運(yùn)用HFMEA神經(jīng)內(nèi)科優(yōu)化急性腦梗死靜脈溶栓給藥流程

優(yōu)化急性腦梗死患者靜脈溶栓給藥流程匯報(bào)單位：XX醫(yī)院

匯報(bào)人：XXX運(yùn)用HFMEA一

、評選主題--選題背景正常情況下如果腦血流中斷五分鐘

，腦細(xì)胞

就會死亡

，每多等一分鐘

，就會有190萬個(gè)腦細(xì)

胞死亡

，所以時(shí)間就是大腦，一旦出現(xiàn)腦卒中

，

應(yīng)該爭分奪秒進(jìn)行救治，

以免延誤最佳的治療時(shí)

機(jī)。我院2020年DNT中位數(shù)77/80我院2021年DNT中位數(shù)60腦卒中DNT時(shí)間是指急性腦卒中患者進(jìn)入醫(yī)院到靜脈溶栓開始給藥時(shí)間，

國內(nèi)及國際指南均建議DNT時(shí)間60分鐘內(nèi)，越早越好。2摘自

：【急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明】

.中國卒中雜志.2017年3月

第12卷第3期.

評選主題--選題背景具備高風(fēng)險(xiǎn)流程特征：01

高復(fù)雜性作業(yè)

02

高差異性的輸入來源03

未標(biāo)準(zhǔn)化的流程

04

操作步驟有重疊和交接05

作業(yè)時(shí)間太緊06

高度依賴人的判斷和決策3對患者而言：盡快給予靜脈溶栓

，使阻

塞的血管再通，

可以大大

降低患者致殘率和死亡率，

提高患者生活質(zhì)量。對醫(yī)院而言：良好的治療效果，

提高

患者滿意度

，從而增加

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。對社會而言：降低腦梗死患者致殘率，

減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。對醫(yī)務(wù)人員而言：降低平均住院日

，

減

輕醫(yī)務(wù)人員的工作量。評選主題--選題理由4評選主題—項(xiàng)目范圍和名詞定義◆項(xiàng)目范圍：

自急性腦梗死患者做完CT回到病區(qū)至靜脈溶栓開始給藥?！粝嚓P(guān)定義：腦梗死：又稱缺血性腦卒中，

是指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，

導(dǎo)致局部腦

組織發(fā)生缺血缺氧性壞死，

繼而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。靜脈溶栓：是治療缺血性卒中最有效的治療方法之一，

它主要是通過靜脈注射溶解

血栓的藥物

，使阻塞血管再通，

以恢復(fù)大腦正常血氧供應(yīng)。DNT時(shí)間：是指卒中患者到院至靜脈溶栓開始給藥時(shí)間，

控制在60分鐘內(nèi)。人

員

分

工姓名年齡學(xué)歷工作年限工作職稱科室工作職責(zé)47碩士24主任醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)二科顧問，改善技術(shù)指導(dǎo)48碩士26主任護(hù)師質(zhì)控辦顧問，改進(jìn)技術(shù)指導(dǎo)47本科24主任醫(yī)師醫(yī)務(wù)科改善技術(shù)指導(dǎo)36大專15中級信息科信息技術(shù)支持47本科24主任護(hù)師護(hù)理部改善技術(shù)指導(dǎo)47本科23副主任醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)二科措施的具體落實(shí)46本科23副主任護(hù)師神經(jīng)內(nèi)二科措施的具體落實(shí)34本科12主管護(hù)師神經(jīng)內(nèi)二科會議記錄28本科6護(hù)師神經(jīng)內(nèi)二科措施的具體落實(shí)組長XX內(nèi)/外部專家顧問二

、組建團(tuán)隊(duì)2022.6.1-2022.11.30會議時(shí)間每周一次活動(dòng)時(shí)間活動(dòng)計(jì)劃甘特圖日期步驟2022年6?7?8?9?10?11?開會地點(diǎn)負(fù)責(zé)人管理工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周評選主題神經(jīng)內(nèi)科XX頭腦風(fēng)暴組建團(tuán)隊(duì)\制定

活動(dòng)計(jì)劃P30%神經(jīng)內(nèi)科XX甘特圖繪制流程圖神經(jīng)內(nèi)科XX流程圖執(zhí)行危害分析神經(jīng)內(nèi)科XX危害評估

