困難氣道的評(píng)估及處理

困難氣道的評(píng)估及處理2021/6/271氣道的重要性沒(méi)有安全的氣道就沒(méi)有生命的保障每位病人都有可能出現(xiàn)氣道困難每位麻醉醫(yī)生都有可能面臨困難氣道2021/6/272處理不當(dāng)?shù)奈：昂蠊骞芗奥樽硎?，手術(shù)延期。反復(fù)插管可造成口、咽、喉腔組織損傷、出血、水腫、縱隔及皮下氣腫等。上述情況嚴(yán)重的話，可造成或進(jìn)一步加重呼吸道梗阻。如出現(xiàn)既不能插入導(dǎo)管，又不能有效經(jīng)面罩通氣的兩難局面（CVCI,cannotventilateandcannotintubate)，情況會(huì)變得緊急而危險(xiǎn)，搶救不及時(shí)將導(dǎo)致窒息死亡。發(fā)生率0.01～2.0/10000，死亡率50-75%，插管操作不當(dāng)或錯(cuò)誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的30%每位麻醉醫(yī)生都應(yīng)是氣道管理專(zhuān)家2021/6/273困難氣道的定義困難氣道(difficultairway)是指可能對(duì)麻醉后維護(hù)氣道通暢及氣管插管造成困難的各種臨床情況。包括以下情況面罩給氧困難：麻醉前SpO2>90%的病人，麻醉醫(yī)生如無(wú)他人幫助，用100%氧和正壓面罩通氣不可能維持SpO2>90%。在正壓面罩通氣過(guò)程中，麻醉醫(yī)生如果無(wú)他人幫助，不可能防止和糾正通氣不足。直接喉鏡氣管內(nèi)插管困難：受過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管無(wú)法看到聲門(mén)的任何部分試插3次以上方獲成功或超過(guò)10分鐘才獲成功。2021/6/274根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于處理氣道困難專(zhuān)題小組的研究，認(rèn)為了解氣道病史和體檢，對(duì)病人和器材兩方面預(yù)先作好準(zhǔn)備，對(duì)困難氣道處理可能有良好效果。2021/6/275麻醉前氣道評(píng)估了解氣道病史，以發(fā)現(xiàn)那些可能會(huì)導(dǎo)致氣道處理困難的內(nèi)科、外科及麻醉的因素。有否手術(shù)、放療或外傷史，有否氣道管理困難史。病理原因：如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可使頸部活動(dòng)度受限；腫瘤可能阻塞呼吸道或使氣管移位；病態(tài)肥胖引起的梗阻性睡眠呼吸暫停病史；因生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多引起的肢端肥大癥，可有舌、會(huì)厭過(guò)度肥大；以及其他先天性異常如小頜畸形綜合征等。2021/6/276體格檢查：面部特征（解剖原因）：不能張口、頦退縮（小頦癥）、門(mén)齒外突、巨舌、高喉頭、短粗頸、頸椎活動(dòng)受限、無(wú)牙、病態(tài)肥胖、已愈合的氣管造口等。鼻腔通氣度及鼻中隔偏移程度，對(duì)經(jīng)鼻腔插管者特別重要。張口度：最大張口時(shí)上下門(mén)齒間的距離。正常為3.5-5.6cm（約3指），平均4.5cm，<3cm應(yīng)注意。常見(jiàn)原因：顳頜關(guān)節(jié)病變、頜面部瘢痕攣縮、頜面部腫瘤、先天性小頜癥、小頜伴小口畸形等。2021/6/277頸部后仰度，仰臥位下作最大限度仰頸，上門(mén)齒前端至枕骨粗隆的連線與身體縱軸線相交的角度，正常值>90°，若<80°，頸部活動(dòng)受限，可能插管困難；甲頦間距，指頸部完全伸展是甲狀軟骨切跡至頦凸的距離，正常>6.5cm，若<6cm，則不能經(jīng)喉鏡插管；下頜骨的水平長(zhǎng)度（從下頜角至頦凸）正常>9cm，若<9cm，插管困難發(fā)生率很高。常見(jiàn)原因：頸椎炎癥、脫位、骨折、固定術(shù)后、頸前巨大腫瘤、斑痕攣縮、頸粗短、頸背脂肪過(guò)多等。2021/6/2782021/6/279Mallampatis試驗(yàn)：將氣道分成四類(lèi)。其中Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)插管無(wú)困難，除非頭后仰受限；Ⅳ類(lèi)和部分Ⅲ類(lèi)插管有困難。2021/6/2710氣管?chē)?yán)重受壓：頸前巨大腫瘤、血腫、縱隔腫瘤等。2021/6/2711WILSON綜合評(píng)定：見(jiàn)表，總分>5分，75%有氣道處理困難，假陽(yáng)性率12%；總分≥4分可有42%病人陽(yáng)性，假陽(yáng)性率僅0.8%。

