2025醫(yī)院管理制度匯編大全(完整版)

善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和 醫(yī) 各級(jí)各類人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為標(biāo)準(zhǔn)取病情訴述，認(rèn)真仔細(xì)檢查。診斷治療及時(shí)準(zhǔn)確，觀察病情細(xì)心周密，搶 因病治 查 用藥理 鉆研務(wù) 。關(guān)心患 衛(wèi)生部不 ~、醫(yī)療 科不準(zhǔn)實(shí)行藥 儀檢查、 檢查及 二、醫(yī) 機(jī)構(gòu) 切 收支均由 部門 理 四、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè) 二、醫(yī)技人員行為 全 ） 八承 2售企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣提成和其它，不正 4藥 儀器查 化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)學(xué)檢等 住“日 理人員行 標(biāo) 2勤 練 高能 苦3、執(zhí)醫(yī) 確 時(shí)誤 認(rèn)真視 隨 表莊 文， 切體對(duì)待 保守密 對(duì)，杜 錯(cuò) 四、行政人員行為 三 節(jié)院務(wù)工制度一、長(zhǎng) 公 議制度1、 議 全 高行 事和決 構(gòu) 、傳達(dá)上級(jí)件、指示 478、對(duì)全院的業(yè)務(wù)建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)、勞務(wù)分配、員工福利、行政管理 10、院長(zhǎng)辦公會(huì)議由院長(zhǎng)召集并主持。院長(zhǎng)外出時(shí)，指定副院長(zhǎng)召集 并 12、會(huì)議記錄由院辦公室主任擔(dān)任。會(huì)議的決策和決定通過院務(wù) 13、院長(zhǎng)辦公會(huì)每周 開一次（每周一） 特情況 時(shí)，由院臨 二1等文字材料草促檢查院長(zhǎng)行政事務(wù)工作。對(duì)文件內(nèi)容提出擬辦意見，對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時(shí)匯報(bào)有關(guān)領(lǐng) 7 1主持院主持。2公會(huì)重要行工作匯報(bào)，作況排理作，。 調(diào)，不同見，準(zhǔn)備好關(guān)材，出初步處理意和案，向分管領(lǐng)導(dǎo)匯。、凡涉到幾個(gè)部門協(xié)辦的工，行首科室負(fù)責(zé)制， 推、拖延，要時(shí)向管院匯報(bào)，院長(zhǎng)協(xié)調(diào)。重大問題。開一四、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制 25 、各科室每周組織次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)由科室主任制定，并。6對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行次三基末（40者除外。選，考式卷筆答學(xué)分成績(jī)由辦公室匯總、登終業(yè)務(wù)考核 備， 試用合格方 崗 末，醫(yī)院組織召開一次 五、員工考勤管 了加 醫(yī)各 遵守勞動(dòng)律 序， 率，特 定本 時(shí)間為6 ，各科室要據(jù) 科和 況 排 息 班確 班前書面說明情況，經(jīng)部門（科室）負(fù)責(zé)人簽名后交到醫(yī)院辦公室確認(rèn) 為 半天或任何人不可代替其他人打卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事雙方各罰款504遲到一次（不過30 ）罰款20元，超 30 3天內(nèi) 請(qǐng)事假超2 務(wù)旨明確質(zhì) 務(wù)社單位代 座談會(huì)制 召開 院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)排 。 134 第一 醫(yī)療核心制一癥治療，邊及時(shí)上級(jí) 4、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師 5、對(duì)已接診的患者，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室 、首問負(fù)責(zé)制 否 有關(guān) 耐心解 ，將其介 到相部 或到相地 7三 談話告知制（一） 3次的談 前病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)4、危重細(xì)內(nèi)，5二術(shù) 字并章， 嚴(yán)禁弄作假 （更改院、 等）。、三級(jí)醫(yī)師查 制（ 主任查 制 每周房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī) 3 醫(yī) 病歷 正誤 平 提高教學(xué)平 理方 意見 解問題的 提高管理平（二）主治醫(yī)師查房1房， 師、 師、 任 。68 10注意傾聽 護(hù)人員 理、活飲食 （三）住院醫(yī)師查 少 般 上 午 前 各視 一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查增加 巡 五、1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本效不佳的患者，需組織疑難病例討論。5內(nèi)討論，10天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。 責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí) 管 或醫(yī)務(wù)科主持5、討論程序：由主治醫(yī)詳 介紹 、診 程及 檢結(jié) 化，進(jìn)行全面分析 病情進(jìn)行全分析 ，用國(guó) 業(yè)新 討論最后 由討論會(huì)主持歸納總 。6師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理 告 7、專家討論對(duì)病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真記載在疑難病例會(huì)診討論記錄本中，對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程 記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間，討論時(shí)間，主持人 六1 2急診會(huì)診可以電或書面式通相關(guān)科室相關(guān)科室接到會(huì) 通知后，應(yīng)在10鐘內(nèi)位。會(huì)診醫(yī)師在署會(huì)診意見時(shí)明時(shí)間（ 體到鐘 3次科人員參加。對(duì)重嚴(yán)重值的病例等行全科會(huì)診。會(huì)診由科主或總住院醫(yī)負(fù)責(zé)組織和 會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討、科間診 患者病情超出本科專業(yè)圍 進(jìn)行科間會(huì)診科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診，寫明會(huì)診要求和目的，送交邀請(qǐng)科室。24會(huì)診會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同病情，聽取會(huì)診意見會(huì)診后要。件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診全院會(huì)診由科室主 任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前 將會(huì)診病例的情摘要、會(huì)診目的和擬邀人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有 參。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或 請(qǐng)會(huì)診科室主任主 業(yè)務(wù) 和醫(yī) 務(wù)科 長(zhǎng)原上應(yīng) 該參并作 總結(jié)歸，應(yīng) 統(tǒng)明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做會(huì)記錄，并將會(huì)診意見摘要計(jì)病記錄。