wmx心臟驟停后綜合癥課件

心臟驟停后綜合癥及應(yīng)對(duì)策略

——關(guān)注微循環(huán)障礙及線(xiàn)粒體功能障礙

CCU吳明祥wmx心臟驟停后綜合癥內(nèi)容摘要心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀及指南的更新心臟驟停后綜合征定義及歷史心臟驟停后綜合征的病理生理心臟驟停后綜合征的應(yīng)對(duì)策略2例心臟驟停后綜合征病例分享wmx心臟驟停后綜合癥心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀CAROSC25-50%2007英國(guó)24132例71%2006美國(guó)19819例63%2005中國(guó)3796例1.87%2008年P(guān)ACS共識(shí)指出：半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率wmx心臟驟停后綜合癥2010版CPR指南更新2010CPR指南心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序按壓頻率亞低溫治療復(fù)蘇后管理wmx心臟驟停后綜合癥PACS的定義及歷史定義：指心搏驟停復(fù)蘇成功后出現(xiàn)的嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭.又稱(chēng)為復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征（PRMODS）。

復(fù)蘇患者ROSC后主要的死亡原因。wmx心臟驟停后綜合癥歷史：

1970年代：Negovsky提出“復(fù)蘇后病”。-2008年：先后有“復(fù)蘇后綜合征(PRS)”、“復(fù)蘇后多臟器功能不全(PRMODS)”等稱(chēng)呼。

2008年：里斯本共識(shí)將該狀態(tài)稱(chēng)為“心臟驟停后綜合征（post-cardiacarrestsyndrome,PACS)”。wmx心臟驟停后綜合癥PACS的病理生理及分期腦損傷:血管調(diào)節(jié)受損,阻力增加,腦水腫;神經(jīng)變性,癲癇心肌功能不全:心肌抑頓(ROSC后30分或MAP<75mmHg6H后)但冠脈正常,24h-72h,可恢復(fù)全身缺血/再灌注損傷:停搏后3h,類(lèi)似sepsis持續(xù)性病理狀態(tài):ACS,哮喘，腦卒中,栓塞,中毒,感染,低血容量-RW.Neumaretal:

Circulation,2008,118:2452-2483國(guó)際復(fù)蘇會(huì)議wmx心臟驟停后綜合癥心臟驟停后綜合癥IfROSCisachievedrapidlyafteronsetofcardiacarrest,thepost–cardiacarrestsyndromewillnotoccur.若心臟驟停后迅速恢復(fù)自主循環(huán)，心臟驟停后綜合癥就不會(huì)發(fā)生！！-RW.Neumaretal:

Circulation,2008,118:2452-2483.國(guó)際復(fù)蘇會(huì)議wmx心臟驟停后綜合癥PACS的應(yīng)對(duì)策略wmx心臟驟停后綜合癥CPR的三個(gè)階段早期電活動(dòng)階段早期血流動(dòng)力學(xué)階段早期代謝階段（恢復(fù)微循環(huán)及細(xì)胞代謝）wmx心臟驟停后綜合癥PACS的治療---戰(zhàn)略上搶四個(gè)時(shí)間---盡早恢復(fù)ROSC和組織微循環(huán)