評(píng)分0分1分2分體重（kg）<9090-110>110頭頸屈伸最大活動(dòng)度>90°±10°<90°下頜活動(dòng)度（cm）IG*≥5<5<5Slux**>0=0<0下頜退縮，上門(mén)齒增長(zhǎng)程度正常中度重度*最大齒間距，**下門(mén)齒超越上門(mén)齒最大向前移動(dòng)。2021/6/2712實(shí)驗(yàn)室檢查：包括喉鏡檢查頸胸部X線檢查、CT肺功能檢查其他2021/6/2713四、麻醉前基本準(zhǔn)備根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于處理氣道困難的實(shí)踐指南，麻醉前必須預(yù)先做好人員和器材兩方面準(zhǔn)備。2021/6/2714人員準(zhǔn)備告知病人及手術(shù)醫(yī)生可能發(fā)生的特殊情況和處理方法。保證操作時(shí)至少有一個(gè)助手在場(chǎng)。2021/6/2715器材準(zhǔn)備建議必須具備以下設(shè)備：各種型號(hào)的喉鏡片。兩種以上型號(hào)的氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管引導(dǎo)物（例如：實(shí)心或空心的半硬管芯，可供噴射通氣、照明用）、插管鉗、通氣道。纖維光導(dǎo)插管器材。逆行插管器材。至少一個(gè)適用于非外科急診的氣道通氣裝置，如氣管內(nèi)噴射通氣機(jī)、空心噴射通氣管芯、喉罩(laryngealmaskairway)、食管氣管雙用導(dǎo)管（esophageal-trachealcombitube）。用于緊急建立氣道通路的設(shè)備（如環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)）。呼出氣CO2監(jiān)測(cè)儀。2021/6/27162021/6/2717各種喉鏡片2021/6/2718口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線2021/6/27192021/6/2720喉罩（LMA

laryngealmaskairway）主要用于以下幾種情況：作為一般病人麻醉手術(shù)期間的通氣道使用；在氣管插管困難和特殊病例中使用；在急救復(fù)蘇中作為緊急通氣道使用。喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意識(shí)消失、下頜松弛、咳嗽反射消失），否則可能增加插入困難和誘發(fā)咳嗽反應(yīng)或喉痙攣。其缺點(diǎn)是對(duì)上呼吸道反流、嘔吐無(wú)防止誤吸作用，另外可有漏氣和會(huì)厭移位所至的呼吸道梗阻。喉罩通氣后判斷氣道通暢的標(biāo)準(zhǔn)是：沒(méi)有額外的氣流聲出現(xiàn)；儲(chǔ)氣囊有正常的膨縮；胸腹無(wú)反常的呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。2021/6/2721Esophageal-TrachealCombitubeA=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BC=trachealtube;ventilationthroughopenendifproximalendinsertedintracheaD=pharyngealcuff;inflatedthroughcatheter=EF=esophagealcuff;inflatedthroughcatheter=GH=teethmarker;blindlyinsertCombitubeuntilmarkerisatlevelofteethDistalEndProximalEndBCDEFGHA2021/6/2722Esophageal-TrachealCombitube

