2024版多子女家庭老年醫(yī)療費用分攤合同

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版多子女家庭老年醫(yī)療費用分攤合同本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1雙方身份信息1.2聯(lián)系方式1.3家庭成員信息2.合同簽訂目的和依據(jù)3.醫(yī)療費用分攤原則3.1分攤比例3.2分攤方式3.3分攤條件4.醫(yī)療費用報銷流程4.1報銷材料4.2報銷程序4.3報銷時間5.醫(yī)療費用支付方式5.1支付時間5.2支付方式5.3支付憑證6.爭議解決6.1爭議解決方式6.2爭議解決程序6.3爭議解決費用7.合同生效及期限7.1合同生效條件7.2合同期限7.3合同解除條件8.合同變更及終止8.1變更程序8.2終止程序8.3終止條件9.合同附件9.1附件一：醫(yī)療費用清單9.2附件二：家庭成員醫(yī)療費用分攤明細表9.3附件三：其他相關證明材料10.違約責任10.1違約情形10.2違約責任10.3違約賠償11.法律適用12.合同簽署及見證12.1簽署時間12.2簽署地點12.3見證人員13.合同份數(shù)及效力13.1合同份數(shù)13.2合同效力14.其他約定事項第一部分：合同如下：第一條合同雙方基本信息1.1雙方身份信息1.1.1甲方：姓名：_________，身份證號碼：_________，聯(lián)系電話：_________。1.1.2乙方：姓名：_________，身份證號碼：_________，聯(lián)系電話：_________。1.2聯(lián)系方式1.2.1甲方通訊地址：_________，電子郵箱：_________。1.2.2乙方通訊地址：_________，電子郵箱：_________。1.3家庭成員信息1.3.1甲方家庭成員：_________（包括但不限于配偶、子女等）。1.3.2乙方家庭成員：_________（包括但不限于配偶、子女等）。第二條合同簽訂目的和依據(jù)2.1本合同旨在明確甲方和乙方在共同分擔老年醫(yī)療費用方面的權利和義務。2.2本合同依據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)制定。第三條醫(yī)療費用分攤原則3.1分攤比例3.1.1甲方承擔醫(yī)療費用的比例為：_________。3.1.2乙方承擔醫(yī)療費用的比例為：_________。3.2分攤方式3.2.1醫(yī)療費用分攤采取按月結算的方式。3.2.2每月分攤費用應在次月第一個工作日支付。3.3分攤條件3.3.1甲方和乙方家庭成員在共同生活的家庭中。3.3.2醫(yī)療費用符合國家規(guī)定的醫(yī)療保險報銷范圍。第四條醫(yī)療費用報銷流程4.1報銷材料4.1.1甲方需提供醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、診斷證明等報銷材料。4.1.2乙方需提供相同報銷材料。4.2報銷程序4.2.1甲方和乙方應于每月五個工作日內(nèi)將報銷材料提交給對方。4.2.2對方應在收到報銷材料后的五個工作日內(nèi)審核完畢。4.3報銷時間4.3.1經(jīng)審核通過的報銷費用，應在審核完畢后的五個工作日內(nèi)支付。第五條醫(yī)療費用支付方式5.1支付時間5.1.1甲方和乙方應在每月第一個工作日支付當月分攤的醫(yī)療費用。5.2支付方式5.2.1醫(yī)療費用采用銀行轉賬方式進行支付。5.2.2雙方應在合同簽訂時指定銀行賬戶作為支付賬戶。5.3支付憑證5.3.1甲方和乙方應在支付完成后保留支付憑證，以備查驗。第六條爭議解決6.1爭議解決方式6.1.1雙方應本著友好協(xié)商的原則解決爭議。6.1.2如協(xié)商不成，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。6.2爭議解決程序6.2.1爭議發(fā)生后，雙方應立即停止爭議行為。6.2.2雙方應指定專人負責處理爭議事項。6.3爭議解決費用6.3.1爭議解決費用由敗訴方承擔。第七條合同生效及期限7.1合同生效條件7.1.1雙方簽署本合同。7.1.2合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。7.2合同期限7.2.1本合同自生效之日起至_________年_________月_________日止。7.3合同解除條件7.3.1如一方違反合同約定，另一方有權解除合同。7.3.2如家庭情況發(fā)生重大變化，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除合同。第八條合同變更及終止8.1變更程序8.1.1合同任何一方的變更，均需書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致。8.1.2變更內(nèi)容應包括但不限于分攤比例、支付方式、期限等。8.2終止程序8.2.1合同終止需提前一個月書面通知對方。8.2.2合同終止后，雙方應按照合同約定結清剩余費用。8.3終止條件8.3.1家庭成員去世或分居導致共同生活關系終止。8.3.2合同約定的期限屆滿。8.3.3雙方協(xié)商一致解除合同。第九條合同附件9.1附件一：醫(yī)療費用清單9.1.1列明甲方和乙方家庭成員的姓名、疾病名稱、醫(yī)療費用金額等。9.2附件二：家庭成員醫(yī)療費用分攤明細表9.2.1詳細記錄每月分攤的醫(yī)療費用及支付情況。9.3附件三：其他相關證明材料9.3.1包括但不限于家庭成員身份證明、醫(yī)療費用發(fā)票等。第十條違約責任10.1違約情形10.1.1未按合同約定支付醫(yī)療費用。10.1.2未按合同約定提交報銷材料。10.1.3故意隱瞞家庭成員醫(yī)療費用信息。10.2違約責任10.2.1違約方應向守約方支付違約金，違約金為未支付金額的1%。10.2.2如違約行為導致合同目的無法實現(xiàn)，守約方有權解除合同。10.3違約賠償10.3.1違約方應承擔因此給對方造成的全部損失。第十一條法律適用本合同適用中華人民共和國法律，合同爭議的解決方式適用中華人民共和國法律。第十二條合同簽署及見證12.1簽署時間12.1.