開(kāi)始CPR時(shí)間及有效性開(kāi)始ACLS時(shí)間

ROSC后充分血流動(dòng)力學(xué)及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境時(shí)間微循環(huán)開(kāi)通時(shí)間拮抗再灌注損傷降低組織代謝wmx心臟驟停后綜合癥CPR時(shí)機(jī)西雅圖觀察二組CPR，一組經(jīng)訓(xùn)練的路人作復(fù)蘇，另一組待急診醫(yī)師來(lái)做，時(shí)間差《5秒，結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇成功率與活動(dòng)醫(yī)院的比率無(wú)差異（67%—61%），但遠(yuǎn)期預(yù)后不同，最終出院存活率是路人組高于急診醫(yī)師組（43%比22%，P<0.001)wmx心臟驟停后綜合癥BLS要早，ACLS也要早BLS開(kāi)始時(shí)間（分）ACLS開(kāi)始時(shí)間（分）復(fù)蘇成功率（%）0-40-8430-41618-128-16012120wmx心臟驟停后綜合癥ROSC≠大循環(huán)恢復(fù)ROSC自主心搏大循環(huán)恢復(fù)：CO、TPR、BPwmx心臟驟停后綜合癥大循環(huán)恢復(fù)≠微循環(huán)恢復(fù)停灌注15秒后ROSC,50%組織微循環(huán)5分鐘無(wú)復(fù)流氧供仍不足即使自主循環(huán)完全恢復(fù)正常條件下，腦循環(huán)的全面恢復(fù)需6-12小時(shí)（依斷流時(shí)間、嚴(yán)重度及基礎(chǔ)病）毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、凝塞不通血液粘滯高阻、小動(dòng)脈痙攣組織持續(xù)性缺血、灶性梗死wmx心臟驟停后綜合癥微循環(huán)再灌注后又有損傷再灌注、重氧合誘發(fā)新一輪疾病過(guò)程再灌注損傷再灌注必然代價(jià)無(wú)灌注必然死亡炎性因子介導(dǎo)、自由基損傷、鈣超負(fù)荷損傷等多種機(jī)制，尚不知各介質(zhì)間因果關(guān)系，也不知如何拮抗。wmx心臟驟停后綜合癥代謝衰竭細(xì)胞氧代謝障礙氧利用障礙細(xì)胞功能障礙器官功能障礙wmx心臟驟停后綜合癥PACS的治療——戰(zhàn)術(shù)上監(jiān)護(hù)早期血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化早期呼吸、循環(huán)治療早期亞低溫治療調(diào)整微循環(huán)及拮抗再灌注損傷wmx心臟驟停后綜合癥心臟驟停的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)：核心體溫,尿量血流動(dòng)力學(xué)(BP,SpO2,CVP,ScvO2)ECG,胸片動(dòng)脈血?dú)?血常規(guī)血乳酸,血糖,電解質(zhì)特殊監(jiān)測(cè):心超,CO,EEG,CT/MRIwmx心臟驟停后綜合癥TCD監(jiān)測(cè)腦血流-Resuscitation(2009).4042;9julyPI=搏動(dòng)指數(shù)wmx心臟驟停后綜合癥心臟驟停的預(yù)后判斷停搏前病因開(kāi)始CPR時(shí)間長(zhǎng),CPR中Pet-CO2<10mmHgROSC后3天:無(wú)呼吸,無(wú)對(duì)光反射、角膜反射或?qū)ν从X(jué)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)EEG:<20μv,頻發(fā)癲癇或平波SSEP:

72h陰性預(yù)后差wmx心臟驟停后綜合癥ROSC后腦保護(hù)治療性低溫最佳血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo):

前2h,MAP與腦功能正相關(guān)氣道保護(hù)和機(jī)械通氣控制癲癇控制性再氧合(SaO294-96%)支持監(jiān)護(hù)wmx心臟驟停后綜合癥早期最佳血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)MAP=65-100mmHg維持最佳腦灌流的低限CVP=8-12mmHgScvO2>70%,注意“靜脈高氧現(xiàn)象”ROSC后氧輸送,但ScvO2

大量EN后，微循環(huán)衰竭，組織氧利用障礙尿量≧1mL/kg/h(低溫時(shí)

),注意腎功能血乳酸正常或

wmx心臟驟停后綜合癥血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)的預(yù)后判斷8736例病人ROSC后死亡率出院存活率BP>90mmHg(47%)

37%

48％BP</=90mmHg65%39％－TrzeciakSetal:CriCareMe37(11),2895-903;Nov2009.wmx心臟驟停后綜合癥ROSC后循環(huán)支持首個(gè)24h輸3.5-6.5L(3.5±1.6L)晶體高滲(7.2%NaCl)/6%羥乙基淀粉(HES)

2mL/kg/10min

住院率升壓藥:依賴(lài)72h正性肌力藥:多巴酚丁胺5-10μg/kg/min抗心律失常IABP,LVAD,ECMOwmx心臟驟停后綜合癥ROSC后呼吸支持氧療(SaO2

=94-96%)機(jī)械通氣潮氣量≥6mL/kg,避免高通氣,維持正常PaCO2-RW.Neumaretal:國(guó)際復(fù)蘇會(huì)議關(guān)于復(fù)蘇后綜合癥的認(rèn)識(shí).Circulation.2008;118:2452-2483.wmx心臟驟停后綜合癥開(kāi)放微循環(huán)措施血管活性藥物使用改善微循環(huán)藥物使用肝素的使用IABP的作用wmx心臟驟停后綜合癥缺血再灌注損傷的治療液體復(fù)蘇血管活性藥物使用大容量血液過(guò)濾控制血糖:6.1mmol/L-8mmol/L

