兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01一、指南制定背景與目的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：兒童糖尿病常見急性并發(fā)癥，多見于1型糖尿病，特征為高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒，病死率0.15%-0.30%。指南制定目的：規(guī)范兒童DKA診療管理，為臨床醫(yī)師提供參考。適用人群：0-18歲診斷DKA患兒，適用于各級醫(yī)院相關醫(yī)、教、研人員。二、指南制訂過程方法與注冊：采用GRADE方法，引用GPS，已在國際實踐指南注冊平臺注冊。工作組構成：多學科專家組成，包括臨床、流行病學、循證醫(yī)學等領域。臨床問題確定：系統(tǒng)查詢、深度訪談、德爾菲調查與會議確定10個臨床問題。證據(jù)檢索與評價：多數(shù)據(jù)庫檢索，嚴格篩選與評價文獻。推薦意見形成：綜合多方面因素，經(jīng)多輪問卷與會議達成15條推薦意見。。三、相關定義DKA診斷參考ISPAD指南（2022年），需符合3項標準：靜脈血糖>11mmol/L。靜脈血pH<7.3或血HCO??<18mmol/L。酮尿癥（尿酮體定性分析“++”以上）或酮血癥（靜脈血β羥基丁酸≥3mmol/L）。指南相關臨床問題02臨床問題1：DKA嚴重程度如何分度？推薦意見用靜脈血氣分析pH或HCO??評估中重度DKA。pH<7.1或HCO??<5mmol/L為重度pH7.1-<7.2或HCO??5-<10mmol/L為中度（GPS）。pH7.2-<7.3或HCO??10-<18mmol/L為輕度基層醫(yī)療機構推薦以HCO??<18mmol/L為輕度診斷閾值（1C）。臨床問題1：DKA嚴重程度如何分度？證據(jù)概述橫斷面研究發(fā)現(xiàn)血清HCO??與靜脈血氣pH呈對數(shù)線性關系，HCO??<18mmol/L靈敏度更高。ISPAD指南及CPS共識對輕度DKA時HCO??閾值選擇<18mmol/L。推薦說明DKA嚴重程度分度基于確診DKA。既往共識按pH或HCO??分度，但輕度閾值有爭議，中國選18mmol/L可避免延誤病情。臨床問題2：如何選擇糾正DKA的補液方式以及判斷快速補液時機？推薦意見輕度脫水可選口服或靜脈補液（GPS）。中度及以上脫水需靜脈補液（GPS）。組織灌注不足無休克者，快速補液用生理鹽水10-20ml/kg，30-60min靜脈滴注（GPS）。組織灌注不足有休克者，快速補液用生理鹽水10-20ml/kg，10-15min靜脈滴注，第1小時總量不超40ml/kg（GPS）。臨床問題2：如何選擇糾正DKA的補液方式以及判斷快速補液時機？證據(jù)概述缺乏高質量研究，口服補液指征僅有部分指南支持，快速補液相關參數(shù)未達成共識。外周灌注不足程度影響補液量和速度，可根據(jù)循環(huán)好轉情況追加。推薦說明糾酮液體療法分兩階段，輕度DKA可先口服補液，中重度靜脈補液?？焖傺a液階段依外周循環(huán)情況選擇液量和速度，休克者快速補液，無休克者稍緩。臨床問題3：快速補液階段液體如何選擇？推薦意見推薦晶體液而非膠體液（GPS），首選生理鹽水（1B）。臨床問題3：快速補液階段液體如何選擇？證據(jù)概述RCT研究表明生理鹽水與3%NaCl在糾酮時間無差異，3%NaCl增加高鈉血癥等風險。生理鹽水與乳酸鈉林格液相比，在HCO??和pH恢復正常時間無差異，但重癥DKA患兒乳酸鈉林格液在縮短糾酮時長有優(yōu)勢。生理鹽水與平衡液Plasma-Lyte在糾酮時間等結局指標無差異，且不增加急性腎損傷風險。推薦說明臨床廣泛用晶體液，國外指南推薦，生理鹽水糾酮時間與其他晶體液無明顯差異，考慮國情首選生理鹽水。臨床問題4：維持補液時液體速度和液體張力如何選擇？推薦意見推薦24-48h完成補液（1B）。推薦0.45%-0.9%的NaCl溶液作為維持補液液體（1B）。臨床問題4：維持補液時液體速度和液體張力如何選擇？證據(jù)概述Meta分析顯示36h補液法縮短糾酮時間，但與48h補液法在腦水腫等指標無差異。美國多中心RCT研究表明36h補液法在二氧化碳分壓等好轉更明顯，但高血氯性代謝性酸中毒風險更高。