矩陣

、決

策樹

、頭

腦風(fēng)暴擬定行動(dòng)計(jì)劃神經(jīng)內(nèi)科XXPDCA計(jì)劃措施實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科XXPDCA結(jié)果評價(jià)10%神經(jīng)內(nèi)科XX流程圖標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)內(nèi)科XX總結(jié)與檢討神經(jīng)內(nèi)科XX組織團(tuán)隊(duì)-活動(dòng)計(jì)劃甘特圖開會頻次：每周一次D

42%%0CA0三、繪制流程圖--主流程和細(xì)化的次流程靜脈溶栓給藥流程圖：4A.醫(yī)生

下達(dá)溶栓

醫(yī)囑：藥

物總量的

10%靜脈

推注1分

鐘

。90%

藥物總量

推注后1

小時(shí)內(nèi)泵

入。2A.護(hù)士插

好溶栓床

的電源接

頭2B.鋪好被

褥2C.點(diǎn)擊“

清零”按鈕

2D.將患者安置在溶

栓床上2E.讀取體

重?cái)?shù)值3A.醫(yī)生

根據(jù)患者

體重計(jì)算

溶栓藥量5A.護(hù)士

審核醫(yī)囑

,

打印執(zhí)

行單和瓶貼6A.準(zhǔn)備

溶栓藥物6B.吸取

靜推的藥

量6C.靜脈

推注藥物。1A.醫(yī)生

告知家屬

溶栓事項(xiàng)1B.家屬

同意并簽

字主流程：次流程：4.下達(dá)溶栓醫(yī)囑1.溶栓告知3.計(jì)算藥量5.審核醫(yī)囑

6.靜脈給藥 2.稱重四、危害評分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)主流程：

1.溶栓告知1A(

1).

醫(yī)生不熟

悉告知內(nèi)容，

告

知內(nèi)容難以理解1A(2).家屬不理解告知內(nèi)容次流程：失效模式：1A.

醫(yī)生告知家屬溶栓事項(xiàng)1B.家屬同意并

簽字1B(

1).家屬擔(dān)心溶栓效果，

猶豫不決四、危害評分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)主流程：2.稱重2A(

1).護(hù)士不知道要插電2A(2).功能帶

斷電或接觸不

良2E(

1).溶栓床故障，

不顯示

數(shù)值2E(2).體重?cái)?shù)

值包含被褥重量，

不準(zhǔn)確2D(

1).溶栓床被占用2C(

1).護(hù)士不知道要清零2C(2).護(hù)士找

不到清零按鈕2B(

1).無被褥次流程：失效模式：2C點(diǎn)擊“清零”

按鈕2D.將患者安置

在溶栓床上2E讀取體重?cái)?shù)

值2A護(hù)士插好溶

栓床的電源接

頭2B鋪好被褥四、危害評分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)4A(

1).開錯(cuò)藥量4A(2).開錯(cuò)患者

4A(3).開錯(cuò)用法3A(

1).

醫(yī)生對體

重/藥物換算不熟

悉3A(2).

醫(yī)生計(jì)算

藥量錯(cuò)誤4A.

醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：藥物總量的10%靜脈推注1分鐘

。

90%藥物總量推注后1小時(shí)內(nèi)泵入次流程：失效模式：次流程：失效模式：3A.

醫(yī)生根據(jù)患者

體重計(jì)算藥量主流程：

4.下達(dá)溶栓醫(yī)囑主流程：

3.計(jì)算藥量5A(

1).審核醫(yī)囑不

及時(shí)5A(2).審核錯(cuò)誤醫(yī)

囑5A(3).打印機(jī)故障

無法打印執(zhí)行單和

瓶貼四、危害評分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)6C(

1).推注時(shí)間不夠6C(2).血管不

易穿刺成功6A(

1).藥物

過期或損壞6A(2).溶栓

藥物用后未

及時(shí)補(bǔ)充6B(

1).護(hù)士

吸取的藥量

不足或過量次流程：失效模式：次流程：失效模式：5A.護(hù)士審核醫(yī)囑

，

打印執(zhí)行單和瓶貼6B.吸取靜推的藥量6C.靜脈推注

藥物6A.準(zhǔn)備溶栓

藥物主流程：

5.審核醫(yī)囑主流程：6.靜脈給藥序號主流程子流程失效模式后果當(dāng)下后果下一步后果最終后果11A.

