流行病學緒論教案

第一章緒論（Introduction）流行病學是人類與疾病斗爭過程中逐漸發(fā)展起來的古老而又年輕的學科，它的它的思想萌發(fā)于2000多年前，但學科的形成不過百余年，但她在防治疾病和促進健康方面發(fā)揮了巨大的作用。WHO報告顯示，20世紀全球公共衛(wèi)生的十大成就體現(xiàn)在疫苗、安全工作場所、安全和健康的飲食、機動車安全、傳染病控制、降低心腦血管病死亡率、計劃生育、控煙、母嬰保健、飲水加氟十個領域，而這些成就的取得都直接或間接地與流行病學有關(guān)。因此，流行病學不僅是預防醫(yī)學的骨干學科，而且隨著流行病學研究方法的不斷完善和應用領域的不斷擴展，它也逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學的基礎學科?！景咐?854年秋季，倫敦寬街暴發(fā)霍亂，在以寬街與劍橋街連接點為中心，半徑為250碼的區(qū)域內(nèi)，10天內(nèi)死亡500多人。該地區(qū)屬于St.James教區(qū)，靠近金廣場。1853年統(tǒng)計全教區(qū)人口36406人。在1848～1849年，該教區(qū)霍亂死亡率僅為15/萬。本次St.James教區(qū)霍亂死亡率高達200/萬，附近地區(qū)僅為9～33（/萬）。驚人的死亡率促使當?shù)鼐用窦娂娞油?。在霍亂暴發(fā)后的6天內(nèi)發(fā)病嚴重的街道有3/4以上的居民離去。鑒于病例死亡具有聚集性的特點，提示其中有某種特殊情況存在。JohnSnow，英國醫(yī)師，首先集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點和死亡病例。JohnSnow首創(chuàng)了標點地圖分析方法，把本次霍亂暴發(fā)調(diào)查中的死亡病例標點在地圖上，同時標記寬街供水站及附近的其他供水站，見圖1-1。調(diào)查發(fā)現(xiàn)幾乎所有病例都發(fā)生在離寬街水井不遠的地方，只有10例住在其他水井附近。這10例中的5例家屬說經(jīng)常飲用寬街供水站的井水，另有2例學生上學時喝過該供水站的水，1例其父母說“大概喝過”，還有2例死于暴發(fā)前。調(diào)查73例中，有61例經(jīng)常喝寬街井水，6例飲水史不祥，6例在病前未飲用該井水。但這些人很可能有機會喝該供水站的水，如附近飯館和咖啡店使用該供水站的水作飲料。JohnSnow也注意收集反面證據(jù)，當時波蘭街有一家工廠，周圍霍亂死者極多，但該廠535名工人中僅有5例患霍亂死亡。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該廠用自來水，且有自備水井供全廠使用，從未使用寬街井水。與此相反，凡飲用寬街供水站井水的，如在寬街的制雷管工廠，有工人200名，本次則有18例患霍亂死亡。進一步調(diào)查顯示，除了少數(shù)病例無法證實與寬街供水站有關(guān)外，所有死亡病例都在得病前喝過該供水站的水，情況與最初調(diào)查的83例所得結(jié)果完全相符。因此，JohnSnow認為教區(qū)的霍亂暴發(fā)與寬街供水站密切相關(guān)。9月8日當局接受JohnSnow的建議，封閉該供水站。9月8日以后病例顯著減少。9月8日12例，9日11例，10日5例，11日5例，12日僅1例，以后沒有1天超過4例。以后對寬街水井又進行多方面的調(diào)查，可能是寬街附近40號住宅曾有霍亂病例，而住宅下水道較水井高9英尺多，距井僅2英尺，可能患者的排泄物污染水井。寬街霍亂暴發(fā)與井水污染的調(diào)查證明了霍亂經(jīng)水傳播的假設，英國由此開展了清潔水源運動。除了開展倫敦寬街霍亂暴發(fā)的調(diào)查，為了明確霍亂流行與水源污染的關(guān)聯(lián)，JohnSnow進一步研究倫敦霍亂流行時各地區(qū)的死亡率與自來水源的關(guān)系，圖1-1倫敦寬街霍亂暴發(fā)死亡病例的地區(qū)分布【問題的提出】一、這是一種什么樣的疾病現(xiàn)象JohnSnow是如何有效地開展疾病調(diào)查和疾病防制工作的針對倫敦霍亂流行，JohnSnow從描述疾病的分布入手，通過描述疾病的三間分布規(guī)律，為疾病的流行因素的找尋提供線索。通過使用描述病例分布的標點地圖法，對倫敦寬街的霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂的死亡率進行調(diào)查分析；同時對病例的時間分布進行描述。研究表明病例主要集中分布在寬街供水站周圍，而其他供水站周圍的病例較少。提示本次霍亂與寬街水井可能有關(guān)。進一步開展對水井的調(diào)查，最終提出“霍亂病例的排泄物污染水井，進而造成大倫敦區(qū)霍亂流行”的假設。在此假說基礎上，積極采取現(xiàn)場干預措施，經(jīng)封閉污染的供水站后，霍亂病例顯著減少。干預措施的有效性又進一步提示霍亂流行與水源污染的關(guān)聯(lián)。由此可見，流行病學現(xiàn)場調(diào)查方法的正確應用對于查明疾病的病因和流行因素具有重要的價值。