冠心病教學(xué)查房

一例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的教學(xué)查房--科室

姓名目錄一、簡要病情二、主要治療措施三、當(dāng)前護(hù)理問題四、已采取的護(hù)理措施五、護(hù)理效果評價患者簡要病情01入院查體體溫36.5℃呼吸18次/分脈搏：62次/分血壓112/87mmHg身高170cm體重86kgBMI=29.75（正常18.5-23.9，>23.9為肥胖）現(xiàn)病史

患者冠心病20余年，2次支架置入術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用單硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠、阿司匹林腸溶片+氯吡格雷片抗血小板、降脂等治療，后出現(xiàn)心功能不全的癥狀，給予利尿治療。2023年11月心肌ECT提示存在嚴(yán)重心力衰竭，冠脈造影示多處狹窄和閉塞。2023年12月27日于我院行冠狀動脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)。2024年1月11日開始出現(xiàn)無明顯誘因喘憋、氣短、稍微活動即可出現(xiàn)，不能從事任何體力活動，夜間無法平臥，佩戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓吸氧可緩解。2024年1月15日門診以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病慢性心功能不全急性加重”收住我科。患者輪椅推行入科。既往史1.高血壓病史20余年(目前控制良好)。2.糖尿病病史20余年(未規(guī)律監(jiān)測血糖，控制不佳)。3.高脂血癥，時間不詳(規(guī)律服藥，控制不佳)等。4.PCI支架術(shù)后。入院評估評估項(xiàng)目意識狀態(tài)生活自理能力體位跌倒評分營養(yǎng)風(fēng)險篩查心功能分級血栓評估大小便情況評估結(jié)果清醒部分自理自動體位4分1分IV級高風(fēng)險正常入院后血結(jié)果對比空腹血糖（mmol/L）肌酐（umol/L）甘油三酯（mmol/L）肌鈣蛋白I（ug/ml）BNP（ug/ml）正常值3.9-6.162-115＜1.7＜17.5＜12512月25日8.51↑121.2↑2.2↑34.5↑2081↑12月28日9.09↑128.5↑2.13↑119↑無1月15日8.88↑108.41.3137.3↑3588↑1月19日7.62↑127.8↑1.53無2786↑主要治療措施02主要治療措施1.強(qiáng)心治療：左昔孟旦、新活素微量泵入2.控制心率:鹽酸依伐布雷定片3.抗血小板、擴(kuò)冠:阿司匹林腸溶片，硫酸氯吡格雷片，單硝酸異山梨酯緩釋片4.降壓:苯磺酸氨氯地平片，沙庫巴曲纈沙坦鈉片5.降糖:阿卡波糖片，甘精胰島素注射液和司美格魯肽注射液6.利尿劑:呋塞米片，螺內(nèi)酯7.降脂、穩(wěn)定斑塊:阿托伐他汀鈣片(立普妥)8.抗抑郁:鹽酸舍曲林片當(dāng)前護(hù)理問題03當(dāng)前護(hù)理問題1.氣體交換受損與心肌缺血缺氧有關(guān)。2.活動無耐力與心肌收縮力減弱，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。3.血液灌注不足與心肌收縮力減弱有關(guān)。4.有跌倒的風(fēng)險與心肌收縮力減弱，心臟負(fù)荷過重、身體虛弱有關(guān)。5.有血栓形成的風(fēng)險與疾病有關(guān)。6.有出血的風(fēng)險與長期服用抗凝藥物有關(guān)。7.睡眠形態(tài)紊亂與疾病有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥惡性心律失常、電解質(zhì)紊亂、心肌梗死等。9.恐懼和焦慮因?yàn)榧膊〉牟淮_定性和擔(dān)心病程惡化等原因而出現(xiàn)恐懼和焦慮的癥狀。10.知識缺乏與對疾病了解不足有關(guān)。已采取的護(hù)理措施04已采取的護(hù)理措施1.氣體交換受損與心肌缺血缺氧有關(guān)。①．臥床休息，減少心肌耗氧。②.協(xié)助患者取舒適臥位，如半臥位或端坐位，保持呼吸道通暢，吸氧4升/分。③．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。④．監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，觀察是否有呼吸困難的癥狀，及時處理。⑤．給予患者心理支持，安慰患者，減輕其焦慮和恐懼情緒，有助于緩解呼吸困難。已采取的護(hù)理措施2.活動無耐力與心肌收縮力減弱，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。①．評估患者的體力狀況，了解患者的體力素質(zhì)。②．制定個性化的康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)患者的體力狀況和目標(biāo)設(shè)定，制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，包括活動方案、鍛煉計(jì)劃等。③．