醫(yī)學(xué)教程 骶髂關(guān)節(jié)病變的CT診斷教案

會計(jì)學(xué)1骶髂關(guān)節(jié)病變的CT診斷第1頁/共69頁第2頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)屬于非典型性滑膜關(guān)節(jié)，它由前方尾側(cè)的滑膜關(guān)節(jié)向后方頭側(cè)移行為韌帶聯(lián)合性關(guān)節(jié)

解剖第3頁/共69頁解剖由骶骨關(guān)節(jié)面與髂骨耳形關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成的，活動范圍很小，是轉(zhuǎn)達(dá)脊柱負(fù)重的滑膜關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)滑膜很少，耳狀關(guān)節(jié)面的上方為粗糙的骨面，有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂骨韌帶附著，前方及后方有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂前韌帶及骶髂后韌帶。女性由于生育的原因，骶髂關(guān)節(jié)開大，產(chǎn)后3-5個月復(fù)原。第4頁/共69頁1)楔形的骶骨、粗糙的關(guān)節(jié)面、對稱性的凸凹和強(qiáng)有力的骨間韌帶.構(gòu)成骶骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而也限制了關(guān)節(jié)的活動。2)腰背和下肢的肌肉系統(tǒng)，通過胸腰筋膜構(gòu)成了骨盆的自身支架系統(tǒng)，有助于靜態(tài)和動態(tài)時重力的傳送。骶骨關(guān)節(jié)的特點(diǎn):第5頁/共69頁3)分為前下滑膜部與后上1/3或2/3韌帶部，滑膜部為真性關(guān)節(jié).關(guān)節(jié)下部為滑膜關(guān)節(jié)----故關(guān)節(jié)下部破壞更嚴(yán)重4)在骶骨面基本為透明軟骨，厚度為髂骨軟骨的2～3倍，而髂骨面為纖維軟骨，通常在1mm以下.

關(guān)節(jié)表面被覆軟骨----故髂骨面更易受侵破壞后兩點(diǎn)解剖特點(diǎn)為骶髂關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)前中下，以髂側(cè)為重的特點(diǎn)提供了理論基礎(chǔ)。第6頁/共69頁

自腰骶部皮膚至骶髂關(guān)節(jié)間，無重要的血管、神經(jīng)經(jīng)過：相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)中部水平，有臀中皮神經(jīng)從骶髂關(guān)節(jié)后面跨越，該神經(jīng)為感覺神經(jīng)．即使損傷也不引起明顯功能障礙。第7頁/共69頁正常骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)關(guān)節(jié)面光整關(guān)節(jié)間隙清晰均勻關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度未見異常關(guān)節(jié)周圍韌帶未見鈣化關(guān)節(jié)周圍肌肉對稱關(guān)節(jié)周圍肌間隙和皮下脂肪清晰25歲正常骶髂關(guān)節(jié)53歲正常骶髂關(guān)節(jié)第8頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)病變的CT特點(diǎn)以雙側(cè)病變多,單側(cè)病變少以髂骨面病變多,骶骨面病變少以髂骨面下部病變多,上部病變少第9頁/共69頁雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變程度相仿第10頁/共69頁右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變程度較左側(cè)嚴(yán)重第11頁/共69頁單側(cè)受累，關(guān)節(jié)間隙略增寬第12頁/共69頁上下髂骨下部病變較明顯第13頁/共69頁上下髂骨上部均受累第14頁/共69頁骶髂骨均受累第15頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)病變的CT表現(xiàn)軟骨鈣化關(guān)節(jié)面改變關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變關(guān)節(jié)間隙改變韌帶鈣化關(guān)節(jié)周圍軟組織改變第16頁/共69頁軟骨鈣化關(guān)節(jié)間隙中高密度影由髂骨面向骶骨面發(fā)展形態(tài)各異,典型表現(xiàn)為穿行關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的橫行橋梁式鈣化,也可為云霧狀、斑片狀最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄第17頁/共69頁軟骨鈣化的各種形態(tài)第18頁/共69頁關(guān)節(jié)面改變模糊毛糙高低不平第19頁/共69頁關(guān)節(jié)面模糊關(guān)節(jié)面毛糙關(guān)節(jié)面高低不平第20頁/共69頁關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)吸收破壞骨質(zhì)增生硬化骨質(zhì)小囊變第21頁/共69頁骶骨關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松第22頁/共69頁骶骨骨質(zhì)疏松第23頁/共69頁骨質(zhì)疏松第24頁/共69頁骨質(zhì)吸收伴周邊硬化第25頁/共69頁不同程度骨質(zhì)增生硬化第26頁/共69頁骨質(zhì)小囊變第27頁/共69頁關(guān)節(jié)間隙改變關(guān)節(jié)間隙增寬關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙消失第28頁/共69頁關(guān)節(jié)間隙局部增寬局部狹窄第29頁/共69頁關(guān)節(jié)間隙增寬第30頁/共69頁關(guān)節(jié)間隙狹窄第31頁/共69頁關(guān)節(jié)間隙消失第32頁/共69頁分類繼發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎急性化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎致密性骶關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊椎炎創(chuàng)傷性骶骼關(guān)節(jié)炎脊柱炎性骶髂關(guān)節(jié)炎牛皮癬性骶髂關(guān)節(jié)炎布魯氏桿菌性骶髂關(guān)節(jié)炎等。原發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎第33頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)炎