JohnSnow在倫敦霍亂流行的應對中，開展了兩項流行病學現(xiàn)場調(diào)查工作，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標點地圖法，對倫敦寬街的霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂的死亡率進行了充分的對比分析。首次提出“霍亂患者的糞便含有能繁殖的病原體，霍亂在人群中的傳播途徑主要是被患者糞便污染的水源”的著名科學論斷，并通過干預成功地控制了進一步的流行，成為流行病學現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例。在21世紀的今天，誰都知道霍亂的病原體是霍亂弧菌，但在霍亂弧菌發(fā)現(xiàn)前30年，JohnSnow能夠應用流行病學現(xiàn)場調(diào)查方法并實施倫敦霍亂流行的有效干預，則是最難能可貴的。二、如何理解流行病學控制倫敦霍亂流行，JohnSnow正是遵循了流行病學（epidemiology）的現(xiàn)場調(diào)查研究思路。流行病學的英文來源于希臘字epi（在……之中、之上）、demos（人群）和logos（研究），直譯即為“研究人群中發(fā)生的事情的學問”。在醫(yī)學范疇中自然首先指的就是人群的疾病問題。由于不同時期人們面臨的主要疾病和健康問題不同，流行病學的定義也具有鮮明的時代特點，并且與時俱進。在傳染病肆虐的20世紀上半葉，英國Stallybrass（1931年）把流行病學定義為“流行病學是關(guān)于傳染病的主要原因、傳播蔓延以及預防的學科”。前蘇聯(lián)出版的《流行病學總論教程》（1936年）中定義“流行病學是關(guān)于流行的科學，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施。”可以看出，此時期內(nèi)流行病學是以防制傳染病為其總?cè)蝿盏摹ｋS著傳染病發(fā)病率和死亡率的大幅度下降，慢性非傳染性疾病成為20世紀中后葉的主要衛(wèi)生問題。與之相呼應，流行病學的定義也隨之發(fā)展，從傳染病擴大為非傳染性疾病。較知名的定義有：MacMahon（1970年）提出“流行病學是研究人類疾病的分布及疾病頻率決定因子的科學”；Lilienfeld（1980年）提出“流行病學是研究人群群體中疾病表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素”；蘇德?。?964年）提出“流行病學是醫(yī)學中的一門學科，它研究疾病的分布、生態(tài)學及防制對策”。這些定義都比較強調(diào)流行病學方法學的性質(zhì)。到20世紀80年代，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們在預防控制疾病的同時，也開始關(guān)注如何促進健康的問題。因此，Last在1983年主編的《流行病學辭典》中將流行病學定義為：“流行病學研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應用這些研究以維持和促進健康的問題”。我國在流行病學統(tǒng)編教材第三版（連志浩，1992）和第四版（李立明，1999）中給出的定義均為“流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學”。該定義與Last提出的定義一致，既適合目前我國的衛(wèi)生實踐又充分顯示了學科的本質(zhì)?！读餍胁W》第六版（李立明，2007）的定義為：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。三、現(xiàn)代流行病學定義的銓釋1．流行病學研究內(nèi)容的三個層次流行病學是從以傳染病為主的研究內(nèi)容發(fā)展起來的，目前已擴大到全面的疾病和健康狀態(tài)，包括了疾病、傷害和健康三個層次。疾病包括傳染病、寄生蟲病、地方病和非傳染性疾病等一切疾病。2．流行病學任務的三個階段第一階段的任務是“揭示現(xiàn)象”，即揭示流行（主要是傳染病）或分布（其他疾病、傷害與健康）的現(xiàn)象。第二階段為“找出原因”，即從分析現(xiàn)象入手找出流行與分布的規(guī)律和原因。第三階段為“提供措施”，即合理利用前兩階段的結(jié)果，找出預防或控制的策略與措施。依序完成上述三個階段的任務，才算完整的流行病學工作。3．流行病學工作深度的三個范疇不同的任務需要通過不同性質(zhì)的工作來實現(xiàn)。當我們的任務是“揭示現(xiàn)象”時，開展的基本上是描述性工作，即通過描述性流行病學方法來實現(xiàn)。這個工作深度通常不能直接找出原因，更不能檢驗措施的效果，僅能提供深入探討原因的基礎，對現(xiàn)象作初步分析。深入一步的任務是要求“找出原因”，這時我們就需要借助分析性流行病學方法來檢驗或驗證所提出的病因假說。最后的任務是以找到的原因為基礎來“提供措施”，并進一步確證措施的有效性，這要用人群流行病學實驗，即實驗流行病學的工作來完成。4．流行病學研究的三種基本方法從方法學看，科學的方法不外歷史法、觀察法、實驗法和數(shù)理法幾大類。但流行病學以觀察法、實驗法和數(shù)理法為其基本，其中尤以觀察法最為重要。思維的邏輯推理是任何學科及日常生活都離不開的，流行病學工作也不例外。5．