卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實課件

卒中后吞咽障礙的循證研究與臨床實踐晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊國法卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實背景吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥吞咽障礙的主要危害是造成支氣管/肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實英國背景:吞咽障礙已有循證醫(yī)學依據(jù)2004年美國日本2004年2005年指南卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實什么是吞咽障礙？吞咽障礙的診斷吞咽障礙的干預從指南回歸臨床卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實吞咽障礙的概念狹義的吞咽障礙吞咽障礙是指腦血管病患者不能安全地將食物或液體從口腔送入胃內(nèi)的異常表現(xiàn)。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實卒中后吞咽障礙是腦損害的并發(fā)癥卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實上消化道呼吸道發(fā)聲器官的肌肉Ⅺ副神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅴ

三叉神經(jīng)吞咽障礙表現(xiàn)為外周多器官的功能障礙卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實在功能學上對吞咽進行分期研究口準備階段形成食團咽階段把食團送入食管口階段把食團送到腭咽弓后食管階段把食團送入胃卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實口準備階段的障礙表現(xiàn)主要是面肌、咀嚼肌、舌?。ㄌ貏e是口輪匝肌、頰肌、翼外肌/翼內(nèi)肌、咬肌/顳肌等）癱瘓和口腔病變導致的一系列異常。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實口階段的障礙表現(xiàn)主要是舌肌、腭咽弓、腭肌癱瘓導致的一系列異常。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實咽階段的障礙表現(xiàn)主要是舌根肌、咽縮肌、會厭、聲帶、環(huán)咽肌等癱瘓導致的一系列異常。穿透誤吸沉默性誤吸卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實食管階段的障礙表現(xiàn)主要是賁門括約肌關閉不嚴，造成食物返流。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實吞咽障礙的概念：小結(jié)吞咽障礙可見于多處腦解剖結(jié)構(gòu)的損害吞咽障礙表現(xiàn)為多器官的功能障礙吞咽障礙在功能學上進行分期研究，各期功能障礙都可在腦卒中患者中見到卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實吞咽障礙的診斷早期篩查儀器評估卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實早期篩查一般篩查評估肺炎的危險評估脫水的危險

營養(yǎng)評估

卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實一般篩查建議所有患者在開始進食液體或食物之前，必須進行吞咽功能的篩選。一個典型的吞咽篩選方法應該包括：首先觀察患者的意識水平，觀察姿勢控制程度。如果患者可主動配合并能在支持下保持直立位置，那么篩選方法的內(nèi)容應該包括：（1）觀察口腔衛(wèi)生狀況（2）觀察口腔唾液的控制情況（3）如果允許，給予飲水試驗測試（B）卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實評估肺炎的危險（飲水試驗）飲水試驗應作為卒中患者誤吸危險的篩選方法中的一部分（B）。操作過程：首先給予幾勺水，觀察吞咽的啟動以及是否出現(xiàn)咳嗽、音質(zhì)改變。如果沒有上述征象，則令患者從杯子中飲用更多量的水，觀察是否出現(xiàn)提示誤吸的表現(xiàn)。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實評估肺炎的危險（飲水試驗）洼田飲水試驗I級（優(yōu)）

5秒鐘內(nèi)，順利地1次咽下II級（良）

5秒鐘以上，分2次不嗆地將30ml溫水咽下III級（中）

5秒鐘以上，能1次咽下，但有嗆咳IV級（可）

5秒以上，分2次以上咽下，但有嗆咳V級（差）頻繁嗆咳，10秒鐘內(nèi)全程咽下困難30ml溫開水卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實評估肺炎的其他危險因素吞咽困難患者如果合并慢性阻塞性肺病、吸煙或者咳嗽無力等可使肺炎危險增加牙齒狀況不佳、齲齒、細菌以及其他口腔病原體是老年患者發(fā)生誤吸性肺炎的重要危險因素卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實評估脫水的危險吞咽困難與脫水相關，但是還沒有發(fā)現(xiàn)脫水的臨床預測因素的證據(jù)。沒有證據(jù)表明放射學證實的誤吸和經(jīng)口進食患者脫水之間的關系。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實營養(yǎng)評估體重指數(shù)（BMI）;進食能力;食欲;軀體疾病;心理疾病。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實早期篩查的流程卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實儀器評估改良吞鋇試驗（MBS）

