品管圈PDCA案例-重癥醫(yī)學(xué)科根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提高ICU人員手衛(wèi)生依從性

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提高ICU人員手衛(wèi)生依從性匯報(bào)科室：XXX匯報(bào)人：XXX目錄5體會(huì)和建議4執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程2執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃1執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景--基礎(chǔ)條件01020304S（優(yōu)勢(shì)）新建ICU于20XX年投入使用，布局合理，手衛(wèi)生設(shè)施齊全；科室設(shè)有院感負(fù)責(zé)人；醫(yī)務(wù)人員床位比例達(dá)標(biāo)，配有足夠保潔人員W（劣勢(shì)）新冠疫情期間，個(gè)別人員防控意識(shí)不強(qiáng)，手衛(wèi)生意識(shí)和習(xí)慣淡??；保潔人員流動(dòng)性大，知識(shí)水平偏低；作為特殊科室，探視必不可少，探視人員相對(duì)固定，自我監(jiān)管不到位O（機(jī)會(huì)）挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存，在新冠疫情影響下進(jìn)一步提升與加強(qiáng)病房感控管理，強(qiáng)化感控意識(shí)T（威脅）疫情期間，感控受到前所未有的挑戰(zhàn)新型冠狀病毒肺炎主要傳播途徑仍為經(jīng)呼吸道飛沫傳播（打噴嚏、咳嗽等)和接觸傳播（用接觸過(guò)病毒的手挖鼻孔、揉眼睛等），根據(jù)當(dāng)前疫情防控實(shí)踐，洗手、戴口罩對(duì)預(yù)防和控制病毒感染傳播，是最有效、最經(jīng)濟(jì)的防控策略。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景〔國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布〕《新型冠狀病毒肺炎》（第七版）現(xiàn)在幾乎人人都佩戴口罩，但洗手很容易被大家忽略執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景〔冀衛(wèi)防〕（20XX）250的通知《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南（試行）》為什么反復(fù)強(qiáng)調(diào)洗手

日常生活中，我們的雙手不可避免的要接觸一些公共物品，比如電梯按鈕、門把手等，這些物品表面可能就帶有病毒或細(xì)菌，如果不注意手衛(wèi)生，手就有可能把病毒送入人體，而新冠病毒是會(huì)通過(guò)眼睛、鼻子、黏膜器官感染人體有助于自我保護(hù)及醫(yī)院感染的控制和預(yù)防，追求“零”感染是我們的終極目標(biāo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員：手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法對(duì)醫(yī)院：降低醫(yī)院感染成本最低、效果最佳的手段和措施，是患者安全的保障對(duì)患者：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景--選題理由執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景--文獻(xiàn)查閱文獻(xiàn)查閱：在醫(yī)療護(hù)理操作中，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，通過(guò)院內(nèi)洗手可以減少30%的醫(yī)院感染。（胡車瑩，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀及影響因素.當(dāng)代護(hù)士，2012，（11）：12-13）【G】.在一般護(hù)理操作中，手部細(xì)菌數(shù)量一般為103-105cfu/cm2，護(hù)士為患者吸痰手沾細(xì)菌達(dá)106cfu/cm2，為患者清洗會(huì)陰手污染細(xì)菌多達(dá)1010cfu/cm2以上，醫(yī)務(wù)人員接觸患者或污染后未洗手，其細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)率為100%。1/3醫(yī)院感染可通過(guò)嚴(yán)格的手衛(wèi)生得到有效控制，洗手后手部菌量比操作中手部帶菌量下降了65%-84%，因此重視手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。（胡必杰、郭燕紅、劉榮輝.中國(guó)醫(yī)院感染規(guī)范化管理SIFIC常見(jiàn)問(wèn)題釋疑【G】.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009.）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃--執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)路線全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)就是PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Act（處理）。PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。20XX版醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范重癥監(jiān)護(hù)病房感染預(yù)防與控制規(guī)范10手衛(wèi)生要求10.1應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1:2,單間病房應(yīng)每床1套。應(yīng)使用一次性包裝的皂液。每床應(yīng)配備速干手消毒劑。10.2干手用品宜使用一次性干手紙巾。10.3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的要求。10.4探視者進(jìn)入ICU前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃手衛(wèi)生依從性≥95%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃--計(jì)劃擬定表:P占30%:D占40%:C占20%::A占10%

計(jì)劃線

實(shí)施線

時(shí)間項(xiàng)目20XX年3月4月5月6月7月8月9月負(fù)責(zé)人工具地點(diǎn)

123412341234512341234123451234主題選定

XX頭腦風(fēng)暴法活動(dòng)計(jì)劃擬定XX小組討論

甘特圖現(xiàn)狀調(diào)查

XX栢拉圖目標(biāo)設(shè)定

XX小組討論

柱狀圖原因分析

XX魚骨圖

小組討論對(duì)策擬定

XX頭腦風(fēng)暴實(shí)施對(duì)策

XXXX頭腦風(fēng)暴

小組討論效果檢查XXXX柱狀圖標(biāo)準(zhǔn)化XX流程圖問(wèn)題改進(jìn)