療機(jī)應(yīng)有 擇性地對(duì)全院糾紛病例等行學(xué)術(shù)、回顧、借鑒的總結(jié)分析和討， 一年 同意，并確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主治醫(yī)師前診。會(huì)診由科主任。時(shí)，歷，陪同患者。歷。7診前的會(huì)診記錄會(huì)診要發(fā)，明確提出會(huì)診意見主2 細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持 要 大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán) 2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示 3遍 5、搶物品使用后 及歸還原處 6新 院或情突 的危重患者，應(yīng)及電話通 科或 填寫 病通知單 式三份 ，別交 和務(wù)科另外 份貼在 7 、 術(shù)分 理制 會(huì)議議 一 術(shù) 1住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手 或科主 九 術(shù)前病例討論制意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了續(xù)（需本院主管）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準(zhǔn)備工作的完成情況。。前2-3 臨科 ” 注、 置前查；服藥、注射 置后查。對(duì) 床、 姓和用藥的藥 、劑量、濃 、間、 法。3清 量、 和 ，如 不得用 問 無(wú)過史 經(jīng)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物 ，要注配 伍忌。5輸血前，需經(jīng) 查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸；輸 須注意觀察，保 全（二）手術(shù)2 （三） （四）1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽 （五） 5（六）放 3（七）、各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、、劑量、時(shí)間皮膚4針刺治前 檢查針的數(shù)量和量 取時(shí) （八）供應(yīng)（九）特殊檢查 *、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、 不 、 、 。 應(yīng)簽 。、病歷 中書寫， 正式名的病名 以及名可以例。、 應(yīng) 和 稱 。 新入院患者必書寫 完整病歷， 姓名、別 年 經(jīng) 生育、 檢查 化驗(yàn)查 結(jié) 初步斷 24小時(shí) 修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院 師7、患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施， 可次 ) ， 重?；颊吆筒∏轶E然惡化的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由醫(yī)師負(fù)責(zé)記 9 11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師段 由12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn) 1314當(dāng)成。。。十 交接班制 二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師值師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī) 工作 3重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清，雙方進(jìn)行責(zé)任 及醫(yī)療措施的記錄~線值班人員在應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值醫(yī)師，二線值理二線班醫(yī)師不困難，三線班師指導(dǎo)處理遇有理，醫(yī)師必 積極合。有 一、二線值班師 室留，得 崗，遇到需 處理的情況時(shí)應(yīng) 診治 有急診 開病區(qū)時(shí)，必須向值班 向及 。三線值班醫(yī)師

十 數(shù) 交 6十查。告單貼 病歷 上，作為重要法律 依據(jù)以 日 信息反饋資 料3師審批同受一員備血每張申請(qǐng)單只約天話請(qǐng)預(yù)約理。43定5出現(xiàn)反播疾病家屬的同字。病歷家屬簽6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重 用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。 血由 血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若 逃。 輸血前由醫(yī)填寫 同患者的標(biāo)本 或?qū)ｉT員將 ，查 血

10張一袋血兩班叉配兩一驗(yàn)果。11遇例全國(guó)臨床檢程》規(guī)（1）（ 12配 血格 后，由護(hù) 員到 輸血科(血庫(kù))取血。取血發(fā) 血雙 必 核 患者姓 、 年 、病室床13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至 15、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓 16。輸血前后用靜脈注射生鹽水沖洗 輸管道 連續(xù) 輸用 血的 ，一 袋輸盡后，用靜脈注射生鹽水沖洗 輸血器再接下一 袋繼續(xù) 輸注。輸過程中 先慢 后快再 和年調(diào)整 速度 并嚴(yán)密 受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如現(xiàn)異情況 （1）減慢或 ）立即通知值 和輸科值 人員，及時(shí)檢查治搶 17、輸科接到關(guān)輸異情況通知時(shí)，輸科技人員及時(shí)趕現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人一起及時(shí)檢查治療搶救并找原因做好記；保好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)上報(bào)醫(yī)科 科好作一處理節(jié) 療管制度—、療質(zhì)量 制2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期 疑難病例討論 制度門診 負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度值班 制度請(qǐng)示報(bào) 規(guī) 并認(rèn)真作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提 7、各科結(jié)合實(shí)際，每年對(duì)規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進(jìn) 改進(jìn) 2刻領(lǐng)會(huì)《精神悉有關(guān)律律意識(shí)識(shí)我保護(hù)意識(shí)自覺位職責(zé)識(shí)，牢固樹立一的觀點(diǎn)。3。險(xiǎn)險(xiǎn)識(shí)效調(diào)動(dòng) 員積極性責(zé)任心，促進(jìn)科采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，警鐘長(zhǎng)鳴，在保逐步 完質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、期組織檢查，及 將檢查情況反饋位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)心（，，服務(wù)。。6三基三嚴(yán)技術(shù)質(zhì)量。業(yè)務(wù)訓(xùn)，重點(diǎn)是三基三嚴(yán)訓(xùn)，即基本知、基本理、基本技；肅的態(tài)度、格的要求，密的方法；加強(qiáng)臨床力的培不高護(hù) 7病情告，醫(yī)患糾紛。和療關(guān)系，應(yīng)盡可將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及其它應(yīng)告容告護(hù)加強(qiáng)溝通，以減少醫(yī)患糾紛。