開放性眼外傷-課件教學講義課件

開放性眼外傷_PPT課件眼外傷與全身損傷多處砍傷、失血性休克高處摔傷伴脾破裂車禍傷腦脊液漏視神經損傷合并顱腦外傷分清主次、輕重緩急外傷眼的分級(Snellen視力表)1級，》20/402級，20/50-20/1003級，19/100-5/2004級，4/200-光感5級，無光感開放性眼外傷的分區(qū)Ⅰ區(qū)：傷口位于角膜或角膜緣Ⅱ區(qū)：傷口位于角鞏膜緣后5mm之前的鞏膜，累及睫狀體和扁平部Ⅲ區(qū):傷口位于角鞏膜緣后5mm以后，累及視網膜重癥眼外傷當做人處理情感疾病沒有名字的臉醫(yī)生與患者及其家屬的談話舒適信息真相準確，可用估計用語如可能、或許、不像、非常不可能同情心、耐心動態(tài)的在最后處理結論后要鼓勵患者術前檢查X光正側位片B超CTMRI電生理X光正側位片金屬異物縫環(huán)定位骨質B超動態(tài)可靠檢測眼內情況視網膜脫離

CT:估計預后意義顯著0.5mm眼內異物，3mm和1mm切面厚度，敏感率100%MRI：作用有限非磁性異物骨質不顯影電生理術前視功能判斷術后視功能恢復

評估流程圖眼外傷病史檢查外眼檢查、裂隙燈、前置鏡不確定X光、B超、CT不確定探查或觀察開放傷、眼內異物手術決定視力預后的關鍵黃斑、視神經損傷的最初機制RD、PVR眼球萎縮的危險因素睫狀體損傷脈絡膜損傷閉合視網膜漏斗無光感眼是否摘除？玻璃體手術研究72只眼27.8%（20只眼）解剖修復52.8%硅油依賴》2年20%眼球萎縮而摘除64.2%傷眼獲光感以上視力永不放棄前節(jié)開放性眼外傷（經典）第一階段：清創(chuàng)縫合（葡萄膜、玻璃體、晶體）第二階段：第三階段：處理并發(fā)癥玻璃體視網膜手術隨訪觀察、評價眼外傷后的一期修復（1）手術原則：盡快縫合傷口，防止眼內感染手術方式：角鞏膜傷口的修復：盡量回復虹膜后鞏膜傷口的修復：防止視網膜嵌頓外傷性白內障、晶體異位的處理眼外傷后的一期修復（2）一期修復的意義及時處理傷口，減少眼內感染機率；角膜傷口對合好，減少不規(guī)則散光；減少眼內晶體皮質殘留、切除前房內玻璃體；可疑眼內炎，傷口縫合后，及時眼內注藥或作PPV術；角膜縫合間斷縫合連續(xù)荷包縫合生物膠角膜移植預防角膜瘢痕及散光角鞏膜縫合角膜緣開始深度縫合（90%）角膜縫合鞏膜縫合鞏膜縫合從前向后，傷口的邊緣或頂點深層、間斷縫合還納脫出的色素膜切除嵌頓的玻璃體斷肌肉手術探查不配合、年齡太小臨床發(fā)現與影像檢查結果不相符眼后段損傷的修復

一期修復：盡快縫合創(chuàng)口，迅速恢復外眼結構的完整性，

二期修復：眼內解剖結構的重建。主要包括異位晶體的摘除，脈絡膜上腔積血的引流，眼內異物的取出，視網膜復位，眼內炎的防治。玻璃體積血伴視網膜脫離玻璃體積血伴視網膜裂孔視網膜脫離殘留活性異物玻璃體積血后段鞏膜傷口眼球貫通傷晶體脫位、眼內炎

玻璃體切割的指征傷道增殖明顯1）切除損傷的玻璃體及后皮質，減少細胞增生的支架結構2）切除積血及炎性產物，減少刺激增生的因子3）清除可能存在的致病微生物4）向玻璃體腔內注藥，藥物擴散加快5）切除已增生形成的細胞膜性物，解除牽引6）切除、松解嵌頓的視網膜7）取出眼內異物玻璃體切割的理由手術目的完全徹底切除膜狀玻璃體，解除牽引；防止眼內感染的進一步擴展；封閉視網膜裂孔，使視網膜復位；防止增殖性玻璃體視網膜病變的發(fā)生；早期玻璃體切割（72小時內）？葡萄膜充血術中嚴重出血玻璃體后脫離在傷后大約7天玻璃體手術時機?<14d，PVR率40%>14d,PVR率70%<30d,PVR率90%<14d，RD率60%<30d,RD率63.2%>30d,RD率73.2%RD眼PVR率75%無RD眼PVR率26%開放性眼外傷病理過程外傷炎癥反應期（傷后1-10天）細胞增殖期（10-30天）瘢痕期（30天以后）玻璃體切割手術時機的選擇（1）