1、疼痛：疼痛是該病的主要癥狀，也是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。特點(diǎn)為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于活動以后，休息可以緩解。隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)活動可因疼痛而受限，甚至休息時也可發(fā)生疼痛。睡眠時因關(guān)節(jié)周圍肌肉受損，對關(guān)節(jié)保護(hù)功能降低，不能和清醒時一樣限制引起疼痛的活動，患者可能疼醒。2、晨僵和粘著感：晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，時間比較短暫，一般不超過30分鐘。粘著感指關(guān)節(jié)靜止一段時間后，開始活動時感到僵硬，如粘住一般，稍活動即可緩解。上述情況多見于老年人、下肢關(guān)節(jié)。3、其他癥狀：隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛、負(fù)重時疼痛加重。由于關(guān)節(jié)表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關(guān)節(jié)囊收縮以及骨刺等引起機(jī)械性閉鎖，可發(fā)生功能障礙。第34頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)面模糊，骨質(zhì)破壞，可有增生硬化關(guān)節(jié)間隙增寬周圍軟組織可見腫脹第35頁/共69頁X線骶髂關(guān)節(jié)炎分為5級：即0級為正常；I級為可疑變化；II級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變；III級為明顯異常，中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(xiàng)（或多項(xiàng))變化：侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直；IV級為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。第36頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)炎影像診斷x線平片目前仍為骶髂關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查方法，對于骶髂關(guān)節(jié)炎III～I(xiàn)V級可以明確診斷；其準(zhǔn)確性因?yàn)檠装Y早期的低敏感性而被限制。由于CT不能顯示關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)旁組織炎癥。對0級至I級的骶髂關(guān)節(jié)炎，因其尚未引起骨組織的結(jié)構(gòu)破壞，CT無法檢出異常。對于I～I(xiàn)I級則需進(jìn)行CT檢查明確有無微小骨組織的病變，但早期不能顯示軟組織的炎癥改變。MRI可明確軟組織和軟骨的改變，故對診斷早期活動性骶髂關(guān)節(jié)炎具較好的敏感性，用于判斷較為早期的、尚無結(jié)構(gòu)改變而僅出現(xiàn)軟組織炎癥改變的0～I(xiàn)級骶髂關(guān)節(jié)炎。第37頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)炎第38頁/共69頁

