電解質(zhì)紊亂的常見心電圖的表現(xiàn)和臨床監(jiān)護(hù)

電解質(zhì)紊亂的常見心電圖的表現(xiàn)和臨床監(jiān)護(hù)

心肌細(xì)胞電生理活動有賴于體液中各種電解質(zhì)的濃

度，電解質(zhì)濃度大幅度變化將影響心肌除極及復(fù)極過

程Q雖然電解質(zhì)紊亂可通過實(shí)驗(yàn)室檢查確診，但有時在

某些急重癥患者的處理過程中，患者的心電圖有提示意

義，通過心電圖判斷并迅速糾正電解質(zhì)紊亂，可盡快穩(wěn)

定患者病情。

體內(nèi)各種電解質(zhì)中，以血鉀、血鈣對心臟及心電圖影響

最為明顯，也最為重要。

高鉀血癥

正常人體血清鉀濃度3?5~5.5mmol/L,高于

5.5mmol/L,稱為高鉀血癥(hyperkalemia):超過

7.Ommol/L,為嚴(yán)重高鉀血癥。高鉀血癥常見于急慢性腎功

能不全、尿閉或尿量明顯減少時、糖尿病酮癥酸中毒、擠壓

綜合征等。臨床表現(xiàn)為肌無力和心臟創(chuàng)導(dǎo)異常。

1.1心電圖表現(xiàn)

高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性高鉀血癥，應(yīng)及時搶

救，否則可能導(dǎo)致心搏驟停。不同范圍的血清鉀濃度心電圖

表現(xiàn)略有不同：

①血清鉀在5.5~6.5mmol/L時，心電圖表現(xiàn)為T波高

聳，QT間期縮短；

②血清鉀在6.5“7.Ommol/L時，心電圖上表現(xiàn)為QRS

時限延長，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形。T波進(jìn)一步

增高變尖，呈帳篷狀：

③血清鉀7.0~8.Ommol/L,心房肌受到抑制，P波振幅

減小,QRS增寬更明顯;

④血清鉀高于8.Ommol/L時，心房肌較心室肌對鉀更

為敏感，心房肌激動已停止，雖然心房肌已被高鉀血癥所抑

制，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時的竇性激動經(jīng)過結(jié)間

束達(dá)到房室結(jié)進(jìn)入心室。心電圖上P波已經(jīng)消失，但竇性

QRS波群仍規(guī)則出現(xiàn)，稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律；

⑤血清鉀高于10mmol/L,心室肌普遍受到抑制，室內(nèi)

傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血

鉀繼續(xù)升高，出現(xiàn)心臟停搏

L2臨床監(jiān)護(hù)

（1）補(bǔ)鉀時必須稀釋到一定濃度才能靜脈輸入，不能

推入。

（2）見尿補(bǔ)鉀，尿量應(yīng)大于20毫升每小時，當(dāng)持續(xù)出

現(xiàn)高血鉀時，可立即停止鉀鹽，并報告醫(yī)師，必要時30分

鐘后復(fù)查，以保證結(jié)果準(zhǔn)確性。

(3)高鉀血癥超過6.5mmol/l者，建議持續(xù)心電圖監(jiān)

測。

(4)高血鉀時可使用葡萄糖酸鈣或氯化鈣對抗，以穩(wěn)

定細(xì)胞膜，并降低細(xì)胞的興奮性。

(5)采取緊急措施，使細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，

以恢復(fù)細(xì)胞的極化狀態(tài)，措施:碳酸氫鈉+胰島素+葡萄糖。

低鉀血癥

血清鉀濃度低于3.5mmol/L時，稱為低鉀血癥

(hypokalaemia)。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，

甚至危及生命，需要積極處理。低鉀血癥常見于鉀攝入不足

如長期禁食，厭食，大量補(bǔ)液而不補(bǔ)鉀。鉀丟失過多如大量

嘔吐、腹瀉，長期應(yīng)用鉀利尿劑，糖皮質(zhì)激素，慢性腎功能

衰竭者。臨床表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉痙攣、麻痹、橫紋肌溶

解、尿潴留、腸梗阻和直立性低血壓⑶。

2.1心電圖表現(xiàn)