（一）早期玻璃體切割（0-72hrs）：手術指征：感染性眼內炎、眼內異物、視網膜脫離（二）后期玻璃體切割手術（10-14天）：手術指征：晶體玻璃體損傷貫通傷嚴重的玻璃體積血玻璃體切割手術時機的選擇（2）（三）延期玻璃體切割手術（≥3周）：手術指征：血影細胞性青光眼玻璃體渾濁視網膜前膜形成牽拉性視網膜脫離玻璃體切割手術時機的選擇（3）可作角膜緣灌注切口、平坦部灌注切口注意防止進一步脈絡膜大出血手術方式(1)手術方式

(2)重建清晰的視軸前房積血---前房沖洗白內障----白內障摘除（PPL或PHACO）玻璃體積血----PPV眼內異物---異物鉗取出，注意擴大鞏膜切口必要時從角鞏緣作切口手術方式(3)封閉視網膜裂孔、去除增殖膜1）檢查視網膜裂孔：常見部位：玻璃體基底部、格樣變性區(qū)、原有的脈絡膜視網膜疤痕、黃斑中心凹、視網膜血管處2）引流視網膜下積血或積液3）視網膜切開取出視網膜下增殖膜或血塊4）光凝、冷凍、鞏膜扣帶5）重水、眼內激光、硅油、惰性氣體的應用眼內壓早期眼內炎的判斷是否有視網膜脫離眼內出血角膜情況術后觀察指標術后并發(fā)癥及處理（1）近期并發(fā)癥：感染性眼內炎高眼壓眼內出血脈絡膜脫離角膜水腫復發(fā)性視網膜脫離后期并發(fā)癥：大泡性角膜病變視網膜裂孔未閉或新形成增殖性玻璃體視網膜病變脈絡膜、視網膜萎縮低眼壓、眼球萎縮術后并發(fā)癥及處理（2）

健康教育:疾病、治療方案、護理要求常規(guī)內眼術前準備：散瞳體位訓練：面向下體位術前護理

1、一般護理：病情觀察（眼壓）、飲食、心理護理

2、特別護理：

1）體位護理：玻璃體切除填充氣體或硅油術：使裂孔處于最高位面向下體位（facedownposition）：

16h/天,保持30天

術后護理1

舒適，防止并發(fā)癥，保證手術效果？面向下體位體位護理墊謝謝紫斑教學查房東直門醫(yī)院血液腫瘤科紫斑基本概念

紫斑是由于外傷或感受外邪，先天不足或后天失養(yǎng)，勞倦過度，酒食不節(jié)或食毒藥毒所傷，情志失調，內傷諸病日久，失治誤治或熱病邪入營血等因，致使熱毒熏灼脈絡，血熱妄行或氣虛不攝，血液不循常道，外溢肌膚，臨床以皮膚粘膜出現不高出膚面的青紫或紫紅色斑點或斑塊，小者如針尖，大者融合成片為主癥的病證。紫斑基本概念古代亦有稱為葡萄疫、肌衄者。通常好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，臨診觸之壓之不褪色，常反復發(fā)作。國家標準·紫斑1997年《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語疾病部分·紫斑》：“皮膚粘膜出現不高出膚面的青紫色或紫紅色斑塊或斑點的癥狀。多因熱毒竄絡，血熱妄行，或脾虛氣不攝血，或外傷等，使血不循經，外溢肌膚而成。常見疾病有外傷、紫癜病、髓勞、肥氣、菜烏紫病、妊娠紫癜，以及外感熱病、中毒等?！痹\斷要點