XXXX小組討論P(yáng)30%D40%C20%A10%醫(yī)務(wù)人員A保潔人員B探視人員CICU手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀調(diào)查一、對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查1、通過(guò)中央監(jiān)控對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查2、隨機(jī)選擇日期、床位進(jìn)行抽樣調(diào)查并記錄3、隨機(jī)抽查五個(gè)床單元24小時(shí)所有操作手衛(wèi)生依從性二、通過(guò)查檢表隨機(jī)抽查保潔員手衛(wèi)生依從性三、通過(guò)查檢表隨機(jī)抽查探視人員手衛(wèi)生依從性醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生依從性調(diào)查統(tǒng)計(jì)表病例病例1病例2病例3病例4病例5總計(jì)實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)4163484063824121964應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)5364514954725102464手衛(wèi)生依從率77.6%77.2%82%80.6%80.8%78.9%查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集資料時(shí)間20XX.3.15-20XX.4.7負(fù)責(zé)人XX、XX收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)收集對(duì)象重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員收集目的統(tǒng)計(jì)我科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況收集方法中央監(jiān)控，隨機(jī)抽查收集數(shù)據(jù)結(jié)果手衛(wèi)生依從率：78.9%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性改善前柏拉圖注：其它一：連接監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、超聲檢查、接引流、拍胸片、會(huì)陰護(hù)理、溫水擦浴、下胃管、下尿管、固定引流管、靜脈注射、留置針穿刺、CVC維護(hù)、CVC置管、動(dòng)脈穿刺、留胃液其它二：做心電圖、沖洗胃管、配泵、畫體溫單、抽血其它三：輸液、口腔護(hù)理、過(guò)床、換單子、換液ICU手衛(wèi)生依從率各時(shí)間段統(tǒng)計(jì)

注：ICU工作量最集中時(shí)間段統(tǒng)計(jì)1、醫(yī)護(hù)人員工作集中時(shí)間段：10-11點(diǎn)、14-15點(diǎn)、6-7點(diǎn)2、新收病人前兩小時(shí)：11-13點(diǎn)、0-2點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性目標(biāo)值提高13.5%現(xiàn)狀值+[（1-現(xiàn)狀值）ⅹ改善重點(diǎn)ⅹ圈能力）]78.9%+[（1-78.9%）ⅹ80%ⅹ80%）]

92.4%目標(biāo)值保潔員手衛(wèi)生依從性查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人XX、XX收集數(shù)據(jù)地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)收集對(duì)象重癥醫(yī)學(xué)科保潔人員

收集目的統(tǒng)計(jì)我科保潔人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況

查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集資料時(shí)間20XX.3.15-20XX.4.7收集方法查檢表隨機(jī)抽查

收集數(shù)據(jù)結(jié)果手衛(wèi)生依從率：

48%保潔人員手衛(wèi)生依從性改善前柏拉圖保潔人員手衛(wèi)生依從性目標(biāo)值提高33.7%現(xiàn)狀值+[（1-現(xiàn)狀值）ⅹ改善重點(diǎn)ⅹ圈能力）]48%+[（1-48%）ⅹ81%ⅹ80%）]

81.7%目標(biāo)值探視人員手衛(wèi)生依從性查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集資料時(shí)間20XX.3.15-20XX.4.7負(fù)責(zé)人XX、XX收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)收集對(duì)象重癥醫(yī)學(xué)科探視人員收集目的統(tǒng)計(jì)我科探視人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況收集方法中央監(jiān)控，查檢表隨機(jī)抽查收集數(shù)據(jù)結(jié)果手衛(wèi)生依從率：探視人員手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表應(yīng)手衛(wèi)生次數(shù)實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)未執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)手衛(wèi)生依從率51018132935.5%35.5%探視人員手衛(wèi)生依從性目標(biāo)值提高41.3%現(xiàn)狀值+[（1-現(xiàn)狀值）ⅹ改善重點(diǎn)ⅹ圈能力）]35.5%+[（1-35.5%）ⅹ80%ⅹ80%）]

76.8%目標(biāo)值三種人群手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀78.9%48%35.5%

三種人群手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員保潔人員探視人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程理念：創(chuàng)新、改變、提升