流行病學學科中的三大要素一門獨立的學科必須具有自己獨特的研究內(nèi)容和任務，要有自己的原理和方法，應用學科還必須到特定范圍內(nèi)去發(fā)揮其推動生產(chǎn)力的作用。流行病學的內(nèi)容和任務前面已作了交代，而全部流行病學內(nèi)涵則可概括成原理、方法和應用三部分。流行病學主要是一門應用科學，也是一門方法學，有別于理論科學。純理論的內(nèi)容在流行病學之中是比較少且不夠成熟，因此我們認為以原理代替理論二字為宜。四、流行病學具備哪些基本特征流行病學與其它醫(yī)學學科比較，其學科體系和學術(shù)思想體現(xiàn)著如下一些特征。1．群體觀點，以分布為起點從群體角度宏觀觀察人群疾病或健康狀況的動態(tài)變化是流行病學區(qū)別于其它醫(yī)學學科最顯著的特點。群體和分布是流行病學中兩個最基本的概念，依研究目的不同，群體可大可小。從一個縣、一個省、一個國家乃至全世界的人口。在較多的情況下，群體常用于指在一定范圍內(nèi)具有某種共同特征的人群，年齡、性別、職業(yè)、居住地、易感性和暴露史都常作為規(guī)定人群的特征變量。例如，某次聚餐的所有參加者，某卷煙工廠直接接觸煙草操作的工人，某縣0～5歲兒童，全中國惡性腫瘤患者等。分布是指一種疾病或衛(wèi)生事件在人群中“人”、“時”、“地”三方面的動態(tài)分布。正如臨床醫(yī)師要根據(jù)就診者的病史、癥狀和體征對一個個病例作出診斷并進行治療，流行病學醫(yī)師要根據(jù)人群的某種疾病或衛(wèi)生事件的自然史、各種分布特點、變化趨勢和調(diào)查結(jié)果對一個個特定的人群做出群體的診斷，從而確定群體存在的主要公共衛(wèi)生問題，或發(fā)生某一公共衛(wèi)生事件的原因，從而“對癥下藥”，提出恰當?shù)念A防對策或公共衛(wèi)生服務計劃。既然是群體診斷，就往往要用統(tǒng)計學和概率論的方法去做分析和表達結(jié)果，常涉及到分子、分母、率、危險性、顯著性檢驗和可信限范圍等概念，用以描述群體診斷的結(jié)果。近年來在這方面發(fā)展很快，引入了包括多元統(tǒng)計方法在內(nèi)的各種概率統(tǒng)計方法。2.重視現(xiàn)場研究和基礎信息的準確性明確流行病學研究的主戰(zhàn)場在現(xiàn)場這一點至關(guān)重要。臨床醫(yī)師不去門診、病房和手術(shù)室就會無所事事，流行病學醫(yī)師不深入現(xiàn)場也會一事無成?，F(xiàn)場是疾病和衛(wèi)生事件實際發(fā)生的地方，是一切病因線索的來源。不深入現(xiàn)場或不認真調(diào)查研究，就不能獲得充分、準確的信息，也很難提出符合實際情況的疾病控制對策和措施。反之，深入現(xiàn)場調(diào)查研究則可以實際考察疾病群體分布的情況，在取得深刻的感性認識的基礎上，往往能啟迪調(diào)查者的靈感，找出事件發(fā)生的原因所在。3.對比觀點在流行病學研究中自始至終貫穿著對比的思想，對比是流行病學研究方法的核心。只有通過對比調(diào)查、對比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。流行病學研究的經(jīng)典例子中有許多都涉及到比較。正是對比了飲用足夠量含氟飲水的人群齲齒發(fā)病率和低氟地區(qū)人群的齲齒發(fā)病率，才發(fā)現(xiàn)缺氟是齲齒發(fā)生的重要原因之一。Snow關(guān)于著名的寬街水井區(qū)霍亂調(diào)查和倫敦霍亂流行的死亡調(diào)查及三種不同的自來水供水區(qū)的流行情況的調(diào)查，都充分而巧妙地運用了對比觀點和對比法。從而使他有可能依據(jù)非常有說服力的結(jié)果數(shù)據(jù)，作出了霍亂經(jīng)水傳播的科學論斷。4.概率論和數(shù)理統(tǒng)計的特征在描述某個地區(qū)或某個特定人群疾病發(fā)生或死亡的情況時，我們常常是用相對數(shù)，如率來反映，而不是用絕對數(shù)表示。率體現(xiàn)的是某個事件發(fā)生的平均水平，這有助于我們?nèi)フJ識疾病的嚴重程度。5.社會醫(yī)學的特征：人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受到自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和流行因素時，我們應該全面考察研究對象的生物、心理和社會生活狀況。6.預防為主的觀點作為公共衛(wèi)生和預防醫(yī)學的一門分支學科，流行病學始終堅持預防為主的方針，并以此作為學科的研究內(nèi)容之一。與臨床醫(yī)學不同的是，它面向整個人群，著眼于疾病的預防，特別是一級預防，保護人群健康。以冠心病為例，流行病學的工作重點要放在預防冠心病的發(fā)生上，通過研究發(fā)現(xiàn)冠心病的危險因素有高血壓、糖尿病、肥胖、酒精中毒、吸煙等，這樣就可以在高危人群中及早加以干預，防患于未然。五、流行病學的應用（一）疾病預防和健康促進流行病學的根本任務之一就是預防疾病。預防是廣義的，包括無病時預防使其不發(fā)生，發(fā)生后使其得到控制或減少直至消除，這就是近年來形成的疾病三級預防的指導思想。這一用途在傳染病和寄生蟲病的預防上已顯而易見。例如，通過接種麻疹疫苗來降低麻疹的發(fā)病，通過殺滅釘螺來消滅血吸蟲病。