RCA原因分析與PDCA改善項(xiàng)目-降低患者跌倒發(fā)生率

RCA原因分析醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例PDCA2022護(hù)理PDCA降低患者跌倒發(fā)生率護(hù)理不良事件案例分析患者病情簡(jiǎn)介患者莊思琪，女，主因?qū)m內(nèi)孕38+6周第二胎，頭位有產(chǎn)兆，瘢痕子宮擬2022.3.17行剖宮產(chǎn)術(shù)初步診斷：1、宮內(nèi)孕38+5周第二胎頭位有產(chǎn)兆于2022年3月17日5:20不慎摔倒，傷及左踝，腫脹疼痛較明顯。事情發(fā)生經(jīng)過病人于2022.3.17穿男士拖鞋上廁所，沖水過程中拖鞋濺上水致使拖鞋變滑，衛(wèi)生間地面有少量水，行走過程中不慎摔倒，傷及左踝。目錄01020304計(jì)劃階段實(shí)施階段檢查階段糾正階段01計(jì)劃階段01主題選定1產(chǎn)科病區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)因素分析及對(duì)策產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，風(fēng)險(xiǎn)涉及孕產(chǎn)婦入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中孕產(chǎn)婦跌倒是產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)之一，它是一種非直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。23預(yù)防住院病人跌倒的安全防御體系產(chǎn)婦作為一個(gè)特殊的群體,在住院分娩期間，由于產(chǎn)后體力下降,更容易引起跌倒而影響產(chǎn)婦的康復(fù)。安全防御體系的構(gòu)建及應(yīng)用實(shí)施安全防御體系后，住院病人跌倒事件發(fā)生率較實(shí)施前明顯下降。建立安全防御體系可減少跌倒事件的發(fā)生。01計(jì)劃擬定時(shí)間步驟2022年4月2022年5月2022年6月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)狀調(diào)查原因分析設(shè)定目標(biāo)制定對(duì)策D組織實(shí)施C效果檢查分析數(shù)據(jù)A標(biāo)準(zhǔn)化01現(xiàn)狀調(diào)查2019－2022年本院婦產(chǎn)科病人跌倒病例項(xiàng)目2019年2020年2021年2022年合計(jì)百分比采樣總數(shù)9568578185663197正常產(chǎn)后第一次小便后跌倒3120646.2%未穿防滑鞋跌倒0111323%重度貧血病人床邊跌倒1001215.4%無痛人流術(shù)后下床時(shí)跌倒010017.7%孕婦夜間睡眠時(shí)墜床100017.7%跌倒率0.25%0.26%0.27%0.26%1301原因分析頭腦風(fēng)暴我科室圍繞主題召開頭腦風(fēng)暴討論會(huì)，護(hù)士長(zhǎng)及科室人員等13余人參加了討論會(huì)，總結(jié)了影響病患跌倒發(fā)生率的幾點(diǎn)因素。01原因分析為何會(huì)發(fā)生跌倒？護(hù)士因素患者因素管理因素環(huán)境因素護(hù)士未及時(shí)巡回病房無陪護(hù)培訓(xùn)不到位平車、輪椅制度不完善未加床檔病房燈光太暗床頭無開關(guān)地面太滑無防滑標(biāo)識(shí)宣教不到位安全意識(shí)護(hù)士評(píng)估不到位人員不足患者煩躁依從性差患者年老體弱用藥不習(xí)慣床上大小便01目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀柏拉圖01目標(biāo)設(shè)定改善幅度50%改善前目標(biāo)值目標(biāo)：跌倒率由原來的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%01對(duì)策制定01正確評(píng)估病人狀況患者入院24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。確定有跌倒/墜床危險(xiǎn)，需告知患者及家屬并在告知書上簽字。每周評(píng)估并記錄，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施。02制定相關(guān)制度及預(yù)案流程預(yù)防病人跌倒管理制度患者跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表患者跌倒的預(yù)防措施住院患者跌倒的預(yù)案流程03組織人員培訓(xùn)及考核組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)跌倒評(píng)估表及應(yīng)急預(yù)案流程學(xué)習(xí)與病人跌倒相關(guān)的藥物使用方法及注意事項(xiàng)對(duì)跌倒事件總結(jié)討論，提高護(hù)士防跌倒的能力實(shí)施階段0202對(duì)策實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱正確評(píng)估病患狀況主要因評(píng)估不到位

對(duì)策內(nèi)容:

改善前：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估不夠

對(duì)策內(nèi)容：

1、患者入院24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2、確定有跌倒/墜床危險(xiǎn)，需告知患者及家屬并在告知書上

簽字。

3、每周評(píng)估并記錄，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施。

對(duì)策實(shí)施：實(shí)施人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施日期：2022.5.1~2022.5.31實(shí)施地點(diǎn)

：婦產(chǎn)科

對(duì)策處置：1、列為患者、家屬及陪護(hù)宣教的常規(guī)內(nèi)容2、形成制度化

對(duì)策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02對(duì)策實(shí)施對(duì)策二對(duì)策名稱制定相關(guān)制度及預(yù)案流程主要因制度不完善

對(duì)策內(nèi)容:

改善前：相關(guān)制度流程不健全

對(duì)策內(nèi)容：

1、預(yù)防病人跌倒管理制度

2、患者跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序

3、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

4、患者跌倒的預(yù)防措施

5、住院患者跌倒的預(yù)案流程

對(duì)策實(shí)施：實(shí)施人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施日期：2022.5.1~2022.5.31實(shí)施地點(diǎn)

