缺血性腦卒中圍手術(shù)期護理查房、評估、要點

缺血性腦卒中圍手術(shù)期護理

————神經(jīng)內(nèi)科-xxx缺血性腦卒中病例介紹護理診斷及護理措施圍手術(shù)期護理要點缺血性腦卒中一、缺血性腦卒中（腦梗死）1.概念：各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，進而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合癥。血栓形成附壁斑塊脫落附壁斑塊堆積缺血性腦卒中一、缺血性腦卒中（腦梗死）2.1常見癥狀：單側(cè)肢體活動不靈活或感覺異常；言語不清或失語；面部感覺異常常見于口角歪斜；視覺障礙或缺失眼球活動失常；理解力、記憶力障礙嚴重時可影響意識；平衡功能受損肢體乏力面部感覺異常、口角歪斜意識及平衡功能障礙缺血性腦卒中一、缺血性腦卒中（腦梗死）2.2癥狀定位：可根據(jù)其癥狀表現(xiàn)大概判斷其梗死部位：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者多出現(xiàn)口角歪斜、言語不利、一側(cè)肢體乏力或麻木等癥狀；（大腦前動脈：言語功能受損，對側(cè)下肢癥狀重于下肢；大腦中動脈：對側(cè)上肢癥狀嚴重）椎基底動脈梗死患者癥狀復(fù)雜多樣，多出現(xiàn)眩暈、視物模糊、飲水嗆咳、一側(cè)肢體或四肢乏力等癥狀；至于基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞，則是危及生命的嚴重腦血管事件，會引起腦干梗死，患者會出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等癥狀缺血性腦卒中一、缺血性腦卒中（腦梗死）3.檢查手段：CT(可排除出血影響)；MRI（發(fā)現(xiàn)早期梗死灶）；DSA診斷及治療的金標準CTMRIDSA缺血性腦卒中一、缺血性腦卒中（腦梗死）4.NIHSS評分：評定腦卒中神經(jīng)缺損程度的量表對意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面的評判，評分為0-42分，分數(shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴重。0-1分是趨于正常1-4分輕微中風(fēng)5-15分中度中風(fēng)15-20分中重度中風(fēng)23分以上為重度中風(fēng)缺血性腦卒中的介入治療顱內(nèi)血管成型術(shù)：經(jīng)過介入器械，輸送擴張球囊跨越血管狹窄區(qū)域，進行球囊擴張，通過局部的內(nèi)膜撕裂獲得管腔重整，使管腔面積擴大，若血壓維持官腔面積不佳，可植入相應(yīng)的支架跨越血管狹窄區(qū)域進行釋放,依靠支架的支撐維持管腔面積。發(fā)現(xiàn)罪犯血管球囊成型后植入支架支架維持良好，血流暢通病例介紹一、基本資料：患者李繼其，男，54歲ID號：90920665入院時間：2022年3月16日非急診步行入院生命體征：T:36.5℃，P:78次/分,