在慢性非傳染性疾病方面，對目前危害人們最嚴重的腫瘤、心血管病和糖尿病等，也都經(jīng)過研究后采取了相應的預防措施。如對肺癌，提倡以戒煙作為主要措施；對冠心病，采取控制高血壓、戒煙、限酒、合理膳食和積極的體育鍛煉等綜合措施來預防。流行病學預防分為策略和措施兩類。前者是防制方針，后者是具體防制手段。過去人們往往注重具體措施的提出與實現(xiàn)，認為只有這樣才能體現(xiàn)學科的實踐性與應用性，忽略了流行病學在制定與提出策略方面的重要性與必要性。例如，提出“加強疾病監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)病人、對病人及時隔離治療、并同時對周圍人群有計劃地接種牛痘（所謂環(huán)狀種痘）”的策略，代替了過去長期過分依賴普種牛痘的做法，在全球?qū)崿F(xiàn)了天花的消滅。值得一提的是，流行病學在健康促進方面也具有重要的作用。事實上，學術(shù)界已有健康流行病學的出現(xiàn)，現(xiàn)代流行病學已向健康狀態(tài)研究領域擴展。（二）疾病的監(jiān)測疾病的監(jiān)測是貫徹預防為主方針的一項很好的措施。監(jiān)測地區(qū)可大可小，可以是一個地區(qū)或是整個國家，可以是長期也可以是短期，疾病可以是一種或多種，可以是傳染病也可以是非傳染性疾病或其他（如傷殘或健康狀態(tài)），既監(jiān)測發(fā)生的疾病又監(jiān)測已執(zhí)行的措施。實際上，它是考察流行病學工作的一個動態(tài)過程，是一項主動的工作，一旦疾病暴發(fā)，便于及時采取行動，如用在天花的消滅上。我國目前已有衛(wèi)生部建立的全國傳染病監(jiān)測系統(tǒng)和死因監(jiān)測系統(tǒng)，他們都正在發(fā)揮很好的作用。（三）疾病病因和危險因素的研究這是為了徹底達到預防疾病的目的而必須進行的工作。因為只有透徹地了解疾病發(fā)生、多發(fā)或流行的原因才能更好地防制乃至消滅某一疾病，也就是說流行病學必定要有發(fā)掘病因及疾病危險因素的工作。有些疾病的病因是單一的，如傳染病中的麻疹，利刃作用的割傷等。有些卻不這樣單純，非傳染性疾病就是由多種因素綜合作用的結(jié)果。如高血壓、高血脂、吸煙、肥胖等，這些都是冠心病的危險因素。其實，對于很多傳染病也是如此。流行病學的主要用途之一就是盡量逐個澄清這些危險因素。有時，真正的病因尚未完全被闡明，而諸多危險因素已被發(fā)掘出來，據(jù)此防制疾病仍可收到很好的效果。如吸煙可致肺癌，但吸煙只是肺癌的一個危險因素，病因可能是煙草中的某個成分；盡管如此，控制吸煙仍能有效地預防肺癌。因此，流行病學工作不拘泥于非找到病因不可，若找到一些關(guān)鍵的危險因素，也能在很大程度上解決防病的問題。這是很實際的，是流行病學應用中的一大特點。流行病學工作常常遇到“未明原因”（指一時原因不明，不意味著原因根本不能查明）疾病的調(diào)查。這些疾病是突然暴發(fā)或是短時期內(nèi)多發(fā)的，而臨床醫(yī)務人員一時不能作出診斷。以流行病學觀點，采取流行病學調(diào)查分析的方法，再配合臨床檢查和檢驗，由尋找危險因素入手，最終這類暴發(fā)大多都能找到原因。如1957年，某市暴發(fā)了預防注射后引起的接種者四肢癱瘓，后證明是由鼠腦制作的乙型腦炎疫苗所引起；1958年，新疆的“察布查爾病”證明是肉毒桿菌毒素引起的中毒；1959年，若干地區(qū)出現(xiàn)的“燒熱病”由長期進食生棉籽油引起；1972年，上海大規(guī)模的皮炎流行由桑毛蟲引起。有的暴發(fā)雖然原因未明，也能得到控制。如1980年，河南、湖北等省中學生中發(fā)生的“紅斑性肢痛癥”，其原因尚未查明，但已得到了控制；20世紀50年代發(fā)生的克山病，經(jīng)數(shù)十年的研究，并未最終闡明病因，但疾病已大幅度下降。（四）疾病的自然史該應用是通過流行病學方法研究人類疾病和健康的發(fā)展規(guī)律，以進一步應用于疾病預防和健康促進。疾病在個體中有一個自然發(fā)展過程，如亞臨床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復期。在傳染病中有潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病極期、恢復期。這是個體的疾病自然史。疾病在人群中也有其自然發(fā)生的規(guī)律，稱為人群的疾病自然史。如研究正常人群中葡萄糖耐量試驗，過一段時間后重復檢驗，根據(jù)其轉(zhuǎn)歸可判斷糖尿病的亞臨床狀況，有助于早期發(fā)現(xiàn)和早期預防糖尿病。又如，對慢性肝炎或遷延性肝炎病人進行定期隨訪，研究其轉(zhuǎn)歸狀況和規(guī)律，有助于采取有效措施以促進恢復健康。再如，兒童血壓軌跡的研究，定期隨訪兒童血壓至成人，考查血壓有無軌跡現(xiàn)象以及血壓的變化是否受年齡、性別和其他因素的影響。類似的工作還有許多。自然史研究既有理論意義也有實際意義。如通過自然史觀察，我們了解到乙型肝炎有很大可能通過孕婦垂直傳播給新生兒，故采用接種疫苗來實現(xiàn)早期預防。（五）疾病防治的效果評價這涉及到防治疾病效果的最終判斷。如觀察兒童接種某種疫苗后，是否阻止了相應疾病的發(fā)生，可用實驗流行病學的方法比較接種兒童和對照兒童的發(fā)病情況。