醫(yī)生告知家屬溶栓事項(xiàng)1A(

1).

醫(yī)生不熟悉告知內(nèi)容

，告知內(nèi)容

難以理解醫(yī)生告知不到位家屬不易理解延長DNT時(shí)間21.溶栓告知1A(2).家屬不理解告知內(nèi)容家屬對告知內(nèi)容不明白家屬對是否溶栓猶豫不決延長DNT時(shí)間31B.家屬同意并簽字1B(

1).家屬擔(dān)心溶栓效果

，拒絕簽字家屬有顧慮不能及時(shí)獲得家屬同意延遲或終止溶栓42.稱重2A.護(hù)士插好溶栓床的電源接頭2A(

1).護(hù)士不知道要插電護(hù)士不會操作溶栓床未通電

，不工作溶栓床不能正常稱重52A(2).功能帶斷電或接觸不良無法提供電源溶栓床未通電

，不工作溶栓床不能正常稱重62B.鋪好被褥2B(

1).無被褥不能及時(shí)準(zhǔn)備好床單元患者體驗(yàn)感差72C.點(diǎn)擊“清零”按鈕2C(

1).護(hù)士不知道要清零護(hù)士不會操作溶栓床不能正確稱重給藥劑量不對

，影響

溶栓效果82C(2).找不到清零按鈕護(hù)士不會操作溶栓床不能正確稱重給藥劑量不對

，影響

溶栓效果92D.將患者安置在溶栓床上2D(

1).溶栓床被占用不能及時(shí)將患者安置于溶栓床上不能盡快稱重延遲醫(yī)生開具醫(yī)囑的

時(shí)間102E.讀取體重?cái)?shù)值2E(

1).溶栓床故障

，不顯示數(shù)值無法取得真實(shí)體重?zé)o法準(zhǔn)確給藥影響溶栓效果112E(2).體重?cái)?shù)值包含被褥重量

，不準(zhǔn)確無法取得真實(shí)體重?zé)o法準(zhǔn)確給藥影響溶栓效果四、危害評分與決策樹分析潛在失效模式與后果匯總表-113潛在失效模式與后果匯總表-2序號主流程子流程失效模式后果當(dāng)下后果下一步后果最終后果12

3.計(jì)算藥量133A.

醫(yī)生根據(jù)患者體重計(jì)算藥

物總量3A(

1).

醫(yī)生對體重/藥物換算不熟悉不能熟練算出藥物總量不能盡快下達(dá)溶栓醫(yī)囑延遲給藥3A(2).

醫(yī)生計(jì)算藥量錯(cuò)誤醫(yī)生開具錯(cuò)誤藥量醫(yī)囑藥量錯(cuò)誤造成病人傷害14

4.下溶栓醫(yī)囑164A.

醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：藥物總量的10%靜脈推注1分鐘

，90%藥量推注后1小時(shí)內(nèi)泵入4A(

1).開錯(cuò)藥量開具錯(cuò)誤藥量護(hù)士執(zhí)行錯(cuò)誤藥量造成病人傷害4A(2).開錯(cuò)患者開具錯(cuò)誤患者護(hù)士審核醫(yī)囑時(shí)

，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行干預(yù)醫(yī)生重新開具醫(yī)囑，延遲給藥4A(3).開錯(cuò)用法藥物用法開具錯(cuò)誤護(hù)士審核醫(yī)囑時(shí)

，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行干預(yù)醫(yī)生重新開具醫(yī)囑，延遲給藥1718

5.審核醫(yī)囑195A.護(hù)士審核醫(yī)囑

，打印執(zhí)行單和瓶貼5A(

1).審核醫(yī)囑不及時(shí)護(hù)士未及時(shí)審核未能及時(shí)用藥治療延遲給藥5A(2).發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)醫(yī)生重新開具醫(yī)囑延遲給藥5A(3).打印機(jī)故障無法打印不能打印瓶貼執(zhí)行單護(hù)士手動(dòng)抄寫執(zhí)行單延遲給藥202122