、加強(qiáng)病房巡視，防范未然患者在病態(tài)支配下缺乏主觀主訴以溝通和表達(dá)實(shí)際、真切的感受，往往要靠醫(yī)觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。特患者 ”為更具有隱蔽性和主觀故意，過加強(qiáng)病房巡視，注意患 藥情況，加強(qiáng)患者外送、外動(dòng)隱9 視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)療文件 醫(yī)護(hù) 員床思維的憑證， 診療過程中的原始記錄，有強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中 進(jìn) 鑒定、醫(yī) 安防范措對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，1、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字《住院知情同意書》的簽 實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患醫(yī) 要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。的危險(xiǎn)，但決不是容忍發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭 的簽字，在治療o(wú)臨床醫(yī)生在選擇治的同時(shí)，要對(duì)家屬講利弊，充分征求 1、加強(qiáng) 能 部門深臨床一 的 檢、 協(xié)和 監(jiān)作 。院能部要 經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度實(shí)情 ，了解 科室作中 在的題和 安全患， 現(xiàn)場(chǎng)協(xié)解決 醫(yī) 務(wù)、護(hù)理 要 掌握臨床科室療 動(dòng)的情 ， 時(shí)發(fā) 和 解醫(yī)療糾紛的 頭和 隱患，要 改變過去單的 檢和發(fā)生醫(yī)療糾紛 管理 法， 采取臨一 時(shí)發(fā) 立即理 醫(yī)療、 12 嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量 考。醫(yī) 務(wù)、護(hù)理強(qiáng)療。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)床質(zhì)量發(fā)?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有 關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在 退回 關(guān)規(guī)定10、嚴(yán)格執(zhí)血型 定、 血液入 、 輸 相關(guān) 科必須 、間質(zhì)控 床聯(lián)系 ，避免因缺 強(qiáng)進(jìn)修 理，嚴(yán)格執(zhí)進(jìn)修 帶教 15、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)。171、各科室必須建立差錯(cuò)、事故登記制度，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)、事故一 內(nèi) 4、發(fā)生差錯(cuò)后，科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行清理核實(shí)，于24 一 范2。重 院管理制 結(jié)算憑 清點(diǎn) 4清整 位用物，銷各種卡片 終末、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應(yīng)加以o如說服無(wú)效，應(yīng)由主管醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明動(dòng)出院，有患者或 *、病歷書寫質(zhì)量檢查制度、病歷的書寫必須及時(shí)、完整、屬實(shí)應(yīng)使用鋼寫，字跡清楚，措辭通順、簡(jiǎn)練，段落分明，注上明確的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，得涂改、補(bǔ)貼及 4住院病歷要 1一年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址（或住、主家者月查、查、查、查、斷等，。2入院后244343嚴(yán)重三防（防外逃的患者5天記一 （6）轉(zhuǎn)經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院錄，科主任或主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任（8） 9）院期間的治醫(yī)生書 歷摘死亡時(shí)間、，由細(xì) 錄 。（10） （要 由 寫、 應(yīng) 主 、 病 、 生 活 、經(jīng) 系檢查 主要的 陰性癥、診斷（ 診）及治療、處理意 （（

（4）必須載 6 8 按《江蘇省住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）， 48小時(shí)內(nèi)完成況進(jìn)行考核，對(duì)檢查中存在問題，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相扣分外，責(zé)成科 5-6份存檔病歷，將病歷量 （1 《準(zhǔn)》 《評(píng)表 的要求進(jìn)行分 每份病歷評(píng)≥（1任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部任 （2）患者突然死亡，除 囑及有關(guān)亡 （3）不 十、醫(yī) 囑制度 囑一 入院2 轉(zhuǎn)和整理 ，不 得改， 或撤銷，應(yīng) 用紅筆寫“取字樣并簽， 一 o 搶救或手中 得下達(dá)口 查 藥 囑一般只可行， 及時(shí)補(bǔ)含 者的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng) 醫(yī) 注 3非急診急癥檢查的腦電圖、B超、胸片、TCD、彩超等原則上應(yīng)在醫(yī)囑第二天完成檢查，特殊情況（如患者不合作）不能及時(shí)檢查時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，并在4班醫(yī)生通知檢驗(yàn)科或特檢科回院檢查。本院無(wú)條件做的必要的十二、各級(jí)醫(yī)療人去 向報(bào)告度 經(jīng)長(zhǎng)批準(zhǔn) ，并向主任 請(qǐng) 門 事 長(zhǎng) 門 請(qǐng) 假。 治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）出學(xué)習(xí) 參觀 開會(huì) 首先 向主任 報(bào)告，同意后由主任 報(bào)醫(yī)務(wù)批準(zhǔn) 到關(guān)部門 手續(xù) 系 室 門 工 十（一） 于 論 料) （二） 討論報(bào)告及相關(guān)資送 （三知 同程 施（四）1、對(duì)于新的有創(chuàng)操作，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對(duì)其效果、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 25十 染處理原則、特種感染處理原則、防止差事故 制度安全 制度藥品物品器械管 理制度值班 制等 保持 內(nèi)整潔 。入 手術(shù)時(shí)，必 2，不遵守手術(shù)室工作制度者，。3同意，3上需科批準(zhǔn)觀受導(dǎo)任意4。手套器材氣汽設(shè)備保證手術(shù)常進(jìn)行。手術(shù)室般，5士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時(shí)處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進(jìn)行清結(jié)和檢查工作并歸還原處。節(jié)假日班術(shù) 。（ 、手術(shù)通知單須手術(shù)前一天下午1：00 8、手術(shù)室按時(shí)接收手術(shù)患者，并核對(duì)患者姓名、年齡、床位、診斷 錯(cuò) 穿 入 室 。