腫瘤VTE預(yù)防與治療

關(guān)于腫瘤VTE預(yù)防與治療

的國(guó)內(nèi)外指南解讀PP-XAR-CN-0950-1僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用050601040302外科相關(guān)VTE內(nèi)科相關(guān)VTE腫瘤相關(guān)VTE院內(nèi)VTE兒童相關(guān)VTE孕婦相關(guān)VTEVTE：一種可被預(yù)防和治療的潛在致死性疾病目錄CONTENTS一腫瘤VTE概述指南解讀二總結(jié)和思考三VTE是腫瘤的重要并發(fā)癥之一、腫瘤患者第二位死亡原因惡性腫瘤患者中，VTE發(fā)病率為4%～20%首次發(fā)生VTE的病例中20%～30%和腫瘤相關(guān)腫瘤癥患者VTE的發(fā)生率比非腫瘤患者高4～7倍，且呈逐年上升趨勢(shì)接受化療的患者中則升高6.5倍，約占所有VTE患者的13%中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.一、腫瘤相關(guān)VTE概述中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE住院率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)ZhangZ,etal.Chest.2019;155(2):342-353.中國(guó)VTE研究：納入2007-2016年全國(guó)90家醫(yī)院的105723例確診VTE患者，評(píng)估VTE住院率、死亡率、住院時(shí)間及合并癥的變化趨勢(shì)2007-2016年間VTE住院率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，而VTE住院患者中合并腫瘤的比例由4.2%增加至18.2%VTE住院率(1/10萬(wàn))合并腫瘤的比例(%)合并腫瘤的比例VTE住院粗率一、腫瘤相關(guān)VTE概述VTE顯著影響腫瘤患者總生存期多中心、前瞻性、病例對(duì)照研究：納入237例合并VTE的晚期實(shí)體腫瘤患者和339例基線特征匹配的未合并VTE的腫瘤患者作為對(duì)照，至少隨訪10個(gè)月，評(píng)估VTE對(duì)晚期實(shí)體腫瘤患者生存期的影響AgnelliG,etal.InternEmergMed.2014;9(5):559-67.中位生存期（月）P＜0.001合并VTE的晚期實(shí)體腫瘤患者中位生存期顯著小于未合并VTE者合并VTE的晚期實(shí)體腫瘤患者總生存率顯著低于未合并VTE者總生存率隨訪期（月）未合并VTE(62.5%)合并VTE(42.6%)P＜0.00018.714.3一、腫瘤相關(guān)VTE概述VTE是腫瘤患者第二大死亡原因GussoniG,etal.ThrombRes.2013;131(1):24-30.蒲純,等.中華老年多器官疾病雜志.2016;15(11):810-814.RIETE研究：國(guó)際多中心前瞻性隊(duì)列研究，共包括35539例癥狀性VTE患者，其中6075例合并腫瘤的VTE患者在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生1605例死亡，分析其死亡原因美國(guó)數(shù)據(jù)：VTE占腫瘤患者所有死亡原因的12.3%，居第二位1中國(guó)數(shù)據(jù)：VTE占腫瘤患者所有死亡原因的13.9%，居第二位2回顧性分析北京醫(yī)院2003年1月至2013年1月期間的18531例惡性腫瘤患者，其中280例并發(fā)VTE的腫瘤患者在隨訪結(jié)束時(shí)共130例患者死亡，分析其死亡原因一、腫瘤相關(guān)VTE概述各大指南明確將VTE列為導(dǎo)致腫瘤患者死亡的重要原因ASCO20191VTE包括DVT和PE，是腫瘤患者發(fā)病和死亡的重要原因之一ITAC20193腫瘤相關(guān)血栓是腫瘤患者發(fā)生疾病進(jìn)展后的第二大死亡原因KeyNS,etal.JClinOncol.2019:JCO1901461.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2020.FargeD,etal.LancetOncol.2019.pii:S1470-2045(19)30336-5.ASCO=美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)；NCCN=美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)；ITAC=國(guó)際血栓形成和癌癥倡議NCCN20202VTE使腫瘤患者死亡可能性增加2~6倍。VTE是腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因一、腫瘤相關(guān)VTE概述《2020NCCN腫瘤相關(guān)VTE臨床實(shí)踐指南》《2019ASH外科住院患者VTE預(yù)防指南》《2019ASCO腫瘤患者VTE預(yù)防和治療臨床指南更新》《2019ITAC腫瘤患者VTE治療和預(yù)防國(guó)際臨床實(shí)踐指南》《2019ISTH門診腫瘤患者采用DOAC血栓預(yù)防指導(dǎo)》美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)國(guó)際血栓形成和癌癥創(chuàng)議美國(guó)血液學(xué)會(huì)國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)眾多國(guó)內(nèi)外指南重視對(duì)腫瘤相關(guān)VTE的防治NCCNguidelines:Cancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease,Version1.2020KeyNS,etal.JClinOncol.2019:JCO1901461.FargeD,etal.LancetOncol.2019Oct;20(10):e566-e581.AndersonDR,etal.BloodAdv.2019Dec10;3(23):3898-3944.WangTF,etal.JThrombHaemost.2019;17(10):1772-1778.二、指南解讀關(guān)于腫瘤VTE我國(guó)CSCO指南的更新情況2015年2019年2020年2010年國(guó)內(nèi)首先由CSCO及哈爾濱血液病腫瘤研究所制定了《腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防與治療專家共識(shí)》CSCO制定《腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防與治療中國(guó)專家指南(2015版)》CSCO制定《腫瘤相關(guān)VTE防治指南（2019版）》CSCO制定《腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020》二、指南解讀腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020腫瘤相關(guān)VTE防治指南(2019版)預(yù)防方面：增加了詳細(xì)的基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防策略推薦；診斷方面：增加了DVT和PE的診斷流程，使指南臨床應(yīng)用可操作性增強(qiáng)；內(nèi)容結(jié)構(gòu)：增加了導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療的治療；治療藥物：VTE治療常用藥物增加了新型抗凝藥Xa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班）；出血管理：增加了抗凝/溶栓治療后出血管理策略。新版指南更全面、更詳細(xì)、更具操作性、更體現(xiàn)前沿性2020年CSCO腫瘤患者VTE防治指南的更新要點(diǎn)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀VTE的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)VTE的診斷VTE的治療抗凝禁忌與出血管理指南內(nèi)容二、指南解讀VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早發(fā)現(xiàn)高危人群，適時(shí)干預(yù)避免抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)避免患者接受不必要的治療如何篩選發(fā)生VTE的高危人群？中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀2020CSCO指南：

