冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處

冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理編輯ppt冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的必要保證。編輯ppt術(shù)前準(zhǔn)備一、正確選擇適應(yīng)證、識(shí)別高危病人。二、術(shù)前常規(guī)藥物治療。三、特殊病情病人的術(shù)前處理。四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論。五、閱片及器械準(zhǔn)備。編輯ppt一、正確選擇適應(yīng)證、識(shí)別高危病人適應(yīng)證：各種AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG橋病變引起的AP及AMI、被橋血管保護(hù)的冠狀動(dòng)脈本身血管病變（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不全（LVEF<0.3）、多支和遠(yuǎn)端血管病變、同支多處病變。A、B、C型病變（B2/C型復(fù)雜病變：長(zhǎng)、偏心、不規(guī)則、鈣化、血栓、潰瘍、分叉部、>45o彎曲、次全或完全閉塞、口部病變）。年齡無(wú)上限。編輯ppt1988年美國(guó)ACC/AHA根據(jù)PCI的成功率和危險(xiǎn)性，將冠狀動(dòng)脈病變分為A、B、C三種類型，是臨床廣泛應(yīng)用的分型標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。其中B型病變分為兩個(gè)亞型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。編輯ppt1988年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）的冠狀動(dòng)脈病變分型

病變特征A型病變B型病變C型病變

病變范圍局限性，＜10mm管狀，10-20mm彌漫，＞20mm

病變形態(tài)同心性偏心性————是否容易接近容易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）嚴(yán)重成角（＞90。）

病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則————

鈣化程度無(wú)或輕度中重度————

閉塞程度非完全閉塞完全閉塞＜3個(gè)月完全閉塞＞3個(gè)月

病變部位非開口部開口部————

分支是否受累無(wú)需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變有不能保護(hù)的大分支

血栓形成無(wú)有————

靜脈旁路移植血管————-脆性退行性病變

成功率＞85%60%-85%＜60%

編輯ppt禁忌證1．絕對(duì)：<50%狹窄且無(wú)心肌缺血證據(jù)。2．相對(duì)：①未保護(hù)的>50%LM末端病變或LM等同病變；嚴(yán)重彌漫性多支病變（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF<0.4，估計(jì)再狹窄率高、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大者。

