主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)詳解

主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)

IABP精品課件簡史1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念1968年，在心源性休克的病人中付諸實(shí)施最初，IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈直接切開插入，1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進(jìn)入臨床常規(guī)使用成為可能精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件反搏原理精品課件充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期升高舒張壓力增加冠脈血流

增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注充氣益處:精品課件放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動(dòng)脈瓣開放前瞬間放氣益處:?

減少后負(fù)荷?

縮短等容收縮期（IVC）?

增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注精品課件球囊導(dǎo)管位置接IABP機(jī)器左鎖骨下動(dòng)脈降主動(dòng)脈腎臟精品課件阻斷主動(dòng)脈截面積：球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動(dòng)脈直徑的80-90%。如果球囊的太大，會(huì)損傷主動(dòng)脈；而球囊的體積太小，反搏會(huì)無效。IAB導(dǎo)管阻塞面積精品課件臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀減少冠脈血流增加減少后負(fù)荷減少心肌耗氧充氣放氣精品課件臨床表現(xiàn)增加心輸出量：0.5–1L/min增加尿量減低前負(fù)荷減少肺水腫改善精神狀態(tài)減慢心率減少乳酸酸中毒提高脈率及脈壓差充氣放氣精品課件內(nèi)科適應(yīng)癥心源性休克

(SBP＜80mmHg的低血壓和中心靜脈壓＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力藥物及IABP維持上述參數(shù)。)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔血液動(dòng)力學(xué)損害相關(guān)的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛心梗面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人）

冠狀動(dòng)脈造影檢查PTCA、支架溶栓治療瓣膜狹窄者室間隔缺損室壁瘤休克前狀態(tài)感染性休克心臟移植前的過渡措施

精品課件心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛缺血相關(guān)的室性心律失常22AMI患者藥物難以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（StudyatMassachusettsGeneralHospital

）精品課件心肌缺血PRIMARYPTCAandtheIABPPAMII(Ohmanetal1994)急診心導(dǎo)管治療減少8%再閉塞率降低22%PAMIII(Grinesetal1997)再閉塞率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在改善預(yù)后的趨勢精品課件GUSTO-1試驗(yàn)早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。精品課件SHOCK試驗(yàn)IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率，IABP結(jié)合溶栓、PCI/CABG比單獨(dú)藥物治療能明顯降低死亡率。溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行治療。精品課件BARRONHV(23180例分析)IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。由于PCI的應(yīng)用，IABP的益處似不如以上顯著。精品課件心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，反搏導(dǎo)致后負(fù)荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細(xì)血管嵌壓。單獨(dú)應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對(duì)反復(fù)缺血和并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥的心肌梗死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時(shí)手段，以幫助過渡到血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成型術(shù)和其它再血管化措施精品課件外科適應(yīng)癥心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）預(yù)防性支持非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期精品課件絕對(duì)禁忌癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤精品課件相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重的凝血功能障礙終末期心肌病嚴(yán)重周圍動(dòng)脈硬化膿毒癥疾病終末期腹主動(dòng)脈瘤精品課件IABP的并發(fā)癥(5-35%)

血栓形成、栓塞，肢體缺血?jiǎng)用}夾層、穿通出血感染血小板減少合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加女性病人糖尿病病人吸煙者精品課件IABP導(dǎo)管置入流程精品課件物品準(zhǔn)備消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套局部麻醉物品：麻醉藥無菌洞巾及無菌單IABP導(dǎo)管壓力傳導(dǎo)組肝素生理鹽水輸血加壓袋精品課件IABP導(dǎo)管穿刺包IABP導(dǎo)管其他IABP機(jī)器用氦氣管常用型號(hào)：ARROW：40ml，30mlDatascope：40ml，34ml精品課件導(dǎo)管部分精品課件穿刺部分精品課件穿刺部位準(zhǔn)備:

1.

Shave

2.Scrub

3.Drape

精品課件局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入IABP導(dǎo)管精品課件穿刺股動(dòng)脈ACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGE精品課件置入導(dǎo)絲精品課件導(dǎo)絲定位精品課件將穿刺點(diǎn)處皮膚切開2mmTHISSTEPMAYBEDONEPRIORTOGUIDEWIREINSERTION精品課件用前置擴(kuò)張器擴(kuò)張精品課件將鞘及后置擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲置入精品課件取出導(dǎo)管精品課件沖洗中央腔水精品課件置入導(dǎo)管1.BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2.SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN.精品課件IABAdvancedto2cmbelow

LeftSubclavian1.X線透視下定位2.床旁估測穿刺點(diǎn)至胸骨角距離精品課件中央腔與壓力導(dǎo)管連接精品課件套上保護(hù)套

精品課件連接氦氣管精品課件固定導(dǎo)管縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定氦氣管之Y型端精品課件精品課件術(shù)后處理觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動(dòng)脈損傷監(jiān)測血常規(guī)IABP導(dǎo)管位置正確與否(床旁胸片)IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑監(jiān)測APTT（60-80S），應(yīng)用靜脈肝素（LMWH?）精品課件精品課件撤機(jī)血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等）降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-4精品課件反搏量的喪失病人心率和節(jié)律的變異性會(huì)減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。竇速超過120bpm會(huì)縮短舒張期和損害球囊的充盈。的(反搏頻率降到1:2)房顫產(chǎn)生R-R間期的變異(球囊較早放氣)如果IABP混淆了起博刺激信號(hào)和QRS波群，心房起博的刺激信號(hào)會(huì)干擾反搏，導(dǎo)致較早期的放氣機(jī)械因素:球囊太小主動(dòng)脈的放置位置太低系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全精品課件怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī)?