6.靜脈給藥23246A.準(zhǔn)備溶栓藥物6A(

1).藥物過期或損壞無法立即給藥到藥房借藥延長給藥6A(2).溶栓藥物用后未及時(shí)補(bǔ)充無法立即給藥到藥房借藥延長給藥6B.吸取靜推的藥量6B(

1).護(hù)士吸取的藥量不足或過量藥物劑量吸錯(cuò)給藥劑量不足或過量影響溶栓，給病人造成傷害6C.靜脈推注藥物6C(

1).推注時(shí)間不夠推注藥物過快單位時(shí)間藥物濃度過高給病人造成傷害6C(2).血管不易穿刺成功靜脈通路不能盡快建立不能盡快給藥延長DNT時(shí)間四、危害評分與決策樹分析1415四、危害評分與決策樹分析

危害評分序

號主流程子流程失效模式評分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值11.溶栓告知1A.

醫(yī)生告知家屬溶栓事項(xiàng)1A(

1).

醫(yī)生不熟悉告知內(nèi)容，

告知內(nèi)容難以理解339

★21A(2).家屬不理解告知內(nèi)容32631B.家屬同意并簽字1B(

1).家屬擔(dān)心溶栓效果，

猶豫不決32642.稱重2A.護(hù)士插好溶栓

床的電源接頭2A(

1).護(hù)士不知道要插電21252A(2).功能帶斷電或接觸不良22462B.鋪好被褥2B(

1).無被褥21272C.點(diǎn)擊“清零”按鈕2C(

1).護(hù)士不知道要清零32682C(2).找不到清零按鈕31392D.將患者安置在溶

栓床上2D(

1).溶栓床被占用326102E.讀取體重?cái)?shù)值2E(

1).溶栓床故障，

不顯示數(shù)值313112E(2).體重?cái)?shù)值包含被褥重量，

不準(zhǔn)確339

★四、危害評分與決策樹分析

危害評分序

號主流程子流程失效模式評分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值123.計(jì)算藥量3A.

醫(yī)生根據(jù)患者體重計(jì)算藥

物總量3A(

1).

醫(yī)生對體重/藥物換算不熟悉428

★133A(2).

醫(yī)生計(jì)算藥量錯(cuò)誤414144.下溶栓醫(yī)

囑4A.

醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：藥物總量

的

10%靜脈推注1分鐘

，90%藥

量推注后1小時(shí)內(nèi)泵入4A(

1).開錯(cuò)藥量414154A(2).開錯(cuò)患者414164A(3).開錯(cuò)用法414175.審核醫(yī)囑5A.護(hù)士審核醫(yī)囑

，打印執(zhí)行單

和瓶貼5A(

1).審核醫(yī)囑不及時(shí)313185A(2).發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑313195A(3).打印機(jī)故障無法打印212206.靜脈給藥6A.準(zhǔn)備溶栓藥物6A(

1).藥物過期或損壞414216A(2).溶栓藥物用后未及時(shí)補(bǔ)充428

★226B.吸取靜推的藥量6B(

1).護(hù)士吸取的藥量不足或過量414236C.靜脈推注藥物6C(

1).推注時(shí)間不夠339

★246C(2).血管不易穿刺成功236四、危害評分與決策樹分析

危害評分四、危害評分與決策樹分析

決策樹分析序

號主流程子流程失效模式評分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一

弱點(diǎn)現(xiàn)有

控制偵測行動(dòng)11.溶栓告知1A.

醫(yī)生告知家屬溶栓事項(xiàng)1A(

1).

醫(yī)生不熟悉告知內(nèi)容，

告知內(nèi)容

難以理解339

★NNY21A(2).家屬不理解告知內(nèi)容326NS31B.家屬同意并簽

字1B(

1).家屬擔(dān)心溶栓效果

，拒絕簽字313NS42.稱重2A.護(hù)士插好溶

栓床的電源接頭2A(

1).護(hù)士不知道要插電212NS52A(2).功能帶斷電或接觸不良224NS62B.鋪好被褥2B(

1).無被褥212NS72C.點(diǎn)擊“清零”按

鈕2C(

1).護(hù)士不知道要清零326NS82C(2).找不到清零按鈕313NS92D.將患者安置在溶栓床上2D(

1).溶栓床被占用326NS102E.讀取體重?cái)?shù)值2E(

1).溶栓床故障，

不顯示數(shù)值313NS112E(2).體重?cái)?shù)值包含被褥重量，

不準(zhǔn)確339

★NNY四、危害評分與決策樹分析

決策樹分析序

號主流程子流程失效模式評分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生

率危害值單一

弱點(diǎn)現(xiàn)有

控制偵測行動(dòng)123.計(jì)算藥量3A.