編輯ppt②凝血機(jī)制障礙（出血或嚴(yán)重高凝）、活動(dòng)性出血（消化道潰瘍）、嚴(yán)重感染。③CTO病史>3m，閉塞段>20mm，閉塞段前有分支、無(wú)殘端或已形成橋側(cè)支，估計(jì)成功率不高者。④AMI急診介入時(shí)的非IRA病變。編輯ppt高危病人：年齡>65歲、女性、LVEF<0.35的充血性心衰、三支病變、LM病變及供血范圍較大的RCA或LAD口部病變、橋病變、AMI（尤其Killip3級(jí)以上者）、UAP、有OMI史、DM史較長(zhǎng)、左心室增大，合并腎、肺、腦等其他重要器官疾病、多支CTO無(wú)側(cè)支循環(huán)保護(hù)、B2/C型復(fù)雜病變（如血栓、成角、分叉、長(zhǎng)病變、偏心、開口、鈣化）、有嚴(yán)重室性心律失常等。編輯ppt二、術(shù)前常規(guī)藥物治療1．抗血小板治療：①擇期PTCA：阿斯匹林0.3，至少術(shù)前日晚及術(shù)日晨各1次；氯吡格雷150mg，Qd，術(shù)前至少48h開始服用;或抵克立得250mgBid。②急診PTCA：盡早頓服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能馬上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）頓服，可在4h發(fā)揮作用。編輯ppt2．溶栓治療：對(duì)AMI擬行急診介入者，無(wú)介入治療條件的醫(yī)院可立即靜脈用溶栓劑（UK、SK、rtPA等），然后盡早轉(zhuǎn)送至有介入治療條件的醫(yī)院，以便爭(zhēng)取早期再通并提高急診介入治療的成功率、縮短手術(shù)時(shí)間、并可能減少術(shù)中微血管栓塞造成的無(wú)灌流、慢灌流現(xiàn)象。編輯ppt3．治療心肌缺血的常規(guī)藥物：硝酸酯類、鈣拮抗劑、β-阻滯劑。手術(shù)當(dāng)日停β-阻滯劑。4．抗凝藥物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。5．鎮(zhèn)靜劑。6．抗生素不常規(guī)使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。編輯ppt三、特殊病情病人的術(shù)前處理1．DM：術(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常，術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量的中、長(zhǎng)效胰島素，適量用抗生素預(yù)防感染。2．嚴(yán)重高血壓：應(yīng)將血壓降至160/100mg時(shí)再行手術(shù)比較安全。編輯ppt3．換瓣術(shù)后口服法華林者：術(shù)前3~4天停服華法林，當(dāng)日改用靜滴肝素1000u/h左右，維持ACT300秒以上，或PTT比正常延長(zhǎng)2~3倍，待INR降至2.0時(shí)，次晨即可考慮PTCA。術(shù)前INR須降至1.5，停肝素2h，在此期間內(nèi)完成SCA及PTCA，術(shù)后拔管后繼續(xù)靜滴肝素，并從術(shù)后當(dāng)日起恢復(fù)口服華法林（5~10mg/日），兩藥并用至INR達(dá)2.5~3.0時(shí)停肝素。編輯ppt4．慢性腎功不全：術(shù)后急性腎衰發(fā)生率約9~16%。故CCr<30ml/min、無(wú)血透條件時(shí)一般不行介入治療。擬行介入治療者術(shù)前1~2日須補(bǔ)充速尿等襻利尿劑；避免使用腎毒性藥物（如非甾醇抗炎藥、慶大霉素等）；術(shù)前或術(shù)中給25%甘露醇100ml、30min滴完，或給NS、GS以擴(kuò)溶補(bǔ)液；術(shù)前12~24h持續(xù)靜滴小劑量多巴胺（2~3ug/min.kg）擴(kuò)張腎小動(dòng)脈以促進(jìn)利尿。編輯ppt5．對(duì)造影劑、阿斯匹林、氯吡格雷過敏或嚴(yán)重過敏體質(zhì)：術(shù)前一日及術(shù)前即刻給地米、抗組胺藥、異丙嗪，術(shù)中須用非離子造影劑。對(duì)Asprin導(dǎo)致術(shù)中哮喘或過敏性鼻炎者，最好推遲PTCA，先為病人行脫敏治療。輕度過敏者可行PTCA，術(shù)后用氯吡格雷替代。嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（休克、喉頭水腫）應(yīng)立即給地米、腎上腺素等搶救。編輯ppt6．心功能不全：常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI，使心功能盡可能糾正到最佳狀態(tài)且能平臥24h以上，術(shù)當(dāng)日的術(shù)前、術(shù)后靜注西地蘭、速尿、靜滴硝普鈉等，以防止介入治療誘發(fā)急性左心衰。7．嚴(yán)重心律失常：嚴(yán)重過緩性心律失?？捎脽燉０?、阿托品、激素、臨時(shí)起搏等使其心室率>50Bpm；VT、Vf者可用可達(dá)隆、心律平、利多卡因或DF使其恢復(fù)竇律；快速房顫可用西地蘭、倍他樂克等使心率≤100Bpm。