員 離 出 向 或 請(qǐng) 得 意 好 開 出 衣 帽 鞋 護(hù)一切器 ， 長(zhǎng) 情 儀 期養(yǎng) 。 ，一律不 13建立 用手術(shù)器 ，準(zhǔn)備器械時(shí)卡 進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查能 或 效 期 。 o 十五 、麻醉科工制度 期 查。 清 械 使 械必 定期嚴(yán)消 ，定期 ，及補(bǔ) 麻醉急 。麻醉機(jī)監(jiān) 10、值班人必須 堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備參急診 * 、麻醉 詳細(xì) 檢查患者了解思想 術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。 3常情況，及時(shí)與手術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人 的患者，麻醉師應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注 項(xiàng) 應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄。遇有并發(fā)癥向上級(jí)匯報(bào)有嚴(yán)重并發(fā)癥者隨訪不少于3天 7* 溝 制 廣大 護(hù)人員的身利 醫(yī) 安全化解 矛 從深層次 （ 助病初步診斷診治療合入院的可收治療。診醫(yī)通，征求患者或家屬的意見，爭(zhēng)取他們對(duì)各種醫(yī)療處置的理解，并將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上（2）病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通；患者的首次病程記錄，應(yīng)于8；急診患者入院，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作2小時(shí)入院的患者均需簽注入院知情同意書（3） 3天內(nèi)3 人員 應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治 （4）內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的 時(shí)溝通，有 檢查及有風(fēng)處置 的溝通， 治療方案時(shí)的溝通 藥品使用的溝通 發(fā) 者治療時(shí)的溝通，急、 、重 患者 疾病的轉(zhuǎn)的及時(shí)溝通， 特檢查 和治療時(shí)的溝通， 輸血溝通以及醫(yī) 患者 保錄以 的診療目或 （5）患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家 明確說患者院時(shí)的診療情 3醫(yī)患溝通的內(nèi)（1） 確診斷； 、診斷 據(jù)； 鑒診斷； 行治療方案 供 重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重 果 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以 后患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管士必 對(duì)患者的診斷情況、主要手段 等情況進(jìn)經(jīng)常 、一步流。院12，應(yīng)向患者或醫(yī)院科室概況和住須知，安慰患臥休息，把溝內(nèi)記 理記上。溝通地點(diǎn)在患者旁或醫(yī)護(hù)人員辦室容次性。雜差級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通同時(shí)要根據(jù)患者，。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士)共同與家屬進(jìn)行正式對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組 長(zhǎng)提出，科主任主持召開全科會(huì)院內(nèi)會(huì)診或院外會(huì)診，由醫(yī)療組長(zhǎng)、 科主任共同與或家屬溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者明， 意， 。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者 。（3）對(duì)帶有共性的常見病、 病 季性疾病等，任、護(hù)士 責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集 家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通 該 發(fā) 發(fā)、 、 及診 過中 的情況等 回提 。 房 織 1科 錄 通 可 員 。（4出 訪溝 登門拜訪的方式進(jìn)行溝，并在出院患者 做記錄。 了患者出院后的 和對(duì)出院后 休等情況的 延的關(guān) 懷務(wù)有于 進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù) （1）溝 、預(yù) 防主的溝通 在醫(yī)療 活動(dòng)過中， ②、變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，③ 書面通 對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊查 傷人、毀物行為或傾向的患者進(jìn)行屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、，應(yīng)當(dāng)采用書面 ④、集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示 ⑤、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前 ，醫(yī) 護(hù)之間，護(hù) 護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由醫(yī)師對(duì)家屬 者 屬 不 任 的 物 照解溝通：醫(yī)護(hù)人 可以用人體 剖圖物本對(duì) 照解溝通， 增患者或家屬的 感認(rèn)識(shí)， 者或家屬對(duì)診療程的理與 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng) 現(xiàn)尊 耐 的、同情患 、一 多患者或家屬 盡讓患者或家屬 ② 二個(gè)掌 掌病情、檢 結(jié)果治療情 ；掌患醫(yī) 用 ③、 教育程、情 ④ 四避免：避 激 的 、語(yǔ)調(diào)、句避免 刻意變對(duì) 觀點(diǎn)避免 過多用對(duì) 程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或?qū)傩彰?，以及溝通的?shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷必須有4。 十 同 檢查，及時(shí) 院 治 12、嚴(yán)防醫(yī)院感染，注意隔離消毒，注射室、換藥室、觀察室等要 14十九 二十、患投訴 理 制度 和渠道，加快投訴的處理速度，設(shè)立患者投訴處理登記本，在門診部公 2對(duì)來(lái)訪者要熱情接待、耐心聽取來(lái)訪者反映的問題、意見、建議和要求，認(rèn)真做好記錄，細(xì)心解釋，并按規(guī)定的投訴處理程序辦理,及時(shí)向分管副院長(zhǎng)反 見，及 3、辦公室要認(rèn)真做好投訴意見的信息收集、分析、整理和綜合工作 組 調(diào)協(xié) 部門認(rèn)真調(diào)核 ， 調(diào)核 解決或在15個(gè) 當(dāng) 長(zhǎng)。對(duì)上 辦的投訴事項(xiàng)應(yīng) 按要求 辦結(jié)，并及 辦 的辦理結(jié)果記錄要在15個(gè) 處理，得推諉 敷衍 拖延 。辦理投訴的工人員與 人直接利害系的，應(yīng)當(dāng) 二十一3制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病1得患者信息時(shí)間、場(chǎng)所、方式和途徑；醫(yī)院應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者列準(zhǔn)、依據(jù)。2開，由申請(qǐng)人向患者解釋。