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。12.2簽署地點12.2.1本合同在_________簽訂。12.3見證人員12.3.1本合同由_________見證。第十三條合同份數(shù)及效力13.1合同份數(shù)13.1.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。13.2合同效力13.2.1本合同自雙方簽字蓋章之日起具有法律效力。第十四條其他約定事項14.1雙方應嚴格遵守合同約定，確保合同目的的實現(xiàn)。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。14.3本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后，對雙方具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第十五條第三方介入的概念與范圍15.1第三方介入15.1.1本合同所指第三方介入，是指在本合同履行過程中，由甲乙雙方共同認可或法律規(guī)定，介入合同關系，為甲乙雙方提供專業(yè)服務、監(jiān)督、協(xié)調(diào)或其他必要協(xié)助的個人或機構。15.1.2第三方介入的范圍包括但不限于醫(yī)療費用審核、爭議解決、財務監(jiān)管等。第十六條第三方介入的條件與程序16.1第三方介入條件16.1.1第三方介入需符合法律法規(guī)及本合同的規(guī)定。16.1.2第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意。16.2第三方介入程序16.2.1甲乙雙方協(xié)商確定第三方介入的具體事項。16.2.2雙方共同簽訂第三方介入?yún)f(xié)議，明確第三方的權利和義務。16.2.3第三方介入?yún)f(xié)議作為本合同的補充文件，與本合同具有同等法律效力。第十七條第三方的責任與權利17.1第三方的責任17.1.1第三方應根據(jù)本合同及第三方介入?yún)f(xié)議，履行其職責，確保甲乙雙方合法權益。17.1.2第三方在履行職責過程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的，應承擔相應的法律責任。17.2第三方的權利17.2.1第三方有權要求甲乙雙方提供必要的信息和資料。17.2.2第三方有權根據(jù)本合同及第三方介入?yún)f(xié)議，對甲乙雙方的行為進行監(jiān)督和評價。第十八條第三方責任限額18.1第三方責任限額18.1.1第三方在本合同履行過程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的責任限額，由雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定。18.1.2若未約定責任限額，則以第三方可承擔的最高賠償額為限。第十九條第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲方的劃分19.1.1第三方與甲方的關系，以第三方介入?yún)f(xié)議為準。19.1.2第三方不得直接與甲方發(fā)生合同關系，除非經(jīng)甲乙雙方書面同意。19.2第三方與乙方的劃分19.2.1第三方與乙方的關系，以第三方介入?yún)f(xié)議為準。19.2.2第三方不得直接與乙方發(fā)生合同關系，除非經(jīng)甲乙雙方書面同意。19.3第三方與甲乙雙方共同的權利義務19.3.1第三方在介入本合同關系時，應尊重甲乙雙方的合法權益。19.3.2第三方應在本合同履行過程中，維護甲乙雙方的共同利益。第二十條第三方介入?yún)f(xié)議的變更與解除20.1第三方介入?yún)f(xié)議的變更20.1.1第三方介入?yún)f(xié)議的變更，需經(jīng)甲乙雙方及第三方協(xié)商一致。20.1.2變更后的協(xié)議作為本合同的補充文件，與本合同具有同等法律效力。20.2第三方介入?yún)f(xié)議的解除20.2.1第三方介入?yún)f(xié)議的解除，需符合本合同及第三方介入?yún)f(xié)議的規(guī)定。20.2.2協(xié)議解除后，第三方應立即停止介入本合同關系，并協(xié)助甲乙雙方處理相關事宜。第二十一條第三方介入?yún)f(xié)議的終止21.1第三方介入?yún)f(xié)議的終止條件21.1.1第三方介入?yún)f(xié)議的終止條件，包括但不限于本合同終止、第三方介入?yún)f(xié)議約定的終止條件等。21.1.2第三方介入?yún)f(xié)議終止后，第三方應立即停止介入本合同關系。21.2第三方介入?yún)f(xié)議的終止程序21.2.1第三方介入?yún)f(xié)議的終止，需經(jīng)甲乙雙方及第三方協(xié)商一致。21.2.2協(xié)議終止后，雙方應按照協(xié)議約定處理相關事宜。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療費用清單詳細記錄甲方和乙方家庭成員的姓名、疾病名稱、醫(yī)療費用金額、治療時間、醫(yī)院名稱等信息。每次報銷時需附上相應的醫(yī)療費用發(fā)票和費用清單。2.附件二：家庭成員醫(yī)療費用分攤明細表列出每月分攤的醫(yī)療費用金額，包括甲方和乙方的分攤比例。每月結賬時需附上上月的分攤明細表。3.附件三：其他相關證明材料包括但不限于家庭成員身份證明、醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、病歷資料等。4.附件四：合同雙方身份信息確認函由甲乙雙方簽字蓋章，確認合同雙方的身份信息無誤。5.附件五：第三方介入?yún)f(xié)議明確第三方介入的事項、權利、義務、責任限額等。由甲乙雙方及第三方簽字蓋章。6.附件六：合同變更協(xié)議記錄合同變更的內(nèi)容、時間、雙方簽字蓋章等。7.附件七：合同解除協(xié)議記錄合同解除的原因、時間、雙方簽字蓋章等。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：未按合同約定支付醫(yī)療費用。未按合同約定提交報銷材料。故意隱瞞家庭成員醫(yī)療費用信息。