BP:101/63mmHg,R:20次/分床號：14床病例介紹二、主訴及現(xiàn)病史、既往史：主訴：發(fā)作性左側(cè)肢體麻木無力15天。現(xiàn)病史：患者自述無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、無力，伴頭暈，左側(cè)面部麻木，無法獨立行走，約持續(xù)20分鐘，無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐及意識障礙，無胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰。遂到廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診，行頭顱CT檢查：未見異常；（具體診斷治療不詳）。半月來患者左側(cè)肢體無力間斷發(fā)作5-6次，每次持續(xù)約20分鐘。為求進一步診治，遂來我院就診，門診排除新冠肺炎后擬“腦血管疾?。俊笔杖朐?。患者病后精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：有血壓偏高病史，未服降壓藥物治療，血壓控制不詳；有慢性胃炎病史1年余；否認腦梗死、糖尿病、冠心病病史；否認肝炎、結(jié)核病等傳染病病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，否認藥物、食物過敏史；否認飲酒不良嗜好；否認冶游史；患者在21天內(nèi)無疫情中高風(fēng)險區(qū)或境外其他病例報告社區(qū)、或境外疫情嚴重國家或地區(qū)的旅行史或居住史，21天內(nèi)無接觸來自中高地區(qū)或境外其他病例報告社區(qū)、或境外疫情嚴重國家或地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，21天內(nèi)無接觸新冠肺炎感染者（核酸檢測陽性）患者，否認接觸進口冷凍食品史。病例介紹三、查體及輔助檢查查體：?？撇轶w：神清,精神一般,言語流利,雙側(cè)眼動充分，雙瞳孔等大等圓,直徑3.0mm,光反射存在，雙側(cè)鼻唇正常,伸舌左偏,四肢肌張正常,左側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)腱反射正常,病理征（-）,雙側(cè)肢體指鼻試驗、跟膝脛試驗準確，余共濟運動檢查正常；頸抵抗(-),克氏征(-).余查體未見明顯異常輔檢：（2022-03-09，外院）頭顱CT：未見異常。（2022-03-15，本院）血細胞分析：白細胞計數(shù)9.14*10^9/L；紅細胞計數(shù)5.55*10^12/L；血紅蛋白160g/L；血小板計數(shù)180*10^9/L。新冠核酸檢測(單采)：結(jié)果提示未檢出新型冠狀病毒RNA。胸部DR:兩肺心膈未見明確異常。頭顱CT：未見異常。病例介紹四、量表評估1.NIHSS評分：2分2.VTE評分：0分3.生活自理能力評分：10分4.壓瘡評分：10分5.跌倒墜床評分：6分病例介紹五、初步診斷1.腦梗死

2.高血壓病？病例介紹六、診療記錄患者查體基本同前，未訴其他特殊不適，繼續(xù)同前治療患者神志清楚，精神可，查體同前，明日行全腦血管造影術(shù)，完善術(shù)前準備及宣教，余治療同前。患者今日行全腦血管造影術(shù)，術(shù)后查體右側(cè)股動脈穿刺處壓迫良好，未見皮下出血、血腫，雙側(cè)足背動脈搏動均良好，囑右下肢制動，多飲水，余繼續(xù)抗血小板凝集、調(diào)脂、改善微循環(huán)、腦保護、清除氧自由基，調(diào)整心率、控制血壓等處理。今日患者未訴特殊不適，查體同前，尿潛血試驗陽性，完善尿紅細胞位相檢查明確出血部位，申請腎內(nèi)科會診協(xié)助診治，余治療同前。2022-3-162022-3-182022-3-202022-3-212022-3-22入院后予繼續(xù)完善肝腎功能、頭顱CT檢查，予抗血小板凝集、調(diào)脂、改善微循環(huán)、腦保護、清除氧自由基，調(diào)整心率、控制血壓等對癥治療。病例介紹六、診療記錄今日行右大腦中動脈支架置入術(shù)，蘇醒后查體：生命體征正常平穩(wěn)，右側(cè)股動脈穿刺處壓迫良好，未見皮下出血、血腫，雙側(cè)足背動脈搏動均良好，囑右下肢制動，多飲水促進造影劑排。血壓控制120/80mmHg左右，