(110mg/dL-144mg/dL)控制感染肝素應(yīng)用抑制炎癥藥物使用（烏司他丁、血必凈）wmx心臟驟停后綜合癥活化蛋白C不改善血管滲漏與膿毒癥不同-TeschendorfP.etal:Resuscitation80(2009)940–945wmx心臟驟停后綜合癥ROSC后臨床干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)(<6h)＋(32-34℃)低溫(2.8h)MAP=65-90mmHg,CVP=8-12mmHg,ScvO2>70%,HCT>30%,尿>=0.5ml/kg/h,乳酸<=2mmol/L,05-08年(N＝18)與01-05年(N＝18)比較72%可達(dá)到目標(biāo)＋低溫死亡率

(78％vs

50％)

－D.F.Gaieskietal:Resuscitation80(2009)418–424.USAwmx心臟驟停后綜合癥治療性低溫的共識(shí)誘導(dǎo)低溫:ROSC后<6h,體表+靜滴30ml/kg冰鹽水,靜滴5g硫酸鎂(>5h)控制寒戰(zhàn)維持低溫:32－34℃,12－24h復(fù)溫:0.25-0.5℃/h，8.5-10.5h-治療性低溫指南.ActaAnaesthesiolScand2009Mar;53(3):280-8wmx心臟驟停后綜合癥關(guān)于治療性低溫的討論實(shí)施時(shí)間：何時(shí)開(kāi)始？持續(xù)時(shí)間？如何降溫？最佳溫度？如何復(fù)溫？wmx心臟驟停后綜合癥如何達(dá)到最佳低溫？豬VF=10mins,CPR=10mins,CPR開(kāi)始時(shí)鼻咽降溫裝置頭部降溫4h,與復(fù)蘇后2h起降溫毯10h比較存活率

腦功能好－JunGuanetal:CritCareMed2008;36:[Suppl.]:S428–A(含長(zhǎng)征醫(yī)院)頸靜脈溫度肺動(dòng)脈溫度wmx心臟驟停后綜合癥鼻咽部低溫降腦溫

-CovaciuL,etal:resuscitation.2007.07.0028-10℃wmx心臟驟停后綜合癥先頭部降溫優(yōu)于后全身降溫心肌損傷,腦損傷

(0=正常，400=腦死亡)－JunGuanetal:CritCareMed2008;36:[Suppl.]:S428–S433頭部組體表組對(duì)照組96h存活率100％85.7%28.6%wmx心臟驟停后綜合癥連續(xù)透析誘導(dǎo)低溫伴急性腎衰時(shí),用CVVH行CRRT，4.2h內(nèi)可達(dá)到32－34℃

-karacanHetal:UgeskrLaeger,2009Apr20;171(17):1396-400.丹麥wmx心臟驟停后綜合癥全氟化碳冷液體通氣降溫－KimberlyS.etall.Resuscitation(2008)78,77—84Totalliquidventilation(TLV)withcoldperfluorocarbons預(yù)氧合的全氟化碳液經(jīng)氣管插管滴入豬肺Intra-arrest

低溫,按壓100次/分＋通氣6次/分wmx心臟驟停后綜合癥冷氟化碳優(yōu)于冷鹽水-RiterHGetal:Resuscitation80(2009)561–566Intra-arrest低溫ROSC

wmx心臟驟停后綜合癥停搏前和復(fù)蘇中低溫-JJMenegazzietal:Resuscitation80(2009)126–132Pre-arrest組比正常體溫組室顫指數(shù)下降低溫減少室顫波的形成復(fù)蘇中低溫ROSC

,20mins存活率無(wú)差異wmx心臟驟停后綜合癥復(fù)蘇中低溫的實(shí)驗(yàn)豬E:血管內(nèi)降溫裝置(限制容量)wmx心臟驟停后綜合癥復(fù)蘇中低溫減少心肌梗死范圍AAR＝areaatrisk－YannopoulosDetal:Circulation.2009;120:1426-1435.USAwmx心臟驟停后綜合癥急診儲(chǔ)存延遲低溫復(fù)蘇(EPR)左側(cè)創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)鼠RT(停5min,室溫28℃,CA20min)IC(停1min,注冰水,體溫15℃,CA75min)保護(hù)血腦屏障EB(伊文思蘭)吸收率－M.S.Lahoud-Rahmeetal.Resuscitation80(2009)484–488wmx心臟驟停后綜合癥E-CPR的指征頑固性停搏:非低溫CPR至少30分鐘無(wú)效，但有