InsertedinEsophagusDADBFH2021/6/2723逆行插管

適應(yīng)癥：頜面創(chuàng)傷、頸關(guān)節(jié)炎、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉、頸椎脫位或骨折及緊急情況下。方法：局麻、鎮(zhèn)靜；粗針環(huán)氣管膜（環(huán)狀軟骨與第二氣管環(huán)之間，沿環(huán)狀軟骨下緣）穿刺，置導(dǎo)引鋼絲；插管。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，所需器械常見(jiàn)2021/6/27242021/6/27252021/6/27262021/6/2727緊急環(huán)甲膜或氣管切開(kāi)2021/6/2728清醒氣管插管技術(shù)優(yōu)點(diǎn)清醒病人能較好維持自然氣道通暢。清醒病人能維持足夠的肌張力，便于識(shí)別上呼吸道的組織結(jié)構(gòu)。誘導(dǎo)后喉頭向前移位，使常規(guī)插管困難加重。清醒插管成功的關(guān)鍵是全面完善的咽喉氣管粘膜表面麻醉。一般準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備，術(shù)前藥，常規(guī)監(jiān)測(cè)（ECG、BP、SPO2）、鼻腔準(zhǔn)備（1%麻黃素、2.5%苯福林、1%利多卡因）。局部麻醉：表面麻醉（用1%丁卡因噴霧舌根、會(huì)厭、喉、咽后壁、梨狀隱窩等）；環(huán)甲膜穿刺注藥（2%利多卡因）。鎮(zhèn)靜藥：緩解恐懼、提高痛閾、使病人能耐受操作，要注意保持病人的意識(shí)?？捎梅姨?0-150ug,咪達(dá)唑侖1-2.5mg.飽胃病人不用鎮(zhèn)靜藥。2021/6/2729困難氣道處理方案對(duì)預(yù)知?dú)獾捞幚砝щy的病人，麻醉醫(yī)生應(yīng)事先擬定插管方案。首先考慮可能發(fā)生的問(wèn)題：插管困難；通氣困難；病人難以配合。其次確定基本處理方法及可行性：最初插管應(yīng)用非外科技術(shù)或外科技術(shù)；試插期間是否保持自主呼吸；清醒插管或全麻誘導(dǎo)插管。2021/6/2730通氣困難的處理方法兩人合作行面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩氣管食管雙用導(dǎo)管緊急通氣道2021/6/2731通氣困難的處理方法

氣管內(nèi)噴射管纖維支氣管鏡經(jīng)氣管?chē)娚渫猓═ranstrachealJetVentilation），14號(hào)穿刺針環(huán)甲膜穿刺，針尖向下，無(wú)高頻呼吸機(jī)時(shí)可用麻醉機(jī)，間斷快速充氧，須證實(shí)胸廓起伏，呼氣通過(guò)聲門(mén)，缺點(diǎn)是可引起皮下氣腫和氣壓傷。手術(shù)建立通氣道2021/6/2732插管困難的處理方法

更換氣管導(dǎo)管清醒插管對(duì)小孩、情緒緊張或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括經(jīng)鼻呼氣引導(dǎo)式（適用于張口困難者）和經(jīng)口手指探觸引導(dǎo)式（適用于頸椎損傷者）。逆行插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管方法好，損傷小，需熟練掌握。除了困難氣道插管外，還可用于未插管病人吸痰、雙腔管定位。手術(shù)建立通氣道。對(duì)喉頭或氣管破裂、狹窄、移位、上氣道膿腫者首選。2021/6/2733已麻醉病人插管困難的處理特點(diǎn)：情況急，喉頭結(jié)構(gòu)不清，血性分泌物多。處理：停用肌松藥或拮抗，盡快恢復(fù)自主呼吸；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生；纖支鏡引導(dǎo)插管；若無(wú)，則逆行插管。2021/6/2734氣管導(dǎo)管誤入食道的識(shí)別方法及價(jià)值

聲門(mén)顯露，改變體位可上下移動(dòng)達(dá)5cm。胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)肥胖、桶狀胸等價(jià)值不大。呼吸音聽(tīng)診肺尖和腋窩中點(diǎn)最有價(jià)值。若插在食道內(nèi)，氣體流動(dòng)使氣管壁振動(dòng)，產(chǎn)生類(lèi)似發(fā)自兩肺的呼吸音。上腹部視、聽(tīng)診常用，但非常規(guī)。導(dǎo)管內(nèi)水汽凝結(jié)陽(yáng)性不排除誤插，陰性應(yīng)引起重視。儲(chǔ)氣囊的順應(yīng)性因人而異。SpO2的監(jiān)測(cè)不完全可靠。聲帶松弛時(shí)，食道通氣也會(huì)引起肺泡氣體交換，胃和食道擴(kuò)張對(duì)肺有周期性外來(lái)壓迫。食管探測(cè)裝置和自膨性氣球CO2監(jiān)測(cè)儀呼氣末CO2濃度，