予低分子肝素鈣注射液處理

，監(jiān)測凝血功能

，余治療同前。今日患者一般情況可，查體雙側(cè)鼻唇正常,伸舌居中,四肢肌張正常,左側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級，穿刺處未見皮下滲血、血腫，繼續(xù)抗凝、抗血小板凝集、調(diào)脂、改善微循環(huán)、腦保護、清除氧自由基，調(diào)整心率、控制血壓等對癥治療?；颊呶丛V特殊不適，精神可，查體同前，出院宣教已完善，予今日帶藥出院。2022-3-242022-3-252022-3-262022-3-27今日患者病情穩(wěn)定，明確無禁忌后擬明日全麻下行右大腦中動脈支架置入術(shù)，完善相關(guān)術(shù)前備皮、疾病宣教等處理，余治療同前。病例介紹七、輔助檢查生化檢查：超敏C反應(yīng)蛋白＞5.00mg/L↑。尿常規(guī)+分析：紅細胞計數(shù)＞1000個/ul↑；尿潛血3+↑。肝功全套,血糖(空腹),血同型半胱氨酸,心肌酶譜五項,血K.NA.CL.CA,血脂全套,腎功四項：總膽固醇5.17mmol/L；甘油三酯1.92mmol/L↑；高密度脂蛋白膽固醇0.96mmol/L↓；低密度脂蛋白膽固醇3.36mmol/L。乙型肝炎DNA測定：乙型肝炎病毒DNA測定＜5.00E+002IU/mL。男性腫瘤標志物：甲胎蛋白12.60ug/L↑。乙肝兩對半定量,梅毒螺旋體特異抗體測定,艾滋病病毒抗體,丙肝抗體定量試驗：*乙型肝炎表面抗原(定量)＞250.00IU/mL↑。血糖(120)、凝血四項、大便分析（儀器法）+隱血、糖化血紅蛋白、血沉(ESR)均無特殊。心電圖檢查：竇性心律，ST-T輕度改變。彩色多普勒超聲心動圖(定量):EF65%，F(xiàn)S35%。超聲檢查：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動未見明顯異常。雙腎輸尿管膀胱前列腺彩超:左腎結(jié)石。前列腺局部鈣化。輸尿管：未見明顯擴張。膀胱：未見明顯結(jié)石。頸動脈.頸靜脈.椎動脈及鎖骨下動脈彩超:雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜稍厚。雙側(cè)椎動脈及鎖骨下動脈未見明顯異常。淺表部位彩色多普勒+定位:左側(cè)腰部皮下脂肪層內(nèi)稍強回聲區(qū)，脂肪瘤？頭頸部CTA檢查:1.顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄、詳見上述，血管炎性病變？粥樣硬化？請結(jié)合臨床。2.主動脈弓及頸動脈CTA檢查未見異常。3.左側(cè)椎動脈開口變異。dsa檢查：右側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄（約90%），左側(cè)大腦中動脈M1段膨大，右側(cè)椎動脈優(yōu)勢。其余血管動脈期血管走形正常，管壁光滑；靜脈期各靜脈血流正常、染色均勻。未見明確血管發(fā)育異常、動靜脈畸形、動靜脈瘺。護理診斷及護理措施護理診斷：1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關(guān)2.焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3.生活自理缺陷：與軀體運動障礙有關(guān)4.知識缺乏：患者及家屬對疾病相關(guān)知識有所了解。5.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：消化道應(yīng)激性疾病軀體活動障礙護理措施效果評價護理目標:患者軀體活動有所好轉(zhuǎn)1.向家屬解釋軀體移動障礙的原因及活動軀體的重要性，指導(dǎo)進行患者被動功能鍛煉。2.給予肢體被動活動，指導(dǎo)并督促功能恢復(fù)鍛煉，臥床時應(yīng)保持肢體功能位的擺放，避免足下垂。3.觀察病人活動力功能改善情況及經(jīng)常受壓皮膚情況。4.配合針灸、康復(fù)理療等輔助治療?；颊咧w活動有所改善焦慮護理措施效果評價護理目標:患者焦慮情緒有所改善1.與患者建立良好的護患關(guān)系，幫患者了解本病手術(shù)治療、護理及預(yù)后知識，關(guān)心患者，使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2.指導(dǎo)患者使用放松的方法如：較慢呼吸，聽輕音樂等。3.加強社會支持，指導(dǎo)家屬與患者溝通，鼓勵患者積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療工作，努力戰(zhàn)勝病魔?