脈搏血氧定量法（pulseoximetry）

頸部聽診（CA）纖維光學內(nèi)鏡評估（FEES）

卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實MBS是吞咽障礙評估的金標準目前還沒有一種具有相同可信性的檢查方法來評估MBS的效果。在不同的醫(yī)療中心，MBS的統(tǒng)一標準有限，判斷MBS結(jié)果的可靠性不同。評定者一致性和評定者間一致性波動于66%～98%。目前對MBS觀察到的誤吸的臨床意義還存在爭論。其他缺點：將卒中患者轉(zhuǎn)移到放射科存在一定困難、患者暴露于放射線、根據(jù)“快照般短暫的”觀察吞咽功能來決策治療建議等；卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實MBS的評估卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實MBS的評估卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實纖維光學內(nèi)鏡（FEES）FEES可以作為價格便宜、便于攜帶、可靠的MBS的替代方法。對于檢測穿透（100%和75%）和誤吸（88%和92%）的敏感性和特異性最好。FEES對于觀察食團經(jīng)過下咽部的運動過程和評估氣道保護方法的有效性方面也是一個有價值的工具。缺陷：FEES不能用于評估吞咽的口階段異常及吞咽過程中食團的運動情況。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實建議：改良的吞鋇試驗和纖維光學內(nèi)鏡評估都是評估吞咽困難的有效方法。臨床醫(yī)生應該考慮在不同的醫(yī)學中心和不同的患者群體，哪一種方法最為適合（C）。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實頸部聽診（CA）目前還沒有證據(jù)支持CA在評估吞咽困難當中的作用。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實pulseoximetry目前尚不能把血氧飽和度的測定與吞咽障礙和誤吸相聯(lián)系起來，應進行進一步研究。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實吞咽障礙的診斷：小結(jié)最重要的是，選擇什么樣的檢查工具與醫(yī)生的臨床篩選結(jié)果，以及想明確什么、想定量評估什么的目的有關。另外檢查方法所反應的吞咽功能僅僅是檢查當日和當時的功能狀態(tài)。因為吞咽功能時刻在變化，對這一點應十分注意。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實吞咽障礙的干預營養(yǎng)干預管飼飲食食物改進代償方法治療技術(shù)其他治療技術(shù)口腔衛(wèi)生服藥護理卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實營養(yǎng)干預一項對卒中后沒有吞咽困難患者進行的隨機試驗顯示，經(jīng)口營養(yǎng)補充是一種提高營養(yǎng)狀態(tài)和改善臨床結(jié)局的有效方法，但是還沒有試驗研究卒中后有吞咽困難患者的營養(yǎng)狀況。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實管飼飲食：選擇鼻飼還是胃造瘺術(shù)？胃造瘺術(shù)需要通過外科方法、放射學方法或者內(nèi)鏡來完成。目前對于卒中患者來說只有經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）的成功病例。放置鼻飼管快速簡單，技術(shù)相關的病死率比較低。鼻飼管的耐受性低于PEG并且需要經(jīng)常更換。已有的證據(jù)表明鼻飼管營養(yǎng)改善低于PEG。兩種管飼飲食均可以發(fā)生胃不耐受情況，限制了營養(yǎng)的充分給予。胃食道反流和誤吸是比較常見的，兩種管飼飲食的方法都沒有減少卒中后的誤吸風險。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實食物改進：高度危險的食物卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實食物改進卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實食物改進應在吞咽評估之后方可給予食物改變的建議（D）。缺陷：結(jié)構(gòu)改變的食物，其營養(yǎng)成分可能在加工過程中丟失。由于外觀不能引起食欲，因此可能導致對這類食物的依從性下降。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實代償性方法*治療技術(shù)代償性方法是指姿勢（頭或身體姿勢的調(diào)整）或者手法（調(diào)整吞咽機制中的某個方面）。治療技術(shù)是指促進或者刺激吞咽的練習方法或者策略。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實Differentiation卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實Differentiation卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實Differentiation卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實吞咽困難的標準處理方法食物改進、代償性方法、治療技術(shù)對于特定患者來說是有效的，這一點已經(jīng)經(jīng)過電視透視檢查的證實，它們也是卒中后吞咽困難的標準處理方法。建議：應在吞咽評估之后方可給予食物改變和代償性方法（包括姿勢和手法）的建議（D）。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實其他治療方法沒有充分證據(jù)證實溫度刺激和生物反饋方法對咽吞咽延遲有效。其他治療方法例如感覺強化或者促進性鍛煉，雖然在應用，但缺乏證據(jù)支持?！吧窠?jīng)肌肉電刺激”被廣泛應用于臨床，但是它的吞咽康復效果尚待評價，刺激的參數(shù)，如電刺激的幅度與頻率也沒有確定。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實口腔衛(wèi)生不應該認為不能經(jīng)口進食、經(jīng)過靜脈營養(yǎng)的患者不需要進行口腔護理。所有患者需要維持良好的口腔衛(wèi)生，以保證牙齒菌斑及時去除，病原菌不能在口腔內(nèi)繁殖，預防口腔和牙齒疾病，降低誤吸性肺炎的發(fā)生。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實服藥吞咽困難的患者服藥時存在一定困難。通常采取改變藥物的成分、給藥途徑或給藥方法來給藥。將藥物碾碎進行服藥并不是都適當，因為這樣可能會改變藥物的藥代動力學或者效能。藥物之間的相互作用也可能產(chǎn)生。目前有相應的用藥指南。建議：處理吞咽困難的專業(yè)人員應該咨詢醫(yī)院內(nèi)或者社區(qū)的藥師或者藥物信息中心，以便尋求最為適當?shù)慕o藥方法（D）。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實所有照看者應該具有安全喂養(yǎng)吞咽困難患者的護理知識和技能。工作人員、照看者和患者都應在喂養(yǎng)技術(shù)上接受培訓。（D）

(1)姿勢和飲食；(2)食物的放置；(3)對行為和環(huán)境因素進行調(diào)整；(4)口腔護理的實施；(5)處理窒息情況。卒中后吞咽困難的循證研究與臨床實參考文獻英國皇家醫(yī)師協(xié)會的蘇格蘭學院指南協(xié)作組，張婧.卒中后吞咽困難的識別和管理指南[J].中國卒中雜志，2007，2（3）242—255.PamelaW.Duncan,RichardZorowitz等.成人卒中康復治療的管理臨床實踐指南[J].中國卒中雜志，2006，14（1）11—53.甕長水，孫啟良等.《日本腦卒中治療指南（》2004′）康復部分簡介[J].中國康復醫(yī)學雜志，2005，20（7）534—538.張婧.卒中損傷部位與吞咽困難的