二十 情 炎、猩紅熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、流行性和 、吸病絳蟲 病包蟲 病、麻風(fēng)病、流行感冒 、流行腮腺 炎風(fēng)診除霍 3、報(bào)要 ：傳染病防治法規(guī)定 發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的鼠疫、霍 ） 在6 患者報(bào)卡于12 4、各臨床醫(yī)生要悉傳染病防治法有關(guān)規(guī)定，記傳染病分及各傳染病主要種的診原則，止漏診誤診對(duì)自己不能確診的疑難危重患者，應(yīng)上級(jí)醫(yī)會(huì)或上報(bào)務(wù)科，有關(guān)控門會(huì)處理 二十療服務(wù)質(zhì)量管理工作，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人 醫(yī)療事爭(zhēng)議 及時(shí)行討 及總結(jié)經(jīng) 、 二四 、案 質(zhì)量管理工作制度 的管理工作密 5 1-2次會(huì)議，分析討論病案質(zhì)量，及時(shí)通報(bào)全院，也可 3、合理計(jì)劃和調(diào)配 護(hù)理人員做 護(hù)任 量的基平，加強(qiáng) 對(duì)士長(zhǎng) 分發(fā)揮士長(zhǎng) 負(fù) 訓(xùn) 識(shí) 習(xí) 作 術(shù)訓(xùn)練 和定考核 。展教育 舉辦短 學(xué)習(xí)班 加強(qiáng) 護(hù)理工作的科研和技革新活 求。對(duì)患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積 創(chuàng) 10、掌握全院護(hù)理人員工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作 （一） 、 辱 漏 私 所 仁 服 。 廉 直 法 老 是 任 私 拒 受 贈(zèng) 。 答復(fù) 避免因語(yǔ)言不慎 成誤 解。于難以醫(yī) 文明語(yǔ)言規(guī)范，嚴(yán)禁在病房?jī)?nèi)大聲喧嘩，在患者亡故時(shí)要表情嚴(yán)肅，對(duì) 9 禮儀要求：淡妝上崗 電話：接電話時(shí)要說：您好”“問您找誰(shuí)，并且要熱情為 問路：不論在醫(yī)院的任何地點(diǎn)，只要穿著工作服，遇到有人問路， 內(nèi)發(fā)卡 后面 ，能別前面 發(fā)卡 應(yīng)淺色 ，不黑色 小合適 除特殊工作 ：干凈、整潔配 盡量避 藥液 在護(hù)士服上 5、要佩帶胸 （三） 大 使言 。1接電話與打電話時(shí)應(yīng)與對(duì)方先問好，如您好，語(yǔ)言要關(guān) “ ， 別 ） 服紀(jì) 人所記錄 范保證 嚴(yán)肅 完性 用工作便，以權(quán)私 三、 人崗前培訓(xùn)管理 畢業(yè)后一年抓好三基（即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能）與臨床實(shí)踐相結(jié)合。工作中要求了解各科工作職責(zé)與程序，熟練掌握基礎(chǔ) 3護(hù)士畢業(yè)后第一年為試用期，須加強(qiáng)臨床護(hù)理實(shí)踐，以臨床護(hù) 4一年內(nèi)完成護(hù)理病歷10份，每份由所在病室護(hù)士長(zhǎng)評(píng)議考核 質(zhì) 身 素質(zhì) ）。工時(shí) ，儀表端莊 態(tài) 度 ，工認(rèn)真 遵守勞動(dòng) 律 揮 敬 師 奮 學(xué) 四 組織 次 房 房 象 癥救 例 疑 癥 殊 例 。4五、護(hù)理三基 人年有考試、考核成績(jī)。未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)分者，一進(jìn)資 無(wú) 證 許 證 的新 七、護(hù)理量 2 7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng) 1、每季度召開一次全體護(hù)士大會(huì)，進(jìn)行季度工作總結(jié)，部署下季度 2、每周召開一查情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，指出存在問題，研究改進(jìn)措施，布置新的工作任務(wù)， 護(hù)士傳達(dá)會(huì)議神和排工作計(jì)劃，進(jìn)行護(hù)教學(xué)提問等。*管理制度 實(shí) 5、體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單（）（一般、危重） 3個(gè)月，以備查閱 1－2次，做好質(zhì) 十1 遇 技 上 困難 及 時(shí)對(duì) 病共 有的問題提 交護(hù)理在 護(hù)士會(huì)決 。 按檢項(xiàng)目進(jìn) 發(fā)現(xiàn)問則詳細(xì) 關(guān)欄 準(zhǔn)給予打分 士所屬 在交班時(shí)向全人員傳達(dá) 檢情況 十一節(jié)假 護(hù)督 督 導(dǎo)制度5十護(hù)理人員緊急替代制度、因工作繁忙而人員緊缺時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)在本科內(nèi)進(jìn)配，及時(shí)替代。、若本科內(nèi)不能決，由護(hù)士 院配，及時(shí)替3所調(diào) 一定的工作力， 有疑難作不能 成時(shí)，要 立即護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理部匯 ，及時(shí) 成工 作任務(wù)。 、護(hù)理人 假制 斷 護(hù)理部任休 主 有病或事，須 醫(yī)院請(qǐng)，經(jīng) 同后， 4因 原因能 班者 須接 前2時(shí)交假以5 時(shí)

30鐘，超 不超

事假十四、五個(gè)到位 難有幫、出院有人送。服務(wù)過程中要突出以人為本、滿意服務(wù)的服 務(wù)理念。 則 落實(shí)規(guī)章制度要嚴(yán)格要求，嚴(yán)格管理項(xiàng) 立 班 醫(yī)囑故差錯(cuò)缺點(diǎn)上報(bào)傷告血廢物一用醫(yī)療器械銷毀救儀器設(shè)備消毒滅菌 十3、保持病區(qū)安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到四輕（走路 。病區(qū) 工 鞋 進(jìn) 菌 時(shí) 罩 如有遺 ， 明原 規(guī) 理。理人 10 護(hù)人 期間 守 位認(rèn)真 責(zé)，不在公室聊 向患宣傳 普知識(shí) 理護(hù)理生活 ，指導(dǎo)患者及家屬守 1、節(jié)約水電，按時(shí)熄燈，洗刷后及時(shí)關(guān)水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水、長(zhǎng)明燈*七、搶救工作制度4密切觀察病情化 保持呼吸道和各種管道暢 結(jié)束6 *、 制 理根據(jù)病情 定及 醫(yī)生 護(hù) 理等。 級(jí)分 為特護(hù) 、 、 、 Ⅲ護(hù) ， 作 出統(tǒng)一標(biāo)記 （一）特 一覽 （一）特 專4情 藥患者的生命體征變化，并作好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保水、 （二）Ⅰ1 Ⅱ理1、病情依據(jù) 子癇。2、護(hù)理要求 小時(shí)巡視 （四）Ш1 十九、護(hù)理交接班 時(shí)交接班，接班者前15 交報(bào) 詳細(xì) 接班共同 做工作方 離去 必須好交報(bào)告 者搶救 手術(shù)后有特殊檢 查處理、病變化 思想 波動(dòng) 精神藥 品搶救藥 二十 、護(hù)理人執(zhí)行 囑制度 3、醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，并嚴(yán)格三查七對(duì)一注意 一4、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，應(yīng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批不符合要 5毒性藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)。靜脈給藥檢查有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂 。 完畢，瓶（袋）內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理 二十一、護(hù)理查房制 業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）：護(hù)部組織 選擇典型 科室做好準(zhǔn)備 ，基礎(chǔ) 護(hù)理?？? 