又如考察一種新藥是否有療效，除在醫(yī)院臨床實踐中短期觀察外，還需在大規(guī)模的社區(qū)人群中長期觀察才能作定論，尤其對藥物不良反應的觀察，更需要上市后的監(jiān)測，此即藥物流行病學。在社區(qū)中實行大規(guī)模干預，如飲水加氟以防齲齒，減少吸煙以降低肺癌等疾病，也需使用流行病學實驗方法去評價。類似的評價也用于衛(wèi)生工作或衛(wèi)生措施效果的評價，這屬于衛(wèi)生事業(yè)管理流行病學。在評價人群有關(guān)疾病、健康諸問題時，個體測量是辦法之一，實驗室檢驗也是辦法之一，但歸根結(jié)蒂要看人群中的效果，看是否降低了人群發(fā)病率，是否提高了治愈率和增加了健康率等。只有人群中的結(jié)果才能最終說明人群中的問題。因而，只有流行病學才能承擔此任務。六、流行病學研究方法從流行病學這門學科的發(fā)展史來看，流行病學方法的發(fā)展，是流行病學的一個重要組成部分，也是現(xiàn)代流行病學內(nèi)容日益豐富的主要原因。流行病學研究從早期限于死亡數(shù)的登記統(tǒng)計和其他生命統(tǒng)計，爾后關(guān)于疾病率(發(fā)病率、患病率、死亡率等)的統(tǒng)計，發(fā)展至目前的對多種類型疾病的分布與決定疾病分布因子的研究，以及病因的研究，經(jīng)過了一個相當長的時期。近四、五十年來，流行病學設計和分析方法的技術(shù)迅速發(fā)展。數(shù)理統(tǒng)計學和數(shù)學方法被更多地引入到流行病學研究中，統(tǒng)計軟件(EPI、SPSS、SAS等)不斷完善，電子計算機亦廣泛地應用于貯存、傳送及分析資料。這樣不僅提高了流行病學研究工作的效率，更重要的是在流行病學研究中可以應用來源廣泛的資料，使流行病學資料分析不斷深化。流行病學方法的科學分類，可以使我們對不同類型的流行病學方法的含義、目的、功能、優(yōu)點和弱點有較明確的認識，以利于我們在實踐中正確而充分使用各種流行病學方法，發(fā)揮各類方法的長處，也有利于學習和應用。目前，國內(nèi)外雖然已公認流行病學是醫(yī)學研究的一門方法學，但如何將流行病學研究方法科學分類的意見不盡一致，難于統(tǒng)一。這里從設計類型和工作性質(zhì)對流行病學研究方法進行以下分類(表1-1，表1-2)。表1-1流行病學研究方法(按設計類型分類)表1-2流行病學研究方法(按工作性質(zhì)分類--病例(病家)調(diào)查--爆發(fā)調(diào)查：傳染病、非傳染病--專題流行病學調(diào)查：現(xiàn)況調(diào)查、動態(tài)觀察（一）觀察性研究觀察性研究(observationalstudy)指研究者不對被觀察者的暴露情況加以任何限制，通過現(xiàn)場調(diào)查分析的方法，進行的流行病學研究，在概念上與實驗性研究相對應。由于醫(yī)德、研究經(jīng)費和受試者是否合作等原因，實驗性研究開展的較少，大多數(shù)流行病學研究為觀察性研究。觀察性研究的目的不僅僅在于判斷致病因素是否存在，而且要決定分析致病因素對人群危害程度的大小，并為疾病防治和健康促進措施提供科學依據(jù)。觀察性研究的現(xiàn)場可以包括整個社會人群，而社會人群的構(gòu)成、易感性、暴露情況千差萬別，且致病因子的種類可能眾多，分布不均，因此觀察性研究的難度較大。觀察性研究主要包括橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究三種方法。近年來，后兩種研究方法學進展很快。1.橫斷面研究(cross-sectionalstudy)指選擇一段時間，對人群的患病情況或衛(wèi)生事件的分布做現(xiàn)況調(diào)查的研究。通?？刹捎玫湫驼{(diào)查、抽樣調(diào)查或篩查的方式進行，對重要的問題或是為了特殊目的也可以開展普查。我國對1990年全國四種疫苗(麻疹、脊灰、百白破、卡介苗)的接種率以縣為單位達標情況檢查，即屬于橫斷面調(diào)查。例如調(diào)查肺癌的三間分布規(guī)律，為深入研究提出病因線索。2.病例對照研究(casecontrolstudy)調(diào)查特點：選擇一定數(shù)量的某病病例為病例組，另選擇一定數(shù)量的未患本病的為對照組，按照同樣方法，調(diào)查病例組與對照組中某些可疑因素暴露的頻率和強度，分析這些可疑暴露因素與疾病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度的大小，從而對病因?qū)W線索進行驗證。病例對照研究是一種從果到因的調(diào)查，是流行病學病因?qū)W研究中最常用和最基本的方法。3.隊列研究(cohortstudy)隊列研究是按觀察對象可疑的暴露因素有無分成暴露或非暴露組，或者按照不同暴露程度分成若干組，對兩組同時進行觀察，經(jīng)過一段觀察期后，比較各組的某病(或死亡)的累積發(fā)生率或發(fā)病密度有無差別。分析這些可疑暴露因素與疾病有沒有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度的大小，從而對病因?qū)W線索進行驗證。隊列研究是一種從因到果的調(diào)查，所得到的病因線索一般較病例對照研究可靠。