胎膜早破的診斷與處理指南2015

胎膜早破的診斷與處理指南(2015)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《中華婦產(chǎn)科雜志》2015年1月胎膜早破胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂足月PROM（單胎妊娠8％）未足月PROM(單胎妊娠2%~4%，雙胎妊娠7%~20%)PPROM期待治療的處理、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式？胎膜早破美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG，2013年）英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG，2010年）國(guó)內(nèi)的圍產(chǎn)現(xiàn)狀一、總論（一）PROM的病因和高危因素（二）PROM的診斷（三）胎膜早破的并發(fā)癥（四）預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎（五）預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染病因和高危因素足月PROM：妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱早產(chǎn)PROM：亞臨床絨毛膜羊膜炎母體因素+子宮及胎盤(pán)因素病因和高危因素Ⅱ/B級(jí)母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營(yíng)養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。病因和高危因素Ⅱ/B級(jí)子宮及胎盤(pán)因素：子宮畸形、胎盤(pán)早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過(guò)度膨脹（羊水過(guò)多、多胎妊娠）、頭盆不稱(chēng)、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。診斷1.臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無(wú)控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦僅感覺(jué)到外陰較平時(shí)濕潤(rùn)，窺陰器檢查見(jiàn)混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。診斷2.輔助檢查：（1）陰道酸堿度測(cè)定（2）陰道液涂片（3）生化指標(biāo)檢測(cè)：IGFBP-1、PAMG-1、sICAM-1（4）超聲檢查并發(fā)癥足月PROM的常見(jiàn)并發(fā)癥：臨產(chǎn)先兆：50%-12h內(nèi)自行臨產(chǎn)

20%-12~24h內(nèi)臨產(chǎn)25%-24~72h內(nèi)臨產(chǎn)

