PDCA改善案例-降低ICU血管導(dǎo)管相關(guān)感染率改進方案

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例降低ICU血管導(dǎo)管相關(guān)感染PDCA改進方案目錄|CONTENTS執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效體會和建議執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景國內(nèi)背景

在危重癥患者的搶救和治療過程中，靜脈通路是生命線，是保證危重癥病人的基本治療和搶救監(jiān)護需要,而重癥患者多數(shù)住院時間較長，營養(yǎng)狀況及血管條件較差，需要長期輸液，同時病情變化快，使用藥物具有多樣性。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)不僅可以為患者提供一條穩(wěn)定安全便捷的輸液管路，減少藥物對外周靜脈的損傷和局部組織的刺激，減輕患者因反復(fù)穿刺而帶來的痛苦，同時減輕重癥病房和隔離病房護士的工作量，減少護理人員發(fā)生職業(yè)暴露的機會。國內(nèi)環(huán)境機構(gòu)簡介

重癥監(jiān)護治療病房（ICU）依托醫(yī)院整體實力，集中收治各類急危重癥病人，如休克、呼吸衰竭、嚴重感染、中毒、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或并發(fā)癥、多臟器功能障礙綜合癥等。ICU設(shè)置床位12張?，F(xiàn)有醫(yī)生6名，其中高級職稱人員4名。護士配備比例也遠高于臨床一般科室?？剖已b備有一流的監(jiān)護、治療設(shè)備。ICU醫(yī)護人員應(yīng)用先進的監(jiān)護、治療手段，動態(tài)觀察病情的細微變化并給予及時處理，力爭通過短時間強化治療使病人的病情得以改善，挽救生命。ICU為了利于病人的治療、減少感染、保持安靜，會對病人采取一些保護性措施，制定有嚴格的管理制度。手衛(wèi)生及消毒隔離措施落實不到位院感制度成熟

形成了完善的防控體系重癥患者增多。S優(yōu)勢O機會W劣勢T威脅團隊整體素質(zhì)高，獲得全院多學(xué)科的支持醫(yī)院支持力度強年輕醫(yī)護、新入職人員院感防控意識差SWOT分析科室醫(yī)護人員配備不足PICC植入技術(shù)成熟目前我院爭創(chuàng)三甲?？漆t(yī)院，規(guī)范化工作易于開展。PICC導(dǎo)管感染在我科仍處于高發(fā)生率（千導(dǎo)管日感染率5.68‰）

ICU是危重癥患者集中的區(qū)域，各種侵入性操作廣泛應(yīng)用，大劑量激素及廣譜抗菌藥物在治療中使用，是醫(yī)院感染管理的重點部門，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，為有效預(yù)防和控制ICU醫(yī)院感染，對ICU“三管”相關(guān)感染發(fā)生率進行目標(biāo)監(jiān)測。

標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的現(xiàn)狀執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃明確定義血管導(dǎo)管相關(guān)感染(VesselCatheterAssociatedInfec-tion，簡稱VCAI)是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染?；颊呔植扛腥緯r出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會出現(xiàn)發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實驗室微生物學(xué)檢查結(jié)果:外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率=新發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染的例次數(shù)/同期住院患者導(dǎo)管總置管天數(shù)×1000（人次/千導(dǎo)管日）。目標(biāo)值：血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率≤千導(dǎo)管感染率（3.0‰）WHATWHEN（2021年）WHOHOW時間

對策項目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月負責(zé)人QC工具123412341234123412341234123412341234123412341234成立小組