骶髂關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)炎中的骨關(guān)節(jié)炎的一種分支。大多數(shù)的骶髂關(guān)節(jié)炎并不是單獨(dú)的一個疾病，而是由其他疾病引起的，如許多強(qiáng)直性脊柱炎的患者在發(fā)病初期表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，所以診斷出骶髂關(guān)節(jié)炎還是不夠的，應(yīng)進(jìn)一步檢查是何種原因引起的。第39頁/共69頁1.退變性骶髂關(guān)節(jié)炎病因由于重復(fù)的一般性外傷或超額負(fù)載，使透明軟骨面變成纖維軟骨面。此種退行性變過程可促使骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎樣改變，嚴(yán)重者可發(fā)展至骨化強(qiáng)直。尤其是在老年人其骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)可形成硬化性改變，并于關(guān)節(jié)下端有骨質(zhì)增生甚至有骨刺形成有時尚可發(fā)現(xiàn)小的囊樣變區(qū)域。勞損、退行性變第40頁/共69頁退行性骶髂關(guān)節(jié)炎診斷病史中年后發(fā)病，以骶髂部疼痛為主，呈雙側(cè)性;患者可有輕重不一的外傷史。臨床表現(xiàn)以中老年高發(fā)，女性尤為多見。局部可有明顯的壓痛與叩痛。影像學(xué)檢查所見主要是在X線平片上顯示退變征，視病程不同而出現(xiàn)退行性變的各期表現(xiàn)，以增生及骨刺為主。第41頁/共69頁檢驗(yàn)退行性骶髂關(guān)節(jié)炎無特殊表現(xiàn)化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎：炎癥三反應(yīng)，即白細(xì)胞高，血沉快，C-反應(yīng)蛋白陽性強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎血沉快，HLA-B27呈陽性、結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎:血沉快、淋巴細(xì)胞高、PPD強(qiáng)陽性第42頁/共69頁第43頁/共69頁退行性骶髂關(guān)節(jié)炎第44頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病鑒別診斷分類退行性關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎致密性髂骨炎年齡性別分布骨硬化骨侵蝕關(guān)節(jié)內(nèi)骨性強(qiáng)制關(guān)節(jié)旁骨贅韌帶骨化老年男及女雙側(cè)或單側(cè)髂骨輕度、局限無少見常見不太常見年輕男大于女雙側(cè)對稱髂骨可能擴(kuò)展常見常見少見常見年輕女大于或等于男雙側(cè)對稱髂骨三角形無無少見無第45頁/共69頁2.強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎本病較為多見，尤以青年人發(fā)生率較高，但本病具有以下特點(diǎn)：(1)疼痛：自骶髂關(guān)節(jié)開始，逐步向上方椎節(jié)，多呈進(jìn)行性侵犯發(fā)展。(2)雙側(cè)性：骶髂關(guān)節(jié)病變多為雙側(cè)對稱性，并侵及全關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙從模糊到破壞，最后關(guān)節(jié)間隙消失。(3)脊柱同時受累：本病除骶髂關(guān)節(jié)外，脊柱椎體間關(guān)節(jié)亦受侵犯，后期椎節(jié)呈竹節(jié)樣改變。(4)其他：本病患者血細(xì)胞沉降率快，且類風(fēng)濕因子等項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)多為陽性。第46頁/共69頁疼痛部位固定不移是炎性關(guān)節(jié)疼痛的特點(diǎn)，可以影響睡眠，嚴(yán)重時疼痛可以使患者無法睡眠，甚至需要下床活動后，疼痛緩解才能重新入睡。更嚴(yán)重者翻身困難，下床困難。強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)是休息不能緩解，活動后方能緩解，這也是與腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰部外傷的區(qū)別點(diǎn)。第47頁/共69頁強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)1、腰和（或）脊柱、腹股溝或下肢酸痛不適；或不對稱性外周關(guān)節(jié)炎，尤其是下肢關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周2、夜間痛或晨僵≥0.5小時3、活動后緩解4、足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)痛5、虹膜睫狀體炎6、強(qiáng)直性脊柱炎家族史或HLA-B27陽性7、非甾體抗炎藥能迅速緩解癥狀

影像學(xué)或病理學(xué)

1、雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ級

2、雙側(cè)CT線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級

3、放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級者，MRI表現(xiàn)關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)≥20%者。