（二）實驗性研究實驗性研究又稱實驗流行病學(experimentalepidemiology)，是指在研究者控制下，對人群施加某種因素或干預措施，抑或消除某種因素，以觀察對調(diào)查者發(fā)生疾病或者健康狀態(tài)的影響。實驗研究可分為臨床試驗，現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預試驗三種試驗方法。1.臨床試驗(clinicaltrial)以病人為試驗對象，目的為評價一種或者多種臨床療法對疾病轉(zhuǎn)歸的影響。在臨床試驗中經(jīng)常采用嚴格的隨機分組(試驗組和對照組)和盲法(單盲、雙盲或三盲)原則，以保證試驗結(jié)果的科學性。2.現(xiàn)場試驗(fieldtrial)以社會人群為研究對象，受試者一般為未患某病的人，最常用于生物制品(疫苗)預防效果的評價。與臨床試驗相同的是，現(xiàn)場試驗也要遵循隨機化分組和盲法的原則。3.社區(qū)干預試驗(communityinterventiontrial)是選擇不同的社區(qū)，分別施以不同干預措施的試驗。與現(xiàn)場試驗不同的是，社區(qū)干預試驗不針對個人，而針對受試社區(qū)的人群，不對受試社區(qū)的人隨機化分組，只對受試社區(qū)分組。嚴格地說，這種試驗是一種流行病學準實驗(epidemiologyquasi-experiment)。適用于飲水干預和環(huán)境干預等流行病學研究。3.理論流行病學(theoriticalepidemiology)研究又稱數(shù)學模型研究(mathematicalmodelstudy)，即通過數(shù)學模型的方法模擬疾病流行的過程，高度概括地探討疾病流行的動力學。例如，人們可以應用Reed-Frost模型研究在均勻的封閉人群中，模擬某些呼吸道傳染病流行的過程，然后分別增加預防接種以及隔離等以觀察流行過程的變化，從而加深對疾病流行規(guī)律的理解，為制訂具體預防措施提供理論依據(jù)。目前正處于研究階段。七、流行病學的基本原理現(xiàn)代流行病學中的原理如下：1.疾病與健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行現(xiàn)象。2.疾病的發(fā)病過程，其中涵蓋了機體的感染過程和傳染病的流行過程。3.人與環(huán)境的關(guān)系，即疾病的生態(tài)學。4.病因論，尤其是多因論。5.病因推斷的原則。6.疾病防制的原則和策略，其中包括：疾病的三級預防，疾病發(fā)展的數(shù)學模型?！緮U展的知識】一、流行病學研究內(nèi)容的變化隨著死因譜、病因譜和醫(yī)學模式的改變，流行病學的研究內(nèi)容也發(fā)生了變化。（一）把研究內(nèi)容從傳染病擴展到包括非傳染病在內(nèi)的一切疾病中我國慢性病占死因的比例隨著人口老齡化、城市化和污染的加重，正在逐步攀升。1998年城市惡性腫瘤(死亡率10萬)、腦血管病10萬)、心血管病10萬)、呼吸系統(tǒng)疾病10萬)和傷害10萬)占全死因%。農(nóng)村呼吸系統(tǒng)疾病10萬)、腦血管病10萬)、惡性腫瘤10萬)、血管病10萬)和傷害10萬)占全死因%。城鄉(xiāng)慢性病自20世紀80年代以來分別占死因80%和75%。惡性腫瘤發(fā)病和死亡率有逐年上升的趨勢。1980年發(fā)生癌癥萬，2000年發(fā)生萬。男性發(fā)病率這兩個時期分別為126/10萬和174/10萬；女性為109/10萬和10萬。死因譜也發(fā)生了很大的變化。以1973~1975年與1990~1992年每10萬人死亡率來看消化系癌癥除肝癌、腸癌外都有不同程度下降；篩檢有效的子宮頸癌城鄉(xiāng)分別下降78%和64%，鼻咽癌分別下降38%和32%；肺癌和肝癌還在上升。上升的原因與吸煙人數(shù)在增加，糧食霉變，飲水污染，膳食結(jié)構(gòu)不盡合理等有關(guān)。消化系癌癥下降可能與生活改善，病因得到控制，環(huán)境衛(wèi)生改善，多吃谷類、豆類、蔬菜和水果，鹽的攝取減少，良好的飲茶和生活習慣和癌前期早期治療等有關(guān)。心腦血管病每年新發(fā)病例500多萬，死亡300多萬，經(jīng)濟損失約1000萬。心腦血管病的危險因素相似，主要是：高血壓、高血脂、吸煙和坐業(yè)勞動等。我國估計35歲以上高血壓患病率1596，病人數(shù)為5000萬(血壓＞140/90mmHg)。有效控制高血壓可以減少心腦血管病的40%。由于長期高血脂攝入，肥胖率上升(BMI＞28)。上海人平均鹽的攝入每人每天12g。糖尿病1979年患病率為%，1995~1997年為%，糖耐量低下患病率%，由此估計我國有4000萬病人，2025年估計可能達到1億病人，處世界第一、第二位。隨著我國人民生活水平的提高，飲食中攝入高蛋白、高脂肪和高糖的機會大大增加；坐業(yè)勞動和少體育活動再加上吸煙酗酒等的作用可能是糖尿病的上升的因素。預防可結(jié)合各種體檢或臨床檢驗及早發(fā)現(xiàn)病人，加強健康教育和健康促進，以控制飲食和加強鍛煉為主的措施。（二）把健康作為研究對象因而研究范圍又從疾病擴展到健康。隨著人們經(jīng)濟文化水平的逐步提高，人類壽命逐漸延長，人們不僅要求保持健康，更渴望提高生存質(zhì)量，促進健康，因而流行病學的研究范圍自然也就從疾病引伸到諸如異常生理狀態(tài)、心理衛(wèi)生、人類遺傳、計劃生育及意外死亡等并非疾病的方面。