：婦產(chǎn)科

對(duì)策處置：1、列為患者、家屬及陪護(hù)宣教的常規(guī)內(nèi)容2、形成制度化

對(duì)策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02對(duì)策實(shí)施降低環(huán)境危險(xiǎn)因素提供足夠的光源，夜間開啟壁燈；保持地面的干燥，無障礙物，物品放置有序。01評(píng)估對(duì)象對(duì)住院的所有患者，進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估02確定高風(fēng)險(xiǎn)者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分＞5分。0302對(duì)策實(shí)施評(píng)估危險(xiǎn)因素將評(píng)估危險(xiǎn)因素書面告知監(jiān)護(hù)人并簽名04落實(shí)預(yù)防措施醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬應(yīng)引起高度的警覺。護(hù)士有責(zé)任做好病人及家屬預(yù)防跌倒的宣教（詳見預(yù)防跌倒措施）。05跌倒的管理及時(shí)電話報(bào)告護(hù)理部，及時(shí)分析記錄發(fā)生跌倒的原因、病人的一般情況、處理等，及時(shí)進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估，預(yù)防措施，上報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單到護(hù)理部。0602對(duì)策實(shí)施入院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按評(píng)估表評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)值<6分風(fēng)險(xiǎn)值＞5分一般防護(hù)措施重點(diǎn)防護(hù)措施報(bào)告醫(yī)生告知家屬并囑其簽字告知書保存于病歷跟蹤記錄護(hù)士防護(hù)措施病人及家屬防護(hù)措施住院患者跌倒的預(yù)案流程02對(duì)策實(shí)施對(duì)策三對(duì)策名稱組織人員培訓(xùn)及考核主要因護(hù)士及病患安全意識(shí)不足

對(duì)策內(nèi)容:

改善前：相關(guān)制度流程不健全

對(duì)策內(nèi)容：

1、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)跌倒評(píng)估表及應(yīng)急預(yù)案流程

2、學(xué)習(xí)與病人跌倒相關(guān)的藥物使用方法及注意事項(xiàng)

3、對(duì)跌倒事件總結(jié)討論，提高護(hù)士防跌倒的能力

對(duì)策實(shí)施：實(shí)施人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施日期：2022.5.1~2022.5.31實(shí)施地點(diǎn)

：婦產(chǎn)科

對(duì)策處置：1、列為患者、家屬及陪護(hù)宣教的常規(guī)內(nèi)容2、形成制度化

對(duì)策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02對(duì)策實(shí)施流程一立即送回病床，測(cè)生命體征，觀察瞳孔、神志，注意病情變化。流程二立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)檢查病人有無外傷、骨折、精神狀態(tài)。流程三及時(shí)正確處理醫(yī)囑。安慰病人，加強(qiáng)陪護(hù)，分析及去除發(fā)生跌倒的相關(guān)因素。流程四在護(hù)理記錄中記錄事件經(jīng)過，認(rèn)真交班。向病人家屬告之事情發(fā)生及處理的經(jīng)過。流程五上報(bào)護(hù)理不良事件0204010305患者跌倒處理流程02對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施產(chǎn)后術(shù)后為重點(diǎn)責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)產(chǎn)婦入院到出院的防跌倒宣教，需要時(shí)提供幫助貧血，大出血等高危病人列入交班。特殊用藥加強(qiáng)巡視使用麻醉藥品，鎮(zhèn)靜，降壓藥品的做好藥知識(shí)宣傳，行“防跌倒”警示。病區(qū)環(huán)境定期檢查做好病區(qū)用物的管理，保持良好環(huán)境。檢查階段0303檢查階段根據(jù)病區(qū)安全管理要求，護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控組長(zhǎng)定期檢查護(hù)士對(duì)住院病人防跌倒評(píng)估知識(shí)的掌握及制度落實(shí)情況，對(duì)部分未掌握的護(hù)士進(jìn)行進(jìn)一步的培訓(xùn)，每位護(hù)士要熟悉評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并按要求落實(shí)護(hù)理措施。督導(dǎo)檢查落實(shí)效果定期討論分析存在問題及時(shí)糾正123定期檢查03檢查階段效果檢查01責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估。02采取防跌倒措施，實(shí)施并檢查。03健康宣傳到位，讓患者家屬了解陪護(hù)的重要性，鍛煉患者在床上大小便。04嚴(yán)格交接班05巡視到位滿足患者需求06環(huán)境安全，病號(hào)服合身，給患者穿防滑鞋。07樓道設(shè)置防滑標(biāo)識(shí)03檢查階段經(jīng)過一系列的改善措施之后，我科室患者跌倒墜床發(fā)生率降至0.1%，低于預(yù)期目標(biāo)。改善效果改善前 目標(biāo)值 改善后 03檢查階段01020304護(hù)士責(zé)任心增強(qiáng)，產(chǎn)前和產(chǎn)后或術(shù)后病人第一次下床能做到指導(dǎo)和陪同。必要時(shí)留家屬陪伴。特殊用藥的病人對(duì)注意事項(xiàng)了解，依從性高。警示標(biāo)識(shí)使用正確。高危病人有重點(diǎn)宣教及交班，病情觀察到位，定時(shí)巡視。病區(qū)環(huán)境良好，病人滿