全體組員

擬定活動計劃

全體組員小組討論甘特圖現(xiàn)狀把握

查檢表柏拉圖解析

頭腦風(fēng)暴魚骨圖對策擬定

小組討論對策實施與討論

頭腦風(fēng)暴法、小組討論、PDCA效果確認

查檢表柏拉圖柱形圖標(biāo)準(zhǔn)化

小組討論頭腦風(fēng)暴法檢討與改進

小組討論頭腦風(fēng)暴法擬定活動計劃——甘特圖虛線表示計劃進度實線表示實際進度制圖人：李倩時間：2021.01制作甘特圖找到真因SOP、制度現(xiàn)狀把握——改善前查檢表對象：2021年2月PICC置管患者（20例）時間：2021年2月來源：重點環(huán)節(jié)查檢表方法：數(shù)據(jù)收集項目發(fā)生次數(shù)累計百分百手衛(wèi)生依從性、正確性低722.5%未嚴格無菌操作538.7%輸液附加裝置污染451.6%隔離措施落實不到位464.5%清潔消毒不規(guī)范477.4%對VCAI知識掌握不夠387.1%抗菌藥物不合理使用293.5%未按更定進行維護2100.0%合計31現(xiàn)狀把握——改善前柏拉圖分析：根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，手衛(wèi)生依從性及正確性低、未嚴格無菌操作及輸液附加裝置污染、隔離措施落實不到位、清潔消毒不規(guī)范占77.4%，依柏拉圖二八定律，將此五大情況列為本次主題改善重點

。77.4%人方法護士床位周轉(zhuǎn)快觀察要點患者人力不足不了解導(dǎo)管感染危害抵抗力低積極主動性差營養(yǎng)差病重備用藥品不充足交接班不到位未按消毒隔離制度執(zhí)行依從性差未及時更換屬于我附加裝置料環(huán)為什么發(fā)生感染病區(qū)床位環(huán)境嘈雜報警頻繁病情變化快維護不熟練依賴高年資護士消毒不到位不知正確方法未正確指導(dǎo)患者不配合護士未掌握相關(guān)指南及標(biāo)準(zhǔn)無菌物品污染科室負責(zé)人監(jiān)管力度小確定主要因123456培訓(xùn)不到位、形式單一、頻次不夠科內(nèi)醫(yī)護人員配備不足科內(nèi)制度不完善醫(yī)護人員知識欠缺質(zhì)控人員數(shù)量少，查檢流于形式科室領(lǐng)導(dǎo)及部分職能部門未參與質(zhì)控過程全體成員通過列舉法對原因進行投票，最終確定主要因確定真因01培訓(xùn)不到位、形式單一、頻次不夠02科室領(lǐng)導(dǎo)及部分職能部門未參與質(zhì)控過程03科內(nèi)醫(yī)護人員配備不足04護士安全意識差對策擬定真因why解決對策how負責(zé)人who時間when（月）對策編號培訓(xùn)不到位、形式單一、頻次不夠1、采取多種形式培訓(xùn)：微信、內(nèi)網(wǎng)、工作指導(dǎo)、現(xiàn)場演練6-10對策一2、針對不同人群開展培訓(xùn)，如：醫(yī)護、實習(xí)生、、新入職人員6-10對策一3、重視操作培訓(xùn)，理論與實際相結(jié)合6-10對策一4、重新制定培訓(xùn)計劃，增加培訓(xùn)頻次，對未參加培訓(xùn)人員進行二次培訓(xùn)6-10對策一5、培訓(xùn)后進行考核，鞏固培訓(xùn)效果6-10對策一真因why解決對策how負責(zé)人who時間when（月）對策編號科室領(lǐng)導(dǎo)及部分職能部門未參與質(zhì)控過程1、將主任、護士長納入質(zhì)控小組，按時質(zhì)控6-10對策二2、將查檢納入護士長、主任工作日常質(zhì)控計劃6-10對策二3、將質(zhì)控結(jié)果與職能部門績效掛鉤6-10對策二科內(nèi)醫(yī)護人員配備不足1、科內(nèi)實行彈性排班，進行科內(nèi)一級調(diào)配6-10對策三2、護士長、主任向醫(yī)務(wù)科及護理部申請增加醫(yī)護人力配備6-10對策三3、醫(yī)科室成立緊急人員應(yīng)急小組，進行緊急狀態(tài)下人員調(diào)配6-10對策三4、醫(yī)院增加重癥人員儲備，增加招聘人員數(shù)量對策擬定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程對策一對策名稱開展針對性培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣化，內(nèi)容多元化主要因培訓(xùn)不到位、形式單一、頻次不夠改善前：培訓(xùn)內(nèi)容與臨床結(jié)合不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1、整理科室PICC及VCAI相關(guān)資料，采取多種形式培訓(xùn)：微信、內(nèi)網(wǎng)、工作指導(dǎo)、案例培訓(xùn)2、針對不同人群開展培訓(xùn)，如：醫(yī)護、實習(xí)生、新入職人員3、重視操作培訓(xùn)，理論與實際相結(jié)合4、重新制定培訓(xùn)計劃，增加培訓(xùn)頻次，對未參加培訓(xùn)人員進行二次培訓(xùn)二次培5、培訓(xùn)后進行考核，鞏固培訓(xùn)效果對策實施：負責(zé)人：實施時間：202106-2021.07實施地點：ICU病區(qū)對策處理：1、經(jīng)效果確認為有效對策2、將手衛(wèi)生、VCAI防控知識列入院感培訓(xùn)內(nèi)容