作新技術(shù) 開展況等 二十二患者健康 育 制度（一） 12356（二）13456（三）125二十 3、無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。敷料罐、持物鉗要定期滅菌與更換消毒液，注射時(shí)做到一人一針一一用58未經(jīng)消毒的物品不許帶出病房，也不得給他人使用，患者用過的被服應(yīng)消。1011、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣整潔并戴口罩 12、治療室與換藥室應(yīng) 通風(fēng)換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗， 1次， 1次 15、換車上 二四、護(hù)理安全制度與防范措（）管理制度、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作， 4對(duì) 迷 癱瘓患者及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理必要時(shí)加檔 管理 及 ”及時(shí)檢查、及 維、及補(bǔ)） 搶救器做好 用保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。8、做好安防 器材保 水、電、 加強(qiáng)管理保 不水 電 ，如 二）監(jiān)控措 理二）監(jiān)控措 理 用過程 ）告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽，氧管道 防 防圍禁煙火和易燃品，并 盡2防燙傷。需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接 人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度50℃以內(nèi) （三） 3煩躁患者給束帶 定注意松緊 度觀 肢血 、 等變化 二十五 、護(hù)差錯(cuò) 事故報(bào)告 制度 的 過 原 果 檢 結(jié)2故作3、發(fā)生差錯(cuò)故時(shí)，任者要立向護(hù)士長(zhǎng)告。護(hù)士在24內(nèi)頭或電話報(bào)告護(hù)部，大事故立即報(bào)告護(hù)部科主任差錯(cuò)事故任者，在天提交書檢查料 的二十（一） 理住院續(xù)，送 按 動(dòng) 外 間 變 他 外 律 責(zé) （二） 57（三） 歷，注銷各種治療、護(hù)理，取下一覽表登記卡、床卡、攜帶病歷、X線 門2、一般患者轉(zhuǎn)運(yùn)須有護(hù)士或醫(yī)院內(nèi)其他人 先 責(zé) 在 該 。 引流 管妥善固 定各種管道確保 能在 持平 、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的醫(yī)護(hù)人員要具有一定的臨床經(jīng)，轉(zhuǎn)運(yùn)中（ 檢 、轉(zhuǎn)運(yùn)過程，患者一旦出現(xiàn)意外情，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器 23 食用 生 飲食二護(hù)制 視 2人， 視串病房，不得自帶床、躺椅等，保持病房安靜和清潔衛(wèi)生；遵守醫(yī)院作息 1人，特殊情況（如手、 1、陪護(hù)如 違院規(guī)或 影醫(yī)院治安、 者，可 三、住院患者外出管 制度 ”二， 并記在護(hù) 理記錄內(nèi)。外出 間如 生病情 其意外 一律由 果一律由 三十一1 4、注射藥物須兩人核對(duì)；靜脈用藥應(yīng)在藥瓶上注明患者姓名、床 7 三二 、病房品管 理制度 負(fù)責(zé) 妥善 各班 真交接 用將空 。 。 掌。 三十 對(duì)， 物品周 對(duì)， ，半 與保部門總 對(duì) 類物品的性能注意 保養(yǎng)，防生銹 霉?fàn)€ 蟲蛀等 三十 物品器械管理制度、值班制等 ，持 內(nèi) 潔 。入 手術(shù)室時(shí)，必穿戴 鞋 帽 罩 。2、 必須 、 喧 ，不遵守手術(shù)室工作制 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，3人報(bào) 務(wù) 批準(zhǔn) 見習(xí)和參觀 者，應(yīng)受 室醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo) ，不任游 及 入 。術(shù)全套器材，電氣和蒸汽設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。室方可辦理暫借手續(xù)。麻醉藥品有明顯標(biāo)志，專人保管，按醫(yī)囑并經(jīng)過仔。5（ 須手術(shù)前一天 以便準(zhǔn)備

00經(jīng)科主任 8收者對(duì)患者姓名齡斷、要穿患者9。 護(hù)一切器 。一 外， 14建 常用手術(shù)器 ，準(zhǔn)備器械時(shí)卡 進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)查器 能 或 效 期 。 三十六、監(jiān)護(hù)（搶救） 三十。 罩。嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū) 三八 換 藥室工作制度換 者 面 處 料 所 換 應(yīng)齊 線 亮 少 入 。 2次，地面保持無(wú)血跡、膿跡，污敷料及 2次，每月空氣 1次，進(jìn)行監(jiān)測(cè) 引 管 10、嚴(yán)區(qū) 潔 潔區(qū) 污 ， 物不得放，每 消 1次， 1次，消毒液每日換 1次對(duì) 三十九 門診注射 室的工作制度1者。2。3、注射室內(nèi)應(yīng)保持整潔衛(wèi)生，空氣流通，光線充足。每日21 5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和門診三查五對(duì)制度(三查：查批 周 消毒1次， ，以搶救 消毒2次并及 消毒1次四十 、無(wú)菌操原則 鼻 最 一 性 布 應(yīng)6 8縫 寬 ，長(zhǎng) 1 長(zhǎng) 下 布 應(yīng)8小 更 潮 細(xì) 透 更 手 甲3中 ， 中 。 、7或 應(yīng)。菌而 被污染的區(qū)域稱無(wú)菌區(qū)，如已鋪了的無(wú)菌盤內(nèi)面，已消毒的手術(shù)野和 5物品時(shí)，應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)；取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌物鉗；手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可垮菌區(qū)，手不可接觸無(wú)菌物。避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳噴嚏。。6一只供位。一次四一、操作 度 、 行 對(duì) ” 。 菌 2 四十、 門診導(dǎo)醫(yī)作 制度 規(guī)范，提高服務(wù)意識(shí)。儀表端莊，衣著整潔，佩帶彩帶，樹立良好的導(dǎo)醫(yī) 形象 7民椅傘量體溫壓等，同年老弱殘費(fèi)、取要時(shí)全同對(duì)用擔(dān)架抬來(lái)協(xié)助送急診理。 。 四十三 、護(hù)風(fēng)險(xiǎn)安全防 措施

七 1 如出護(hù) 錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室及護(hù)理部， 得瞞， 病歷1、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢 證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員1 置，熟練掌各種 法。按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老弱、術(shù)、特 1 關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī) 物，并期 ，過期包 損 濕 染 現(xiàn)象生1、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感，給患者帶來(lái)害 止各種 外生1、對(duì)專科開展的新項(xiàng)目及新技 及時(shí)制定護(hù)理，以使護(hù)理人員夠遵 四十52 ） 皮膚壓傷登記報(bào) 3 5四十八、皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 1、褥瘡分期紅 。 Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及 組織壞 患 轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚問 護(hù)士及護(hù) 確認(rèn)上報(bào)填 1周內(nèi)出院不加嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：1。~院后患者出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的 ⅡⅢⅣ四、難免褥瘡登記匯報(bào)制度難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要 器功能衰 昏等 偏、高位 骨盆骨、生 定等 齡（70歲）、白白 小于30g/ 5項(xiàng) 一

