盆腔器官脫垂課件

1定義

盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷或功能障礙造成盆腔器官從正常位置沿陰道下降稱為盆腔器官脫垂（PelvicOrganProlaps，POP），也叫女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）。2在水平方向上，現(xiàn)代盆底解剖學將陰道支持軸分為DeLancey三個水平，即：第一水平，頂端支持，由骶韌帶－子宮主韌帶復合體垂直支持子宮、陰道上1/3；第二水平，水平支持，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸；第三水平，遠端支持，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端。盆底支持結(jié)構(gòu)三水平盆底支持結(jié)構(gòu)三水平3陰道前壁中線距處女膜緣3cm處，對應(yīng)“尿道膀胱溝”處（1）Bump提出盆腔器官脫垂定量分期法（PelvicOrganProlapsQuantitation，POP-Q）。有資料統(tǒng)計約11%的婦女一生中曾接受過盆底修復手術(shù)，30%因術(shù)后復發(fā)接受第二次手術(shù)。CervixorcuffD點用于鑒別宮頸延長。（1）盆底功能鍛煉：是迄今為止最簡單、易行、安全有效的盆底康復方法。例1：為前、后、中三腔室是使患者在檢查時處于最大脫垂狀態(tài)（maxiumprolapse）D點用于鑒別宮頸延長。BaReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996③檢查時膨出物的大小、緊張度應(yīng)與患者病史中的最大膨D（2）子宮托治療目前，惟一特異的POP非手術(shù)治療方法，尤其適用于年齡大、有嚴重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)，或?qū)κ中g(shù)治療有顧慮而不愿接受手術(shù)治療的患者。D點用于鑒別宮頸延長。4病因分娩損傷長期腹壓增加盆底組織先天發(fā)育不良或退行性變醫(yī)源性原因其他因素：肥胖等5盆腔器官脫垂的類型陰道前壁脫垂陰道后壁脫垂子宮脫垂6

在發(fā)達國家，隨著人口老齡化，POP的發(fā)病率逐步增高。有資料統(tǒng)計約11%的婦女一生中曾接受過盆底修復手術(shù)，30%因術(shù)后復發(fā)接受第二次手術(shù)。POP的修復重建手術(shù)已占到普通婦科大手術(shù)的40-60%。7

美國一年的盆底重建性手術(shù)約40萬例。鑒于盆底修復手術(shù)的復雜性、多樣性，為了比較各種手術(shù)的長、短期效果,首先需要對POP進行量化，由此才可能客觀評價各種手術(shù)之間的效果。8目前國際上較為廣泛采用的POP定量系統(tǒng)有兩種:

（1）Bump提出盆腔器官脫垂定量分期法（PelvicOrganProlapsQuantitation，POP-Q）。（2）Baden-Walker提出的POP陰道半程系統(tǒng)分級法（HalfwaySystem）。后一種方法簡便易行，前一種方法客觀、準確，并已在國際及國內(nèi)的臨床及科研中廣泛應(yīng)用。9（一）Baden-Walker的POP陰道半程系統(tǒng)分級法

Baden-Walker的halfway系統(tǒng)分級法將處女膜到陰道前穹窿定位全程，陰道前壁、后壁或?qū)m頸下垂達全程一半處為Ⅰ度脫垂，接近或達到處女膜緣為Ⅱ度脫垂，超出處女膜緣以外為Ⅲ度脫垂。此法應(yīng)用方便易掌握，但不能定量評估脫垂或膨出的程度。10（一）Baden-Walker的POP陰道半程系統(tǒng)分級法11（二）盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）

POP-Q（pelvicorganprolapsequantitiveexamination）是1995年美國婦產(chǎn)科學會（AmericanCollegeofObstetricsandGynecology）制定的盆底器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）的評價系統(tǒng)，客觀、細致，經(jīng)論證有良好的可靠性（reliability）和重復性（reproducibility）陰道后壁中線距處女膜緣3cm處第三水平，遠端支持，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端。盆底組織先天發(fā)育不良或退行性變（1）Bump提出盆腔器官脫垂定量分期法（PelvicOrganProlapsQuantitation，POP-Q）。對子宮切除術(shù)后無宮頸者，D點無法測量。最大脫垂狀態(tài)的判定必須符合以下一項或多項情況：尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點的距離目前國際上較為廣泛采用的POP定量系統(tǒng)有兩種:POP患者常規(guī)注意事項：需要盡量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹壓的情況。子宮完整者，代表宮頸外口最遠處；手術(shù)指征：POP-Q分期II度及以上并有癥狀的盆腔器官脫垂。posteriorwall陰道前壁中線距處女膜緣3cm處，對應(yīng)“尿道膀胱溝”處陰道前壁中線距處女膜緣3cm處，對應(yīng)“尿道膀胱溝”處子宮脫垂：I期（C-2）。12參照點解剖描述正常定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處，對應(yīng)“尿道膀胱溝”處－3Ba陰道前穹隆或陰道殘端（子宮切除者）到Aa點之間陰道前壁的最遠處－3Ap陰道后壁中線距處女膜緣3cm處－3Bp陰道后穹隆或陰道殘端（子宮切除者）到Ap點之間陰道后壁的最遠處－3C子宮完整者，代表宮頸外口最遠處；子宮切除者則相當于陰道殘端－tvl～－（tvl－2）D陰道后穹窿或直腸子宮陷凹的位置，解剖學上相當于宮骶韌帶附著于宮頸水平處；對子宮切除術(shù)后無宮頸者，D點無法測量。D點用于鑒別宮頸延長。－tvl～－（tvl－2）gh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點的距離pb陰唇后聯(lián)合到肛門開口中點的距離tvl當C、D在正常位置時陰道頂部至處女膜緣的總長度POP-Q評估指示點及范圍13Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,199614

盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）此分期系統(tǒng)是分別利用陰道前、后壁及頂端上的2個解剖點與處女膜平面之間的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。美國Bump教授在分期中以陰道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直腸等位于陰道前后壁后面的器官膨出的叫法。女性生殖道解剖上的6個點以厘米計算,位于處女膜以上用負數(shù)表示,與處女膜平行以0表示，處女膜以下則用正數(shù)表示。BumpRC,MattiassonA,BoK,etal.Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapseandpelvicfloordysfunction.AmJObstetGynecol,1996,175:10-17.15

記錄POP-Q的3×3格表anteriorwall

Aaanteriorwall

BaCervixorcuffC

genitalhiatusghperinealbody

pb

Totalvaginallength

tvl

posteriorwallAp

posteriorwall

Bp

PosteriorfornixD163X3格表在盆腔器官位于正常位置及完全脫垂時的各項數(shù)據(jù)值17

POP-Q的3×3格表可清楚客觀地反映盆腔器官脫垂變化的各個部位的具體數(shù)值，并能根據(jù)各個數(shù)值畫出脫垂的圖形。像腫瘤學中代表腫瘤進展的TNM分期一樣，POP-Q將盆腔器官脫垂按其進展的不同程度分為5期。18POP-Q

具體

標

準分度

解剖描述

定位描述0無脫垂

Aa、Ap、

Ba、

Bp均在－3cm處，C點或D點位置在

－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級，脫垂的最遠端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<

1cm脫垂的最遠端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠端超過處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠端定位于>（陰道全長－2）cmPOP-Q分度標準posteriorwall最大脫垂狀態(tài)的判定必須符合以下一項或多項情況：posteriorwall④屏氣時站立位是確保脫垂處于最大狀態(tài)的方法。Cervixorcuff目前國際上較為廣泛采用的POP定量系統(tǒng)有兩種:CAmJObstetGynecol,1996,175:10-17.（2）Baden-Walker提出的POP陰道半程系統(tǒng)分級法（HalfwaySystem）。陰道后壁中線距處女膜緣3cm處研究已證實，只要脫垂器官的最遠端超過處女膜緣1厘米或POP-QⅡ-Ⅲ期，多數(shù)病人具有程度不同的臨床癥狀。在發(fā)達國家，隨著人口老齡化，POP的發(fā)病率逐步增高。Baden-Walker的halfway系統(tǒng)分級法將處女膜到陰道前穹窿定位全程，盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷或功能障礙造成盆腔器官從正常位置沿陰道下降稱為盆腔器官脫垂（PelvicOrganProlaps，POP），也叫女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）。陰道前壁中線距處女膜緣3cm處，對應(yīng)“尿道膀胱溝”處19例1：為前、后、中三腔室膨出，九格表記錄及文字記錄如右圖：陰道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；陰道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；子宮脫垂：I期（C-2）。

POP-Q的記錄方法是作圖及九格表配合文字的記錄法。

20POP-Q的記錄方法

POP-Q的記錄方法是作圖及九格表配合文字的記錄法。例2：為后壁支撐缺陷為主，九格表記錄及文字記錄如右圖：陰道前壁：無膨出(Aa-3,Ba-3)；陰道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；陰道穹隆脫垂：I期（C-6）21應(yīng)用POP-Q的注意事項

美國首創(chuàng)POP-Q的Bump教授認為，行POP-Q的評價前提是使患者在檢查時處于最大脫垂狀態(tài)（maxiumprolapse）最大脫垂狀態(tài)的判定必須符合以下一項或多項情況：①屏氣時脫垂物變緊張；②牽引膨出物時并不能導致脫垂程度進一步加重；③檢查時膨出物的大小、緊張度應(yīng)與患者病史中的最大膨出程度相似，必要時使用一面小鏡子以便使患者清楚觀察膨出的情況；④屏氣時站立位是確保脫垂處于最大狀態(tài)的方法。22