編輯ppt四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論1．術(shù)前心理教育：由醫(yī)生、護(hù)士共同完成，尤其對(duì)首次接受介入治療并擬將CAG與PCI治療同臺(tái)完成的病人，向其說(shuō)明介入治療的必要性、簡(jiǎn)單過程、手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)（如臺(tái)上屏氣、術(shù)后床上排便等），以及手術(shù)成功后將為其帶來(lái)的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)信心。編輯ppt2．術(shù)前醫(yī)囑：①常規(guī)藥物（阿斯匹林和氯吡格雷）。②充足血容量。③檢測(cè)血清離子、肝腎功能、血液分析、心肌酶、尿常規(guī)、特殊免疫學(xué)檢查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗體、HIV、梅毒血清學(xué)等）。④18導(dǎo)心電圖。⑤心臟超聲及X胸片。編輯ppt⑥與家屬談話。⑦高危病人查血型和配血，必要時(shí)通知外科備臺(tái)。⑧雙側(cè)腹股溝備皮。⑨檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如擬行橈動(dòng)脈介入治療，應(yīng)行Allen試驗(yàn)（同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如10sec內(nèi)掌面顏色恢復(fù)，說(shuō)明尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療）。⑩不需禁食水，僅囑其適當(dāng)限制攝食量，飲水量如常。編輯ppt3．家屬簽字：①嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對(duì)高危病人要反復(fù)交待，要求直系親屬簽字同意。②需要接受特殊介入治療方法（如IVUS、Rota、DCA等）的病人，向其家屬說(shuō)明原因、費(fèi)用、并發(fā)癥等。③需要分次完成者向其說(shuō)明原因及間隔時(shí)間。④交待再狹窄的可能性、處理方法及高危者行緊急CABG的可能性。編輯ppt4．術(shù)前討論：由上級(jí)醫(yī)生召集各級(jí)分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論是否為適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)是否合適、有無(wú)反指征、預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率、識(shí)別高危病人并給予特殊重視、檢查各項(xiàng)術(shù)前醫(yī)囑及簽字是否完成、根據(jù)不同病情安排合適的手術(shù)人員、提前完成器械準(zhǔn)備。編輯ppt五、閱片及器械準(zhǔn)備1．仔細(xì)閱讀CAG影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治療者）：充分了解冠脈病變部位（血管、節(jié)段）、支數(shù)（單、雙、三支）、病變數(shù)（含同支多處）、狹窄程度、病變特征（如是否有分叉、鈣化、血栓、橋病變、偏心、成角、長(zhǎng)病變）、血管直徑、TIMI血流、CTO者有無(wú)側(cè)支及側(cè)支血流。有無(wú)冠脈畸形（瘺、異常開口、動(dòng)脈瘤等）及其循環(huán)優(yōu)勢(shì)型等。編輯ppt2．仔細(xì)閱讀LVG或主動(dòng)脈根部造影影像：了解左心室大小、LVEF，有無(wú)LV血栓、二尖瓣返流、主動(dòng)脈瓣返流、室壁運(yùn)動(dòng)（低、無(wú)、反向運(yùn)動(dòng)及其部位）、有無(wú)室壁瘤及其大小。編輯ppt3．根據(jù)臨床及冠脈影像學(xué)決定介入治療方案，并做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備：如長(zhǎng)病變準(zhǔn)備長(zhǎng)球囊、長(zhǎng)支架；鈣化病變準(zhǔn)備Rota；休克、肺水腫及充血性心衰病人準(zhǔn)備IABP；心臟傳導(dǎo)阻滯或準(zhǔn)備擴(kuò)張較大的優(yōu)勢(shì)RC或優(yōu)勢(shì)LC病變時(shí)，要準(zhǔn)備臨時(shí)起搏；外周病變準(zhǔn)備長(zhǎng)鞘、泥鰍導(dǎo)絲、橈動(dòng)脈穿刺器械。完成高危復(fù)雜病變的導(dǎo)管室必須設(shè)備齊全、器械完備。編輯ppt術(shù)后處理一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎。二、術(shù)后常規(guī)藥物治療。三、特殊病情病人的術(shù)后處理。四、恢復(fù)活動(dòng)能力。五、出院前教育。