24小時(shí) 五十生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理 （（

（ （4） 條例 》定處理。 五十一危重 。 要 ”，然 五十1、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的患者，護(hù)理工作要責(zé)任到 、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的、年齡、診斷手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、要的化驗(yàn)值、心 狀況等9保證各種管道暢通并妥善定 避免床 傷 ，1、采取相應(yīng)措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行患者意外登記、上報(bào)、記錄制1、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器。1、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案13做各種操作前后要注意手 五十、護(hù)理 業(yè)務(wù)培訓(xùn)與三基考制度 相 科的新理論 新識(shí) 針本 主要是重 搶救病例、 疑癥和 殊病例。 員知識(shí)新 提技 平意識(shí) 思想育 、定對(duì)各級(jí)各類 護(hù)人員的 目標(biāo)，定期 之標(biāo)。7、將考核成績(jī)記入技術(shù)檔案，主管護(hù)師以下職稱者（含主管護(hù)師）人每年有考試、考核成績(jī)。未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)分者，一次補(bǔ)考不及格者取消評(píng)選先 進(jìn)資格 1、工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換 3、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，采用由污到 步 清潔。傳 病患 者過 的物品必經(jīng)高效 毒劑 毒后再交給 供應(yīng) 室 。 檔。 10、 下收 工作服 動(dòng)熱 臨 第一 區(qū)辦公生活區(qū)嚴(yán)格劃分。路線采取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行，各區(qū)人 隨。、工作人員必須著裝整，換鞋入，按要求洗，必要時(shí)著防護(hù)服 回 的。科室 后 械 燒 觸 。5 生物監(jiān)測(cè)次，月 菌養(yǎng)，有錄 1列左出、上進(jìn)下3、發(fā)放時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)，按著先消先發(fā)、后消后發(fā)則，準(zhǔn)確發(fā)放 1小。8 根據(jù)各房間的工作性質(zhì)與房間大小的不同點(diǎn)， 確、無(wú)菌室人員應(yīng)菌，室內(nèi)菌無(wú)L1。 洗間 洗滌，工作完 將 外洗刷凈，清 濾口物 500mg/L含氯 2小 行一次全 下收下制

”

4、穿刺包與治療包等用后，由使用科室護(hù)士初步，各種消毒盒 7、如在下收下送中供應(yīng)室與醫(yī)療科室發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，由雙方護(hù)士長(zhǎng)著相互 、供應(yīng) 安全制、消毒供應(yīng) 心全體 人員必須 安全第

意識(shí)、 防爆知， 能正使用 滅器 。各班下班前 必關(guān)閉水電、氣 備 關(guān) 的械及 性的氣、 好職業(yè) 護(hù)，比如穿帶隔離衣、口罩、手套、護(hù)目鏡等。處理破損玻璃器皿、利 械 手 ，以 刺傷。清 機(jī) 理機(jī) 各 均應(yīng)嚴(yán)格 操作 程 ，好日 ， 事 菌 持證崗 格證 器由 求， 關(guān)嚴(yán)柜門， 止氣 泄露。取放物品時(shí)應(yīng)戴口罩手套，不論滿的或空的氣體均應(yīng) 門放置， 班交接 和請(qǐng)求助， 當(dāng) 勢(shì) 區(qū)域禁止煙 源 持 防道1 561、回收物品時(shí), 規(guī)格、數(shù)量、性能、 度、包裝 的 度、完整性、使用的合理 指示膠 )、滅日期 、效期 方簽 正 ，包體 、重量、 性否 合 搶包手 4、消毒滅菌與質(zhì) 查載方法 ，查滅方式 。鍋 ： 查力 ，溫 度，查時(shí)間，濃度。 期 6、物資入庫(kù)必須查對(duì)廠家批號(hào)，查品名，查規(guī)格，查數(shù)量，查質(zhì) 一 檢驗(yàn)科工作制1持以患者為中心，提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。申報(bào)科研課題，開展方法 究，不斷增加檢驗(yàn)新項(xiàng)目，積極開展檢驗(yàn)繼續(xù)教育，提高全員素質(zhì)。密 臨。的注意事項(xiàng)。對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本，不得接收，并說明原因和采 分冊(cè)） 》優(yōu)選 操手冊(cè) 批準(zhǔn)執(zhí) 行定期69二、標(biāo)本采集、驗(yàn)收、核對(duì) 3、采與 送標(biāo) 防止交叉感 注意勿 標(biāo) 容外 及聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)及 患者姓名 ，標(biāo)本聯(lián)無(wú)誤 ，收集標(biāo)本符合 、標(biāo)本管理 為了 護(hù)患者 和務(wù)人 員合法權(quán)益 防止 避免療事故 嚴(yán)格對(duì)各樣本的查對(duì)和雙簽度， 對(duì)病房各樣本及時(shí)進(jìn)行收， 不符合要求的樣本一律退回，做到書面記錄。每天早上統(tǒng)一由護(hù)士集中送 檢的血樣本，其他時(shí)間送檢的樣由實(shí)驗(yàn)室隨時(shí)驗(yàn)收，包括由本科采集的 進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的樣本在進(jìn)行唯一編號(hào)，或離心前，工人員應(yīng)再次認(rèn)真查對(duì)姓名，聯(lián)號(hào)，住院號(hào)，病區(qū)床項(xiàng)目等對(duì)不符合要求者應(yīng)作記錄，，對(duì)書寫不清楚的申請(qǐng)單，當(dāng)事者及時(shí)與病房聯(lián)系（可電話），明確受檢者年齡，病區(qū)，床號(hào)和檢驗(yàn)按唯標(biāo)本，律由再由送測(cè)，回報(bào)告單要5 不檢測(cè)的項(xiàng)目和 超規(guī)時(shí)間的樣本，要隨時(shí) 記和交，以免 檢、 遺和延誤檢驗(yàn)，對(duì) 沒有記的實(shí)驗(yàn)室和當(dāng)事者，一 但發(fā)現(xiàn)有樣本 對(duì)檢測(cè)驗(yàn)報(bào)告結(jié)果的各種血樣本（疫血清、常規(guī)等，一位，作。7樣 由要求，處。檢驗(yàn)科每作人員，要，做到真正，以 制，并制定有關(guān)措施。對(duì)室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每月有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對(duì)失控 有。 系，對(duì)標(biāo)本的采集、運(yùn)送、保存等納入嚴(yán)格的管理之中。簽收。