驗(yàn)也非常重要，但要注意如檢驗(yàn)物質(zhì)混有胃酸，潛血試驗(yàn)可能會出現(xiàn)假陰性。五、建立靜脈通路，抗休克治療置人大口徑靜脈導(dǎo)管，如有休克，應(yīng)建立2條或2條以上靜脈通路或置人多腔中心靜脈導(dǎo)管(有條件者可監(jiān)測中心靜脈壓)；必要時可通過骨髓腔內(nèi)輸液。33(一)補(bǔ)充晶體液如患兒存在明顯容量缺失、休克的體征，立即抬高下肢，建立靜脈通路，給予生理鹽水或林格氏液(20m1／kg)補(bǔ)充容量、維持血壓，有條件時輸注濃縮紅細(xì)胞，直到灌注改善。(二)輸血對持續(xù)出血患兒，應(yīng)盡早開始輸注新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞(最好經(jīng)過交叉配血)。凝血功能異?；颊呖山o予新鮮冰凍血漿，血小板低于50×109／L予輸注單采血小板。34六、禁食和停用口服抑酸劑、鎮(zhèn)靜消化道出血患兒出血期間應(yīng)禁食禁飲，出血停止后可進(jìn)食流質(zhì)如牛奶，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟飯。因?yàn)槎鄶?shù)消化道出血患兒需內(nèi)鏡檢查，食物和口服制酸劑會覆蓋在上消化道粘膜表面，影響內(nèi)鏡觀察。消化道出血患兒較緊張，可使用鎮(zhèn)靜劑如氯丙嗪和異丙嗪每次各1mg／kg，肌注或靜注。但需注意休克患兒應(yīng)先輸血輸液，補(bǔ)充血容量后再給鎮(zhèn)靜劑。35七、確定出血部位及病因一旦患兒生命征穩(wěn)定，盡可能明確出血在消化道的水平，一般來講，Treitze韌帶以上出血為上消化道出血，反之稱為下消化道出血，。明確出血部位后，進(jìn)一步需明確消化道出血的病因。小兒消化道出血的原因很多，可為消化道局灶病變引起或肝膽系統(tǒng)出血經(jīng)消化道排出，也可為全身疾病的局部表現(xiàn)，如出血性疾病、感染性疾病、維生素缺乏癥、過敏性疾病、藥物性出血、嚴(yán)重代謝障礙及中毒性疾病、寄生蟲病等。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約50％的病兒出血是由消化道局部病變引起，10％～20％可能是感染性疾病、出血性疾病和過敏性疾病等全身疾病引起，30％左右病因不能明確，可能是那些少見且不易發(fā)現(xiàn)的疾病(如腸憩室、血管瘤、異位胰腺等)所致。但近年來隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，75％以上的病兒可確定病因診斷。36七、食物中毒食物中毒是指人吃了帶有細(xì)菌、細(xì)菌毒素、真菌或含有毒物的食物而引起的急性中毒性疾病。一般多見于7～9個月，農(nóng)村多見。食物中毒發(fā)病急，潛伏期短，病情進(jìn)展快，如不及時治療，可危及生命，但如治療及時，病程終止也快，病情迅速痊愈，因此及時診治十分重要。食物中毒的原因很多，細(xì)菌性食物中毒發(fā)生率高于化學(xué)性食物中毒及植物性食物中毒，中毒食物的品種依次為肉類及其制品、植物油類、瓜果類及四季豆類。下面介紹細(xì)菌性及真菌性食物中毒。37細(xì)菌性食物中毒主要由于食物在制作、儲存、銷售過程中處理不當(dāng)，被細(xì)菌污染所致，最多見的細(xì)菌是沙門氏菌、葡萄球菌、大腸桿菌、嗜鹽菌及肉毒桿菌等。真菌性食物中毒由于食人霉變的食物或被真菌污染的食品，霉變食物可產(chǎn)生曲霉菌、青霉菌、鐮刀霉菌等真菌及真菌毒素引起一系列臨床表現(xiàn)，現(xiàn)常見的是小兒霉變甘蔗中毒。38(一)臨床表現(xiàn)及診斷1．細(xì)菌性食物中毒患兒常有不潔飲食史，如食入被污染的食物或食剩飯、剩菜及腌制食物的病史，中毒癥狀多在食后1～2小時到1天內(nèi)出現(xiàn)，常見吃同一食物的人同時或相繼發(fā)病，癥狀相似，突出表現(xiàn)為急性胃腸炎癥狀，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主，往往伴有發(fā)熱，吐瀉嚴(yán)重者可發(fā)生脫水、酸中毒，甚至休克。沙門氏菌食物中毒潛伏期約6～24小時，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、腹痛伴發(fā)熱，大便為稀便或水樣便，偶有膿血。殘留食物、嘔吐物、大便培養(yǎng)分離出沙門菌屬病原菌。12/20/202439葡萄球菌食物中毒是毒素型中毒，系由于進(jìn)食被葡萄球菌腸毒素污染的食物引起，潛伏期短，約6小時，惡心、嘔吐、明顯上腹部疼痛，不發(fā)熱。

