電力建設(shè)工程監(jiān)理基本表式

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電力建設(shè)工程監(jiān)理基本表式

——建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范DL/T5434-2023（附錄A）

電力建設(shè)工程監(jiān)理基本表式

1、《電力建設(shè)工程監(jiān)理基本表式》涵蓋了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB

50319-2023）日勺所有表式，并根據(jù)電力建設(shè)二程特點，增長了部分表式。

2、《電力建設(shè)工程監(jiān)理基本形式》合用于所有日勺電力建設(shè)工程。

3、《電力建設(shè)工程監(jiān)理基本表式》共分四大類：A表類（承包單位用表）23

個表式、B表（監(jiān)理單位用表）5個表式、C表類（設(shè)計單位用表）3個表式、D

表類（各方通用表）2個表式。

4、闡明。

4.1、蓋章：除按填寫規(guī)定蓋企業(yè)章外，其他蓋章處，一律蓋項目部/項目監(jiān)

理機構(gòu)日勺章。

4.2、監(jiān)理基本表式的填寫方式：一般采用打印，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)

審查意見采用手寫方式。

4.3、姓名及其日期簽訂：采用手寫方式。

電力建設(shè)工程監(jiān)理基本表式目錄

A類表（承包單位用表）

表A.1工程動工報審表

表A.2工程復(fù)工日請表

表A.3施工組織設(shè)計報審表（項目管理實行規(guī)劃）

表A.4方案報審表

表A.5分包單位資格報審表

表A.6單位資質(zhì)報審表（試驗檢測單位/重要材料、構(gòu)配件及設(shè)備供貨商）

表A.7人員資質(zhì)報審表（重要管理人員/特殊工作/特種作業(yè)人員）

表A.8工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報審表

表A.9重要施工機械/工器具/安全用品報審表

表A.10重要測量計算器具/試驗設(shè)備檢查報審表

表A.11質(zhì)量驗收及評估項目劃分報審表

表A.12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表

表A.13重要設(shè)備開箱申請表

表A.14驗收申請表

表A.15中間交付驗收交接表

表A.16計劃/調(diào)整計劃報審表

表A.17費用索賠申請表

表A.18監(jiān)理工程師告知答復(fù)單

表A.19工程款支付申請表

表A.20工期變更報審表

工程平行檢查記錄

C類表（設(shè)計單位用表）

表C.1圖紙交付計劃報審表

表C.2設(shè)計文獻報驗表

表C3設(shè)計變更告知單報驗表

D類表（通用表）

表D.1工程聯(lián)絡(luò)單

表D.2工程變更曰請單

表A.1工程動工報審表

工程名稱：天津龍源馬棚49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程編號:

致：遼寧東建電力監(jiān)理征洵有限企業(yè)大港馬棚口風(fēng)電工程項目監(jiān)理機構(gòu)

我方承擔(dān)的天津龍源馬棚口49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程,已完畢了動工前H勺各項準(zhǔn)

備工作，特申請于2023年09月29日動工,請審查。

□施工組織設(shè)計（項目管理實行規(guī)劃）已審批；

□各項施工管理制度和對應(yīng)歐I施工方案已制定并審查合格；

□施工圖已會檢；

□技術(shù)交底已進行；

□質(zhì)量驗收及評估項目劃分表已報審；

□工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測資料已審核；

□質(zhì)量管理體系、安全環(huán)境管理體系滿足規(guī)定；

□特殊工種/特種作業(yè)人員滿足工程需要；

U本工程H勺施工人力和機械已進場；

□物資、材料準(zhǔn)備能滿足持續(xù)施工的需要；

□計量器具、儀表經(jīng)法定單位檢查合格；

□分包單位資格審查文獻已報審；

□試驗（檢測）單位資質(zhì)審查文獻已報審；

□上道工序已竣工并驗收合格。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

H期：___________________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

日期：_______________

建設(shè)單位審批意見

建設(shè)單位（章）：

項目代表：___________________

日期：___________________

填報闡明:

1.本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份，承包單位一份。

2.報市中的“口”作為附件附在報市表后，項目監(jiān)理機構(gòu)審查確認(rèn)后在框內(nèi)打“

3.項目監(jiān)理機構(gòu)審查要點：工程各項動工準(zhǔn)備與否充足；有關(guān)的報審與否已所有完畢；

與否具有動工條件。

表A.2工程復(fù)工申請表

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)面兩

第號工程暫停令指出日勺工程停工原因目前已所有消除，

具有復(fù)工條件。特報請審查，請予同意復(fù)工。

附件：整改自查匯報。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

項目監(jiān)理機構(gòu)市查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

日期：_______________

建設(shè)單位審批意見:

建設(shè)單位（章）：

項目代表：___________________

日期：

填報闡明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.3施工組織設(shè)計報審表

（項目管理實行規(guī)劃）

工程名稱：天津龍源馬棚口49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程編號：01004-8050-002-9

致：遼寧東建電力監(jiān)理征洵有限企業(yè)大港馬棚口風(fēng)電工程項目監(jiān)理機構(gòu)

我方已根據(jù)承包協(xié)議的有關(guān)規(guī)定完畢了天津龍源馬棚口49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝

工程施工組織設(shè)計（項目管理實行規(guī)劃）的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查同意，請予以

審查。

附件：施工組織設(shè)計（項目管理實行規(guī)劃）

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

日期：_______________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：___________________

日期：___________________

填報闡明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.4方案報審表

工程名稱：天津龍源馬棚」49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程編號：D04-013

致：遼寧東建電力監(jiān)理征洵有限企業(yè)大港馬棚口風(fēng)電工程項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報卜天津龍源馬棚二49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程工程施工方案/安全方案/調(diào)試方案

/特殊施工技術(shù)方案/采購方案/工藝方案/事故處理/節(jié)能減排/水土保持/環(huán)境保護方案，請審

查。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________

日期：_____________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

H期：_______________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：___________________

0期：___________________

填報闡明:

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。特殊

施工技術(shù)方案由承包單位總工程師同意，并附驗算成果。

表A.5分包單位資格報審表

工程名稱：編號:

致：_____________________________項目監(jiān)理機構(gòu)

經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的_______________________（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的

施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按承包協(xié)議的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承

擔(dān)總承包單位的所有責(zé)任，請予以審批。

附件：1.分包單位資質(zhì)材料。

2.分包單位業(yè)績材料。

分包工程名稱擬分包工程

工程量分包工程占所有工程

（部位）協(xié)議額

合計

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________

日期：_______________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：___________________

填報闡明：

1.本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

2.如無分包工程，則也需承包單位確認(rèn)。

表A.6單位資質(zhì)報審表

（試驗檢查單位/重要材料、構(gòu)配件及設(shè)備供貨商）

工程名稱:編號：D04-00

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

經(jīng)我方審查，單位可提供工程需要

的，請予以審批。

附件：

□本工程的試驗項目及其規(guī)定。

口試驗室H勺資質(zhì)證明文獻。

（資質(zhì)等級、試驗范圍、法定計量部門對試驗設(shè)備出具的計量檢定證明）

口供貨商日勺資質(zhì)證明文獻,

（營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、質(zhì)量管理體系認(rèn)證書、產(chǎn)品檢查匯報等）

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_______________

建設(shè)單位審批意見:

建設(shè)單位（章）：

項目代表：___________________

0期：___________________

填報闡明:

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.7人員資質(zhì)報審表

（重要管理人員/特殊工種/特殊作業(yè)人員）

工程名稱：天津龍源馬棚49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程編號：D04-005

致：遼寧東建電力監(jiān)理征洵有限企業(yè)大港馬棚口風(fēng)電工程項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上本項目部重要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員名單及其資格證件，請查驗。工

