森林腦炎協(xié)議書(shū)模版（2篇）

森林腦炎協(xié)議書(shū)模版甲方（患者/監(jiān)護(hù)人）：____________________

身份證號(hào)：_________________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：________________

鑒于甲方患有森林腦炎，為確保甲方在接受治療期間的權(quán)利和義務(wù)得到明確，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿簽訂以下協(xié)議：

一、甲方權(quán)利和義務(wù)

1.權(quán)利：

（1）甲方有權(quán)了解病情、治療方案及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）甲方有權(quán)選擇乙方為其提供醫(yī)療服務(wù)。

（3）甲方有權(quán)要求乙方對(duì)其隱私保密。

2.義務(wù)：

（1）甲方應(yīng)如實(shí)陳述病情，配合乙方進(jìn)行診斷和治療。

（2）甲方應(yīng)遵守乙方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。

（3）甲方應(yīng)按乙方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用。

二、乙方權(quán)利和義務(wù)

1.權(quán)利：

（1）乙方有權(quán)了解甲方的病情，制定治療方案。

（2）乙方有權(quán)要求甲方遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。

（3）乙方有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。

2.義務(wù)：

（1）乙方應(yīng)確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施安全可靠，提供合格的醫(yī)療服務(wù)。

（2）乙方應(yīng)尊重甲方的隱私，保護(hù)其個(gè)人信息。

（3）乙方應(yīng)定期對(duì)甲方進(jìn)行病情評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。

三、治療方案及風(fēng)險(xiǎn)告知

1.乙方根據(jù)甲方的病情，制定以下治療方案：____________________（具體治療方案）

2.乙方已告知甲方以下可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：____________________（具體風(fēng)險(xiǎn)）

四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式

1.甲方應(yīng)支付以下醫(yī)療費(fèi)用：____________________（具體費(fèi)用）

2.支付方式：____________________（現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保等）

五、其他約定

1.甲方同意在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)緊急情況，乙方有權(quán)采取必要的急救措施。

2.甲方同意在治療結(jié)束后，按照乙方的要求進(jìn)行隨訪。

六、協(xié)議解除

1.甲方提前終止治療，需提前通知乙方，并辦理相關(guān)手續(xù)。

2.乙方因故無(wú)法繼續(xù)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)提前通知甲方，并協(xié)助甲方轉(zhuǎn)院。

七、爭(zhēng)議解決

如甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。

八、協(xié)議生效

本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（簽字/蓋章）：____________________

乙方（簽字/蓋章）：____________________

簽訂日期：_________________________森林腦炎協(xié)議書(shū)模版（二）甲方（患者/家屬）：____________________

身份證號(hào)：________________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：__________________

森林腦炎治療協(xié)議書(shū)

鑒于甲方患有森林腦炎，為確保甲方得到及時(shí)、有效的治療，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

一、治療原則

1.甲方同意乙方按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范及乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療常規(guī)對(duì)甲方進(jìn)行治療。

2.乙方將根據(jù)甲方的病情、體質(zhì)等因素，制定合理的治療方案。

二、治療費(fèi)用

1.治療費(fèi)用包括甲方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。

2.甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定支付治療費(fèi)用，乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)收費(fèi)票據(jù)。

三、甲方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方有權(quán)了解自己的病情、治療方案及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供自己的病情、病史及與疾病相關(guān)的個(gè)人信息。

3.甲方應(yīng)遵醫(yī)囑，配合乙方進(jìn)行治療。

四、乙方權(quán)利與義務(wù)

1.乙方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)、診療規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。

2.乙方應(yīng)尊重甲方的隱私權(quán)，保護(hù)甲方的個(gè)人隱私。

3.乙方應(yīng)定期對(duì)甲方進(jìn)行病情評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。

五、風(fēng)險(xiǎn)告知

1.甲方已知森林腦炎可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：腦炎后遺癥、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

2.乙方已向甲方充分告知治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

六、協(xié)議的變更與解除

1.本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守。

2.如甲乙雙方同意變更或解除本協(xié)議，應(yīng)書(shū)面簽訂變更或解除協(xié)議。

七、爭(zhēng)議解決

1.本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，可向乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。

八、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（患者/家屬）：____________________

簽名/蓋章：________________________

日期：_________________