5%-72h內(nèi)不能臨產(chǎn)足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。待產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等并發(fā)癥PPROM的常見(jiàn)并發(fā)癥：有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎（孕周）早產(chǎn)：早產(chǎn)并發(fā)癥（新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥）胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝羊水過(guò)少→臍帶受壓、臍帶脫垂→胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）伴有以下2個(gè)或以上的癥狀或體征脈搏增快（≥100次/min）胎心率增快（≥160次/min）宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎鑒別診斷：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高；藥物或其他情況可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快，如β受體興奮劑可以導(dǎo)致孕婦脈搏及胎心率增快；產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無(wú)痛分娩可以引起發(fā)熱等。預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎及時(shí)應(yīng)用抗生素盡快終止妊娠新生兒耳拭子、宮腔分泌物培養(yǎng)、胎盤(pán)胎膜送病理檢查B族溶血性鏈球菌感染PROM是GBS上行性感染的高危因素若之前有過(guò)篩查并且GBS陽(yáng)性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療若未行GBS培養(yǎng)，足月PROM破膜時(shí)間≥18h或孕婦體溫≥38℃也應(yīng)考慮啟動(dòng)抗生素的治療對(duì)PPROM孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。二、足月PROM的處理（一）適時(shí)引產(chǎn)（二）引產(chǎn)方法適時(shí)引產(chǎn)排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤(pán)早剝、胎位異常、母體合并癥等無(wú)剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ/B級(jí)）引產(chǎn)方法對(duì)于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法對(duì)子宮頸條件不成熟同時(shí)無(wú)促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。（宮縮過(guò)頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑）三、PPROM的評(píng)估和處理1處理總則2期待保胎過(guò)程中的處理3分娩方式4其他問(wèn)題1、處理總則STEP1全面評(píng)估（1）準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測(cè)量數(shù)據(jù)等（2）評(píng)估有無(wú)感染（3）評(píng)估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無(wú)胎兒窘迫；有無(wú)胎兒畸形（4）評(píng)估母體有無(wú)其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤(pán)早剝等處理總則評(píng)估孕周母胎狀況醫(yī)療水平孕婦和家屬意愿保胎前景期待保胎治療利弊權(quán)衡終止妊娠處理總則STEP2確定處理方案立即終止妊娠放棄胎兒①孕周<24周②孕24~27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者期待保胎①孕24~27周+6符合保胎條件+孕婦及家人要求告知風(fēng)險(xiǎn)。羊水過(guò)少宜考慮終止妊娠②孕28~33周+6應(yīng)保胎至34周，糖皮質(zhì)激素+抗生素不宜繼續(xù)保胎,需引產(chǎn)/剖宮產(chǎn)★不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠孕34~36周+6，新生兒RDS的概率顯著下降，存活率接近足月兒，則不宜保胎；無(wú)充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過(guò)少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）。對(duì)于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會(huì)發(fā)生RDS，目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于是否延長(zhǎng)孕周至35周尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。無(wú)論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。PPROM處理流程2、期待保胎過(guò)程中的處理促胎肺成熟?？股貞?yīng)用宮縮抑制劑持續(xù)的檢測(cè)指征：<34孕周無(wú)期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。34~34周+6的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況。合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。用法：地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射（國(guó)內(nèi)常用劑量為5mg），每12小時(shí)1次，共4次，或倍他米松12mg孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。2、期待保胎過(guò)程中的處理促胎肺成熟?？股貞?yīng)用宮縮抑制劑持續(xù)的檢測(cè)感染是原因，也是結(jié)果；預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值是肯定的（Ⅰ/A級(jí)）。用法：ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d（氨芐2g+紅霉素250mgq6h*2天→阿莫西林250mg+腸溶紅霉素333mgq8h*5d）。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類(lèi)抗生素，減少新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)2、期待保胎過(guò)程中的處理促胎肺成熟?？股貞?yīng)用宮縮抑制劑持續(xù)的檢測(cè)PPROM引起的宮縮與亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)，規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，及時(shí)轉(zhuǎn)診如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評(píng)估：感染？臨產(chǎn)？長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PPROM者不利于母兒結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）。32周前有分娩風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。無(wú)統(tǒng)一方案！β受體興奮劑/前列腺素合成酶抑制劑/鈣離子拮抗劑/縮宮素受體拮抗劑等。個(gè)體化!2、期待保胎過(guò)程中的處理促胎肺成熟?？股貞?yīng)用宮縮抑制劑持續(xù)的檢測(cè)高臀位臥床休息，減少肛查和陰查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：①羊水量、②胎兒情況、③胎盤(pán)早剝、④絨毛膜羊膜炎、⑤臨產(chǎn)監(jiān)測(cè)的最佳頻率?保胎時(shí)間長(zhǎng):宮頸分泌物+中段尿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎預(yù)防孕婦臥床過(guò)久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、羊水持續(xù)過(guò)少，應(yīng)考慮終止妊娠；病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34周后終止妊娠3、分娩方式綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過(guò)少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征取病檢和培養(yǎng)4、其他問(wèn)題1.羊水過(guò)少的處理：指數(shù)<5cm或最大深度<2cm（★），孕26周前羊水過(guò)少可以導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不良；胎兒變形如POTTER面容、肢體攣縮、骨骼變形等。羊水過(guò)少也是絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫的高危因素。羊膜腔灌注并不能改善妊娠結(jié)局。4、其他問(wèn)題2.能否在家期待保胎：明確的PROM由于難以預(yù)測(cè)隨時(shí)發(fā)生的病情變化，不宜在家保胎如果高位破膜，住院觀察一段時(shí)間后羊水不再流出、超聲提示羊水量正常，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，可以考慮回家，但要監(jiān)測(cè)體溫，定期產(chǎn)前檢查4、其他問(wèn)題3.子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM的處理：子宮頸環(huán)扎術(shù)是PPROM的高危因素尚缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究回顧性研究：保留環(huán)扎線可以顯著延長(zhǎng)孕周48h以上，但可顯著增加孕婦絨毛膜羊膜炎、新生兒感染和新生兒敗血癥的發(fā)生率，4、其他問(wèn)題3.子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM的處理：<24周的PPROM孕婦可拆線放棄胎兒；24~27周+6的PPROM，依據(jù)患者意愿和個(gè)體情況決定是否期待治療并給予促胎肺成熟；28~31周+6的PPROM，完成促胎肺成熟，依據(jù)個(gè)體情況可以考慮拆線或保留；≥32孕周，一旦診斷PROM后應(yīng)考慮拆線（Ⅱ/B級(jí)）。四、小結(jié)抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)：足月---破膜時(shí)間≥18h/T≥38℃

未足月---立即？→臨產(chǎn)后再次抗生素方案：①預(yù)防GBS方案

②未足月胎膜早破方案四、小結(jié)①預(yù)防GBS首選青霉素，過(guò)敏者用頭孢/紅霉素。1、青霉素G首劑480萬(wàn)U+240萬(wàn)Uq4h至分娩/氨芐ivgtt2g負(fù)荷+1gq4h至分娩2、頭孢唑啉i