加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒。已采取的護(hù)理措施3.血液灌注不足與心肌收縮力減弱有關(guān)。①．囑患者臥床休息，加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒。②．給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入。③．嚴(yán)格觀察患者出入量情況。④．遵醫(yī)囑給予患者補(bǔ)液增加組織灌注量。⑤．合理調(diào)節(jié)患者體位。對于循環(huán)灌注不足的患者，應(yīng)盡量保持平臥位或半臥位，避免過度活動加重心臟負(fù)擔(dān)。已采取的護(hù)理措施4.有跌倒的風(fēng)險與心肌收縮力減弱，心臟負(fù)荷過重、身體虛弱有關(guān)。①．囑患者臥床休息，加強(qiáng)看護(hù)。外出檢查需有人陪護(hù)，坐輪椅。②.保持室內(nèi)清潔，避免通道有障礙物，避免患者絆倒。③．將患者常用物品放置床邊，減少患者下床次數(shù)。④．穿防滑拖鞋，穿合身衣服。⑤．患者一旦發(fā)生跌倒，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生，迅速查看患者情況給予相應(yīng)措施，并及時報告。⑥．加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)危險情況及時制止。已采取的護(hù)理措施5.有血栓形成的風(fēng)險與疾病有關(guān)①．給予患者基礎(chǔ)預(yù)防：深呼吸運(yùn)動、適度活動、踝泵運(yùn)動，避免下肢靜脈穿刺，做好VTE預(yù)防。②．醫(yī)囑給予患者口服抗血小板藥物，給予患者預(yù)防血栓。③．住院期間給予患者規(guī)律復(fù)查凝血、便常規(guī)、便潛血等，及時了解患者是否有出血情況。④．根據(jù)患者病情變化及時評估血栓栓塞與出血風(fēng)險。6.有出血的風(fēng)險與長期服用抗凝藥物有關(guān)①．住院期間給予患者規(guī)律復(fù)查凝血、便常規(guī)、便潛血等，及時了解患者是否有出血情況。②．囑患者注意防跌倒，防止創(chuàng)傷出血。已采取的護(hù)理措施7.睡眠形態(tài)紊亂與疾病引起的不適有關(guān)①．夜間給予患者佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，改善患者呼吸困難的情況。②．營造一個良好的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、避免噪音過大、睡覺時盡量避免開燈睡覺等。良好的睡眠環(huán)境，有利于改善睡眠質(zhì)量，幫助緩解睡眠形態(tài)紊亂。③．遵醫(yī)囑給予患者睡眠藥物幫助入睡。④．幫助患者調(diào)整心態(tài)，放寬心思，避免思慮過多，消除緊張、焦慮的情緒，有利于改善睡眠情況，緩解睡眠形態(tài)紊亂。已采取的護(hù)理措施8.潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。①．保持良好生活習(xí)慣，戒煙戒酒，早睡早起，清淡飲食。②．自我監(jiān)測教會病人自測心率、呼吸頻率、節(jié)律和深度。③．遵醫(yī)囑服藥，定期體檢。④．保持良好心態(tài)，保持穩(wěn)定情緒。⑤．避免過度勞累，保證高質(zhì)量睡眠。⑥．給予患者宣教，提高患者發(fā)病警惕性，減少患者的過度緊張情緒。已采取的護(hù)理措施9.恐懼和焦慮因?yàn)榧膊〉牟淮_定性和擔(dān)心病程惡化等原因而出現(xiàn)恐懼和焦慮的癥狀。①．疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬了解心力衰竭的誘因,如感染、過度勞累、飽食、情緒激動、輸液過快過多等。注意保暖,保持情緒穩(wěn)定,避免激動、緊張。②．自我監(jiān)測教會病人在服藥之前自測脈搏,當(dāng)脈搏在60次/分以下時停服藥物,當(dāng)發(fā)現(xiàn)體重或癥狀有變化時亦應(yīng)及時就診。③．遵醫(yī)囑用藥告訴病人及家屬藥物的名稱、服用方法、劑量、副作用及注意事項(xiàng)。如有不適,及時就診。囑病人定期到醫(yī)院隨訪。已采取的護(hù)理措施10.知識缺乏與對疾病了解不足有關(guān)。①．加強(qiáng)宣教，講解疾病，以及并發(fā)癥的嚴(yán)重性、注意事項(xiàng)。②．飲食方面：囑患者低鹽低脂糖尿病飲食，進(jìn)食不可過飽、過燙。③．運(yùn)動方面；給予患者制定運(yùn)動計(jì)劃，力所能及的進(jìn)行運(yùn)動。④．藥物方面：遵醫(yī)囑用藥告訴病人及家屬藥物的名稱、服用方法、劑量、副作用及注意事項(xiàng)。如有不適,及時就診。囑病人定期到醫(yī)院隨訪。⑤．心理方面；給予患者全面的健康指導(dǎo)，幫助患者對疾病有全面的了解，不適及時就醫(yī)。⑥.生活方面：囑患者保持良好生活習(xí)慣，戒煙戒酒，控制體重，嚴(yán)格記錄出入量情況。注意保暖，防感冒防感染。護(hù)理效果評價05護(hù)理效果評價1.醫(yī)囑給予患者持續(xù)吸氧4升/分，目前血氧飽和度可達(dá)98%，缺氧情況改善，夜間可平臥位睡眠，夜間可持續(xù)睡眠6小時及以上。2