程進行中如有調(diào)整，將重新記錄并上報。

附件：有關(guān)資格證件。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

姓崗位/工

證件名稱證件編號發(fā)證單位有效期

名種

王雙鋒項目經(jīng)理

徐軍杰執(zhí)行經(jīng)理質(zhì)檢員22天津市建設(shè)系

統(tǒng)考核辦公室

徐軍杰執(zhí)行經(jīng)理安全員津建安天津市建設(shè)管

C(2023)0013895理委員會

宋福文技術(shù)經(jīng)理質(zhì)檢員32天津市建設(shè)系

統(tǒng)考核辦公室

劉廣利技術(shù)質(zhì)量質(zhì)檢員33天津市建設(shè)系5

工程師統(tǒng)考核辦公室

劉學(xué)武起重工TS6FJLS81473吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

張國良起重工TS6FJLS81506吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

馬章俊起重工TS6FJLS81477吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

馬星波起重工TS6FJLS81476吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

張永軍起重工TS6FJLS81509吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

張建波起重工TS6FJLS81507吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

陳艷國起重工TS6FJLS81454吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

劉春銅起重工TS6FJLS81465吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

劉春雨起重工TS6FJLS81466吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

盧磊起重工TS6FJLS81474吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

劉學(xué)良起重工TS6FEES01517鄂爾多斯市技術(shù)2023-01-17

質(zhì)量監(jiān)督局

潘玉苗起重工TS6FJLS81478吉林市質(zhì)量技術(shù)2023-12-04

監(jiān)督局

馮寶偉起重工TS6FEES01557鄂爾多斯市技術(shù)2023-01-17

質(zhì)量監(jiān)督局

張建波起重工TS6FHBQ20351天津市質(zhì)量技術(shù)2023-12-14

監(jiān)督局

劉春銅起重工TS6F11BQ20350天津市質(zhì)量技術(shù)2023-12-14

監(jiān)督局

方福祥電工T1202359天津市安全生產(chǎn)2023-10-20

監(jiān)督管理局

王國建電工T7286834天津市安全生產(chǎn)2023-10-16

監(jiān)督管理局

耿玉龍電工T1202352天津市安全生產(chǎn)2023-10-20

監(jiān)督管理局

韓磊電工T3034017天津市安全生產(chǎn)2023-10-20

監(jiān)督管理局

劉金鵬電工T1202355天津市安全生產(chǎn)2023-10-20

監(jiān)督管理局

苗虎子電工T6104241天津市安全生產(chǎn)2023-10-20

監(jiān)督管理局

唐金魯電工T3706857天津市安全生產(chǎn)2023-10-20

監(jiān)督管理局

王海濱電工T120235X天津市安全生產(chǎn)2023-10-16

監(jiān)督管理局

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_______________

填報闡明:

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.8工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報審表

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)麗麗

現(xiàn)報上工程控制網(wǎng)測量記錄/線路復(fù)測記錄，請查驗。

附件：工程控制網(wǎng)測量記錄/線路復(fù)測記錄。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_______________

總監(jiān)理工程師審核意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

日期：___________________

填報闡明:

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.9重要施工機械/工器具/安全用品報審表

工程名稱：天津龍源馬棚」49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程編號：D04-008

致：遼寧東建電力監(jiān)理征洵有限企業(yè)大港馬棚口風(fēng)電工程項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上擬用于本工程的重要施工機械/工器具/安全用品清單及其檢查資料，請審查。工程

進行中如有調(diào)整，將重新記錄并上報。

器具名稱編號檢定日期

鏈條組合四腿DL090608962023年6月160

合成纖維吊帶（2t）2023年5月22日

合成纖維吊帶（It）2023年5月22日

合成纖維吊帶（8t）2023年6月11日

合成纖維吊帶（25t）2023年6月11日

合成纖維吊帶（10t）2023年6月11日

合成纖維吊帶（25t）2023年6月11日

合成纖維吊帶（25t）2023年6月11日

合成纖維吊帶（25t）2023年4月20日

合成纖維吊帶（25t）2023年4月20日

合成纖維吊帶（2合）2023年4月20日

液壓電動泵站S/N215942023年3月15日

液壓電動泵站S/N22U252023年3月15日

液壓電動泵站S/N220302023年3月15日

驅(qū)動型液壓扭力扳手S/N220782023年2月15日

驅(qū)動型液壓扭力扳手S/N220792023年2月15日

驅(qū)動型液壓扭力扳手S/N220802023年2月15日

驅(qū)動型液壓扭力扳手S/N220852023年2月15日

驅(qū)動型液壓扭力扳手S/N2208G2023年2月15口

驅(qū)動型液壓扭力扳手S/N220872023年2月15H

附件：有關(guān)檢查證明文獻。

承包單位（章）：

項H經(jīng)理：___________________

日期：___________________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________

日期：_______________

填報闡明:

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.10重要測量計量器具/試驗設(shè)備檢查報審表

工程名稱：天津龍源馬棚749.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程編號：D04-009

致：遼寧東建電力監(jiān)理征洵有限企業(yè)大港馬棚口風(fēng)電工程項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上擬用于本工程的重要施工機械/工器具/安全用品清單及其檢查資料，請審查。工

程進行中如有調(diào)整，將重新記錄并上報。

附件：測量、計量器具檢查證明材料。

承包單位(章)：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

器具名稱編號檢查證編號檢查單位檢定日期/有效期

酒字計檢證字甘肅省酒泉市計2023年6月12日至2023年

5m鋼卷尺

(20234685)量檢定測試所6月11日

號

酒字計檢證字

50cm鋼直甘肅省酒泉市計2023年6月12日至2023年

(20234686)

尺號量檢定測試所6月11日

酒字計檢證字

5m鋁合金甘肅省酒泉市計2023年6月12日至2023年

(20234687)

塔尺量檢定測試所6月11日

號

酒字計檢證字

數(shù)字萬用甘肅省酒泉市計2023年6月11日至2023年

(20230308)

表號量檢定測試所6月10日

酒字計檢證字

自動安平甘肅省酒泉市計2023年6月12日至2023年

B903062(20234273)

水準(zhǔn)儀號量檢定測試所6月11日

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)(章)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________

日期：_______________

填報闡明:

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.ll質(zhì)量驗收及評估項目劃分報審表

工程名稱：天津龍源馬棚」49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程編號：D04-007

致：遼寧東建電力監(jiān)理征洵有限企業(yè)大港馬棚口風(fēng)電工程項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上天津龍源馬棚口49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程質(zhì)量驗收及評估項目劃分表,請

