護(hù)理不良事件根本原因RCA分析-中醫(yī)熱奄包治療燙傷

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例2022護(hù)理不良事件

一例熱奄包淺二度燙傷RCA分析目錄第二階段近端原因分析第三階段根本原因確認(rèn)第四階段發(fā)展改善行動第一階段個案發(fā)生過程01嚴(yán)重度判定及選定理由1：嚴(yán)重度矩陣（SAC）01嚴(yán)重度判定及選定理由2：01嚴(yán)重度判定及選定理由301嚴(yán)重度判定及選定理由4：針灸科技術(shù)操作以中醫(yī)為主，患者大多為疼痛患者，治療原則主要以溫?zé)岑煼橹鬟_(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)緩解疼痛為目的，2022年上半年我科不良事件共發(fā)生13例，其中第一季度發(fā)生5例，燙傷占60%，第二季度發(fā)生8例，燙傷占62.5%，因此杜絕燙傷這樣的安全事件就顯得尤為重要，通過本次事件的深入調(diào)查，旨在了解患者燙傷發(fā)生的原因及緊急應(yīng)對措施，調(diào)查事件發(fā)生的各個環(huán)結(jié)，查找原因，召開科室護(hù)理專題討論會議，同時采用頭腦風(fēng)暴法，繪制原因樹，找出可能導(dǎo)致該不良事件發(fā)生的原因。個案發(fā)生過程01

第一階段：個案發(fā)生過程

RCA小組成員：護(hù)士長、科室護(hù)士問題：一名患者在做熱奄包治療時淺二度燙傷資料收集：患者病史，目擊者的敘述、觀察的資料，文件的記錄

患者，女，75歲，主因左膝關(guān)節(jié)疼痛10余年，以“膝骨關(guān)節(jié)病”于2022年4月28日15時59分收入我病區(qū)，入院第7天晨9:00治療護(hù)士照常為患者行熱奄包治療，治療結(jié)束后收取熱奄包，患者于入院第8天晚18:00，訴昨天做熱奄包治療時，皮膚燙傷，護(hù)士立即查看皮膚，患者右腿腘窩處有三個水泡，面積約0.5cm*0.5cm，患者左腘窩處一個水泡，面積約0.5cm*0.5cm，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以碘伏消毒，囑其保持皮膚清潔干燥，穿寬松衣褲，避免撓抓，以免感染，患者表示理解。事件描述1.患者既往體健2.床頭未懸掛防燙傷指示牌3.護(hù)理記錄4.簽署中醫(yī)操作患者告知書？（未簽署）5.防燙傷健康教育患者知曉？（不知曉）6.熱奄包操作流程？（無）01查看資料01事件時間調(diào)查結(jié)果日期/時間

內(nèi)容描述2022.4.2815:59患者，女，75歲，主因左膝關(guān)節(jié)疼痛10余年，以“膝骨關(guān)節(jié)病”于2022年4月28日15時59分收入我病區(qū)，患者既往糖尿病病史10余年。

5.49:00護(hù)士照常遵醫(yī)囑予以熱奄包治療

5.518:00患者訴昨天做熱奄包時，燙傷皮膚有水泡形成，查看皮膚，右腿腘窩處有三個水泡，約0.5cm*0.5cm，左腘窩處一個水泡約0.5cm*0.5cm

18:05通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以碘伏消毒，囑其保持皮膚清潔干燥，穿寬松衣褲，避免撓抓，以免感染，患者表示理解。

19:00通知護(hù)士長，科主任，報(bào)告事情經(jīng)過，密切觀察患者局部皮膚情況近端原因分析0201事件序列表確定近因日期/時間2022.5.49:009:109:119:2010:0011:305.518:00補(bǔ)充資料治療護(hù)士照常遵醫(yī)囑為患者行熱奄包治療，告知患者擺好體位。護(hù)士將熱奄包微波爐加熱，包裹毛巾后直接交給患者患者將熱奄包放置雙側(cè)腘窩處，護(hù)士告知患者隔3-5分鐘翻動奄包位置護(hù)士至其他病區(qū)執(zhí)行其他操作患者自行將熱奄包拿出交接班過程中護(hù)士直接床旁收取熱奄包患者訴昨天做熱奄包時，燙傷皮膚有水泡形成，查看皮膚，右腿腘窩處有三個散在小水泡，面積0.5cm*0.5cm，左腘窩處一個水泡，0.5cm*0.5cm正確做法患者擺好體位后護(hù)士查看患者皮膚情況，告知注意事項(xiàng)。熱奄包測溫，保證50-60℃。護(hù)士遵醫(yī)囑將熱奄包放置正確位置，5-10分鐘觀察患者皮膚情況，詢問患者感受護(hù)士應(yīng)停留病房20分鐘排除危險因素再行其他操作護(hù)士應(yīng)在治療30分鐘后收取熱奄包護(hù)士床旁交接患者熱熨部位皮膚情況及詢問治療效果護(hù)患溝通應(yīng)及時，患者應(yīng)及時告知不適情況失誤問題護(hù)士未評估患者皮膚并告知注意事項(xiàng)熱奄包未測溫護(hù)士未親自將熱奄包放置患者局部皮膚，5-10分鐘過后未查看患者皮膚情況，詢問患者感受護(hù)士給予患者治療后立即進(jìn)行其他操作護(hù)士未及時收取熱奄包護(hù)士未對患者皮膚進(jìn)行交接及詢問治療效果患者未及時與護(hù)士溝通病情變化情況，護(hù)士未關(guān)注患者皮膚02近端原因1.人為：（1）患者安全意識淡?。?）護(hù)士人員配比不足（3）護(hù)士無風(fēng)險意識（4）巡視不到位（5）簡化流程2.設(shè)備：測溫設(shè)備故障02近端原因根本原因確認(rèn)0303原因樹分析根本原因04確定根本原因1.護(hù)士簡化操作流程2.患者依從性差3.采購流程繁瑣改善行動0404改善行動根本原因改善行動成效評估部門與執(zhí)行完成日期護(hù)士簡化操作流程操作標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)士嚴(yán)格按照流程操作，燙傷事件大幅降低針灸科護(hù)辦室2022.5.8患者依從性差打印彩色燙傷后的照片，加強(qiáng)案例宣教患者依從針灸科護(hù)辦室2022.5.8采購流程繁瑣科室自行購買已投入使用針灸科護(hù)辦室2022.5.1004改善行動0204改善行動0204改善后科內(nèi)操作情況

自2022年5月份制定熱奄包操作流程及操作規(guī)范后，我科至今未發(fā)生1例熱奄包燙傷案例。第一階段個案發(fā)生過程組織RCA小組定義要解決的問題資料收集第二階段近端原因?yàn)楹螌ふ宜泻褪录赡艿脑驎r間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計(jì)等因子分析第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第四階段發(fā)展改善行動(Developanactionpla