-腹腔鏡下肝部分切除術(shù)的護理查房

腹腔鏡下肝部分切除手術(shù)護理查房太和縣人民醫(yī)院手術(shù)室韓

可前言

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹式手術(shù)相比，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等特點，廣大群眾更能接受。因此近年來，腹腔鏡手術(shù)在肝切除手術(shù)中應(yīng)用的頻率增高。腹腔鏡手術(shù)涉及的器械、工具較多，對操作技術(shù)精度要求極高，這便對手術(shù)醫(yī)師的操作水平、手術(shù)室護理人員的專業(yè)能力提出了更高的要求[1]。[1]白廣榮.完全腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)的手術(shù)室護理配合分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2017,24(18):175-177.目錄123手術(shù)配合病例資料相關(guān)知識1病例資料患者李明利，男，54歲，，20余天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適感，為上腹持續(xù)性隱痛，疼痛可耐受，飲食后加重，伴飲食食欲減退，予對癥治療，癥狀時輕時重，今日來右上腹脹痛癥狀加重，腹部CT提示肝右葉占位。于2023年6月26日入院。入院診斷“肝惡性腫瘤

慢性胃炎

輕度貧血”簡要病史病例資料T:36.9°CR：20次/minP:59次/minBP:151/90mmHg身高175cm體重65kg專科檢查入院查體病例資料上腹部深壓痛

無反跳痛，無肌緊張。2023年07月05日11時手術(shù)時間腹腔鏡下右半肝部分切除術(shù)手術(shù)方式全身麻醉麻醉方式人字仰臥位，腰右側(cè)墊高，右上肢固定在頭架上。手術(shù)體位完善各項檢查，術(shù)前準(zhǔn)備符合手術(shù)要求?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備病例資料輔助查護理診斷焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)

護理措施：1巡回護士與患者多交流，講解相關(guān)知識，減輕心理壓力，分散注意力2提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問題，耐心給予解答，保持情緒穩(wěn)定3密切觀察病情變化有感染的危險:與手術(shù)切口有關(guān)

護理措施：1手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2器械護士在配合手術(shù)時感染器械分開放置3注意保暖預(yù)防感冒等并發(fā)癥2相關(guān)知識1肝生理解剖23肝占位概述腹腔鏡下肝部分切除術(shù)的優(yōu)勢相關(guān)知識生理解剖

1、肝臟是人體最大的實體器官，重量約1200-1500g。2、第一肝門：門靜脈、肝動脈、肝總管第二肝門：肝靜脈匯入下腔靜脈唯一動脈和靜脈不伴行（兩套供血系統(tǒng)）