肉毒桿菌食物中毒系由于進(jìn)食罐頭、面醬、臘腸、臘肉、臭豆腐、發(fā)酵食品等可能含有肉毒毒素的食物所致，潛伏期12～48小時，長者可達(dá)10天，潛伏期越短病情越重，死亡率越高，早期多出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乏力、腹脹、腹痛，繼之出現(xiàn)眼癥狀、延髓麻痹和分泌障礙三大神經(jīng)癥狀，不發(fā)熱。從患者血清及可疑食物中檢出肉毒桿菌毒素并定型，為診斷重要依據(jù)。40急性嗜鹽菌食物中毒系由于進(jìn)食被腸炎假單胞菌、嗜鹽性急性嗜鹽菌食物中毒系由于進(jìn)食被腸炎假單胞菌、嗜鹽性細(xì)菌污染的海產(chǎn)品或腌制食品引起。起病急驟，腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐，腹痛明顯，大便呈洗肉水樣，或有膿血便。發(fā)病早期糞便培養(yǎng)檢出嗜鹽菌，血清嗜鹽菌凝集試驗(yàn)陽性有助于診斷。2．真菌性食物中毒真菌性食物中毒臨床特點(diǎn)是潛伏期短，急性中毒死亡率較高，慢性中毒者易發(fā)生癌變。常先表現(xiàn)為胃腸道癥狀，而后不同真菌毒素分別出現(xiàn)肝、腎、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)損害的癥狀與體征。如黃曲米曲霉菌、棒曲霉菌易引起頭暈、頭痛、運(yùn)動失調(diào)、驚厥、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，鐮刀霉菌、黑色葡萄穗狀霉菌、島青霉菌常抑制造血系統(tǒng)，造成粒細(xì)胞及血小板減少，黃曲霉毒素中毒主要是中毒性肝病表現(xiàn)及腎臟損害。41小兒霉變甘蔗中毒系由于節(jié)菱孢霉菌產(chǎn)生的3－硝基丙酸毒素，主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也累及消化系統(tǒng)。食用霉變甘蔗數(shù)小時至數(shù)小時后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，繼之出現(xiàn)表情淡漠、驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，急性期后常遺留錐體外系癥狀，如扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動、指鼻試驗(yàn)陽性等。本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即不潔飲食史、出現(xiàn)胃腸道癥狀及其他器官系統(tǒng)損害表現(xiàn)，應(yīng)考慮。大便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病細(xì)菌，從霉變食品中發(fā)現(xiàn)真菌或可培養(yǎng)出真菌菌落，從而確立何種細(xì)菌或真菌食物中毒。42(二)急救處理食物中毒的治療原則是清除毒物，控制感染，盡快補(bǔ)液，對癥治療。1．催吐、洗胃及導(dǎo)瀉可用1：2000～4000高錳酸鉀或大量清水洗胃。2．輸液糾正失水及酸中毒。3．特效治療(1)對于細(xì)菌性食物中毒，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素控制感染，病原菌未明之前可用廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素、氨芐西林等。病原菌明確后，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用藥物，并給予積極的對癥處理。(2)如為肉毒桿菌中毒者，一旦診斷明確，即給予多價抗肉毒血清5萬U，肌肉注射，每6小時注射1次，以后每日1次，每次1～2萬U，直至癥狀消失。注射前先作皮膚敏感試驗(yàn)，皮試陽性者，可按脫敏注射法。43(3)真菌性食物中毒應(yīng)給予抗真菌藥如制霉菌素，2歲以下60～80萬u／d，2歲以上100～200萬u／d，分3～4次口服，也可用氟康唑、酮康唑等。4．對癥處理應(yīng)用大劑量維生素C，并應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，保護(hù)肝臟，防止急性腎衰竭，應(yīng)用能量合劑及營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應(yīng)用激素及其他對癥處理。有人應(yīng)用地塞米松與阿米卡星及654—2聯(lián)合治療細(xì)菌性食物中毒取得滿意療效。44八、氟乙酰胺中毒氟乙酰胺為有機(jī)氟內(nèi)吸性殺蟲劑，又名敵牙胺，國外商品名氟素兒，市售滅鼠藥商品名為聞利來、三步倒、貓王等。為白色無味的針狀結(jié)晶，易溶于水，能殺滅多種害蟲，有劇毒，國家已停止生產(chǎn)、使用，近年來在我國氟乙酰胺中毒發(fā)生率有上升趨勢，其原因主要是氟乙酰胺缺乏管理，少數(shù)不法分子將其制成毒鼠餌，人們特別是農(nóng)村廣泛用該藥作為殺鼠藥使用，小兒年幼無知，食用伴有氟乙酰胺的毒餌，導(dǎo)致中毒。