1．肌膚粘膜出現青紫或紫紅斑點或斑塊，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。2．紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復發(fā)作。3．重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。4．小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。5．血、尿常規(guī)，大便潛血試驗，血小板計數，凝血功能檢測，毛細血管脆性試驗及骨髓穿刺等，常有助于本病的診斷與鑒別診斷。主要分證實證虛證虛實夾雜證氣不攝血胡×，女，36歲，山東人，2009年1月初診。因“反復出現皮膚瘀斑瘀點半年”于2009年1月入東直門醫(yī)院血液科住院治療?；颊甙肽昵耙蚱つw瘀斑瘀點于外院明確診斷為血小板減少性紫癜，曾應用激素、靜脈丙種球蛋白、雄激素等效差，血小板10-20×109/L，仍有全身散在出血點，月經量多，目前服用達那唑。刻下：雙下肢、前胸散在紫紅色瘀點，磕碰后易有瘀斑，神疲乏力，輕度頭暈，面色晄白，納呆，大便偏軟，月經量多，舌質淡，脈細弱，舌底脈絡迂曲。辨證：氣不攝血，血瘀肌膚。治法：益氣活血攝血。處方：芪龍調血方（協定處方）炙黃芪30g穿山龍30g《血證論》：“運血統血，皆是補脾，可知治血者，必以脾為主，乃為有要。”方中黃芪性味甘、溫，歸脾、肺經。大補脾胃元氣，善治諸氣虛，為治諸氣虛之要藥?？芍委煔獠粩z血引起的各種出血，如鼻衄、尿血、便血、月經增多等。穿山龍是常用的活血化痰中藥，其性平、溫，味甘、苦，歸心、肺經，有活血通絡，化瘀行血功效，可祛髓中瘀血，疏通經絡，消除瘀斑。本方為益氣養(yǎng)血、補氣攝血的常用方，可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等，以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補益腎氣。陰虛火旺劉×，男，33歲。2005年3月18日初診。因“血小板減少1年余”于來診?；颊哂?年前無明顯誘因出現皮膚青紫斑點，鼻衄齒衄，遂急往長沙市某醫(yī)院就診，血常規(guī)示：PLTl5×109/L，凝血四項(-)；狼瘡全套(-)；骨髓象：增生活躍，粒紅巨三系增生，全片共巨核細胞157個，分類114個，可見顆粒型巨核108個，產板型巨核2個。裸核4個。血小板罕見，其余檢查正常。診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。此前治療上曾足劑量足療程使用過腎上腺皮質激素及丙種球蛋白、環(huán)孢素A、長春新堿等藥物，血小板最高至65×109/L，但隨著藥物的減量血小板計數也隨之下降，波動在10×109～20×109/L之間，皮膚青紫斑點時輕時重。現血常規(guī)：WBC7.2×109/L，PLT：23×109/L，HGBl35g/L，凝血功能正常?？滔拢喝矸αΓ闹霈F出血點，以雙下肢為多，以磕碰后為甚，牙齦有少量滲血。伴口干欲飲，咽干咽痛，腰膝酸軟，雙下肢無力，大便稍干，現已停用所有西藥。查：四肢有散發(fā)瘀斑、瘀點，無血腫，肝脾于肋下未及，舌紅，苔薄黃，脈細數。辨證：腎陰虧虛、陰虛血熱。治法：以滋陰補腎治其本、清熱涼血去其標。方藥：六味地黃丸加減生地熟地山茱萸淮山水牛角白芍丹皮紫草茜草川牛膝案例來源：楊琳.蔣文明教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經驗.湖南中醫(yī)雜志，2007，23(2)：36-38

患者久治不愈，出血反復不止，血為陰分，血傷陰亦傷，且曾應用激素，激素易升陽助火，久用易耗傷陰津，出現陰虛之象。五臟皆具陰陽，然腎為先天之本，藏元陰元陽。腎陰是滋養(yǎng)和濡潤全身臟腑組織器官的元陰。《類經附翼》：“五臟之陰液，非此不能滋。”腎精不足，有形之血無以化生，出現以血小板減少為主的臨床證候，本病以腎陰虧虛為本。腎陰不足，陰不制陽，則虛火內擾，迫血妄行，絡脈失寧，血溢脈外。陰陽雙虧、脈絡瘀阻賀×，女，54歲。2005年8月3日初診。因“四肢紫癜、面色蒼白2年余”來診。患者于2003年10月無明顯誘因下出現四肢紫癜，面色蒼白，伴頭暈乏力，至某醫(yī)院就診。查血小板2×109/L，明確診斷為ITP。予強的松、環(huán)孢菌素A、丙種球蛋白治療2個月，血象有所好轉，但出現口腔潰瘍、肝功能異常等副作用，遂轉求中西醫(yī)結合治療。服健脾補腎中藥，配以美卓樂為主治療近半年，效果不明顯，血小板波動在10×109/L左右?，F血常規(guī)示：白細胞10.7×109/L，血紅蛋白108g/L，血小板5×109/L?？滔拢簼M月臉，面色少華，口唇色淡，口腔潰瘍，四肢皮膚瘀點散在，神疲乏力，畏寒肢冷，口干納呆，月經量多，色暗有塊，便秘，小便尚可；舌胖淡紫暗、苔薄白膩，脈細。辨證：精損陽虛、脈絡瘀阻。治法：溫腎填精、通絡涼血。仙靈脾20g肉蓯蓉20g巴戟天20g補骨脂20g旱蓮草20g沙參15g靈芝20g麥冬20g紫草20g茜草20g生甘草8g焦山楂12g焦神曲12g田勝和.姚乃中運用溫腎填精、涼血活血法治療特發(fā)性血小板減小性紫癜經驗，上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(6)：12-13