肝

臟

分

段肝右管肝總管門靜脈肝固有動脈肝左管門脈右支門脈左支門中靜脈肝左靜脈下腔靜脈肝右靜脈肝

臟

分

段肝臟的解剖01冠狀韌帶肝右葉膽囊肝圓韌帶鐮狀韌帶肝左葉下腔靜脈肝

前

面

觀肝右葉膽囊管門靜脈下腔靜脈尾狀葉肝固有動脈膽囊方葉肝圓韌帶肝左葉肝

下

面

觀肝臟的解剖01生理功能

生理功能：1、分泌膽汁2、代謝功能3、滅能功能（雌激素過多導(dǎo)致肝掌或蜘蛛痣）4、吞噬或免疫功能5、造血和調(diào)節(jié)血循環(huán)肝占位是指肝內(nèi)出現(xiàn)病變，這種病變占據(jù)了肝臟的位置，所以稱為肝占位。這種病變可以是良性的也可以是惡性的，通過肝臟的影像學(xué)檢查時可以檢測，常見的肝臟良性病變多見于肝血管瘤，肝囊腫等。惡性病變常見于原發(fā)性肝癌或者肝癌。肝占位肝占位病變病因1、肝囊腫:主要由于遺傳、寄生蟲感染和局部創(chuàng)傷等原因，引起肝囊腫。患者通常沒有明顯癥狀，僅在體檢時被發(fā)現(xiàn)肝占位的現(xiàn)象。當(dāng)囊腫體積增大壓迫到臨近臟器時，可能會出現(xiàn)右上腹隱痛、食后飽脹、惡心嘔吐等癥狀。2、肝結(jié)石:可能與細菌感染、膽汁淤積、寄生蟲感染等原因，都會導(dǎo)致患者肝部出現(xiàn)結(jié)石。在進行影像學(xué)檢查時會出現(xiàn)肝占位的情況，并出現(xiàn)上腹和胸背部脹痛不適、高熱和腹痛等癥狀。3、肝血管瘤:是源于血管內(nèi)皮細胞的肝良性腫瘤，主要由于肝血管發(fā)育異常、毛細血管辟后染和肝組織局部壞死等，進而引起血管樣增生在進行影像學(xué)檢查可出現(xiàn)肝占位的現(xiàn)家，并有上腹部不適、嘔吐，疼痛等表現(xiàn)。4、肝癌：原發(fā)性肝癌:原發(fā)性肝癌是臨床上具有較高病死率的一種惡性腫瘤病癥，這種病癥的發(fā)病與患者存在肝硬化、病毒性肝炎或接觸黃曲霉素化學(xué)致癌物質(zhì)等存在必然的聯(lián)系[2]。繼發(fā)性肝癌:繼發(fā)性肝癌由于其他部位惡性腫瘤長到一定程度后會釋放癌細胞進入循環(huán)系統(tǒng)，并最終進入肝臟形成肝癌。[2]鄭志鵬,陳雪芳,葉青,等.腹腔鏡保留肝右靜脈Ⅷ背側(cè)段屬支的原位擴大肝右后葉切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2021,26(9):651-653,657.1、良性腫瘤肝臟良性腫瘤-般包括肝臟血管瘤、肝囊腫、肝臟結(jié)節(jié)狀增生等情況，一般這些病變較小時，癥狀通常會不明顯。隨著病變增大，可能會表現(xiàn)出.上腹部腫塊、肝區(qū)疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、食后飽脹等不適癥狀。如果出現(xiàn)腫瘤破裂出血，還會造成劇烈腹痛，疼痛還會彌散至全腹。2、惡性腫瘤肝臟惡性腫瘤早期癥狀一般不明顯，通常發(fā)展較快，會表現(xiàn)出腹脹、腹痛、黃疸、腹水、下肢浮腫、營養(yǎng)不良等癥狀。晚期時會出現(xiàn)明顯的惡液質(zhì)表現(xiàn)，引起疼痛劇烈，部分患者還會合并門靜脈高壓、消化道出血等癥狀。另外如果轉(zhuǎn)移性肝癌的患者還會出現(xiàn)明顯的消瘦、貧血、肝腹水，甚至惡病質(zhì)，同時伴有比較明顯的癌性疼痛。臨床表現(xiàn)01Options02Options03Options04Options術(shù)野解剖清晰全身反應(yīng)輕患者術(shù)后恢復(fù)快

腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

創(chuàng)傷小3手術(shù)配合物品準(zhǔn)備手術(shù)步驟手術(shù)護理配合要點23手術(shù)配合1手術(shù)準(zhǔn)備-用物準(zhǔn)備腹腔鏡設(shè)備腹腔鏡器械、冷光源、電凝氣腹線、30鏡頭、百克鉗、超聲刀、鴨嘴鉗、直角鉗、無損傷鉗、homelock鉗、術(shù)中超聲探頭。02專用器械尖刀片、剖腹針、4號絲線，導(dǎo)尿包，腔鏡套2個，一次性鞘卡，26號引流管，homelock夾，10號導(dǎo)尿管，止血紗布，4-0,5-0泰克滑線，普通鈦夾，直線切割吻合器，手套按需準(zhǔn)備03常規(guī)手術(shù)器械包，布包、大巾、剖腹包，一次性用物。01常規(guī)器械儀器設(shè)備超聲刀電外科工作站攝像系統(tǒng)體位用物26簡要手術(shù)步驟00272829

麻醉上好后打包，洗手，上臺，與巡回老師清點物品，檢查器械的完整性30腔鏡肝大字位的鋪巾方法協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，上臺后協(xié)助固定各個管路鋪巾的原則：既要顯露手術(shù)切口，又要減少切口周圍皮膚的暴露