化療相關(guān)VTE的Khorana預(yù)測(cè)模型危險(xiǎn)因素評(píng)分極高危的原發(fā)癌癥類型：胃癌、胰腺癌、腦癌2高危的原發(fā)癌癥類型：肺癌、淋巴瘤、婦科腫瘤、膀胱癌、睪丸癌、腎癌1治療前血小板計(jì)數(shù)≥350×109/L1血紅蛋白水平＜100g/L或者正在采用一種紅細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療1治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11×109/L1體重指數(shù)≥35kg/m21Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是根據(jù)一項(xiàng)納入約2700例腫瘤患者的前瞻性觀察性研究所建立的Khorana評(píng)分Khorana風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)0低危組1中危組2高危組≥3極高危組隨著Khorana評(píng)分增高，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀2020CSCO指南：

住院患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，更側(cè)重外科患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表需評(píng)估年齡、現(xiàn)病史、既往史、檢驗(yàn)等40項(xiàng)因素隨Caprini評(píng)分增高，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高Caprini評(píng)分Caprini風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)0極低危組1～2低危組3～4中危組≥5高危組1分2分3分5分年齡41～60歲小手術(shù)體重指數(shù)＞25kg/㎡下肢腫脹靜脈曲張妊娠或產(chǎn)后有不明原因的或習(xí)慣性流產(chǎn)史口服避孕藥或激素替代療法感染中毒癥(<1個(gè)月)嚴(yán)重肺病，包括肺炎(<1個(gè)月)肺功能異常急性心肌梗死充血性心力衰竭(<1個(gè)月)炎性腸病史臥床患者年齡61～74歲關(guān)節(jié)鏡手術(shù)大型開(kāi)放手術(shù)(>45min)腹腔鏡手術(shù)(>45min)惡性腫瘤臥床＞72h石膏固定中央靜脈通路年齡≥75歲VTE史VTE家族史凝血因子VLeiden突變凝血酶原G20210A突變狼瘡抗凝物陽(yáng)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性血清同型半胱氨酸升高HIT其他先天性或獲得性血栓形成傾向腦卒中（＜1個(gè)月）擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)髖、骨盆或下肢骨折急性脊髓損傷(<1個(gè)月)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀2020CSCO指南：