4、骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。第48頁/共69頁早期：脊柱功能活動受限，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，椎小關(guān)節(jié)正?；騼H關(guān)節(jié)間隙改變。中期：脊柱活動受限甚至部分強(qiáng)直，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化方椎，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙模糊。晚期：脊柱強(qiáng)直或駝背固定，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱呈竹節(jié)樣變。第49頁/共69頁強(qiáng)直性脊柱炎第50頁/共69頁右第51頁/共69頁右第52頁/共69頁3.致密性骶髂關(guān)節(jié)炎本病的病因目前并非十分明確，但與下列因素有一定的關(guān)系。骶髂關(guān)節(jié)是負(fù)責(zé)將腰部以上的重量轉(zhuǎn)運(yùn)于下肢的主要關(guān)節(jié)，由于骶髂關(guān)節(jié)長期受到持續(xù)性壓力而致密。婦女妊娠、分娩可能為本病的誘發(fā)因素之一。與椎體骨骺炎有關(guān)，曾有報(bào)道本病與椎體骨骺炎二者共存在的病例。與慢性盆腔炎、泌尿系統(tǒng)感染、局部外傷等因素有關(guān)。骶髂關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)血液供應(yīng)障礙，也是引起本病的原因之一。第53頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎臨床表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛，偶爾在臀下部及大腿后側(cè)出現(xiàn)向臀部的放射痛。CT表現(xiàn)靠近關(guān)節(jié)面處的髂骨皮質(zhì)出現(xiàn)硬化性改變，骨質(zhì)呈致密狀，位于骶髂關(guān)節(jié)下1/2處，且多呈三角形；骶髂關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰，關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無破壞征。以單側(cè)多見，亦有雙側(cè)者。主要鑒別------與早期強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核及化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎等鑒別。強(qiáng)直性脊柱炎多為雙側(cè)病變，多見于男性青年，患者血細(xì)胞沉降率快，關(guān)節(jié)間隙加寬、呈鋸齒狀，晚期關(guān)節(jié)間隙消失，骶髂關(guān)節(jié)骨性融合。第54頁/共69頁主要表現(xiàn)為髂骨耳狀面結(jié)構(gòu)不清，骨質(zhì)呈均勻性密度增高，其內(nèi)緣以骶髂關(guān)節(jié)為界，并不侵犯關(guān)節(jié)面，其外緣構(gòu)成清晰的直線或弧線，將病變部骨質(zhì)硬化區(qū)構(gòu)成各種不同的形態(tài)，大體上可分為三角形、新月形、梨形三種。致密性骶髂關(guān)節(jié)炎第55頁/共69頁致密性骶髂關(guān)節(jié)炎第56頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎第57頁/共69頁4、結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎:慢性起病，有低熱、乏力、納差、體重減輕等全身癥狀。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晚期關(guān)節(jié)功能障礙、畸形和強(qiáng)直。局部叩痛明顯，可有寒性膿腫及竇道形成。表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。主要鑒別------------與腰椎間盤突出、急性化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰骶椎結(jié)核、致密性髂骨炎和骶骨及髂骨轉(zhuǎn)移癌相鑒別。第58頁/共69頁5.骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤

骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤：有其它器官腫瘤的病史，局部疼痛，而且有明顯的壓痛，病程長者，可出現(xiàn)惡液質(zhì)。Ｘ線檢查：局部有不規(guī)則、邊界不清的結(jié)節(jié)樣或片狀樣致密影。若能找到原發(fā)病灶則診斷更為肯定。第59頁/共69頁6、化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常達(dá)40℃以上疼痛，主要是髖部及大腿，有時向下肢放射，劇烈，不能負(fù)重，負(fù)重時疼痛加重炎癥三反應(yīng)，即白細(xì)胞高，血沉快，C-反應(yīng)蛋白陽性托馬氏征及“4”字試驗(yàn)（+）關(guān)節(jié)后部紅、腫、壓痛及瘺道形成直腸刺激征（膿液向小盆腔波及）關(guān)節(jié)穿刺：從后方可刺出膿液第60頁/共69頁小結(jié)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像學(xué)很難分清一些細(xì)微變化，診斷骶髂關(guān)節(jié)炎時結(jié)合臨床全面分析；骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率并不罕見，下腰痛的病人診斷時也應(yīng)考慮到本病。第61頁/共69頁謝謝大家！第62頁/共69頁雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變程度相仿第63頁/共69頁骨質(zhì)疏松第64頁/共69頁骨質(zhì)吸收伴周邊硬化第65頁/共69頁骨質(zhì)小囊變第66頁/共69頁第67頁/共69頁骶髂關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病鑒別診斷分類退行性關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎致密性髂骨炎年齡性別分布骨硬化骨侵蝕關(guān)節(jié)內(nèi)骨性強(qiáng)制關(guān)節(jié)旁骨贅韌帶骨化老年男及女雙側(cè)或單側(cè)髂骨輕度、局限無少見