目前對POP引起的癥狀了解尚不夠深入及全面，但已注意到解剖改變引起的癥狀與檢查所見的嚴重性是有相關(guān)性的。研究已證實，只要脫垂器官的最遠端超過處女膜緣1厘米或POP-QⅡ-Ⅲ期，多數(shù)病人具有程度不同的臨床癥狀。23治療1.非手術(shù)治療對于存在輕度脫垂的無自覺癥狀（Ⅰ和Ⅱ期，尤其是脫垂下降點位于處女膜之上），可以選擇觀察。POP患者常規(guī)注意事項：需要盡量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹壓的情況。推薦肥胖患者適當減肥；便秘患者行為訓練，改善排便習慣，例如定時排便，飲食調(diào)節(jié)（增加食物纖維），使用緩瀉劑或灌腸劑避免用力排便。有尿失禁癥狀者可行行為調(diào)節(jié)（定時排尿等）、盆底肌訓練和藥物治療。24治療1.非手術(shù)治療（1）盆底功能鍛煉：是迄今為止最簡單、易行、安全有效的盆底康復方法。它是指導患者自主反復進行收縮肛門及陰道的動作，每次收縮3秒后放松，連續(xù)15～30分鐘，每日進行2～3組鍛煉，4～6周為1個療程，但一定要注意不要同時收縮腹肌及大腿肌肉。正確的鍛煉方法可以加強薄弱的盆底肌肉組織力量，增強盆底支持力，改善并預(yù)防早期脫垂的進一步發(fā)展。盆底功能鍛煉還可以輔以生物反饋治療或電刺激等盆底功能鍛煉方法，增強盆底功能鍛煉效果。25治療1.非手術(shù)治療（2）子宮托治療目前，惟一特異的POP非手術(shù)治療方法，尤其適用于年齡大、有嚴重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)，或?qū)κ中g(shù)治療有顧慮而不愿接受手術(shù)治療的患者。目前國外將其作為盆腔臟器脫垂的一線治療方案，也可為術(shù)前的輔助治療手段?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有：陰道分泌物物，便秘，宮頸潰瘍，新發(fā)尿失禁或原有癥狀加重。26治療2.手術(shù)治療

手術(shù)指征：POP-Q分期II度及以上并有癥狀的盆腔器官脫垂。脫垂造成的癥狀;（1）泌尿系癥狀：包括尿失禁，尿頻，尿急，排尿困難等。

（2）腸道癥狀：排便困難，排便排氣失禁，便急，排便不盡感等。（3）性方面癥狀：是否有性交痛，患者是否對性活動滿意，對性高潮的反應(yīng)是否有改變，性交時是否有尿、糞失禁。（4）其它局部癥狀：陰道內(nèi)有壓迫或沉重感，陰道或會陰疼痛，有組織物脫出陰道的感覺，下段腰痛，看到或摸到一個包塊。

27治療2.手術(shù)治療

分為重建手術(shù)和封閉性手術(shù)：重建手術(shù)的目的是回復陰道的解剖位置，陰道封閉手術(shù)是將陰道官腔部分或全部關(guān)閉從而使脫垂的器官回訪到陰道內(nèi)，對于無陰道性生活要求且有合并癥、手術(shù)風險大的高齡人群尤為適合。

傳統(tǒng)的曼氏手術(shù)（宮頸部分切除+主韌帶縮短+陰道前后壁修補術(shù)）主要是適用于POP-QII度以上伴子宮頸延長，無子宮病變，不存在重度陰道前、后壁膨出，要求保留子宮的患者。

盆底重建手術(shù)：通過吊帶、網(wǎng)片和縫線將陰道穹窿和宮骶韌帶懸吊固定于骶骨前或骶棘韌帶等可承力的部位，可經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹完成，是非宮頸延長的重度子宮脫垂的有效方式。

28謝謝陰道前壁中線距處女膜緣3cm處，對應(yīng)“尿道膀胱溝”處目前國際上較為廣泛采用的POP定量系統(tǒng)有兩種:目前對POP引起的癥狀了解尚不夠深入及全面，但已注意到解剖改變引起的癥狀與檢查所見的嚴重性是有相關(guān)性的。（二）盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點的距離Baden-Walker的halfway系統(tǒng)分級法將處女膜到陰道前穹窿定位全程，Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)對子宮切除術(shù)后無宮頸者，D點無法測量。陰道前壁：無膨出(Aa-3,Ba-3)；Thestandardizationofterminologyoffemalepelvic脫垂的最遠端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<1cm上的2個解剖點與處女膜平面之間的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。－tvl～－（tvl－2）最大脫垂