醫(yī)生根據(jù)患者體重

計(jì)算藥物總量3A(

1).

醫(yī)生對體重/藥物換算不熟悉428

★NNY133A(2).

醫(yī)生計(jì)算藥量錯(cuò)誤414NS144.下溶栓醫(yī)囑4A.

醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：藥

物總量的10%靜脈推注

1分鐘

，90%藥量推注4A(

1).開錯(cuò)藥量414NS154A(2).開錯(cuò)患者414NS16后1小時(shí)內(nèi)泵入4A(3).開錯(cuò)用法414NS175.審核醫(yī)囑5A.護(hù)士審核醫(yī)囑

，打

印醫(yī)囑執(zhí)行單和瓶貼5A(

1).審核醫(yī)囑不及時(shí)313NS185A(2).發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑313NS195A(3).打印機(jī)故障無法打印212NS206.靜脈給藥6A.準(zhǔn)備溶栓藥物6A(

1).藥物過期或損壞414NS216A(2).溶栓藥物用后未及時(shí)補(bǔ)充428

★NNY226B.吸取靜推的藥量6B(

1).護(hù)士吸取的藥量不足或過量414NS236C.靜脈推注藥物6C(

1).推注時(shí)間不準(zhǔn)確339

★NNY246C(2).血管不易穿刺成功236NS四、危害評分與決策樹分析

決策樹分析流程步驟N失效模式失效原因評分決策樹分析嚴(yán)

重度發(fā)

生

率危害評分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測行動(dòng)1A.

醫(yī)生告知家

屬溶栓事項(xiàng)1A(

1).

醫(yī)生不熟悉告知內(nèi)

容

，告知內(nèi)容難以理解1A1a醫(yī)生專業(yè)術(shù)語太多

，難以理解326NS1A1b沒有統(tǒng)一的告知模板

，告知不全339NNY1A1c告知的環(huán)境嘈雜

，家屬聽不清326NS2E.讀取體重?cái)?shù)值2E(2).體重?cái)?shù)值包含被褥

重量

，不準(zhǔn)確2E2a沒有溶栓床使用的操作流程313NS2E2b對年輕護(hù)士沒有培訓(xùn)339NNY3A.

醫(yī)生根據(jù)患

者體重計(jì)算藥

物總量3A(

1).

醫(yī)生對體重/藥物換

算不熟悉3A1a藥物/體重?fù)Q算表在電腦上

，不方便看414NS3A1b藥物/體重?fù)Q算表行間距太窄

，容易看錯(cuò)行428NNY6A.準(zhǔn)備溶栓藥

物6A(2).溶栓藥物用后未及

時(shí)補(bǔ)充6A2a沒有溶栓藥物使用補(bǔ)充規(guī)定428NNY6C.靜脈推注藥物6C(

1).推注時(shí)間不準(zhǔn)確6C1a護(hù)士緊張

，推注太快326NS6C1b腕表不方便看339NNY四、危害分析-危害評分與決策樹分析工作表共篩選出5個(gè)失效模式原因需進(jìn)行改善制圖人：XX

制圖日期：2022.06.27流

程

步

驟失效模式評量決策樹分析行動(dòng)計(jì)劃和結(jié)果潛在失效模式潛在失效原因潛在失效結(jié)

果嚴(yán)重

度發(fā)生

率危

害

值單

個(gè)

弱點(diǎn)現(xiàn)有

控

制偵

測行

動(dòng)行動(dòng)類型（控制、接受、消除）行動(dòng)或停止理由測量結(jié)果方法負(fù)

責(zé)

人上

級

同

意1A.

醫(yī)生

告知家

屬溶栓事項(xiàng)1A(

1).