對策效果確認：知識知曉率改善前92%比改善前75%提高了17%延時符執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——對策實施與討論對策一：培訓(xùn)與考核對策二對策名稱加強相關(guān)質(zhì)量督導(dǎo)真因科室領(lǐng)導(dǎo)及部分職能部門未參與質(zhì)控過程改善前：病區(qū)質(zhì)控組未有效履行職責(zé)對策內(nèi)容：1、主任、護士長將查檢內(nèi)容納入日常質(zhì)控計劃，將主任、護士長列入查檢小組人員名單2、病區(qū)開展質(zhì)量培訓(xùn)，提高每位醫(yī)護人員的質(zhì)量意識，要求每位醫(yī)護都要以PDCA模式及時評價自己的每一項工作，做好自我整改。3、將質(zhì)控結(jié)果與職能部門績效掛鉤4、感染管理科每季度針對周圍環(huán)境進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測對策實施：負責(zé)人：XXX、XXX實施時間：2020.06.-2020.10實施地點：ICU病區(qū)對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.將質(zhì)量考核結(jié)果放入績效考核表中

對策效果確認：1、VCAI防控落實率執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——對策實施與討論手衛(wèi)生檢查表落實情況檢查表質(zhì)控報告敏感指標(biāo)統(tǒng)計對策二：質(zhì)量管理對策三對策名稱優(yōu)化人員調(diào)配機制主要因科內(nèi)醫(yī)護人員配備不足改善前：科內(nèi)醫(yī)護人員配備不足對策內(nèi)容：1、科內(nèi)實行彈性排班，進行科內(nèi)一級調(diào)配2、護士長、主任向醫(yī)務(wù)科及護理部申請增加醫(yī)護人力配備3、科室成立緊急人員應(yīng)急小組，進行緊急狀態(tài)下人員調(diào)配對策實施：負責(zé)人：XXX、XXX實施時間：2020.06.-2020.10實施地點：ICU病區(qū)對策處理：經(jīng)效果確認為有效對策

對策效果確認：護士人數(shù)與床位數(shù)比：2.5：1

醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比：0.8：1，均已達標(biāo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——對策實施與討論對策四對策名稱提高護士安全意識主要因護士安全意識差改善前：護士認為PICC導(dǎo)管感染后，拔出重置即可對策內(nèi)容：1、換位思考。為患者治療及經(jīng)濟考慮。2、講解PICC導(dǎo)管重要性3、加強護士安全意識，一旦患者導(dǎo)管感染，將會對患者的生存率產(chǎn)生影響。對策實施：負責(zé)人：XXX、XXX實施時間：2021.06.-2021.10實施地點：ICU病區(qū)對策處理：經(jīng)效果確認為有效對策

對策效果確認：護士對PICC導(dǎo)管的認知有進一步提高。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——對策實施與討論執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效效果確認——改善后查檢表對象：2021年11月接受PICC置管的患者（23例）時間：2021年11月來源：重點環(huán)節(jié)查檢表方法：數(shù)據(jù)收集項目發(fā)生次數(shù)累計百分百手衛(wèi)生依從性、正確性低430.7%未嚴格無菌操作246.0.%輸液附加裝置污染261.3%抗菌藥物不合理使用276.6%清潔消毒不規(guī)范183.1%對VCAI知識掌握不夠189.