淹溺的診斷與治療

淹溺的診斷與治療匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄01淹溺的定義與流行病學(xué)04臨床表現(xiàn)03病理變化02病因及發(fā)病機(jī)制05診斷06治療01淹溺的定義與流行病學(xué)淹溺的定義與流行病學(xué)定義淹溺：人體浸沒(méi)于水或其他液體后，反射性引起喉痙攣和/或呼吸障礙，發(fā)生窒息性缺氧的臨床死亡狀態(tài)。淹沒(méi)綜合征：突然浸沒(méi)于至少低于體溫5℃的水后出現(xiàn)心臟停搏或猝死。淹沒(méi)后綜合征：淹沒(méi)一段時(shí)間恢復(fù)后，因肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和滲漏，引起肺部炎癥反應(yīng)、肺泡表面活性物質(zhì)減少或滅活而出現(xiàn)的呼吸窘迫，是ARDS的一種類型。淹溺的定義與流行病學(xué)流行病學(xué)全球數(shù)據(jù)：2019年，WHO報(bào)告全球每年約有23.6萬(wàn)人死于淹溺，半數(shù)以上年齡在30歲以下。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：我國(guó)每年因淹溺致死者約有5.9萬(wàn)人。人群分布：淹溺事故常見(jiàn)于兒童和青少年，是14歲以下兒童首位致死原因，男性淹溺人數(shù)約為女性的3倍。02病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制病因水上運(yùn)動(dòng)意外（游泳、劃船等）跳水者（頭頸或脊髓損傷）潛水員（癲癇、心臟病或心律失常、低血糖發(fā)作等）下水前飲酒或服用損害腦功能藥物水中運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)致過(guò)度疲勞水災(zāi)、交通意外或投水自殺病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制溺水初期：本能屏氣（＜1分鐘），引發(fā)潛水反射（呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、外周血管劇烈收縮）。屏氣結(jié)束：非自發(fā)性吸氣，水進(jìn)入氣道引起反射性咳嗽、喉痙攣。氣道液體增多：導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸障礙、缺氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，腦缺氧嚴(yán)重時(shí)，喉痙攣消失，發(fā)生窒息和昏迷，繼而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩及無(wú)脈性電活動(dòng)，最終心臟停搏。病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制溺水初期：本能屏氣（＜1分鐘），引發(fā)潛水反射（呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、外周血管劇烈收縮）。屏氣結(jié)束：非自發(fā)性吸氣，水進(jìn)入氣道引起反射性咳嗽、喉痙攣。氣道液體增多：導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸障礙、缺氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，腦缺氧嚴(yán)重時(shí)，喉痙攣消失，發(fā)生窒息和昏迷，繼而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩及無(wú)脈性電活動(dòng)，最終心臟停搏。病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制淡水淹溺機(jī)制淡水較血漿或其他體液滲透壓低，進(jìn)入體內(nèi)使血容量增加，嚴(yán)重病例引起溶血，出現(xiàn)高鉀血癥和血紅蛋白尿。最重要的病理生理變化是肺損傷，肺泡表面活性物質(zhì)滅活，肺順應(yīng)性下降、肺泡塌陷萎縮、呼吸膜破壞、肺泡容積急劇減小，發(fā)生通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)廣泛肺水腫或微小肺不張，妨礙氣體交換，氧合作用發(fā)生障礙。海水淹溺機(jī)制海水含鈉量約是血漿的3倍以上，吸入的海水使血液中水進(jìn)入肺泡腔，導(dǎo)致肺水腫、肺內(nèi)分流，氣體交換減少，發(fā)生低氧血癥。海水引起肺泡上皮及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，促使肺水腫發(fā)生。病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制多數(shù)淹溺者猝死原因：嚴(yán)重心律失常。冰水淹溺迅速致死原因：心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏（冷水刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)及兒茶酚胺大量釋放）。淹沒(méi)綜合征患者預(yù)后：身體與淹溺介質(zhì)間溫差越大，預(yù)后越差。淹溺引起低體溫的影響：可延長(zhǎng)救治患者的時(shí)間，提高存活機(jī)會(huì)（體溫每降低1℃，大腦氧耗率約減少5%），但嚴(yán)重腦缺氧可促使神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生。03病理變化病理變化肺部病理雙肺含水量多、重量明顯增加，有不同程度出血、水腫、肺泡壁破裂。約70%溺死者呼吸道有誤吸的嘔吐物、泥沙或水生植物。繼發(fā)溺死患者肺泡上皮細(xì)胞脫落、出血，有透明膜形成和急性炎性滲出。腎臟病理可見(jiàn)急性腎小管壞死性病變。04臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀頭痛或視覺(jué)障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。溺入海水者，口渴感明顯，最初數(shù)小時(shí)可有寒戰(zhàn)和發(fā)熱。體征口腔和鼻腔內(nèi)充滿泡沫或泥污，皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，肌張力增高。精神和神志狀態(tài)改變（煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷）。呼吸表淺、急促或停止，肺部可聞及干、濕啰音。心律失常、心音微弱或心搏停止。腹部膨隆，四肢厥冷。臨床表現(xiàn)診斷淹溺時(shí)注意事項(xiàng)淹溺時(shí)間長(zhǎng)短。有無(wú)頭部及顱內(nèi)損傷（跳水或潛水淹溺者常見(jiàn)）。05診斷方法診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查血和尿液檢查外周血白細(xì)胞輕度增高。淡水淹溺者，血鉀升高，血和尿液中可出現(xiàn)游離血紅蛋白。海水淹溺者可有高鈉血癥或高氯血癥。嚴(yán)重者，出現(xiàn)DIC實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。動(dòng)脈血?dú)鈾z查約75%的患者有嚴(yán)重混合性酸中毒，所有患者都有不同程度低氧血癥。診斷方法影像學(xué)檢查心電圖檢查竇性心動(dòng)過(guò)速、非特異性ST段和T波改變、室性心律失?；蛲耆孕呐K傳導(dǎo)阻滯。X線檢查淹溺后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)肺浸潤(rùn)和肺水腫，X線胸片顯示斑片狀浸潤(rùn)影，較早進(jìn)行胸部X線檢查可能會(huì)低估肺損傷嚴(yán)重性，住院12-24小時(shí)吸收好轉(zhuǎn)或進(jìn)展惡化。疑有頸椎損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行頸椎X線檢查。腦部影像學(xué)檢查早期腦部CT檢查無(wú)明顯益處，腦部MRI能預(yù)測(cè)患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，淹溺3-4天后檢查較為理想。06治療與預(yù)防治療措施院前急救現(xiàn)場(chǎng)急救盡快將溺水者從水中救出。采取頭低俯臥位，行體位引流。迅速清除口、鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物。拍打背部促使氣道內(nèi)液體排出，保持氣道通暢。疑有氣道異物阻塞的患者，可予海姆立克（Heimlich）急救法排出異物。心肺復(fù)蘇心搏、呼吸停止者，立即現(xiàn)場(chǎng)施行CPR、氣管插管和吸氧。水上救生員救出的淹溺者中僅有5%須行CPR，經(jīng)旁觀者救出的淹溺者中約30%須行CPR，只有經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練的救援者才能在水中進(jìn)行CPR，復(fù)蘇期間注意誤吸的發(fā)生，患者轉(zhuǎn)送過(guò)程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。治療措施院內(nèi)處理供氧吸入高濃度氧或高壓氧治療，根據(jù)病情采用機(jī)械通氣。清醒患者可使用面罩或鼻罩持續(xù)氣道正壓吸氧。嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸窘迫、缺乏氣道反射保護(hù)、合并頭胸部損傷的患者應(yīng)行氣管插管。PaCO?超過(guò)50mmHg，行氣管插管和機(jī)械通氣；經(jīng)高流量吸氧后血氧飽和度低于90%或PaO?低于60mmHg者須行氣道正壓通氣。復(fù)溫體溫過(guò)低者，可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施，使中心體溫至少達(dá)到30-35℃。治療措施院內(nèi)處理腦復(fù)蘇有顱內(nèi)壓升高或昏迷者，應(yīng)用呼吸機(jī)增加通氣，使PaCO?保持在25-30mmHg，同時(shí)，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用納洛酮治療?？股刂委熡糜谖鬯湍纭⒂懈腥倔w征或膿毒癥的淹溺者。處理并發(fā)癥對(duì)合并驚厥、低血壓、心律失常、肺水腫、ARDS、應(yīng)激性潰瘍伴出血、電解質(zhì)和酸堿平衡失常者進(jìn)行相應(yīng)處理。預(yù)后與康復(fù)預(yù)后因素肺損傷和腦缺氧嚴(yán)重程度與吸入介質(zhì)量、淹溺時(shí)間有關(guān)，與吸入淡水還是海水無(wú)關(guān)。治療1小時(shí)恢復(fù)神志的淹溺者預(yù)后好，從水中救出后到自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間越短，預(yù)后越好。約20%淹溺者恢復(fù)后遺留不同程度腦功能障礙、中樞性四肢癱瘓、錐體外系綜合征和周圍神經(jīng)或肌肉損傷，有時(shí)，持續(xù)昏迷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和瞳孔散大的淹溺者也可恢復(fù)正常神經(jīng)功能。近年來(lái)，淹溺病死率明顯降低?？祻?fù)治療對(duì)于有后遺癥的患者，可能需要進(jìn)行康復(fù)治療，包括物理治療、康復(fù)訓(xùn)練、心理支持等，以促進(jìn)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。預(yù)防策略對(duì)從事水上作業(yè)者，定期進(jìn)行嚴(yán)格