審查。

附件：天津龍源馬棚口49.5MW風(fēng)電項目風(fēng)機安裝工程質(zhì)量驗收及評估項目劃分表。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

項口監(jiān)理機構(gòu)審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_______________

建設(shè)單位審批意見:

建設(shè)單位（章）：

項目代表：___________________

日期：___________________

填報闡明:

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表

工程名稱：天津龍源馬棚口49.5MW風(fēng)機安裝工程編號：D04-014

致：遼寧東建電力監(jiān)理征詢有限企業(yè)項目監(jiān)理機構(gòu)

我方于2023年09月8日進場的風(fēng)機各部位連接螺栓如下?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文獻及檢

測成果報上，擬用于下述部位：

塔筒連接、塔筒機艙連接、機艙輪轂連接________________________________________________

請審核。

附件：1.數(shù)量清單。

2.質(zhì)量證明文獻。

3.復(fù)試匯報。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_____________________

H期：_____________________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

經(jīng)檢查，上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備符合/不符合設(shè)計文獻和規(guī)范日勺規(guī)定，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進

場，同意/不一樣意使用于確定部位。

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

0期：________________

填報闡明：

本表一式3份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.13重要設(shè)備開箱申請表

工程名稱：編號：

工程名稱協(xié)議編號

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)計劃于年月日在地點對設(shè)備進行

開箱檢查驗收，請予以安排。

附件：擬開箱設(shè)備清單。

承包單位（章）：

負(fù)責(zé)人：___________________

日期：___________________

項目監(jiān)理機構(gòu)意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

B期：___________________

填報闡明:

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.14驗收申請表

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方已完畢工程（檢查批/分項工程/分部工程/單位工

程），經(jīng)三級自檢合格，具有驗收條件，現(xiàn)報上該工程驗收申請表，請予以

審查驗收。

附件：自檢匯報。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

項口監(jiān)理機構(gòu)審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：___________________

填報闡明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.15中間交付驗收交接表

工程名稱：天津馬棚口風(fēng)電場49.5MW工程編號：TJL01-JJB-16

致：遼寧東建電力監(jiān)理征詢有限企業(yè)大港馬棚口項目監(jiān)理機構(gòu)

我方負(fù)責(zé)施工的工程現(xiàn)已具有交付條

件，請組織查驗。

移交承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

項口監(jiān)理機構(gòu)審查意見:

接受單位（章）：

項目經(jīng)理：________________

日期：________________

項目監(jiān)理機構(gòu)意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：________________

填報闡明:

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.16計劃/調(diào)整計劃報審表

工程名稱:編號:

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上工程計劃/調(diào)整計劃，請審查。

附件：計劃/調(diào)整計劃。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

H期：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：___________________

日期：___________________

填報闡明：

1.本表合用于施工進度計劃、設(shè)備采購計劃、設(shè)備制造計劃、施工圖交付計劃、設(shè)備材

料供應(yīng)計劃、施工進度計劃和調(diào)試進度計劃及對應(yīng)調(diào)整計劃。

2.本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.17費用索賠申請表

工程名稱：編號:

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

根據(jù)承包協(xié)議條款條的規(guī)定，

由于的原因，我方規(guī)定索賠金額（大

寫）,請審批。

附件：1.索賠的詳細理由及通過闡明。

2.索賠金額計算書。

3.證明材料。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

日期：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________

日期：_____________

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

H期：

建設(shè)單位審批意見:

建設(shè)單位（章）:

項目代表:

日期:

填報闡明:

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

監(jiān)理工程師聯(lián)絡(luò)答復(fù)單

工程名稱：天津龍源馬棚口49.5MW風(fēng)機安裝工程編號：FA001

致：遼寧東建電力監(jiān)理征詢有限企業(yè)項目監(jiān)理機構(gòu)

我方接到編號為兒AQ-07的監(jiān)理工程師告知單后，已按規(guī)

定完畢了吊裝完畢風(fēng)機巡查工作，現(xiàn)報上,請予以復(fù)查。

詳細內(nèi)容：吊裝完畢對風(fēng)機加強巡查；

塔筒門及時上鎖；

現(xiàn)場寄存設(shè)備派專人看護；

春節(jié)放假期間安排風(fēng)機時每天的巡查工作。

嚴(yán)格執(zhí)行以上安排，保證風(fēng)機安全。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_____________________

0期：_____________________

項口監(jiān)理機構(gòu)復(fù)查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：________________

填報闡明：

本表一式三份,由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.19工程款支付申請表

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方于—年—月日~年月日共完畢協(xié)議價款兀,

按協(xié)議規(guī)定扣除％預(yù)付款和％質(zhì)量保證金，特申請支付進度款元,

請審核。

附件：工程量清單及計算。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：___________________

□期：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：