7（一醫(yī) 安1、要嚴(yán)格執(zhí)醫(yī) 管理 、法規(guī)醫(yī) 安醫(yī) 管理規(guī)定醫(yī) 管理3、 查找原因 ，取 措施盡 減少損 失。同時(shí)報(bào)告科室安醫(yī)療 專員， 記錄里發(fā)生的差錯(cuò)或醫(yī)療事故爭(zhēng)議事件和醫(yī)療安全隱患事件，總結(jié)分析不安 （二） 、儀器理制1、各儀建立檔 統(tǒng)一 內(nèi)容包 儀編 名 、牌型 3、各 實(shí)驗(yàn) 建 儀器操作 ，使用時(shí) 照程 儀器定期 養(yǎng)維護(hù) 維修 。儀器要明顯 儀器使說明書 要求，使配套校準(zhǔn) 進(jìn)行定期校準(zhǔn) 外來(lái)軟盤、U盤及移動(dòng)硬盤，時(shí)刻注意網(wǎng)絡(luò)安全。11七、檢測(cè)試劑管理 1、試劑的購(gòu)入要根據(jù)實(shí)際所需，填寫試劑購(gòu)買申 數(shù)2的實(shí)際用量。量、生產(chǎn)、日2務(wù)科購(gòu)買。3、試劑購(gòu)后裝等收合后庫(kù)，并做好庫(kù)登記記表格，包括品名廠家、庫(kù)日余量 5、試劑的保管應(yīng)嚴(yán)按照 求存放 證有效 效地 的 差 報(bào) 院 章 管 相 罰 。3、一 好處理工作。對(duì)當(dāng)事人應(yīng)填書面材料 匯報(bào) 要真 、虛 并 * 進(jìn) 作操作臺(tái)地面每日用消毒液擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，每周大掃除次。4。 10凡是肝炎患 黃 的血標(biāo)本都視為肝 11、實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)如 取標(biāo)本，心振蕩 ，應(yīng)嚴(yán) 操規(guī) ， * 提高 SOP文件執(zhí)行、操3 5 8 科管理—、 科工作制 項(xiàng)X線 3、X線斷 寫 切 確 或 斷 經(jīng) 班 簽 4、X線照都 片手續(xù) 院內(nèi)借片由經(jīng)治 醫(yī)簽名負(fù)責(zé) 院外借片 交納一 押金 ，保證歸還 6 X線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期行二、放射科接診登記制 X線號(hào)、記帳 X線診 報(bào)告書 X線 X線號(hào) X線 清， 允許涂改和 減文， 有 別 內(nèi) 一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、攝影日期、X線號(hào)2敘述部分：是在全面觀察的基礎(chǔ)上，按照一定的順序描寫X 征象，必要時(shí)解釋其X線病理基礎(chǔ)。對(duì)病變大小的描述要盡量準(zhǔn)確、數(shù)字化 X線表現(xiàn)結(jié)合臨床資料綜合分析后作出的診斷意見或印象。診斷意見應(yīng)包括病因、病解、病生診斷等方 四醫(yī)療儀器 制 情況 維護(hù)保養(yǎng) 立使 保養(yǎng)登記本 無(wú)關(guān)人員不得任 意機(jī)使 生障應(yīng) 后方可繼使 ，不得私自動(dòng) 相關(guān)設(shè) 不得 下 或傳各類軟 不得私自刪拷 更改 序 生 養(yǎng)、檢查，無(wú)關(guān)人員不得任意上機(jī)使用。如管理人員工作調(diào)動(dòng)，應(yīng)及 關(guān)設(shè)備，不非 載 類軟 ，不私自 除拷 12亂動(dòng)機(jī)器）。516 一、科室麻醉，精神藥品管理制、為規(guī)范醫(yī)院臨床科室的麻醉、精神藥品申、保管、退回和銷毀， （ 、精神藥品基時(shí) （ 情況，有具備麻醉、精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具用處方，向藥房領(lǐng)回補(bǔ) 充。（3）加，專 人管。第 （1《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī) （2）護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查麻醉藥品、精神藥品的有效期、質(zhì)量及數(shù)情 3-6個(gè)月內(nèi)）藥品與藥房更。（3） （5）一 二、西藥房工作制1調(diào)劑人員要根據(jù)本院醫(yī)師正式處方調(diào)配藥 非本院處方不予調(diào)。院處方未經(jīng)住院藥房同意不得調(diào)配。不得 私自 或意外藥品，更 得 。 責(zé)工作質(zhì)量， 確用藥 安有效。作時(shí) 整齊，作 “對(duì)制 、用量及 瓶上，方 調(diào)配， 方及 搶用藥 保證隨到配。嚴(yán)格執(zhí)行 核制度， 計(jì)配方，發(fā)藥 只限有效期內(nèi)的注射劑和原包裝的藥品，其藥品名稱及含量、規(guī)格清楚，內(nèi)袋上，分裝人員必須詳細(xì)復(fù)核并做好記錄。調(diào)配用具要定位放置，用后放。量，補(bǔ)充藥品時(shí)，必須經(jīng)另一人核對(duì)方可裝瓶（斗）。8、藥品應(yīng)定位限量、分類保管，定期檢查藥品防止變質(zhì)、過期失效 對(duì)麻醉藥品、毒藥、精神藥品及貴重藥品，值班人員要認(rèn)真盤點(diǎn)清楚，發(fā)現(xiàn)問題。10新知紹工，積存 11、調(diào)配般過7 12設(shè) 負(fù)責(zé) 領(lǐng)、保管報(bào) 。定期向藥庫(kù)領(lǐng)藥， 及收和 13藥劑人員調(diào)配14作離開假能擅自脫崗若下班時(shí)應(yīng)向值班人員交待清楚15作煙嘩鬧等工作人可不得入內(nèi)。責(zé)務(wù)登記簿。16、認(rèn)真搞好安全保衛(wèi)工作，下班前搞好交接班工作。。 開處方的醫(yī)師聯(lián)系，修改后方可調(diào)配。霉變、品名不清的藥材嚴(yán)禁 出 間 崗 假 崗 內(nèi) 吸煙 喧嘩 打鬧 會(huì)客等 非 工作人未 許 可得入內(nèi) 值班人員負(fù) 務(wù) 建 崗 簿 。 。定期檢四 3品統(tǒng)掛牌警示，保管員開調(diào)撥單時(shí)應(yīng)分清效期遠(yuǎn)近效期近的先開 10天的藥品開出《貨位調(diào)整單》將其從 、藥品 后養(yǎng)護(hù)員每月 進(jìn)養(yǎng)護(hù) 檢，對(duì)近期藥品作重養(yǎng)護(hù)， 觀質(zhì)量外要 1、及 理過期失效 杜過期失效藥 凡在3個(gè) 于3或 3瓶 總數(shù)少于1瓶 、藥品驗(yàn)收管理 50件含 50件以 2件；50以袋）的按實(shí)數(shù)驗(yàn)收；10-100盒（瓶、袋）的按5%抽樣驗(yàn)收。驗(yàn)收完畢后應(yīng) 恢復(fù)原狀。特殊、貴重藥品，應(yīng)逐件驗(yàn) 照實(shí)物，逐批進(jìn)行品名、規(guī)格（型號(hào)）、生產(chǎn)廠商、批號(hào)、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、數(shù)量的核對(duì)。對(duì)貨單不符、質(zhì)量異常、包裝不牢固、標(biāo)示模糊或有入庫(kù)，并通知藥庫(kù)或采購(gòu)部與供貨單位聯(lián)系作 《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》（或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》）及《進(jìn)口藥品檢 品簽發(fā)、驗(yàn)收用藥 、藥儲(chǔ)存養(yǎng) 管制 均 塵 潮 染 蟲 鼠 火 盜 施 還 必 盜 施 藥庫(kù)的藥存放區(qū)均 配備底墊 配置 陳列 全面檢查一次，將易變質(zhì)的藥品、儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)的藥品、拆零藥品、近效期藥以及不合格藥品的相鄰批號(hào)等作為重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，必須酌情增加養(yǎng)護(hù)次數(shù)。好養(yǎng)護(hù)記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與質(zhì)量管理室聯(lián)系，對(duì)有問題的藥品應(yīng)設(shè)置明顯 護(hù)工作計(jì)劃、處理藥品養(yǎng)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、監(jiān)督考核藥品養(yǎng)護(hù) 作