針對(duì)不同人群制定不同培訓(xùn)模式醫(yī)務(wù)人員探視人員保潔人員醫(yī)務(wù)人員對(duì)策實(shí)施醫(yī)務(wù)人員操作集中時(shí)間段，優(yōu)化工作流程，指定專人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控新收病人前2小時(shí)（主要以戴手套替代洗手）用細(xì)菌培養(yǎng)的方法了解手部染菌量建立以績(jī)效為導(dǎo)向的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制對(duì)接尿、翻身、配液、測(cè)CVP、測(cè)氣囊壓等重點(diǎn)操作進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，并放置提示標(biāo)識(shí)一二三四執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--對(duì)策一：培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)及考核，定期進(jìn)行手部細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)邀請(qǐng)?jiān)焊锌葡驴剖遗嘤?xùn)并進(jìn)行細(xì)菌采樣科室自行培訓(xùn)，并定期考核執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--對(duì)策二：優(yōu)化工作流程1、晨晚護(hù)、上午治療集中時(shí)間段操作較多，適當(dāng)優(yōu)化工作流程2、對(duì)操作集中時(shí)間段指定專人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，讓實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)護(hù)士參與其中，監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--對(duì)策三：手衛(wèi)生設(shè)施配備足夠且符合要求的手衛(wèi)生設(shè)施洗手池洗手液快速手消擦手紙執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--對(duì)策四：提示標(biāo)識(shí)發(fā)動(dòng)全科人員制作提示標(biāo)識(shí)及健康、活潑的溫馨提示卡，溫馨提示無(wú)處不在制作溫馨提示卡，貼于醒目處洗手池旁貼溫馨提示卡病房、手消旁、治療室懸掛標(biāo)識(shí)電腦屏幕改成手衛(wèi)生的溫馨提示內(nèi)容集尿袋上粘貼提示標(biāo)識(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--對(duì)策五：質(zhì)控+績(jī)效認(rèn)真落實(shí)三級(jí)質(zhì)控，完善科室質(zhì)控，建立以績(jī)效為導(dǎo)向的獎(jiǎng)懲機(jī)制院感科，專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，定期下病房督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)行整改。科室成立質(zhì)控小組，專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生質(zhì)控工作，每月進(jìn)行查檢每月依據(jù)《手衛(wèi)生依從性查檢表》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，做入到績(jī)效，進(jìn)行獎(jiǎng)懲保潔人員對(duì)策實(shí)施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--對(duì)策一：培訓(xùn)、考核、監(jiān)管針對(duì)保潔員工作流程制定培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容指定專人對(duì)保潔員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行手衛(wèi)生理論知識(shí)、操作考核保潔員手衛(wèi)生一直是我科監(jiān)控盲點(diǎn)每組指定專人對(duì)保潔員手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管探視人員對(duì)策實(shí)施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--對(duì)策一：宣教、指導(dǎo)、監(jiān)管1、護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)全體醫(yī)護(hù)對(duì)新入科病人家屬要進(jìn)行手衛(wèi)生宣教2、錄制手衛(wèi)生宣傳小視頻，家屬休息區(qū)電視屏幕循環(huán)播放3、對(duì)探視家屬進(jìn)行體溫、核酸等二次排查、探視前及探視結(jié)束由醫(yī)囑班護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生指導(dǎo)及監(jiān)管4、探視時(shí)由主管醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士對(duì)探視家屬手衛(wèi)生進(jìn)行指導(dǎo)及監(jiān)管宣教指導(dǎo)監(jiān)管執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--手衛(wèi)生依從性改善前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員保潔人員探視人員改善前改善后改善前改善后改善前改善后調(diào)查日期3.15-4.78.1-8.153.15-4.78.1-8.153.15-4.78.1-8.15資料來(lái)源監(jiān)控調(diào)取圈員查檢圈員查檢圈員查檢圈員查檢圈員查檢調(diào)查總次數(shù)24643571229202510480正確執(zhí)行次數(shù)19643421110177181409錯(cuò)誤次數(shù)520150119253971合格率78.9%95.8%48%87.6%35.5%85.3%注：改善后數(shù)據(jù)通過(guò)查檢表再次查檢得來(lái)數(shù)據(jù)項(xiàng)目手衛(wèi)生依從性改善前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員保潔人員探視人員提高16.9%提高39.6%提高49.8%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性改善前、后柏拉圖比較改善前改善后保潔人員手衛(wèi)生依從性改善前、后柏拉圖改善前改善后執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--手衛(wèi)生依從性目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%125%醫(yī)務(wù)人員118%保潔人員121%探視人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--無(wú)形成果展示注：由成員9人評(píng)分，每人每項(xiàng)最高10分，最低1分，總分90分

改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)總分平均分總分平均分QCC手法運(yùn)用202.22596.55↑4.33團(tuán)隊(duì)精神313.44667.33↑3.89專業(yè)知識(shí)353.88626.88↑3溝通協(xié)調(diào)364616.77↑2.77活動(dòng)信心273606.66↑3.6責(zé)任榮譽(yù)252.77647.11↑4.34分值項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--無(wú)形成果展示執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書體會(huì)和建議體會(huì)和建議轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)知科學(xué)管理，循證支持多部門協(xié)作，共同推動(dòng)確保手衛(wèi)生質(zhì)量管理關(guān)注手衛(wèi)生，健康你我他

也許，太多的也許，撲滅了希望的種子，是誰(shuí)？是你？是我？是他？