醫(yī)生

不熟悉告知

內(nèi)容

，告知

內(nèi)容難以理解家屬聽不明白，

會延長簽字的時(shí)

間339NNY1A1a醫(yī)生專業(yè)術(shù)語太多

，難以理解326NS1A1b沒有統(tǒng)一的告知模板

，告知不全339NNYC固定話術(shù)

，制作溶栓效果彩圖知情同意書簽字

及時(shí)率（每月）XXY1A1c告知的環(huán)境嘈雜，

家屬聽不清326NS2E.讀取體重?cái)?shù)值2E(2).體重

數(shù)值包含被

褥重量

，不準(zhǔn)確導(dǎo)致給藥量不準(zhǔn)，影響溶栓效果339NNY2E2a沒有測量體重的操作流程313NS2E2b對年輕護(hù)士沒有培訓(xùn)339NNYC全科培訓(xùn)

，并納入新入職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，

同時(shí)將使用流

程標(biāo)識在床尾體重測量正確率

（100%）（每月)XXY3A.

醫(yī)生

根據(jù)患

者體重

計(jì)算藥

物總量3A(

1).

醫(yī)生

對體重/藥

物換算不熟

悉影響醫(yī)生下醫(yī)囑

的速度及準(zhǔn)確性，

導(dǎo)致延長DNT時(shí)

間或給藥量不正

確428NNY3A1a藥物/體重?fù)Q算表在電腦上

，不方便

看414NS3A1b藥物/體重?fù)Q算表行間距太窄

，容易看錯(cuò)行428NNYC將藥量/體重?fù)Q算表用不同

顏色標(biāo)識每行

，并張貼在醒目位置藥物劑量計(jì)算準(zhǔn)確率100%（每月）XXY6A.準(zhǔn)備溶栓藥

物6A(2).溶栓藥物用后未及時(shí)補(bǔ)充不能盡快給患者

用藥

，延長血管

開通時(shí)間428NNY6A2a沒有溶栓藥物使用補(bǔ)充規(guī)定428NNYC制定溶栓藥物使用補(bǔ)充規(guī)定，并培訓(xùn)溶栓藥物完好率

100%（每月）XXY6C.靜脈推注藥

物6C(

1).推注時(shí)間不準(zhǔn)確不能保證藥物進(jìn)

入血液的濃度339NNY6C1a護(hù)士緊張

，推注太快或太慢326NS6C1b腕表不方便看339NNYC統(tǒng)一掛表及佩戴的位置溶栓藥物1分鐘推

注正確率100%（每月）XXY五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期11A.

醫(yī)

生告知

家屬溶

栓事項(xiàng)1A(

1).

醫(yī)

生不熟悉

告知內(nèi)容

，

告知內(nèi)容

難以理解1A1a醫(yī)生專業(yè)術(shù)語太多，

難以理解62022.8.5開始執(zhí)行8.31、9.301A1b沒有統(tǒng)一的告知模

板，

告知不全C固定溶栓談話話

術(shù)

，制作溶栓效果彩圖9知情同意書簽署及時(shí)率

（每?）1A1c告知的環(huán)境嘈雜，

家屬聽不清6對策實(shí)施：1

、對靜脈溶栓談話內(nèi)容制定固定話術(shù)

，用詞通俗易懂

，重點(diǎn)突出

。同時(shí)制作靜脈溶栓彩圖張

貼上墻

，直觀顯示溶栓效果

。每例溶栓病例記錄知情同意書談話時(shí)間和簽署時(shí)間，

10分鐘內(nèi)

完成為達(dá)標(biāo)

，每月對簽署及時(shí)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期22E.讀取體重?cái)?shù)值2E(2).體重?cái)?shù)值包含被褥重量，

不準(zhǔn)確2E2a沒有測量體重的操

作流程全科培訓(xùn)溶栓床

稱重流程，

并納

入新入職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，

同時(shí)將

流程標(biāo)識懸掛在

床尾。32022.8.2-8.48.5-8.72E2b對年輕護(hù)士沒有培

訓(xùn)C9體重測量正確率

（

100%）

（每月)對策實(shí)施：

1

、針對溶栓床的正確使用進(jìn)行全科護(hù)理人員培訓(xùn)

，培訓(xùn)后進(jìn)行考核

，滿分達(dá)標(biāo)

。

2

、將稱重流程圖標(biāo)識懸掛在床位，

臨近操作面板處

。3

、將溶栓床的使用納入到本科新入職

的護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃中。成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期33A.