手術(shù)切口巾距離手術(shù)切口2-3cm以內(nèi)鋪

手術(shù)單上方覆蓋麻醉頭架

手術(shù)單應(yīng)懸垂手術(shù)床30cm以上31協(xié)助醫(yī)生連接好管路，妥善放置，并連接好器械，超聲刀，百克鉗，單極雙極，吸引器，電刀提前自檢好，如有異常，立即更換0000鞘卡：一般5個觀察孔：臍右上方約2cm主操作孔：正中線肝下緣1-2cm，右鎖骨中線肝下緣約2cm，必要時于膽囊底部增加1孔。輔助操作孔：左肋緣下鎖骨中線內(nèi)側(cè)，右腋前線肋緣下1cm。建立氣腹04

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術(shù)中熟練配合手術(shù)醫(yī)生操作，及時準(zhǔn)確快速的傳遞手術(shù)器械，正確管理標(biāo)本，臺上注意無瘤原則。巡回護士手術(shù)護理配合要點

1、管路管理：麻醉后插尿管、胃管，妥善固定各管道。2、體位管理：為充分暴露術(shù)野、利于醫(yī)生操作的同時保持患者的正常生理功能位，通?；颊呷　叭恕弊址滞妊雠P位。麻醉開始前，協(xié)助擺放體位，使其骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板交界處約5cm[3]。麻醉后，將手術(shù)床的兩塊腿板分開并固定，使雙腿分開不超過90°，以能站立一人為宜。右上肢固定在頭架上。腘窩下方墊軟枕，膝蓋微屈，約束帶固定于膝蓋上方5～10cm處，松緊以能容納一指為宜。手術(shù)床調(diào)節(jié)為頭高腳低位，調(diào)整角度不超過30°。[3]中華護理學(xué)會手術(shù)室護理專業(yè)委員會.手術(shù)室護理實踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2021:47-48.00仰臥位或人字位；頭高腳底；根據(jù)手術(shù)部位適當(dāng)調(diào)整體位（右側(cè)搖高30°）巡回護士手術(shù)護理配合要點

3、鋪巾后，連接各儀器設(shè)備。超聲刀及百克鉗放于患者右側(cè)4、術(shù)中注意給患者保暖，做好防壓瘡的措施，觀察患者的生命體征，有無并發(fā)癥的出現(xiàn)及進行相應(yīng)的處理。巡回護士手術(shù)護理配合要點5、顯示屏放于患者頭部左、右側(cè)，主刀醫(yī)生站在患者左側(cè)。一助位于患者右側(cè)，持鏡子的醫(yī)生位于大字位中間。巡回護士手術(shù)護理配合要點

術(shù)畢：手術(shù)時長4.5小時，手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后送復(fù)蘇術(shù)觀察后安返病房。1、預(yù)防壓傷：術(shù)中患者固定牢固舒適，防止病人摔傷以及壓瘡的發(fā)生2、預(yù)防因氣腹壓力過高引起的酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)病人病情調(diào)節(jié)氣腹壓力一般為12-14mmHg，(1mmHg=0.133kPa)避免較大幅度的氣腹壓變化，[4]手術(shù)結(jié)束后應(yīng)排盡體內(nèi)殘留的CO2氣體。3、肝門阻斷時間15min-20min，再次阻斷須間隔5min。阻斷期間巡回護士絕對不能遠離手術(shù)臺，要密切觀察手術(shù)進展，每5分鐘通報一次。4、準(zhǔn)備好溫?zé)岬恼麴s水用于腹腔沖洗。[4]《腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南》制定委員會.腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南[S].臨床肝膽病雜志,2019,35(7):1450-1458.特殊環(huán)節(jié)的配合要點注意事項1、術(shù)前訪視病人，做好心理護理。2、搬運病人時，動作輕柔、平穩(wěn)。3、由于手術(shù)時間較長，做好骨突處易受壓部位的保護。4、做好術(shù)前手術(shù)間的消毒，嚴(yán)格無菌技術(shù)，控制手術(shù)間的人數(shù)及人員的進出。5、注意室內(nèi)溫度的調(diào)節(jié)，避免病人受涼。備