編輯ppt一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎所有介入治療術(shù)后病人最好入CCU或ICU至少24h，監(jiān)護(hù)內(nèi)容：密切觀察腹股溝插管處有無(wú)滲血及血腫、下肢顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢靜脈回流情況、監(jiān)測(cè)心電血壓呼吸、保持靜脈通路、隨時(shí)調(diào)整給液量，記錄尿量，常規(guī)查心肌酶、血清離子、ACT，嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血，及時(shí)識(shí)別和處理拔管時(shí)出現(xiàn)的迷走反射。編輯ppt術(shù)后4~6hACT≤150sec時(shí)拔除動(dòng)脈鞘：拔管前準(zhǔn)備阿托品、多巴胺、除顫儀、保證充足血容量，以防迷走反射。拔管時(shí)先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械壓迫30min，壓迫部位要準(zhǔn)確以防出血、血腫，力要適中以防迷走反射。壓迫后加壓包扎24h。AMI、UAP或手術(shù)結(jié)果不理想、有并發(fā)癥者應(yīng)延至術(shù)后12~24h病情穩(wěn)定后再拔管，并在拔管前持續(xù)靜滴肝素。有條件者可用術(shù)后血管封閉器械（Perclose等）封堵穿刺處。編輯ppt編輯ppt二、術(shù)后常規(guī)藥物治療1．阿斯匹林：0.3，qd，4W后減至0.1，qd，長(zhǎng)期。帶膜支架需服0.3，qd，半年。2．抵克立得：用于支架術(shù)后。250mg，BId，連服4~6W，或4W后減半量服至6W?；蚵冗粮窭?5mg，qd，4W。帶膜支架需服250mg，Bd，半年。3．肝素：只用于急診PTCA、UAP、小血管、長(zhǎng)病變、多支架使用，多支多處病變行不完全血運(yùn)重建者。拔管后30min開始靜滴600~1000u/h，維持ACT200~300sec，24~48h后改用皮下肝素7500u，Bd，2~3天。簡(jiǎn)單病變可不用肝素。編輯ppt4．低分子肝素：克賽40mg，Bd，皮下，連用3~7天。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，不需監(jiān)測(cè)，療效優(yōu)于肝素，出血副作用少。5．其他輔助用藥：右旋醣酐、潘生丁、華法林等一般不用，華法林僅用于對(duì)抵克立得、阿斯匹林嚴(yán)重過敏者或已行換瓣術(shù)、PTCA前已長(zhǎng)期服用者。編輯ppt三、特殊病情病人的術(shù)后處理1．慢性腎功不全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管、適當(dāng)增加靜注速尿劑量以促進(jìn)造影劑排出。定期監(jiān)測(cè)腎功，如腎功持續(xù)惡化應(yīng)及時(shí)行腹透或血透。編輯ppt2．慢性心功能不全者：洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管劑、ACEI、PDEⅢ抑制劑，必要時(shí)加用IABP。3．AMI并心源性休克：常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上用IABP1~2周可取得較好療效。4．未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、β-阻滯劑等），完全且理想的血運(yùn)重建者可停用抗缺血藥。編輯ppt5．術(shù)中出血較多或術(shù)后消化道出血者：適當(dāng)輸血，消化道出血可給洛賽克。6．老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管時(shí)間較長(zhǎng)者：術(shù)后抗生素3~5天。編輯ppt四、恢復(fù)活動(dòng)能力：拔管壓迫后12h可半臥位或在床上活動(dòng)。穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng)，其余肢體提倡早期活動(dòng)。24h后緩慢下床活動(dòng)，但要密切觀察局部有無(wú)滲血、血腫及假性動(dòng)脈瘤等。既要避免因活動(dòng)太早引起的局部并發(fā)癥，也要避免因臥床過久（尤其對(duì)老年人）導(dǎo)致的腸梗阻、肺梗塞、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)后3~4天可出院（AMI急診介入治療后可適當(dāng)延長(zhǎng)至5~10天）。編輯ppt五、出院前教育：1．進(jìn)行冠心病一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的宣教，幫助病人采取藥物治療或其他措施全面消除冠心病及介入術(shù)后再狹窄發(fā)生的易患因素（如改變飲食結(jié)構(gòu)及不良生活習(xí)慣、降脂、降糖、戒煙、戒酒、增加體育運(yùn)動(dòng)、減輕體重等），并詳細(xì)告知用藥方法、劑