醫(yī)生根據(jù)患者體重計(jì)算藥物總量3A(

1).

醫(yī)

生對體重

/藥物換

算不熟悉3A1a藥物/體重?fù)Q算表在

電腦上，

不方便看將藥量/體重?fù)Q

算表用不同顏

色標(biāo)識每行

，并張貼在醒目位置42022.7.29開始執(zhí)行8.31

、9.303A1b藥物/體重?fù)Q算表行

間距太窄，

容易看錯(cuò)行C8藥物劑量計(jì)算準(zhǔn)確率100%

（每?）對策實(shí)施：將藥量/體重?fù)Q算表每行按不同的顏色區(qū)分開

，體重和藥量直觀顯示，

同時(shí)張貼

在醫(yī)辦室電腦旁

，便于醫(yī)生查看

。每月對所有溶栓醫(yī)囑進(jìn)行查檢

，確認(rèn)體重和藥量無誤，成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例，五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期46A.準(zhǔn)

備溶栓

藥物6A(2).溶栓藥物用后未及時(shí)補(bǔ)充6A2a沒有溶栓藥物使

用補(bǔ)充規(guī)定C制定溶栓藥物使用后補(bǔ)充規(guī)定，

并培訓(xùn)8溶栓藥物完好率100%（每月）2022.8.

1開

始8.31

、9.30對策實(shí)施：在原有的溶栓藥箱管理制度中

，增加了溶栓藥物使用補(bǔ)充規(guī)定

，并將補(bǔ)充時(shí)間具體到2

小時(shí)內(nèi)，

由使用人負(fù)責(zé)補(bǔ)充并登記

，每周對溶栓藥物完好備用狀態(tài)進(jìn)行檢查

，每月統(tǒng)計(jì)。成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，8月份有1例因患者押金不足

，未能及時(shí)補(bǔ)充溶栓藥物，

所以完好率為83%

，9月份溶栓10例

，完好率為100%.五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害

分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期56C.靜

脈推注

藥物6C(

1).推注時(shí)間不準(zhǔn)確6C1a護(hù)士緊張

，推注太

快或太慢統(tǒng)一掛表及

佩戴的位置62022.8.7開始8.31

、9.306C1b腕表不方便看C9溶栓藥物1分鐘推注正確率

100%

（每月）對策實(shí)施：1

、改變護(hù)士戴腕表或者將掛表掛在白衣口袋處導(dǎo)致不利于看時(shí)間等問題

，為全科醫(yī)護(hù)

統(tǒng)一購置掛表

，掛表位置固定在白衣上方口袋內(nèi)側(cè)

，每日早會核對時(shí)間

。對每例溶栓患

者的1分鐘推注溶栓藥物時(shí)間進(jìn)行質(zhì)控

，誤差為±5S為達(dá)標(biāo)

。每月對溶栓病例的溶栓藥物1分鐘推注正確率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例，溶栓藥物1分鐘推注正確率均為100%。五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施行動(dòng)前后評價(jià)對比嚴(yán)重

度發(fā)生頻率危害分?jǐn)?shù)是否達(dá)成指標(biāo)效果維持狀況標(biāo)準(zhǔn)化1A1b沒有統(tǒng)一的告

知模板

，告知不全改善前339達(dá)成指標(biāo)通過觀察3個(gè)月，溶栓談話交代病情到簽字時(shí)

間由之前的11分鐘縮短到7分鐘.靜脈溶栓話術(shù)模板改善后2122E2b對年輕護(hù)士沒

有培訓(xùn)改善前339達(dá)成指標(biāo)3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)稱重錯(cuò)誤溶栓床稱重流程改善后2123A1b藥物/體重?fù)Q算

表行間距太窄

，容易

看錯(cuò)行改善前428達(dá)成指標(biāo)3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)藥物劑量計(jì)算錯(cuò)誤改善后2126A2a沒有溶栓藥物

使用補(bǔ)充規(guī)