；颊呓箲]有所改善生活自理缺陷護理措施效果評價護理目標:患者自理能力得到改善或沒有加重1.提供安全方便的住院環(huán)境，保持病房明亮整潔，保持病房燈光明暗適宜，拉好防護欄。協(xié)助患者保持舒適體位防止肢體長時間受壓，保持肢體功能位，鼓勵并教導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。2.協(xié)助患者做好生活護理，避免受涼?；颊咦岳砟芰Φ玫礁纳浦R缺乏護理措施效果評價護理目標:患者及家屬對疾病相關(guān)知識有所了解1.告知患者及家屬疾病的相關(guān)知識，使其正確認識疾病發(fā)作的原因、誘因、耐心解釋病情、治療與預(yù)后的關(guān)系。2.多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀，告知其堅持藥物治療原則。3.正確對待疾病，避免精神刺激，保持平靜樂觀心境，積極配合治療。患者及家屬理解并配合疾病治療及護理過程睡眠形態(tài)紊亂護理措施效果評價護理目標:患者睡眠質(zhì)量有所改善1.提供安全方便的住院環(huán)境，保持病房明亮整潔，保持病房燈光明暗適宜，拉好防護欄。協(xié)助患者保持舒適體位防止肢體長時間受壓，保持肢體功能位，鼓勵并教導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。2.協(xié)助患者做好生活護理，避免受涼?；颊咚哔|(zhì)量有所改善潛在消化道并發(fā)癥護理措施效果評價護理目標:胃腸道無不適1、病情觀察：觀察病人有無胃痛、嘔血便血等癥狀和體征，有無上消化道出血和出血性休克表現(xiàn)，并做好相應(yīng)的防護處置措施。2、飲食護理：遵醫(yī)囑予清淡易消化無刺激性營養(yǎng)飲食，注意少量多餐和溫度適宜。3、用藥護理：遵醫(yī)囑給予保護胃粘膜藥物并密切觀察用藥后反應(yīng)。4、心理護理：向患者家屬做好解釋宣教和安慰工作，創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境保證病人休息。胃腸道無不適圍手術(shù)期護理要點（術(shù)前）一、術(shù)前宣教：針對意識清楚的患者，向其講解術(shù)中可能出現(xiàn)的一過性腦部發(fā)熱、脹痛等不良反應(yīng)以及如何配合的要領(lǐng)（保持術(shù)中不動，床上排尿），取得其理解和信任，增強患者面對手術(shù)的積極性；針對意識障礙以及煩躁的患者，無法溝通下予約束限制肢體活動，必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。體位宣教必要時約束患者圍手術(shù)期護理要點（術(shù)前）二、術(shù)前準備：1.完善各種常規(guī)檢查和輔助檢查2.術(shù)前禁食6h.禁飲4h，防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐3.術(shù)前排干凈大小便并于插管的對側(cè)肢體建立留置針通道、備皮保持手術(shù)區(qū)域的清潔干燥4.詢問患者或家屬是否有碘伏過敏和其他過敏史圍手術(shù)期護理要點（術(shù)中）1.核對患者信息，消毒鋪巾后遵醫(yī)囑予術(shù)前予肝素化；2.術(shù)中密切觀察生命體征（呼吸、心率、血壓、血氧）的變化有異常變化時報告手術(shù)醫(yī)生并做好詳細記錄術(shù)中可能出現(xiàn)心動過緩、血壓下降或可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使得栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴重并發(fā)癥，遵醫(yī)囑對應(yīng)用藥（阿托品提心率，溶栓藥物處理等）4.若患者處于局麻狀態(tài)，術(shù)中注意患者訴求。圍手術(shù)期護理要點（術(shù)后）一、術(shù)后觀察1.術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電血壓監(jiān)護72h，密切觀察患者神志情況，注意其生命體征變化，并做好詳細記錄，如發(fā)現(xiàn)異常變化立即通知醫(yī)師。2.觀察穿刺部位有無滲血、出血、皮下血腫，詢問患者或家屬有無牙齦、口腔、鼻、皮膚黏膜、二便出血情況。囑患者多飲水。3.觀察下肢足背搏動情況、腳趾的活動情況以及穿刺側(cè)下肢匹夫的溫度