服藥14天后，神疲乏力、口腔潰瘍、便秘等均好轉，四肢皮膚瘀點消退，納谷漸增，血小板有所上升；1個月后肝功能恢復正常。在原方基礎上加減，加強活血涼血力度。處方：仙靈脾20g，肉蓯蓉20g，骨碎補20g，補骨脂20g，旱蓮草20g，血見愁20g，茜草20g，生甘草8g，靈芝20g，參三七12g，蒲黃炭(包)9g，紫草20g。加減服藥1月余，血小板計數明顯上升至24×109/L。效不更方，加減治療1年余，諸癥皆消，血小板恢復正常，復查血小板相關抗體恢復正常，至今仍在間斷服用中藥維持治療。血小板減少性紫癜常應用激素治療，在激素治療期間，常出現陰虛火旺之證，可應用滋陰清熱涼血之法；激素減停后，常出現脾腎陽虛之候，如面白無華、神疲乏力、形寒肢冷、腰酸膝軟等。脾腎陽虛，易于出現血液生化不足及血不循經，可應用溫陽通絡之法。本例患者應用激素治療后出現陽虛為主癥狀，應用溫腎填精、通絡涼血法后證候改善明顯?！稘健罚骸把a脾不若補腎，腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治?！毖獰嵬泻?，女，19歲，北京人。2010年8月初診。患者2天前咽痛，低熱，雙下肢出現大量紫紅色瘀點，外院檢查發(fā)現血小板10×109/L。于2010年8月13日住院治療，入院時：雙下肢密集針尖樣紫紅色斑點，不凸出于皮面，前胸散在少量斑點，咽痛，低熱，口干，便秘，舌紅，苔黃，脈數。辨證：血熱妄行。治法：清熱解毒、涼血止血。方藥：犀角地黃湯加味水牛角20g生地黃20g赤芍10g丹皮10g白茅根30g小薊10g茜草10g紫草30g僵蠶10g錦燈籠15g連翹12g藏青果10g經自身抗體、骨髓穿刺、血小板抗體等檢查明確診斷為血小板減少性紫癜，應用激素沖擊治療后序貫口服，1周后血小板計數升至正常水平，紫癜全部消退，未再新發(fā)。無咽痛及發(fā)熱，唯口干，顴紅，手足心熱，舌紅，苔薄白，脈數。辨證為陰虛火旺，應用茜根散加減，茜草根、生地、側柏葉、黃芩、阿膠、女貞子、旱蓮草、鮮茅根、龜板、生甘草，7劑后上癥好轉。激素漸減量，于3個月減停，在此期間中藥口服益髓顆粒劑，患者略覺口干，余無明顯不適，血小板計數始終正常。隨訪至今2月余，患者病情未反復。以益髓顆粒劑收功。中藥與糖皮質激素聯用，可減輕激素之不良反應，改善癥狀，對于紫斑病證常可獲良效。益髓顆粒劑主要組成有炙黃芪、黨參、生熟地、當歸、阿膠、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、地龍、菟絲子、蜈蚣等，具有益氣養(yǎng)陰活血功效。益髓顆粒劑方中炙黃芪甘溫，為治諸氣虛之要藥，生熟地補陰養(yǎng)血，當歸補血活血，三藥合用有益氣養(yǎng)陰活血之功效，在方中為君藥。黨參善補中氣，以養(yǎng)后天，阿膠補腎益陰，丹參既活血，又補血，在方中為臣藥，以協助主藥發(fā)揮益氣養(yǎng)陰活血之功。雞血藤、桃仁、紅花、地龍為活血化瘀常用藥物，在方中為佐藥，以協助主藥益氣活血，治血瘀之標。菟絲子益腎陰，補腎陽，以陽護陰，維護陰陽平衡；蜈蚣雖為祛風鎮(zhèn)痙之品，但有攻毒散結之功，與活血化瘀藥物相互配伍，可加重活血之力，且蜈蚣又可引藥通絡，促進氣血運行。二藥在方中為使藥。綜觀全方，諸藥相互配合運用，具有益氣養(yǎng)陰活血功效。劉×，男，3歲，1993年3月初診?；純涸l(fā)性血小板減少性紫癜，住某醫(yī)院用激素治療月余無效。1993年3月初診時，血小板數僅為30×109/L。全身有散在性瘀斑，下肢較多，部分融合成片，鼻衄時作，夜寐不安，便干溲黃，形瘦舌紅，苔黃且干，脈象弦數。辨證：熱入血分、肝失藏血。治法：疏調氣機、涼血化瘀。方藥：升降散加味蟬蛻3g僵蠶6克片姜黃3克大黃1克白茅根10克小薊10克生地榆6克炒槐花6克茜草6克紫斑傳統辯證有虛實兩方面原因。據其斑色紫黑、便干溲赤、脈數舌紅等脈證表現斷為熱入血分，然其用升降散者何也?蓋取其升降氣機之力為勝。肝主藏血，又主疏泄，氣為血帥，血隨氣行，若肝經郁熱則疏泄失職，氣機升降失常，肝失藏血之職，而為諸出血癥，欲宣瀉肝經及血分郁熱，宜先調其氣機，氣得暢行則郁熱宣散，血循于經則出血自止，因此用升降散加涼血化瘀之品。案例來源：《蒲輔周醫(yī)案》《現代著名老中醫(yī)名著·第一輯·蒲輔周醫(yī)療經驗》