腫瘤患者除評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，還需要綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)外科出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)科出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.具有以下1項(xiàng)即為出血高危具有以下≥3項(xiàng)為出血高危活動(dòng)性消化道潰瘍

入院前3個(gè)月內(nèi)有出血時(shí)間

血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L

年齡≥85歲肝功能不全（INR＞1.5）嚴(yán)重腎功能不全（GFR＜30ml/（min·m2）入住ICU或CCU中心靜脈置管風(fēng)濕性疾病現(xiàn)患惡性腫瘤男性出血風(fēng)險(xiǎn)類別手術(shù)類型非常高神經(jīng)外科手術(shù)（顱內(nèi)或脊柱）泌尿外科心臟手術(shù)高起搏器或自動(dòng)植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器放置重大腫瘤手術(shù)主要血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)，外周動(dòng)脈搭橋術(shù))重建整形手術(shù)腎或肝活檢腸息肉切除術(shù)(如是結(jié)腸鏡檢查的一部分)主要骨科手術(shù)頭頸部手術(shù)主要的腹腔內(nèi)手術(shù)主要的胸內(nèi)手術(shù)二、指南解讀建議有條件的單位同時(shí)評(píng)估Caprini和Khorana量表風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以風(fēng)險(xiǎn)高者為預(yù)防參考依據(jù)。對(duì)于評(píng)估結(jié)果，建議在床頭懸掛危險(xiǎn)紅、黃、綠顏色標(biāo)志牌，分別代表高、中、低/極低危險(xiǎn)組，有利于醫(yī)護(hù)和患者對(duì)VTE積極干預(yù)措施2020年CSCO指南：

綜合考慮腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇預(yù)防措施中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.腫瘤VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理流程圖惡性腫瘤患者外科患者(Caprini量表)內(nèi)科患者(Khorana量表)低危極低危低/中危中高危高/極高?；A(chǔ)預(yù)防+機(jī)械預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防排除抗凝禁忌外科與內(nèi)科出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估綜合VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)選擇治療措施隔期動(dòng)態(tài)評(píng)估二、指南解讀腫瘤VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)措施推薦中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.WangTF,etal.JThrombHaemost.2019;17(10):1772-1778.KeyNS,etal.JClinOncol.2019:JCO1901461.VTE風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)較高出血風(fēng)險(xiǎn)或抗凝禁忌極低危(Caprini0)早期活動(dòng)，無(wú)需預(yù)防低危(Caprini1-2)機(jī)械預(yù)防中危(Caprini3-4)抗凝藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防高危(Caprini≥5)抗凝藥物預(yù)防，或抗凝藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)消失可啟用藥物預(yù)防內(nèi)科活動(dòng)性腫瘤或疑診腫瘤患者Khorana評(píng)分≥2分應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物預(yù)防外科手術(shù)的腫瘤患者Caprini評(píng)分≥3分且非出血高危，應(yīng)采用抗凝藥物預(yù)防二、指南解讀VTE預(yù)防性抗凝治療藥物選擇藥物名稱用法用量普通肝素5000U皮下注射，每8小時(shí)1次低分子肝素皮下注射，（2~5）kU，每日1次，或（2.0~2.5）kU，每日2次磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，每日1次華法林維持INR2~3利伐沙班#10mg，每日1次#.基于研究結(jié)果，暫無(wú)適應(yīng)證二、指南解讀四大指南關(guān)于腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防方面比較NCCNASCOITACCSCO住院患者均考慮抗凝活動(dòng)性腫瘤且合并急性疾病或活動(dòng)能力下降者腫瘤且活動(dòng)能力下降同ASCO外科患者高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)前抗凝±IPC(未推薦時(shí)長(zhǎng))腹盆腔大手術(shù)術(shù)后四周抗凝高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，推薦抗凝時(shí)間至少7-10天，腹盆腔大手術(shù)術(shù)后4周抗凝高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，推薦抗凝時(shí)間至少7天，腹盆腔大手術(shù)術(shù)后4周抗凝高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，推薦抗凝時(shí)間至少7-10天，腹盆腔大手術(shù)術(shù)后4周抗凝門診患者Khorana評(píng)分≥2分,利伐沙班,阿哌沙班Khorana評(píng)分≥2分且后續(xù)化療,利伐沙班,阿哌沙班和LMWHKhorana評(píng)分≥2分且后續(xù)化療,利伐沙班,阿哌沙班和LMWHKhorana評(píng)分≥2分且后續(xù)化療,利伐沙班,阿哌沙班和LMWHNCCNASCOITACCSCOVTE的預(yù)防VTE的診斷DVT診斷PE診斷VTE的治療抗凝禁忌與出血管理指南內(nèi)容二、指南解讀

