定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文（2篇）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文第一部分總則第一條為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，確保醫(yī)保資金的合規(guī)使用，維護(hù)醫(yī)保制度的公平公正性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。第二部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)與評(píng)估第二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)資格：1.持有合法的營業(yè)執(zhí)照和醫(yī)療許可證；2.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)模要求；3.擁有必要的醫(yī)療設(shè)備及專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)；4.已與社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步協(xié)商。第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估程序：1.提交申請(qǐng)文件；2.由醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審查；3.進(jìn)行公示；4.相關(guān)部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估；5.審核通過后授予定點(diǎn)資格。第三部分醫(yī)療費(fèi)用的審核與結(jié)算第四條醫(yī)療費(fèi)用的確定依據(jù)：1.醫(yī)療費(fèi)用遵循國家、地方及行業(yè)相關(guān)政策；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)保支付比例進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。第五條醫(yī)療費(fèi)用的審批與結(jié)算流程：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；2.由醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核；3.完成費(fèi)用審批；4.向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算費(fèi)用。第四部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與管理第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理架構(gòu)：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)立完整的管理架構(gòu)，包括醫(yī)保管理部、財(cái)務(wù)部等。第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與檢查：1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和檢查；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作。第八條違規(guī)處理措施：1.對(duì)存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)采取相應(yīng)措施，如暫停定點(diǎn)資格、暫停結(jié)算等。第五部分附則第九條本規(guī)定自發(fā)布之日起生效，有效期為三年。其解釋權(quán)歸醫(yī)保機(jī)構(gòu)所有。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文（二）為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)療資源濫用，特制定本醫(yī)保管理制度。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定與監(jiān)管1.選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：具備合法的醫(yī)療資質(zhì)和運(yùn)營許可證；具備必要的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備設(shè)施；服務(wù)管理能力優(yōu)良；符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門的規(guī)定。2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管應(yīng)遵循相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法規(guī)，包括醫(yī)師資格審核、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格審查、醫(yī)療設(shè)備及藥品資質(zhì)查驗(yàn)等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立完善的內(nèi)部管理制度，涵蓋醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療流程、費(fèi)用收取及結(jié)算等規(guī)定，并確?；颊叱浞至私狻６?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供符合醫(yī)保政策的醫(yī)療服務(wù)，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋的診斷、治療、手術(shù)等項(xiàng)目。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，并向患者提供清晰的費(fèi)用明細(xì)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配合醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算，提供所需資料和信息，及時(shí)修正錯(cuò)誤。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)處理1.如發(fā)現(xiàn)患者存在偽造病情、欺詐醫(yī)保費(fèi)用的行為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)保部門，并協(xié)助調(diào)查。2.對(duì)于違規(guī)收取醫(yī)保費(fèi)用、虛報(bào)醫(yī)療服務(wù)、擅自替換藥品、虛構(gòu)檢查等行為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將依據(jù)醫(yī)保政策進(jìn)行處理，包括取消定點(diǎn)資格、追回費(fèi)用、罰款等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督審查，定期報(bào)告醫(yī)保服務(wù)狀況，并積極改正存在的問題。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)與懲罰機(jī)制1.對(duì)于提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將給予表彰，并優(yōu)先考慮其定點(diǎn)資格。2.對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、違規(guī)行為頻發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將采取相應(yīng)懲罰措施，包括減少或取消定點(diǎn)