低鉀血癥患者，常出現(xiàn)U波振幅增大，可達(dá)0.2mV以

上，超過T波振幅，I波增高以V2r4導(dǎo)聯(lián)最明顯，其對診

斷低血鉀具有相對特異性；T波低平或倒置；ST段壓低

>0.05mV；QTU間期延長；P波增高：心律失常:室性早

搏、室性心動過速，嚴(yán)重者發(fā)生心室顫動。

2.2臨床監(jiān)護(hù)

(1)危重患者由于各種原因，極易引起電解質(zhì)紊亂，

應(yīng)密切觀察病情。

(2)定時測定血鉀，對接受洋地黃和脫水利尿治療患者

更為重要。

(3)不能口服制劑患者應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，速度根據(jù)臨床表

現(xiàn)而決定。

(4)鉀鹽對外周血管刺激性比較大，濃鹽較高時應(yīng)從

中心靜脈輸入，護(hù)士要密切觀察輸液部位，防上外滲，造成

局部壞死。

(5)口服補(bǔ)鉀時需在進(jìn)食好的情況下進(jìn)行，以防刺激

胃腸道造成惡心。

高鈣血癥

是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高于

2.9mmol/L,稱為高鈣血癥(hypercalcemia)。血清鈣在

3.75mmol/L以上，可發(fā)生高鈣危象，處理不及時可生命危

險。高鈣血癥常見于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多

發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨癌、維生素D中毒，靜脈補(bǔ)鈣過多或

過快、甲狀腺功能亢進(jìn)，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿

劑等。臨床表現(xiàn)為胃腸道癥狀，關(guān)節(jié)痛，肌無力，胃痛，嗜

睡，神志狀態(tài)改變嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克和昏迷。

3.1心電圖表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為ST段縮短或消失；QT間期縮短，與ST段

縮短失有關(guān)；T波低平或倒置；嚴(yán)重高鈣血癥患者，PR間期

延長，QRS波群輕度增寬；心律失常：各種早搏，竇性心動

過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動等。

3.2治療

(1)輕度高鈣血癥：

輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75mmol/L以上，

3.0mmol/L以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。

(2)中度高鈣血癥：

指血鈣濃度在3.0"3.4mmol/L之間。主要措施包括：

靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度"水化”0

(3)重度高鈣血癥：

指血鈣在3.75mmol/L(13.5mg/dl)以上，即高鈣危

象。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理。治療方法包括：

①擴(kuò)充血容量：擴(kuò)充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排

泄。只要病人心臟功能可以耐受，在監(jiān)測血鈣和其他電解

質(zhì)、血流動力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水；

②增加尿鈣排泄：用襟利尿劑可增加尿鈣排泄;

③減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使

血鈣不被動員進(jìn)入血液；

④治療原發(fā)性疾病。高鈣危象發(fā)生時需要及時有效地降

低血鈣水平，使血鈣維持在相對安全的范圍。

低鈣血癥

血清鈣離子濃度低于2.25mmol/L,稱為低鈣血癥

(hypocalcaemia)。

4.1心電圖表現(xiàn)

ST段平坦延長；QT間期延長，T波時間不延長；嚴(yán)重

低鈣血癥患者可出現(xiàn)T波低平或倒置；在合并低鉀血癥時，

U波增大；低鈣血癥可引起各種早搏，傳導(dǎo)阻滯等心律失

常；低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提高，發(fā)生心臟停搏。在低

鈣血癥糾正以后，心電圖可恢復(fù)正常。

4.2處理

(1)有癥狀和體征的低鈣血癥病人應(yīng)予治療，血鈣下

降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。當(dāng)血鈣降至

L5nlmc)1/L以下時，患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強(qiáng)，口周及指

尖麻木，肌肉收縮，汗腺、口涎腺分泌增加，鈣離子進(jìn)一步

減少，全身平滑肌痙攣，胸廓呼吸運(yùn)動減弱變淺，喉及支氣

管痙攣，甚至心肌收縮功能障礙死亡。

(2)低鈣血癥若癥狀明顯，應(yīng)予立即處理。