寰樞關(guān)節(jié)脫位

寰樞關(guān)節(jié)脫位

AtlantoaxialDislocations

2021/6/271病例患者，女性，38歲。主訴：反復(fù)枕頸部疼痛3年，雙手麻木、行走不穩(wěn)1月。體檢：頸椎生理曲度消失，枕頸部壓痛。中指屈指肌肌力：左側(cè)IV級(jí)；小指外展肌肌力：左側(cè)IV級(jí)；Hofmann征：左側(cè)＋/右側(cè)＋。余正常。輔助檢查：X、CT、MRI2021/6/272X線2021/6/273CT2021/6/274MR2021/6/275

診斷1.寰樞椎脫位（可復(fù)性）2.游離齒突？陳舊性齒突骨折？3.不完全性頸脊髓損傷2021/6/276手術(shù)方案C2椎弓根螺釘、C1椎弓鉤、植骨融合內(nèi)固定術(shù)2021/6/277什么是寰樞關(guān)節(jié)脫位？2021/6/278Atlas2021/6/279Axial2021/6/2710AtlantoaxialJoint2021/6/2711AtlantoaxialJoint2021/6/2712Atlantoaxialjoint2021/6/2713Definition寰樞關(guān)節(jié)脫位（Atlantoaxialdislocation，AAD）：指由于外傷、炎癥、先天性因素或特發(fā)性原因引起的寰樞椎間的不穩(wěn)，導(dǎo)致寰樞椎正常解剖關(guān)系的丟失，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。2021/6/2714DefinitionnormalabnormalYangSYetal.

A

review

ofthe

diagnosis

and

treatment

of

atlantoaxial

dislocations.GlobalSpineJ.2014Aug;4(3):197-210.ADIspinolaminarwhitelines2021/6/2715Causes創(chuàng)傷：韌帶損傷，齒狀突骨折，齒突小骨先天因素：齒突發(fā)育不良，齒突小骨，韌帶松弛2021/6/2716Causes感染：慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（23to86%），慢性滑膜炎，骨質(zhì)破壞，韌帶松弛。上呼吸道感染可發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)充血性脫鈣導(dǎo)致所聯(lián)系的韌帶自其附著處松脫并造成脫位。2021/6/2717Pathology上頸椎失平衡、矢狀位失平衡下頸椎代償樞椎下椎體的病理變化、畸形2021/6/2718PathologyC0-C2生理前凸減少寰樞椎脫位C3-C7前凸增加C0-C2后凸、C3-C7前凸極度增加天鵝頸畸形2021/6/2719ClinicalPresentation輕微軸向頸痛~死亡頸痛伴或不伴頸部活動(dòng)受限—50%肌無力伴或不伴麻木—70%椎體束征—90%其他：大小便障礙，低位顱腦神經(jīng)病，呼吸窘迫嚴(yán)重后果：脊髓病變，呼衰，椎動(dòng)脈破裂，神經(jīng)損害，四肢癱，死亡。癥狀2021/6/2720ClinicalPresentationC1～2橫突、椎弓、后關(guān)節(jié)一側(cè)隆起、壓痛,對側(cè)凹陷、無壓痛樞椎棘突偏歪旋頸試驗(yàn)(+)仰臥位頸椎兩側(cè)旋轉(zhuǎn)角度不稱體征2021/6/2721ClinicalPresentationX線：開口位見齒突尖與寰椎側(cè)塊不對稱、骨折線；樞椎棘突偏歪；寰椎側(cè)塊不等寬或寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)對合不全。寰齒前間隙呈“V”字或倒“V”字改變。側(cè)位見咽后壁腫脹，ADI>3或5mmCT:可證實(shí)X線上的可疑影像，或發(fā)現(xiàn)齒突小骨MR:韌帶內(nèi)高信號(hào)，韌帶中斷影像學(xué)表現(xiàn)2021/6/2722ClinicalPresentationX、CT2021/6/2723ClinicalPresentation齒突小骨CT表現(xiàn)原位型異位型終末小骨2021/6/2724DiagnosisADI>3mm(成人)，5mm（兒童）；SAC（spaceavailableforspinalcord）<14mmADISAC2021/6/2725DifferentialDiagnosis1.肌性斜頸：頸部扭轉(zhuǎn)，頭部向患側(cè)傾斜，面部、下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)。胸鎖乳突肌下段可觸及質(zhì)韌腫塊或纖維條索，頭顱、面部發(fā)育不對稱，患側(cè)面部發(fā)育較小。2021/6/2726DifferentialDiagnosis2.樞椎齒狀突骨折：明確外傷史，頭頸部劇痛，頸椎側(cè)位片可見咽喉部腫脹，開口位、側(cè)位X線、CT可證實(shí)。2021/6/2727DifferentialDiagnosis3.寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定：多見于兒童，上呼吸道感染、頭頸咽部手術(shù)史，持續(xù)的斜頸、頸痛、頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。嚴(yán)重時(shí)，X線表現(xiàn)為一側(cè)寰樞椎側(cè)塊向前下方脫位，另一側(cè)的寰椎側(cè)塊翹起，關(guān)節(jié)間隙增大，寰齒前間隙增大。2021/6/2728Classification1．按病因分型：創(chuàng)傷性炎癥性先天性腫瘤性代謝性2021/6/2729Classification2．按影像學(xué)分型：采用Fielding的方法I型：ADI<3mm，輕度旋轉(zhuǎn)移位（寰齒關(guān)系不變）Ⅱ型：3mm<ADI<5mm，明顯寰樞旋轉(zhuǎn)移位Ⅲ型：寰椎兩側(cè)側(cè)塊向前移位，ADI>5mmⅣ型：寰椎向后移位2021/6/2730Classification3．按力學(xué)穩(wěn)定性分型（廣州軍區(qū)總醫(yī)院分型）易復(fù)型難復(fù)型不可復(fù)型2021/6/2731Classification王氏分類

寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(typeI)可復(fù)性脫位(typeII)不可復(fù)性脫位(typeIII)骨性脫位(typeIV)WangS,et,al.Novelsurgicalclassificationandtreatmentstrategyforatlantoaxialdislocations.Spine(PhilaPa1976)2013;38(21):E1348–E1356c4.按照治療原則2021/6/2732Treatments目標(biāo)：矯正上頸椎矢狀位的平衡，獲得周圍解剖的穩(wěn)定沒有被普遍接受的用于決定治療策略的方法保守治療手術(shù)治療2021/6/2733NonoperativeTreatment牽引：如兒童3周之內(nèi)的橫韌帶損傷，并且無神經(jīng)損害篩查、定期復(fù)查：Downsyndrome，Goldenharsyndrome藥物：類風(fēng)關(guān)患者2021/6/2734IndicationsforSurgicalTreatment1.無癥狀的寰樞椎脫位的手術(shù)指征尚未達(dá)成一致：（1）成人ADI>5mm建議手術(shù)治療（2）兒童：有神經(jīng)損害，持續(xù)性前脫位伴ADI>4mm，畸形持續(xù)存在3月以上，固定6周以后再發(fā)畸形者（3）年輕成人：動(dòng)力位片上中度脫位或不穩(wěn)伴或不伴頸痛者建議手術(shù)2021/6/2735IndicationsforSurgicalTreatment2.繼發(fā)于類風(fēng)關(guān)的無癥狀的寰樞關(guān)節(jié)脫位患者：有下列情況需要手術(shù)：（1）X線提示寰樞椎不穩(wěn)的慢性頸痛，服用非麻醉性止痛藥物無效者；（2）X線提示寰樞椎固定或椎管狹窄者；（3）SAC≦14mm；（4）椎管矢狀徑<14mm；（5）頸髓角<135°3.對于唐氏綜合征和齒突小骨患者：要定期隨訪患者的側(cè)位和動(dòng)力位X線2021/6/2736Surgicalstrategyfor904cases2021/6/2737C1–C2lateralmassjoint2021/6/2738MethodsforSurgicalTreatment2021/6/2739posteriorsurgicaltechniques經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、椎板下鋼絲固定術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、C1椎弓鉤固定術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘植骨融合固定術(shù)C1側(cè)塊、C2椎弓根螺釘固定術(shù)C1側(cè)塊、C2椎板螺釘固定術(shù)2021/6/2740PosteriorSurgicalTechniquesGalli技術(shù)Galli改良技術(shù)2021/6/2741Brooks-Jenkins技術(shù)2021/6/2742PosteriorSurgicalTechniques經(jīng)C1-C2螺釘內(nèi)固定術(shù)2021/6/2743PosteriorSurgicalTechniquesHarms和Melcher技術(shù)萬向螺釘、金屬棒固定術(shù)2021/6/2744PosteriorSurgicalTechniques椎板螺釘C2椎體內(nèi)固定技術(shù)2021/6/2745AnteriorSurgicalTechniques經(jīng)口咽齒狀突切