《傷暑全書》記載升降散主治“溫熱、瘟疫，邪熱充斥內外，阻滯氣機，清陽不升，濁陰不降，致頭面腫大，咽喉腫痛，胸膈滿悶，嘔吐腹痛，發(fā)斑出血，丹毒，譫語狂亂，不省人事，絞腸痧，……”其中明確記載治療發(fā)斑出血、丹毒等疾病。已故名醫(yī)蒲輔周先生在臨證時常采用升降散隨證化裁。紫斑合并內傷發(fā)熱郭××，男，52歲，北京人。因“間斷皮膚瘀斑瘀點、發(fā)熱、乏力14個月，高熱1個月”于2011年3月1日入東直門醫(yī)院血液科住院治療?；颊呙鞔_診斷為急性髓系白血病，8周期化療后復發(fā)，復發(fā)后2周期化療未緩解，彌散性血管內凝血。刻下：近一個月患者每日夜間高熱，體溫最高39.8℃，全身皮膚大片瘀斑夾雜瘀點，乏力，倦怠嗜臥，左眼視物模糊，右脅疼痛，無寒戰(zhàn)，無腹痛、腹瀉，無肛周疼痛，無明顯咳嗽、咯痰，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，口干口渴，納食量少，小便黃，大便干，每日一行，舌淡紫，苔焦黑，脈大。2011-3-1血常規(guī)：WBC0.5×109/L，HGB64/L，PLT14×109/L。辨證：瘀毒內熾、邪盛正虛。治法：清熱解毒、涼血止血。處方：清瘟敗毒飲加減生石膏20g生地20g羚羊角粉0.6g黃芩10g玄參30g梔子10g連翹20g生黃芪30g青蒿15g制鱉甲20g枳實10g厚樸10g柴胡10g郁金10g菖蒲10g陳皮10g水煎服，日一劑，并口服紫雪散。同時靜脈輸注醒腦靜注射液、參麥注射液、血必凈注射液等。西藥積極抗感染、輸血、腸內及腸外營養(yǎng)支持等對癥支持治療。2011年3月5日，患者仍有夜間發(fā)熱，體溫高峰有所下降，最高39.2℃，皮膚瘀斑增多，左側球結膜出血，雙眼瞼可見大片瘀斑，口腔粘膜多處血皰及凝血塊，胸腹部皮膚少量青紫色瘀斑瘀點，時有神昏譫妄，撮空理線，大便每日一行。2011年3月7日開始持續(xù)高熱不退，體溫38.8℃-40.5℃，汗出熱不退，譫妄錯語加重，口腔粘膜大量紫黑色血皰及凝血塊，胸腹部皮膚密布青紫色瘀斑瘀點，舌苔焦