臨床特征分值1癌癥活動(dòng)期（近6個(gè)月內(nèi)接受治療或當(dāng)前姑息治療）12偏癱，輕癱或最近下肢石膏固定13近期臥床≥3d或近12周內(nèi)行大手術(shù)（全麻或局麻）14沿深靜脈走行有局限性壓痛15整個(gè)下肢腫脹16腫脹小腿周徑至少大于無(wú)癥狀側(cè)3cm（脛骨粗隆下10cm測(cè)量）17凹陷性水腫（僅癥狀腿）18淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張）19既往DVT史110至少可能和DVT相當(dāng)?shù)钠渌∫蛟\斷*-2評(píng)分DVT可能性＜2分不太可能＜2分且D-二聚體（-）可排除≥2分很有可能≥2分且D-二聚體（+）考慮診斷改良Wells-DVT評(píng)分用于DVT初步判斷*其他病因診斷包括：肌肉損傷、慢性水腫、淺靜脈炎、血栓后綜合征、關(guān)節(jié)炎、慢性靜脈功能不全、蜂窩組織炎、腘窩囊腫、骨盆腫瘤、術(shù)后腫脹、多種混雜因素。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀Wells評(píng)分法原始版簡(jiǎn)化版既往肺栓塞或深靜脈血栓1.51心率≥100次/min1.51過(guò)去4周內(nèi)手術(shù)或制動(dòng)1.51咯血11活動(dòng)性癌癥11深靜脈血栓的臨床征象31非肺栓塞其他診斷的可能性小31發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分度原始版簡(jiǎn)化版三分類法