45氟乙酰胺中毒氟乙酰胺主要經(jīng)口，由于誤服而引起中毒，食用被該農(nóng)藥毒死的雞或狗肉也可發(fā)生中毒，并且有通過破損的皮膚吸人人體引起中毒的報道。該藥半數(shù)致死量約為2～10mg／kg。氟乙酰胺進(jìn)人人體后脫胺形成氟乙酸，后者與三磷酸腺苷和輔酶A作用，形成氟乙酰輔酶A，再與草酸乙酸作用生成氟檸檬酸而抑制烏頭酸酶，使檸檬酸不能代謝為烏頭酸，組織中檸檬酸蓄積，從而導(dǎo)致三羧酸循環(huán)中斷，妨礙正常的氧化磷酸化作用，能量代謝受到抑制。主要影響神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)與糖代謝。檸檬酸直接刺激致使中毒患兒出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣或強(qiáng)直性的抽搐，且可對心肌產(chǎn)生損害。46八、氟乙酰胺中毒(一)臨床表現(xiàn)及診斷氟乙酰胺中毒潛伏期一般為15小時，嚴(yán)重者可1小時左右。中毒程度不同，表現(xiàn)也不同，主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，嘔吐為最常見首發(fā)癥狀，次為抽搐。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重度中毒。輕度中毒：頭痛、頭暈、視力模糊、黃視、無力、四肢麻木、肢體小抽動、口渴、惡心、嘔吐、上腹部燒灼感、腹痛、心動過速、體溫降低等。47八、氟乙酰胺中毒中度中毒：除上述癥狀外，可有呼吸困難，分泌物增多，煩躁不安，肢體間歇性抽搐，血壓降低，心電圖提示輕度心肌損害等。重度中毒：除上述癥狀外，可發(fā)生驚厥、心律失常(如期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、甚至心室顫動)，嚴(yán)重心肌損害，心力衰竭，呼吸衰竭，腸麻痹等。48八、氟乙酰胺中毒本病根據(jù)氟乙酰胺農(nóng)藥接觸史，神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮氟乙酰胺中毒的可能。診斷依據(jù)：①有確切的誤服氟乙酰胺鼠藥的病史；②有神經(jīng)及精神癥狀，如頭痛、譫語、驚厥、昏迷等；③伴有消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等。具有第1條或第1條加上2、3任意一條即可確診。如診斷有困難，可查血中檸檬酸量增高(正常25mg／kg)，血氟含量增高(正常0．2～O．5mg／kg)，即可診斷。腦電圖、心電圖、心肌酶對評價氟乙酰胺中毒引起心腦功能損害及估計(jì)預(yù)后，有較重要的價值。49八、氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒應(yīng)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、中暑、食物中毒及其他滅鼠藥中毒如毒鼠強(qiáng)中毒鑒別。特別是在無條件做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查時，有人發(fā)現(xiàn)氟乙酰胺和毒鼠強(qiáng)兩種滅鼠藥中毒不能分辨時先用解氟靈(乙酰胺)治療效果滿意，有較高的臨床實(shí)用價值。50八、氟乙酰胺中毒(二)急救處理氟乙酰胺中毒的治療包括一般處理及對癥治療、特效解毒藥的應(yīng)用。1、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉誤食中毒者，應(yīng)立即催吐、洗胃及導(dǎo)瀉。洗胃液選擇1：5000的高錳酸鉀，洗胃后給予氫氧化鋁凝膠和蛋清保護(hù)胃粘膜等。512、特效解毒藥－解氟靈是一種“乙酸鹽給予體”，在體內(nèi)可提供大量的乙酰基，同氟乙酸對抗競爭，從而減少了氟乙酰胺對三羧酸循環(huán)的毒性作用，故有滿意的解毒效果。乙醇進(jìn)入體內(nèi)后可氧化為乙酸，具有與解氟靈相同的作用，也可作為輔助解毒劑。解氟靈劑量和用法：每天0．1～O．3g／kg，分2～4次肌肉注射，有人主張解氟靈劑量首次要用足，宜達(dá)到全日劑量的一半，而且由于毒物可再次從骨髓釋放入血，治療時間應(yīng)適當(dāng)延長，避免再次中毒，一般主張連用5～7天以上。有人認(rèn)為應(yīng)用解氟靈的同時宜合用鈣劑，如10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注，共7天。也有加用無水乙醇5～10ml，稀釋于50％葡萄糖20～40ml中靜脈注射。但由于無水乙醇缺乏可供靜脈使用的劑型而限制了其臨床應(yīng)用。對于重度氟乙酰胺中毒可考慮行血液灌流或血漿置換，其療效優(yōu)于單用解氟靈。523．對癥治療包括輸液、應(yīng)用于維生素B、維生素c及能量合劑，以保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)與心臟等。抽搐