慢性腎小球腎炎

遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科王圣治慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（概述）

chronicglomerulonephritis,CGN簡稱：慢性腎炎（CGN）病因：由多種原發(fā)性腎小球疾病引起。表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。起病隱匿，常經(jīng)歷一個漫長的過程，逐漸進(jìn)展至慢性腎功能衰竭。病因與發(fā)病機制原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈（多數(shù)）例如：IgA腎病、非IgA系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化、膜性腎病等。急性鏈球菌感染后腎炎（少數(shù)）病因與發(fā)病機制導(dǎo)致病程慢性化，進(jìn)行性破壞腎單位的機制：1.原有免疫炎癥損傷持續(xù)進(jìn)行；2.腎實質(zhì)性高血壓引起腎小動脈硬化性損傷病因與發(fā)病機制

3.三高學(xué)說：腎小球內(nèi)高濾壓、高灌注、高濾過，引起腎小球硬化；

4.長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損傷；5.脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。病理病理：腎臟體積縮小、皮質(zhì)變薄光鏡病理：各種原發(fā)性腎小球疾病的病理學(xué)改變特點已消失或部分消失，代之以程度不等的腎小球和小血管硬化。相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮，間質(zhì)灶性纖維化和淋巴細(xì)胞浸潤。免疫熒光：可見非特異性IgM或C3沉積。臨床表現(xiàn)實驗檢查1.腎炎綜合征的表現(xiàn)2.腎功能損害的表現(xiàn)3.非特異性癥狀：疲乏無力、食欲不振、腰部酸軟。全身不適等臨床表現(xiàn)不盡一致4.可在感染、大量進(jìn)食蛋白質(zhì)、脫水和使用腎毒性藥物后病情急性加重，腎功能急劇惡化，迅速發(fā)展至慢性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)實驗檢查診斷主要依靠臨床特點和病理表現(xiàn)確定診斷。凡蛋白尿持續(xù)一年以上，伴血尿、水腫、高血壓和腎功能不全，均應(yīng)考慮慢性腎炎。鑒別診斷腎臟?。毙?，慢性）腎小球腎小管-間質(zhì)原發(fā)性腎小球繼發(fā)性腎小球腎盂腎炎間質(zhì)性腎炎鑒別診斷急性腎小球腎炎：無貧血、低蛋白血癥和雙腎縮小等，病程呈自限性。鑒別診斷腎小球疾?。憾嘤芯C合征的表現(xiàn)，且蛋白尿量一般較大，多大于1g/24h。腎小管間質(zhì)性疾?。阂话銦o浮腫高血壓，多表現(xiàn)為夜尿多，低比重尿及低滲透壓尿，腎性糖尿，腎小管酸中毒的表現(xiàn)，尿蛋白量較少。尿紅細(xì)胞形態(tài)、尿蛋白電泳、腎活檢鑒別診斷慢性腎盂腎炎（后期）：有泌尿道感染史，尿檢白細(xì)胞，腎盂造影腎盂變形。間質(zhì)性腎炎：腎毒性藥物應(yīng)用史，腎小管功能損害。鑒別診斷必須排除繼發(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎炎、慢性腎盂腎炎，方能確立診斷。1.狼瘡性腎炎：有典型皮疹、關(guān)節(jié)炎以及系統(tǒng)性損害的表現(xiàn)，ANA、ds－DNA、等陽性，可資鑒別。2.過敏性紫癜腎炎：除有腎臟病理表現(xiàn)外，尚有皮疹、關(guān)節(jié)炎、腹痛、血便等腎外表現(xiàn)。

鑒別診斷腎小動脈硬化癥：

年齡：起病多在40歲以后

病史：高血壓在尿檢異常出現(xiàn)之前出現(xiàn)，以往無腎臟病史

檢查：腎小管功能損害較腎小球功能損害早而重伴有癥狀：常伴明顯的心、腦血管并發(fā)癥。。

治療治療目標(biāo)：延緩病情發(fā)展，防止腎功能急劇化。改善和緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合癥而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微蛋白尿為目標(biāo)綜合措施

治療一般治療：注意休息，預(yù)防感冒如果合并腎功能損害在飲食方面應(yīng)優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，有明顯水腫和高血壓時需低鹽飲食。

治療

2.降壓：是防止本病惡化的重要環(huán)節(jié)，但降壓不宜過快。血壓控制在130/80mmHg較好。首選ACEI（可降壓、降低毛細(xì)血管內(nèi)壓，減輕腎小球高灌注、高濾過，減少蛋白尿，并有改善血管重塑，保護(hù)心、腎等臟器功能）或ARB、BBC等。ACEI（ARB）2W血壓未達(dá)標(biāo)Scr<1.5mg/dlScr>1.5mg/dl噻嗪類利尿藥袢利尿劑血壓仍未達(dá)標(biāo)加用長效CCB仍未達(dá)標(biāo)脈率>84次/分脈率<84次/分加用B受體阻滯劑加用其它CCB血壓仍未達(dá)標(biāo)加用@受體阻滯劑ACEI降壓，減少尿蛋白，延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用擴張出球小動脈強于入球小動脈，降低三高。非血液動力學(xué)改變（抑制細(xì)胞因子，減少蛋白尿和細(xì)胞外基質(zhì)高血鉀，血肌酐大于350umol/L慎用球內(nèi)壓入球小動脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動脈ACEI

治療

3.利尿：有水腫時適當(dāng)選用。GRE＞30ml/min,可選用噻嗪類利尿劑；GRE＜30ml/min,應(yīng)選用速尿。4.抗血小板藥：潘生?。?00-400mg/d）5.激素和細(xì)胞毒類藥：一般不主張用，但輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白量較多可考慮應(yīng)用

4.預(yù)防和治療感染：如發(fā)生上呼吸道或尿路等處感染，應(yīng)立即予以治療。5.禁用腎毒性藥物：如氨基甙類抗生素、兩性霉素等。

治療

預(yù)后病情遷延，緩慢進(jìn)展，將至慢性腎率因原發(fā)性腎小球疾病的不同而有很大差異一般說來，長期大量蛋白尿者，伴高血壓及腎功能已有損害者預(yù)后較差。隱匿性腎小球腎炎遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科王圣治

概述特點：起病隱匿無明顯癥狀和體征尿檢主要表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿、單純性血尿或二者兼有。無水腫、高血壓、腎功能異常病理類型多樣無癥狀蛋白尿輕到中度蛋白尿，尿沉渣無異常發(fā)現(xiàn)，無高血壓，無腎功能損害。24小時尿蛋白定量：0.15-2.00g，主要為白蛋白。無癥狀蛋白尿

排除下列疾?。?.生理性體位性蛋白尿：在直立或活動后出現(xiàn)，臥床后消失，隨年齡增長而消失。2.溢出性蛋白尿：如多發(fā)性骨髓瘤早期，可表現(xiàn)為輕至中度持續(xù)性蛋白尿，但尿蛋白主要為輕鏈蛋白。

無癥狀蛋白尿3.腎小管性蛋白尿：這種蛋白尿以β2－微球蛋白和Tamm－Horsfall蛋白為主。4.糖尿病腎?。夯颊咄刑悄虿∈?0年以上，有視網(wǎng)膜病變，早期胰島素強化治療后尿蛋白可減少。單純性血尿以血尿為突出表現(xiàn)，無其它癥狀，血壓和腎功能正常。臨床表現(xiàn)：反復(fù)或持續(xù)肉眼血尿或鏡下血尿，尿紅細(xì)胞呈多形性，伴或不伴輕度蛋白尿。

單純性