低度可能性0～1不適用中度可能性2～6不適用高度可能性≥7不適用二分類法

不太可能0～40～1很有可能≥5≥2Wells-PE評(píng)分用于PE初步判斷中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀VTE的預(yù)防VTE的診斷VTE的治療DVTPE導(dǎo)管相關(guān)VTE抗凝禁忌與出血管理指南內(nèi)容所有VTE患者均需以抗凝作為基礎(chǔ)治療二、指南解讀采取溶栓、手術(shù)取栓、PMT及IVC置入術(shù)后仍需抗凝1-3盆腔、髂、下腔靜脈股靜脈或腘靜脈抗凝治療禁忌下腔靜脈濾器禁忌證持續(xù)存在如有臨床必要，可重新評(píng)估抗凝治療合適的大面積DVT患者，考慮直接導(dǎo)管藥物聯(lián)合溶栓治療分級(jí)加壓彈力襪(GCS)抗凝治療，考慮濾器拆除是否是否小腿抗凝治療禁忌是否抗凝治療追蹤最初1周的DVT進(jìn)展禁忌證持續(xù)存在下腔靜脈濾器進(jìn)展無(wú)進(jìn)展是否抗凝治療禁忌是否上肢上腔靜脈(SVC)抗凝治療，繼續(xù)臨床隨訪在合適的大面積DVT患者，考慮直接導(dǎo)管藥物聯(lián)合溶栓治療隨訪直至禁忌證消除或DVT進(jìn)展1）導(dǎo)管直接溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括尿激酶（12～18）萬(wàn)U/h，重組阿替普酶（rtPA）0.5～1.0mg/h，重組瑞替普酶0.25～0.75U/h或替奈普酶0.25～0.50mg/h；2）DVT治療療程至少3～6個(gè)月不同部位DVT治療策略中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀PE嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分(sPESI)sPESI評(píng)分<1分(低風(fēng)險(xiǎn))否抗凝治療禁忌是下腔靜脈濾器頻繁隨訪臨床狀態(tài)或抗凝禁忌的變化抗凝治療緩解sPESI評(píng)分≥1分(高風(fēng)險(xiǎn))入院時(shí)肌鈣蛋白右心室擴(kuò)張者，超聲心動(dòng)圖(ECHO)或評(píng)估CT或CT血管造影術(shù)正常異?？鼓委熃稍u(píng)估腫瘤狀態(tài)并考慮大面積PE或次大面積PE伴中重度右心室擴(kuò)張癥或功能不全者，溶栓治療栓子切除術(shù)(導(dǎo)管或手術(shù))下腔靜脈濾器抗凝治療考慮截肢術(shù)治療或短期住院1）溶栓治療：阿替普酶（t-PA）50mg或100mg，靜脈滴注2h以上；2）PE抗凝治療療程至少6～12個(gè)月。PE嚴(yán)重程度區(qū)分及治療策略中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀王辰,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2020Jan21;41(4):543-603.中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.腫瘤DVT患者應(yīng)接受3~6個(gè)月或根據(jù)病情給予6個(gè)月以上的抗凝治療；合并PE的患者應(yīng)接受6～12個(gè)月或以上的治療；對(duì)于患有活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮無(wú)限期抗凝二、指南解讀藥物名稱VTE治療用量普通肝素靜脈給藥，負(fù)荷劑量80U/kg，繼以每小時(shí)18U/kg輸注。治療目標(biāo)為使APTT達(dá)到2.0~2.5倍正常值低分子肝素80~100U/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次磺達(dá)肝癸鈉50~100kg7.5mg，每日1次；<50kg5mg，每日1次；>100kg10mg，每日1次華法林2.5~5mg，口服，每日1次；調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2~3，用于長(zhǎng)期治療預(yù)防復(fù)發(fā)利伐沙班口服用藥，急性期初始治療推薦劑量是前三周15mg，每日2次；在初始治療期后，后續(xù)治療的推薦劑量為20mg，每日1次艾多沙班必須先使用5~10d非口服抗凝劑，然后方可換用艾多沙班。正常劑量為60mg，每日1次（肌酐清除率30~50ml/min或體重<60kg或使用p-糖蛋白抑制劑的患者需減量到30mg，每日1次）有抗凝禁忌移除導(dǎo)管至少抗凝3個(gè)月無(wú)抗凝禁忌抗凝至少3個(gè)月或與放置CVAD時(shí)間相同合適患者可考慮導(dǎo)管接觸性藥物/機(jī)械性溶栓癥狀持續(xù)或?qū)Ч馨l(fā)生感染、功能障礙、不再需要可移除隨訪已無(wú)禁忌隨訪禁忌持續(xù)再評(píng)估抗凝風(fēng)險(xiǎn)/獲益比確診導(dǎo)管相關(guān)血栓導(dǎo)管相關(guān)血栓治療的過(guò)程中，導(dǎo)管移除不是必需的抗凝治療藥物選擇參考DVT導(dǎo)管相關(guān)血栓處理流程中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀四大指南關(guān)于腫瘤相關(guān)VTE治療方面的比較NCCNASCOITACCSCODVT根據(jù)不同部位（上肢、小腿、腹部靜脈）推薦一般性VTE治療原則，強(qiáng)調(diào)濾器謹(jǐn)慎使用一般性VTE治療原則同NCCN，增加DVT-Wells診斷流程PE根據(jù)危險(xiǎn)分項(xiàng)（低危、中危、高危）推薦一般性VTE治療原則，強(qiáng)調(diào)濾器謹(jǐn)慎使用一般性VTE治療原則，說(shuō)明濾器的使用同NCCN，增加PE-Wells診斷流程導(dǎo)管相關(guān)抗凝及是否拔除導(dǎo)管的特別說(shuō)明無(wú)同NCCN同NCCNVTE的預(yù)防VTE的診斷VTE的治療抗凝禁忌與出血管理指南內(nèi)容二、指南解讀出血嚴(yán)重程度分類輕度出血非致命性大出血致命性出血延遲用藥或或停止用藥針對(duì)患者情況對(duì)癥治療可結(jié)合患者的合并用藥情況，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量停用抗凝藥物適當(dāng)?shù)闹С执胧簷C(jī)械按壓、內(nèi)鏡止血、手術(shù)止血、補(bǔ)液、輸血、新鮮冰凍血漿和血小板替代等可考慮使用拮抗劑立即停藥+支持措施使用拮抗劑對(duì)癥處理詢問(wèn)抗凝藥物末次使用時(shí)間測(cè)血測(cè)肌酐清除率、血紅蛋白、凝血常規(guī)有條件者評(píng)估藥物血漿濃度出血管理中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀藥物名稱VTE治療逆轉(zhuǎn)藥物UFH靜脈給藥，負(fù)荷劑量80U/kg，繼以每小時(shí)18U/kg輸注。治療目標(biāo)為使APTT達(dá)到2.0-2.5倍正常值