所謂遺傳流行病學、生理代謝流行病學、意外傷害(它殺、車禍等)流行病學等等，便不一定是疾病的問題。又因為疾病的對立面是健康，疾病與健康又是一個相互銜接的過程，所以有的學者提出流行病學的任務不應只限于研究“疾病”的分布，而應從疾病再引伸到“健康”，并研究健康在人群中的分布頻率及其影響因素，此即所謂“健康流行病學”或“群體健康機理學”。當然，在這一發(fā)展動向中，首先應解決的是健康的客觀指標，否則很難用確切的數(shù)據(jù)反映出人群的實際健康水平和分布，自然也就談不上用流行病學來研究健康和促進健康了。（三）從“流行”的概念引伸到“分布”的概念從只研究流行，爆發(fā)到也研究少數(shù)病例。隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們認識到，任何一種疾病在人群中出現(xiàn)時，病例數(shù)目的多少是隨時間而變動的。有時表現(xiàn)為病例數(shù)眾多的“流行”(Epidemic)，有時也表現(xiàn)為病例數(shù)稀少的“不流行”(non-epidemic)，兩者相互銜接，形成一個連續(xù)不斷的過程。為了更好地研究疾病的流行機理，就有必要同時研究疾病不流行期間的發(fā)病水平、分布特點及有關(guān)因素，也就是研究疾病不流行的機理。因此有人主張不應再把流行病學規(guī)定為只研究疾病“流行”的學科，而認為“流行病學是一門研究疾病分布及其影響(決定)因素的學科”。因為“分布”一詞已包括了“流行”和“不流行”兩個連續(xù)不斷的過程。當然，流行病學中所說的“分布”是指動態(tài)的分布，而非靜態(tài)分布，也就是指各病的病例在“時間”、“空間”和“人間”三方面的分布動態(tài)。由于既研究涉及多數(shù)病例的流行，也研究病例數(shù)不多的不流行，所以對于少細菌例的研究，也就成了本學科的任務之一。（四）傳染病的控制仍是需要重視的一項長期任務自1854年JohnSnow對倫敦霍亂流行進行調(diào)查分析以來，隨著人類進步，科技發(fā)展，經(jīng)過一個多世紀的努力，傳染病防制已取得舉世矚目的成就。全球消滅了天花，脊髓灰質(zhì)炎的消滅亦指日可待，一些常見傳染病、寄生蟲病的發(fā)病率和死亡率在各個國家均有不同程度的下降。但盡管如此，傳染病迄今仍是危害人類健康十分嚴重的疾病。近年來俄羅斯、烏克蘭等獨聯(lián)體15個國家白喉爆發(fā)；印度的蘇拉特、孟買、加爾各答等大中城市爆發(fā)流行人間鼠疫；1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布“結(jié)核病全球告急”，全世界總?cè)丝诩s1/3感染了結(jié)核桿菌，僅1995年因結(jié)核病死亡者即達300萬人。同時還發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核桿菌，并在許多國家和地區(qū)發(fā)生多種耐藥結(jié)核病爆發(fā)流行。古老的傳染病未能有效控制，新發(fā)現(xiàn)的傳染病則不斷出現(xiàn)。近20年來，世界上己發(fā)現(xiàn)30余種，其中包括艾滋病、軍團病、萊姆病、各種病毒性出血熱、隱孢子蟲病、0139霍亂、大腸桿菌Ol57：H7出血性腸炎和瘋牛病等。尤其今年發(fā)生的傳染性非典性肺炎，其傳染性之強、傳播速度之快、死亡率之高、危害之大，引起世界震驚。因此，我們必須提高警惕，充分認識當前傳染病流行的特點，及時采取有效措施控制傳染病在人群中的流行。針對傳染病防治的新形勢，WHO總干事在《1996年世界衛(wèi)生報告》中告誡:“我們正處于一場傳染性疾病全球危機的邊緣，沒有哪一個國家可以免受其害，也沒有哪一個國家可以對此高枕無憂”。二、新的分支學科不斷涌現(xiàn)，研究領域越來越廣近20年來，由于流行病學的研究內(nèi)容日益增多，流行病學已滲入到臨床、基礎和預防醫(yī)學的各個領域。本學科與有關(guān)學科相互結(jié)合、相互滲透，進而逐漸交融，產(chǎn)生了不少邊緣學科，使流行病學的分支學科與日俱增，至今已不下三四十種，所謂血清流行病學、遺傳流行病學、代謝流行病學、分子流行病學、移民流行病學、職業(yè)流行病學、環(huán)境流行病學、臨床流行病學、藥物流行病學、行為流行病學學、理論流行病學、實驗流行病學、地理流行病學、評估流行病學、健康流行病學、衛(wèi)生管理流行病學等分支皆應運而生。至于因病種而冠名者，如腫瘤流行病學、冠心病流行病學、高血壓流行病學、精神障礙流行病學等等，更是不一而足。此外，因意外傷害和非正常死亡而進行流行病學研究的，還有所謂車禍流行病學、自殺流行病學等等，名目繁多。可見流行病學不僅在概念上發(fā)生了巨大變化，而且由于研究對象越來越多，又進一步促使本學科不斷衍生出若干新的分支。由于流行病學應用的范圍日拓寬到整個醫(yī)學范疇，因此本學科的發(fā)展必將極大地有利于整個醫(yī)學科學的全面發(fā)展。三、流行病研究方法的發(fā)展四、流行病學的未來（一）從黑箱理論到工具箱應用長期以來，流行病學研究結(jié)果的分析和推斷是以黑箱理論為基礎的。