根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié)（1:2輔助）精品課件精品課件動(dòng)脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXX精品課件精品課件APSP舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏動(dòng)輔助后搏動(dòng)假設(shè)：BP=90/70精品課件動(dòng)脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:2精品課件EKG精品課件PDP應(yīng)大于PSP（PDP>PSP）除非:

1.

病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量

2.導(dǎo)管位置太低

3.嚴(yán)重低血容量

4.球囊充氣量太小

5.體循環(huán)阻力太低

PSPPDP精品課件inflation將充氣時(shí)機(jī)向前調(diào)節(jié)暴露DN精品課件inflationDN比較充氣時(shí)機(jī)和DN的位置精品課件deflationIAB放氣時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比較精品課件APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時(shí)機(jī):APSP<PSP精品課件APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時(shí)機(jī):APSP<PSPBAEDP<PAEDP精品課件后負(fù)荷減低不明顯可能原因

1.

球囊充氣量未達(dá)最大容量

2.主動(dòng)脈壁順應(yīng)性差

3.導(dǎo)管位置不正確

精品課件充放氣時(shí)機(jī)三步曲

充氣

1

在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN–充氣過晚

精品課件充放氣時(shí)機(jī)三步曲

放氣2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

精品課件充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤充氣過早充氣過晚放氣過早

放氣過晚

精品課件充氣過早精品課件血流動(dòng)力學(xué)影響

?

主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉

?

每搏量/心輸出量減少

?

前負(fù)荷增加

精品課件矯正過程精品課件充氣過晚精品課件血流動(dòng)力學(xué)影響PDP增加不明顯

冠狀動(dòng)脈血流增加不顯著

精品課件放氣過早精品課件血流動(dòng)力學(xué)影響

?

主動(dòng)脈根部壓力達(dá)到新的平衡

?

后負(fù)荷減低不明顯 ?

心肌耗氧未減少精品課件矯正放氣過早精品課件放氣過晚精品課件血流動(dòng)力學(xué)影響

?

增加左室作功/增加心肌耗氧

?

心輸出量減少，PAWP增加

精品課件矯正放氣過晚精品課件觀察1:2反搏比率時(shí)的壓力波形圖上的標(biāo)記有無舒張期切跡（DN）無有充氣過晚舒張末期有無"U"形波無有放氣過早BAEDP<PAEDP?放氣過晚否無充氣時(shí)機(jī)是否恰好在舒張期切跡上充氣合適是否充氣過早是放氣合適精品課件實(shí)機(jī)演示精品課件ARROW精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件ACATTM1的顯示面板輔助比率調(diào)節(jié)放氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)壓力測量游標(biāo)調(diào)節(jié)充氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)觸發(fā)模式選擇ECGAP泵開關(guān)警報(bào)打印氣量調(diào)節(jié)精品課件波形顯示心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間動(dòng)脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間球囊壓是藍(lán)色波以mmHg為單位精品課件觸發(fā)模式心電標(biāo)準(zhǔn)模式（PATTERN）心電峰值模式（PEAK）自動(dòng)房顫模式（AFIB）心室起搏觸發(fā)（VPACE）心房起搏觸發(fā)（APACE）壓力模式（AP）（最低3-5mmHg觸發(fā)）內(nèi)在模擬觸發(fā)（INT）精品課件心電標(biāo)準(zhǔn)模式：預(yù)設(shè)觸發(fā)模式。計(jì)算機(jī)分析QRS波型的高度和斜率。R波寬度應(yīng)在25-135ms心電峰值模式：計(jì)算機(jī)只分析QRS波型的高度和斜率，適于HR>140bpm。自動(dòng)房顫模式：適于R-R間期不斷變化的情況心室起搏：適于100%心室起搏或房室起搏的病人心房起搏：適于100%心房起搏的病人壓力模式：應(yīng)用主動(dòng)脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號(hào)，適于無法獲得心電信號(hào)的情況內(nèi)在模擬觸發(fā)：充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情況無關(guān)。適于沒有心電信號(hào)和心臟輸出的情況。觸發(fā)模式精品課件正常竇律竇速電刀干擾竇律伴早搏竇律伴間隙室上速房撲房顫心房起搏心室起搏束枝阻滯，室速心肺復(fù)蘇搭橋脈流監(jiān)測心電標(biāo)準(zhǔn)√√√√√√√√心電峰值√√√√√√√√√√自動(dòng)房顫√√√√√√心室起