魚(yú)精蛋白1mg/100U肝素(考慮到普通肝素0.5-1.0h的半衰期），緩慢靜脈輸入(不能超過(guò)5mg/min)密切監(jiān)測(cè)APTT最大劑量50mg(例如患者在推注5000U普通肝素后立即出血，則給予50mg魚(yú)精蛋白。患者每1h給予1250U時(shí)出現(xiàn)出血，則給予24mg魚(yú)精蛋白，以逆轉(zhuǎn)最后4h輸注的殘留肝素的作用LMWH80-100U/kgq12h皮下注射如在給藥后8h內(nèi)給予，1mg魚(yú)精蛋白/100那曲肝素，或1mg魚(yú)精蛋白(1mg依諾肝素)，或1mg/100U達(dá)肝素如在給藥后>8h給予，0.5mg魚(yú)精蛋白/100U那曲肝素，或0.5mg魚(yú)精蛋白/1mg依諾肝素，或0.5mg/100U達(dá)肝素鈉如在給藥后>12h給予，則根據(jù)臨床情況(如LMWH劑量、腎功能、出血嚴(yán)重程度)決定是否有魚(yú)精蛋白用藥指征魚(yú)精蛋白給藥為緩慢靜脈輸入(不能超過(guò)5mg/min)最大劑量50mg磺達(dá)肝癸鈉50-100kg時(shí)7.5mgqd<50kg時(shí)5mgqd

>100kg時(shí)10mgqd用重組人Ⅶ因子(rhFⅦa)90μg/kg靜脈逆轉(zhuǎn)治療劑量的磺達(dá)肝癸鈉的作用常用非口服抗凝藥物拮抗劑中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.二、指南解讀藥物名稱VTE治療逆轉(zhuǎn)藥物華法林口服，2.5-5mgqd；調(diào)整劑量使INR在2-3，用于長(zhǎng)期治療預(yù)防復(fù)發(fā)華法林的半衰期為20-60hINR<5，無(wú)出血暫停華法林給藥高危出血患者考慮小劑量口服維生素K11.0-2.5mg密切監(jiān)測(cè)INR，有無(wú)出血INR5～9，無(wú)出血暫停華法林給藥小劑量口服維生素K12.5mg，特別是高危出血的患者密切監(jiān)測(cè)INR嚴(yán)重出血(不論INR為何值)或威脅生命的出血暫停華法林給藥給予維生素K110mg經(jīng)靜脈60min內(nèi)給藥給予PCC25-50U/kg+FFP2-3U或15mL/kg(如沒(méi)有PCC)或rhFⅧa20μg/kg靜脈給藥密切監(jiān)測(cè)INR，必要時(shí)重復(fù)給予PCC或FFP利伐沙班口服，前3周15mgbid，