對危險因素和疾病病因的推斷、對干預措施的評價是通過危險因素分布對疾病發(fā)生頻率及其變化的影響而獲得的。至于危險因素和干預措施是通過何種途徑影響疾病發(fā)生的、疾病在受到各種因素的作用后通過什么樣的機制啟動、發(fā)展直至演變?yōu)椴煌A段的臨床病變、干預措施如何引起疾病發(fā)生頻率的下降等病因?qū)W作用機制，就如同黑箱一樣，并不能通過觀察性和實驗性流行病學研究來闡明。隨著分子生物學技術(shù)和遺傳醫(yī)學的飛速發(fā)展，對生物標志物的流行病學研究日趨深入，流行病學研究擁有了它自己設備齊全、種類繁多的工具箱。以實驗室研究為主要技術(shù)手段的分子流行病學、血清流行病學和遺傳流行病學等，運用現(xiàn)場流行病學的基本原理和分析方法，逐漸打開了病因?qū)W研究中的黑箱。其中較為典型的是分子流行病學研究。分子流行病學是介于流行病學觀察研究和實驗研究的一座橋梁。分子流行病學通過對疾病從暴露至發(fā)病過程中生物標志物的識別和測量，較好地反映了從暴露到疾病這一事件的連續(xù)性，并可用于鑒定較低劑量暴露和既往暴露，還能在無癥狀個體而不是臨床病例中發(fā)現(xiàn)逐漸增強的危險因素作用，減少對疾病和暴露因素的錯誤分類，從而更準確地揭示了疾病的發(fā)生機制，并能回答諸如為什么相似暴露水平的人并不一定會發(fā)生同樣的疾病等問題。遺傳病因模型也得到了流行病學的認同。遺傳流行病學以有親緣關(guān)系的人群為對象，通過對遺傳性疾病分布特征的描述，采用家族聚集性分析、雙生子分析、系諾分析、單基因和多因子遺傳病分析手段，結(jié)合對疾病相關(guān)基因位點和基因多態(tài)性的測量，從機體對疾病易感性的角度來闡明遺傳危險因素對疾病發(fā)生的作用，并反映遺傳因素與環(huán)境因素對疾病發(fā)生的作用大小及兩者間的相互作用。除了各種實驗室技術(shù)的應用外，流行病學在因果推斷過程中，越來越多地應用定性研究的方法來處理數(shù)量上的關(guān)聯(lián)。在一定程度上柔化了硬科學與軟科學的界限。例如，可以通過策略性抽樣來反映特定人群的疾病特征，盡管很可能會因此犧牲樣本的代表性。此外，直覺思維、混沌理論以及不確定性也逐漸地溶人流行病學研究，預示著流行病學正朝著多樣性方向大步邁進。（二）從健康領域研究到宏觀生態(tài)流行病學研究在第一次“流行病學革命”中，流行病學家發(fā)現(xiàn)了19世紀傳染性疾病流行的原因。這些發(fā)現(xiàn)帶來了19世紀和20世紀初的衛(wèi)生改革。在“第二次流行病學革命”中，流行病學家和生物統(tǒng)計學同行們一起，共同發(fā)展了流行病學的設計和分析策略，建立了確定慢性病危險因素的方法，使對慢性病多因素病因機制的研究成為可行，而慢性病是工業(yè)化社會的主要死亡原因。而且，臨床醫(yī)生在其循證醫(yī)學實踐中正在更廣泛地使用流行病學方法。流行病學的原理和方法，為在個體水平和社會水平上預防疾病、改善健康狀態(tài)的衛(wèi)生行動提供了基礎。但是，隨著社會發(fā)展和行為模式的變化，未來的重大疾病除了受到生物、理化環(huán)境和生活方式的影響外，更重要的是還將在較大程度上受到社會、經(jīng)濟、政治和文化環(huán)境的影響。1990年，Loomis和Wing建議流行病學家去尋找一些新的理論，不再把疾病的病因因素看成是單個的特征，而應把其當成是一個復雜的系統(tǒng)，這樣不僅可以解釋單個的觀察現(xiàn)象，而且能為綜合干預實施打下基礎。當前，由于全球環(huán)境變化、人口及社會發(fā)展對公共衛(wèi)生的影響越來越大，簡單的方法已不能滿足研究的要求，他們預測流行病學的研究模式將會發(fā)生轉(zhuǎn)變，并面對嚴峻的挑戰(zhàn)。而社會科學理論的進一步發(fā)展和完善，將為流行病學研究提供許多值得借鑒的研究方法和研究模式，如從社會支持、工作需求，物質(zhì)調(diào)控和報酬等多方面因素來預測疾病的發(fā)生。1989年，Susser在《流行病學的今天：一個痛苦思索的世界》中指出，流行病學必須在人群的疾病現(xiàn)象與病毒、分子和基因研究之間架起一座橋梁，同時，還應將社會行為、政治結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟狀況聯(lián)系起來，只有這樣我們才能真正地理解并有效地預防疾病?，F(xiàn)代流行病學已經(jīng)擁有了它功能齊全的“工具箱”，它應該承擔起從群體的角度來研究疾病的發(fā)生、發(fā)展和控制的重任。例如，如果僅僅從個體的角度(如吸煙)而不是從群體的角度(如煙草產(chǎn)量、廣告、分布、及社會經(jīng)濟因素對煙草消費的影響)來研究公共衛(wèi)生問題，那么研究的結(jié)果則只具有個體方面的意義，所提倡的公共衛(wèi)生措施也僅僅是改變了問題而不是解決了問題。同樣，第三世界國家兒童高死亡率問題，可以從三個層次進行分析，既可以認為是直接的生物學因素所致的死亡，或認為是兒童生活環(huán)境因素(如衛(wèi)生服務、母親的照顧等)間接造成，又可以認為是由社會、經(jīng)濟及文化因素共同作用的結(jié)果。1996年，Susser在“選擇流行病學的未來”序列論述中將流行病學演變劃分為三個時期：以瘴氣理論為代表的衛(wèi)生統(tǒng)計時期；以細菌病因論占主