不同補液張力亞組分析顯示0.9%NaCl與0.45%-0.9%NaCl在糾酮時間等無差異。推薦說明中國兒科臨床常用24h補液法，雖快速補液法有優(yōu)勢，但會增加高血氯性代謝性酸中毒風險，結合指南應24-48h完成補液，維持補液張力推薦0.45%-0.9%NaCl溶液。臨床問題5：胰島素劑量如何選擇？推薦意見起始靜脈短效胰島素推薦劑量為0.05-0.10U/（kg?h）（1B）。臨床問題5：胰島素劑量如何選擇？證據(jù)概述指南制訂工作組Meta分析發(fā)現(xiàn)兩種劑量在多項結局指標無差異，國外指南也一致推薦該劑量范圍。推薦說明DKA快速補液1h后靜脈用短效胰島素可選0.05-0.10U/（kg?h），一般優(yōu)先0.10U/（kg?h），特殊情況可調整，糾酮中血糖變化時按情況處理。臨床問題6：維持補液時補鉀指征以及如何選擇補鉀濃度？推薦意見初始血鉀≥5.5mmol/L，糾酮中暫用不含鉀液體，血鉀<5.5mmol/L并有尿時補鉀。初始血鉀正常，靜脈補鉀濃度40mmol/L（0.3%）（1B）。初始血鉀2.5-3.5mmol/L，宜在復蘇補液和胰島素治療前補鉀，濃度40mmol/L；復蘇補液后開始補鉀，濃度60mmol/L（0.45%）（1B）。初始嚴重低鉀血癥（<2.5mmol/L），暫停胰島素治療，積極補鉀至血清鉀>2.5mmol/L（GPS）。臨床問題6：維持補液時補鉀指征以及如何選擇補鉀濃度？證據(jù)概述病例系列研究顯示DKA患兒血鉀水平異質性大，治療后普遍缺鉀，補鉀濃度至少40mmol/L，低血鉀時可在特定情況下補充含鉀液。推薦說明DKA患兒體內鉀缺乏原因多，治療中血鉀變化大，需持續(xù)補鉀并監(jiān)測調整，根據(jù)初始血鉀選擇補鉀時機和濃度，臨床應用多種含鉀注射液需配比，糾酮結束后可口服補鉀，靜脈補鉀有最大速率限制。臨床問題7：什么情況下使用碳酸氫鈉？推薦意見不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉（2C），嚴重酸中毒（pH<6.9）或危及生命高鉀血癥可考慮（GPS）。臨床問題7：什么情況下使用碳酸氫鈉？證據(jù)概述系統(tǒng)評價顯示碳酸氫鈉治療增加腦水腫風險，國外指南強調其弊端多，不常規(guī)應用，重度DKA或高鉀血癥時酌情用。推薦說明兒童缺乏碳酸氫鈉應用高質量研究和臨床獲益數(shù)據(jù)，僅嚴重酸中毒且心臟收縮力下降時可考慮，按特定方法使用。臨床問題8：發(fā)生腦水腫的危險因素是什么？推薦意見10重視嚴重酸中毒，靜脈pH值低、HCO??水平低或二氧化碳分壓低時腦水腫風險高（1D）。重視初始嚴重高血糖（2D）、新診斷糖尿?。?D）以及尿素/肌酐水平升高患兒（2D）。推薦意見11關注反復DKA（GPS）、小年齡（尤其<5歲）、難以糾正低鈉血癥及開始治療1小時內用胰島素患兒（GPS）。臨床問題8：發(fā)生腦水腫的危險因素是什么？證據(jù)概述系統(tǒng)評價顯示多類危險因素，如病史、起病年齡、血氣分析、生化指標等。推薦說明嚴重酸中毒是公認危險因素，其他因素雖有提及但未完全達成共識，需關注特定患兒，監(jiān)測相關指標避免延誤診療。臨床問題9：如何診斷與識別腦水腫？推薦意見12參考Muir等制訂標準，滿足1個診斷標準或2項主要標準或1項主要標準加2項次要標準可診斷（1C）。推薦意見13臨床懷疑腦水腫即刻治療，不等頭顱影像學檢查結果（1C）。臨床問題9：如何診斷與識別腦水腫？證據(jù)概述橫斷面研究制訂標準靈敏度和特異度高，回顧性病例對照研究表明依賴頭顱CT可能延誤治療。推薦說明早期識別和治療腦水腫重要，基于特定標準床旁識別，滿足標準應盡快治療，避免依賴頭顱CT延誤時機，可在對癥治療有效后輔助診斷。臨床問題10：腦水腫如何治療？推薦意見14臨床高度懷疑合并腦水腫患兒，除外禁忌證后用甘露醇靜脈滴注，0.5-1.0g/kg，30min內滴完，無好轉2h后可重復，監(jiān)測出入量和電解質（1C）。推薦意見15甘露醇治療無好轉或血鈉進行性降低患兒可考慮靜脈滴注3%NaCl溶液，密切監(jiān)測電解質和滲透壓（2D）。臨床問題10：腦水腫如何治療？證據(jù)概述回顧性隊列研究表明甘露醇聯(lián)合3%NaCl治療病死